以下内容为NTSB官方的调查报告翻译,具体内容详见原件或登录CR官网查询

事故概况

2012年11月30日周五,美国东部标准时间早上7:02,CR铁路公司由2台机车和82辆货车编组成的FC4230次货物列车运行至新泽西州保罗斯博罗MP 13.7(K22+50m)境内时时发生事故;造成机后第6-12位货车脱轨.事故发生时列车正以不超过8mph的速度行驶在保罗斯博罗的一座铁路桥上.日出在7:03分.事故发生时天气很好,天空多云无风.温度为34℉

事故线路是按照联邦铁路管理局(FRA)的3级标准指定和维护的,最大运行速度为30mph.在桥上的限速为10mph”桥的荡跨通常处于开放位置,以应付3月2日至12月1日期间频繁的海上交通.在此期间到站的列车工作人员在桥上遇到了来自两个方向的红色信号,他们不得不通过无线电输入代码来关闭桥

从12月1日到3月1日大桥保持关闭并锁定不受干扰.在这段时间里列车工作人员在桥上遇到了来自两个方向的绿色信号,因此允许列车不间断地通过大桥

曼图亚河是特拉华河的一条可航行的潮汐支流,在桥处潮汐变化约6ft.事故发生时(上午8:53)小溪正接近低潮,曼图亚河进入特拉华河在波尔斯伯勒港,距大桥约1.2mile正对费城国际机场

FC4230次货车

当日凌晨3:00,CR铁路公司机车乘务员和列车长在新泽西州卡姆登附近的帕沃尼亚站出勤.执乘FC4230次货车.本务机车SD40-2 8817,重联机车SD40-2 8830(CSX铁路公司机车担当牵引任务)列车编组82辆,其中空车11辆,危化品车55辆,满载普通货车16辆.总重9320吨,长4917ft,计长136.2.有15辆氯乙烯车.4辆氯气罐车,3辆液化石油气(LPG)罐车,29辆原油罐车,1辆乙醇罐车和3辆高温残渣车.列车正从东西方向过桥(时刻表是从南北方向)他们的第一站是早上6:52在保罗斯博罗可移动桥前停车.他们预计在那里会发现桥处于一个开放的位置.据机车乘务员称,当列车到达时大桥处于关闭状态,信号机显示红灯

只有绿灯才能继续前进,机车乘务员通过无线电信号要求桥开启.然而BCS没有反应,信号方面仍然是红色的。

在这段时间里列车长说他离开机车司机室去地面上检查桥.早上6:58,机车乘务员缓慢地将列车向前推进21ft以确保进路线路已被占用并试图清除红色信号.在多次尝试启动关闭序列并获得绿色信号后机车乘务员呼叫列车调度员请求列车允许在红色信号方面继续前进并告诉列车调度员:桥梁已被检查以验证正确的对齐和桥锁的位置.以下是机车乘务员和调度员间的无线电通信记录:

机车乘务员:“……桥被关闭了,我们有一个停车信号.列车长走了一圈,我们按了几次密码提示看看是否能清晰地显示出来但没有”

调度员:“你在那里时桥已经被封锁了吗?”

机车乘务员:“是的,列车长走过去示意停车”

调度员:“好的,CSXT 8817 CA11(本务机车)在保罗斯博罗可移动桥上有停车信号,允许向南(地理上的西面)方向停车”

机车乘务员:“CSXT 8817 CA11在保罗斯伯勒移动桥上有停车信号,允许向南司机明白”

早上7:00在得到调度员的允许后,机车乘务员开始以8mph的速度把列车开过大桥.2台机车和7辆货车驶出大桥西端后,列车突然紧急制动.于7:02停车.机车乘务员从侧视镜中看到列车脱轨了,部分罐车掉落桥下.他在广播中大喊:"呼叫南泽西,紧急,紧急,紧急…桥塌了..."

乘务员们表示,他们不知道这些化学物质有多危险.尽管他们相信蒸汽云产生的烟雾会对附近的人造成威胁.他们注意到一些学校并认识到公众可以进入事故现场

警方到达后不久他们要求机车乘务员和列车长把机车从该地区移走.CR铁路公司保罗斯博勒站站长赶到现场从列车长那里拿走了列车组成和危险物质的文件.列车长把机车从列车上分离后和机车乘务员一起,在早上7:22把机车开到0.45mile外的保罗斯博罗站

保罗斯博罗活动桥

桥梁结构

保罗斯博罗移动桥是横跨曼图亚河的一个剪切杆摆动跨铁路桥.这座桥由一个入口跨度在东部,三个入口跨度在西部和一个56ft4in长的可移动的跨度横跨水道.跨度支承结构由两根钢梁支承在钢桩上组成.运行轨道被固定在木桥的木材上,反过来在大梁上形成一个开放的木材甲板

