道岔错误引事故:10.9美国德克萨斯州仙人掌镇货物列车追尾冲突大事故
事故列车运行监控画面

以下内容摘自美国联邦铁路局调查报告,具体内容请登录官网查询



事故概况
2006年10月9日,美国中部标准时间(CST)晚19:30左右,CCAMSLP152次煤龙列车运行至德克萨斯州摩尔县仙人掌镇境内时,因线路道岔错误从而驶入侧线,与在侧线待避的LPWRO081-09次货车发生追尾冲突;事故造成煤龙列车的机车乘务员与列车长受伤,2台机车脱轨.直接经济损失2048679美元(不含127000美元的清理费)
实时信息
事故发生经过
LPWRO081-09次货车到达侧线后在此待避越行的CCAMSLP152次煤龙列车.当煤龙列车刚通过风滚草路的铁路道口后,列车时速约为36mph驶近事故区.乘务员的视野并没有受到影响.因为当时是黄昏而且该地区早些时候下过雨把钢轨打湿了.由于钢轨潮湿,机车乘务员缓解机车和提手柄的速度比平时要慢.当列车通过了风滚草路道口时,列车已继续在轨道上向南行驶了约800ft,直到意识到道岔指向了相反的位置
当机车乘务员和列车长同时观察到道岔位置错误时便齐声喊出.机车乘务员将自阀手柄迅速扳至紧急制动位;随后二人都尽可能地趴在司机室的地板上并做好了碰撞准备

当碰撞发生时,煤龙列车已经减速到32mph.由于本务机车严重损毁,重联机车的列车运行监控记录了事故时列车速度.该列车限速49mph.如目前的BNSF时间表第7号所指定的那样,该列车在大约19:30距离地面风滚草道口约1167ft处,在侧线上撞上了待避的列车.本务机车在追尾后脱轨,继续走行500ft后在线路的西南侧停下.这次事故导致2台机车和17辆装载的原煤的重敞车和9辆LPWRO081-09次货车的位于侧线的空车脱轨,其中2辆是空的危化品运输车.








在机车停下来后,本务机车停在它的一侧,列车长和机车乘务员仍待在司机室里,没有死亡;但他们的头部因撞击受到了撕裂伤和瘀伤,被送往大仲马纪念医院,不久后出院
列车情况
LPWRO081-09次
2006年10月9日18:00,乘务员在BNSF德克萨斯州阿马里洛机务段(南场)出勤,然后乘坐出租车继续前往位于德克萨斯州斯特拉特福德北部克里克(里程MP 100.1)准备执乘从克里克开往阿马里诺的LPWRO081-09次货车.列车由3台机车重联牵引;编组115辆,(8满107空)总重4678吨,计长189.3;整备与连挂完毕后列车从德克萨斯州的仙人掌站发车;该列车由机车乘务员,列车长,制动员共3人组成

CCAMSLP152次
列车机组人员包括一名机车乘务员和一名列车长.他们于美国山地标准时间(MST)2006年10月9日上午9:00在BNSF拉洪塔站出勤;准备执乘执乘CCAMSLP152次煤炭直达列车.

该煤龙列车由4台机车重联牵引,其中包括2个DPU单元.本务机车ES44AC 5942;列车编组128辆,总重6918吨,计长188.3;全列为装载原煤的重敞车.列车原定开往德克萨斯州的阿马里洛,途中不需要摘挂车厢.列车经机车乘务员和制动员检查后于MST上午9:45从拉洪塔站发车



煤龙列车驶近出事区域时,机车乘务员坐在本务机车司机室室右侧的控制台前,列车长坐在机车司机室左侧的列车长办公席上


线路情况
该线路为单线非电气化线路,事故地点为信号死区.还会通过风滚草区段;距离事故地点南侧1167ft为无人看守铁路道口.上行为5.9‰的下坡.在这个地区有一个名叫仙人掌的小镇;德克萨斯州和287号州际公路平行于这条线路,大约在线路以东1320ft(约402.3m)






原因分析
LPWR0081-09次货车于13:00左右向3638号道岔行驶.机车乘务员,列车长,制动员有一份工作简报指示制动员在脱轨时通知机组人员,然后连接主线道岔回到正常位置.然而列车长在列车进入道岔后未能在信号死区内将干线3638号道岔恢复正常.在仙人掌镇的轨道上完成后,机车乘务员和列车长完成了工作简报,继续向南前往德克萨斯州的大仲马.在杜马斯仓库办公室短暂停留后,当地人从打印机上拿起了一张调度命令然后继续前往德克萨斯州的阿马里诺.

14:52,列车长联系了博伊西城分局调度员并清空了6555号道岔但清除了授权书也没有关于列车长和调度员主线电开关的必要简报.此外机车乘务员和列车长使用的道岔进路形式没有被机车乘务员和列车长正确初始化也没有由列车长签字.在他们的工作任务完于18:00在德克萨斯州阿马里洛退勤
毒理学分析
根据FRA事故后毒理学测试要求从CCMSLP152的机车乘务员和列车长那里收集了样本.酒精和毒品的测试结果显示,两名机组人员均为阴性.事故发生后没有对LPWR0081-09次货车的机组人员进行毒理学测试.因为他们均已退勤.
机车车辆检查
BNSF没有对CCMSLP152的本务机车进行评估.由于损坏的严重性BNSF在重联机车上进行了记录仪数据的下载和分析且无法在主机车上使用列车运行监控系统.CCMSLP152次煤龙列车根据需要配备了速度指示器和列车运行监控系统.相关数据是从重联机车上下载的并由德克萨斯州阿马里洛的科罗拉多公路工头部门进行分析.分析显示机车乘务员符合博伊西分局的铁路运营和列车装卸要求.FRA审查了这一分析的结果并同意这些结论.此外本务机车ES44AC 5942也配备了车载监控.来自摄像机的下行负载由位于德克萨斯州阿马里洛的科罗拉多州公路工头部门分析.结果表明信号死区3638中的道岔被扳动并移至侧线.FRA审查了运行监控的下载并同意有关视频下载的观察和结论.没有在机车设备上进行FRA测试,但在事故现场对事故区域壁板和设备进行了目视检查以及事故照片
铁路调度
铁路不符合联邦铁路管理局第24号紧急命令.LPWR0081-09次货车和博伊西市分局调度员在以下方面违反了第24号紧急命令:机车乘务员未能正确填写道岔位置,列车长未能正确填写开关位置表以及未向调度员以及信号死区内的所有手动道岔是否已恢复到正常位置
调查结果
可能的原因
FRA的调查发现,导致事故的因素是机车乘务员和列车长的道岔进路位置表格填写错误,调度员错误地发使用行车凭证和调度命令以及未能与列车长确认道岔进路位置(H405)此外FRA调查显示:事故是由于制动员未能在信号死区将道岔进路恢复到正线位置造成的
整改措施
1.认真吸取事故教训,严格落实规章制度
2.强化作业过程控制,完善规章制度办法
3.加强对铁路职工的教育与日常培训,避免类似事故再次发生