斜式轨道用于将运行轨道从固定跨度过渡到摆动跨度”有一个不对称的支点,中心距桥段西端4ft4in距东端52ft,每个轨道上的滑动锁装置确保4个轨道接点对齐以便列车通过

关闭时摆跨东端由钢桩支撑.在打开和移动过程中摆动跨由杆和a型框架结构支撑.当命令打开时由两个电机驱动的蜗轮和连接在A型框架上部结构上的拉杆将桥的东端提升约3/8in.一个液压活塞将带平面环板和车轮的中心轴承上的跨度旋转约90°到打开位置.事故发生后大桥被暂时调整为关闭状态以便铁路持续运营.2014年7月2日一座替换的垂直升降移动桥开始施工,新桥将由南泽西调度员控制并向调度员的工作站提供桥的状态指示

信号控制

桥的两端都装有信号装置.当可移动桥梁对齐并锁定轨道交通时,桥头信号机显示绿灯,否则显示为红灯.当大桥对海上交通开放时列车必须在大桥信号机前停车,检查航道是否畅通然后向BCS发送无线电指令信号关闭大桥以便船只通过.当桥处于关闭状态,轨道滑锁完全启动后桥信号变为绿色,列车可以过桥.列车通过桥和信号电路后BCS自动重新开放桥供海上交通使用

移动桥操作

在机车上一名乘务员通过无线电发送了一段代码示意BCS关闭桥梁.列车必须被固定轨道上的轨道电路检测到以便自动BCS处理无线电请求.BCS引发了几次可听到的警告爆炸,随后通过扩音器广播消息宣布大桥将关闭.接下来顺时针旋转使轨道水平对齐

A型架升降机构将摆动跨降至桩上使轨道在垂直方向对齐.然后滑锁在四个轨道连接点接合以防止列车在过桥时旋转.滑锁穿过桥两端轨道间的空隙,东边的滑动锁必须移动8ft才能完全啮合,西边的滑动锁必须移动6ft才能完全啮合.滑动锁需要在接近传感器的0.5in内才能完全启动

桥的操作和“打开”或“关闭”状态的确认是通过多个接近传感器和机械限位开关进行的,这些传感器和机械限位开关与BCS或铁路信号系统(RSS)通信.BCS于2003年安装并取代了手动操作系统.该系统采用了冗余可编程逻辑控制器(PLC)和两组独立的接近传感器和限位开关来监测滑动锁和桥的摆动跨距位置”当开关或传感器发生故障时,程序中会产生一个错误标志.如果BCS感知到意外状态系统将停止桥接操作并在程序中设置内部错误标志.BCS还包括一个计时器用于暂停桥的移动并在特定的控制序列超过预设的时间限制时生成一个错误标志.一旦设置了错误标志BCS只能在桥西侧的桥控制平房内或锁住的控制箱内手动重置,这些控制箱位于桥两端与轨道相邻的位置.只有在纠正或重置导致意外状态的原因后系统才能恢复正常运行.重置BCS将删除所有以前标记的错误代码

事故的非成因

天气

2012年11月30日从事故地点以北2mile的费城国际机场获得的天气报告称,事故发生时风平静.温度为33.8℉能见度为7mile,列车长和机车乘务员都没有表示事故发生当天能见度有限

毒理学报告

根据《联邦法规》第49篇第219部分c部分,机车乘务员和列车长接受了事故后的毒理学测试.事故发生后4h内收集的血液和尿液样本进行了酒精和非法药物的测试,其中包括大麻素,可卡因代谢物,鸦片,安非他命,巴比妥酸盐和苯环利定.管制物质检测结果为阴性,排除酒驾和毒驾

线路检查

二级路段的单线非电气化线路被指定并维护为联邦铁路局3级轨道标准.最大运行速度为30mph.在可移动桥上的限速为10mph.轨道每周目视检查,步行或使用车辆进行轨检

除了目视检查外CR公司还在2012年6月1日和10月16日使用轨道几何车辆进行了两次自动轨道检查.两次自动轨道检查都没有发现桥上或桥附近的轨道几何形状有任何异常.2012年6月13日联邦铁路局还进行了一次自动轨道检查,也没有发现桥上或桥附近的轨道几何形状有任何异常.事故发生前的最后一次目视检查是在事故发生10天前”检查发现:桥上和桥两边的钢轨都没有违反联邦轨道安全标准

2012年5月16日,对内部轨道缺陷进行了自动检查,在大桥以东约1000ft处发现了两处缺陷.根据联邦铁路局的规定这两条铁路于2012年6月18日更换

2012年12月1日,联邦铁路局审查了2011年12月1日至2012年11月30日期间保罗斯博罗二级分区CR铁路公司的轨道检查记录.联邦铁路局没有发现可移动桥上的轨道或桥附近的轨道有任何例外.轨道检查的频率符合主轨道和支线的轨道等级1,2和3的标准.联邦铁路局还查看了该桥的人字轨道检查记录,发现人字轨道或检查频率没有出现异常

2012年12月12日,调查人员测量了脱轨点以东20个车站的轨道几何形状.几何尺寸符合联邦轨道安全标准.此外桥上没有任何设备拖曳或车轮脱轨的迹象

桥梁结构完整性

每天约有8趟列车通过这座桥,年总吨位约为360万吨.在脱轨过程中,满载通过大桥的车辆每辆重约130吨,在大桥的设计能力范围内

CR铁路公司每年例行进行两次一级桥梁检查.事故发生前的最近一次检查发生在2012年11月5日,报告中提到的条件并没有表明任何会影响桥梁完整性的不利条件.事故发生后该大桥的结构进行了三次检查以确定其结构完整性是否受到了影响.一位联邦铁路局的桥梁检查员检查了桥梁的结构支撑系统,尽管桥有倒塌的迹象但他的结论是桥的结构很牢固,不会倒塌

2012年12月14日美国陆军工兵部队报告称,桥梁上层结构的整体状况被评为良好到非常好,没有任何主要结构成员的强度损失

2012年12月16日,一桥梁工程顾问对水下结构进行了检查报告称没有异常情况

驾驶台信号系统

RSS使用滑梯锁接近传感器的输出来确定滑梯锁处于解锁或锁定位置:根据接近传感器制造商的规格,所有四个滑动锁必须在接近传感器0.5in以内然后桥信号才能显示绿色信号.否则桥梁信号将显示红色信号方面接近的列车交通.选定的BCS输入(如轨道占用)也由信号系统监控和记录以帮助排除桥的故障

事故后对信号系统的检查没有发现任何篡改或破坏的证据.信号灯无法用电测试,因为设备尚未恢复供电而且在危险物质反应和随后的设备回收作业期间无法到达事故现场.对南方信号电缆的绝缘电阻测试没有发现异常.其他所有的电缆都损坏严重无法进行测试

信号事件报告显示:2012年11月29日前一列车驶近大桥时,大桥关闭并妥善锁定.事件报告显示:列车通过桥后桥两端的滑梯锁没有锁住,桥跨没有按设计完全打开.然而桥的信号仍然是红色的,就像事故列车的工作人员第二天早上到达桥时看到的那样.因此信号系统实现了设计的功能

NTSB对四个滑动锁接近传感器进行了电气测试:两个传感器显示了严重的机械损伤;这很可能是由脱轨造成的.其中一个传感器在电源输入处短路,另一个在任何情况下都无法激活.这两个未损坏的接近传感器按照设计和公布的规格操作.NTSB的结论是以下因素不是导致事故的原因:

①天气②酒精或非法药物③培训设备④线路⑤桥梁结构完整性和负载

列车脱轨原因

在脱轨过程中,两个轨道上的西滑锁组件严重受损.对西侧固定轨道组件的检查表明:锁的接合约为6in.尽管滑动锁没有被接近传感器检测到也没有在信号系统事件报告中显示为锁定.南轨固定端部分发生过应力断裂,贯穿钢轨腹板和钢轨头部.在基础法兰侧有明显的凹痕与车轮破裂后的撞击相一致.虽然BCS数据显示:没有一个滑动锁达到锁定状态但照片证据表明:北部滑动锁完全啮合或几乎啮合.南滑锁位置的证据不太清楚;然而由于两个滑动锁都机械地连接到一个共同的驱动机构,很可能两个西端滑动锁都是部分啮合的,这意味着滑动锁穿过了2 3/4in的正常轨道间隙从而阻止了桥的转动;但啮合的距离还不够远,无法被邻近传感器检测到

根据这些对断裂的南固定运行轨道的观察:南滑动锁可能部分啮合

列车乘务人员告诉NTSB调查人员:列车长从视觉上证实在列车驶上桥前滑梯锁已被锁上.然而事故后的检查确定:东端滑动锁没有啮合,这意味着滑动锁没有跨越铁轨间隙.东端滑动锁和固定侧槽组件未损坏处于打开位置.如果桥的东端滑动锁被锁住,那么当桥旋转时滑动锁组件就会发生重大变形和断裂.虽然脱轨后拍摄的照片显示东端滑动锁部分延伸但配对部件没有损坏,这表明它们与固定侧没有接触.因此NTSB得出的结论是:记录数据和事故后滑锁组件的物理状况表明在列车通过桥梁时,桥的东端滑锁没有啮合而西端滑锁只部分啮合

在活动跨的东端,北轨轮缘防护罩和南轨滑锁导轨顶部发现了与轮缘撞击相一致的多处痕迹和凹痕,表明列车通过桥梁时桥跨逆时针旋转.计算显示大桥的东端可能向北移动了几英寸;即使西端的滑梯锁已经完全打开.车轮的痕迹表明在第一个脱轨的车轮撞击前跨度在列车下面旋转并向北移动了6-12in.桥摆跨东端脱轨点如图所示.因此NTSB得出的结论是大桥东端在行驶的列车下方向北旋转偏离轨道,导致列车脱轨

脱轨车辆检查

机车和后面的前5辆货车没有脱轨.那些货车停在桥的西侧.NTSB调查人员发现4号车厢(TTZX  866085)和5号车厢(EQUX 641124)的3个车轮的轮缘上有新的撞击痕迹.这种损伤与异常的轮轨界面相吻合没有严重到导致车辆脱轨的程度

6号车厢(ECUX 881493)和7号车厢(SGLR 6298)脱轨.从第6节和第7号车厢的最终停留位置来看:它们是向南驶离轨道的.8号车厢(UTLX 207938)是一辆装满乙醇的重罐车.8号车厢仍与7号车厢相连.桥跨南侧的绳索因车轮脱轨而断裂导致8号车厢从桥上坠落.一名目击者站在脱轨地点以西约100ft的地方向NTSB的调查人员描述了事故的过程,他说:“我所记得第一辆罐车(8号车厢)坠落”目击者称随着脱轨的开始,罐车开始向下倾斜.列车中的8号车厢UTLX 207938的最后静止位置表明:这是第一辆脱轨的货车

以前可移动桥梁的可操作性问题

NTSB调查人员查阅了2012年11月机车乘务员与调度员沟通保罗斯博罗移动桥问题的录音.录音中反复提到桥的东端没有锁住一名机车乘务员甚至向调度员报告说,列车还在活动桥上时BCS就宣布了“桥梁故障”的消息

当操作人员报告桥的问题时列车调度员通常会通知故障服务台.故障服务台记录了问题并打电话给相应的维护主管解决问题.CR铁路公司的故障服务台记录显示:在脱轨前的1年里共报告了23起问题.其中12个问题是在前10个月报告的,11个问题是在脱轨前一个月报告的.2012年10月底飓风桑迪(Hurricane Sandy)袭击了东海岸,洪水和碎片淹没了大桥.其中5个最近的问题被记录为“正在调查中”3个被记录为“原因不明”

桥的技术人员在接受NTSB调查人员采访时报告说,当他们对故障单做出反应时无法确定桥的任何具体问题.2012年11月CR铁路公司两次要求设计BCS的工程顾问找出操作故障增多的原因.工程顾问对PLC进行了编程更改但更改并没有消除操作故障.因此顾问建议CR铁路公司在2012年12月1日之前停止运营大桥,这是为了不间断的列车交通而进行的季节性调整.他建议尽早关闭以加快对电气系统的检查和评估,以发现和解决问题.结构主管表示他考虑过早期关闭桥梁海上交通的建议但没有遵守或采取行动,因为他认为继续运营桥梁对列车运营的安全并不重要

CR程序和培训

桥的季节性运行时间表提供给南新泽西调度员,编号9-529(CR南新泽西调度员2012)并阅读如下:“MP 13.70 (保罗斯博罗可移动桥)在偏远地区:桥的季节开放,列车员要按照时刻表的指示操作这座桥.9号时刻表包含司机室操作说明.当大桥对海上交通开放时,从任何方向驶来的列车在到达大桥时都将受到红色信号的影响.当桥对海上交通关闭滑梯锁完全启用时,桥上的火车乘务人员将会看到绿色信号.在任何情况下当一个信号方面未能清晰的桥关闭并保持红色,列车组必须联系列车调度员.

通过停车信号:列车要通过停车信号必须得到调度员(或经调度员授权的操作员)的口头许可.在列车停在信号前不得给予或接受许可

机组成员必须联系调度员或操作员并按照他的指示行车

停在保护信号的移动桥上:在下列情况下合格的员工必须确定轨道已正确铺设,桥上可以安全移动然后才口头允许发出信号

为了应对事故2013年2月28日,联邦铁路局发布了2013-01年联邦登记册安全咨询(联邦登记册2013,13747)解决了保护可移动桥梁的停止信号问题.其中写道:

审核对授权员工进行的所有培训是否足够以确定移动桥是否正确对齐并锁定,以确保员工能够正确确定移动桥对列车运行是安全的

机车乘务员的行动

事故列车工程师在接受NTSB调查人员采访时表示,事故发生前约3个月他一直在经历保罗斯博罗可移动桥的反复问题.他报告了BCS提供了相互矛盾的信息或没有听到报音的情况.例如有一次在显示绿色信号的情况下,列车的前几辆车在桥上,BCS广播了一条消息警告桥不能运行.他立即向调度员报告了这些情况

当被问及如何确定桥的对齐和锁定时机车乘务员表示,在桥的东西两端轨道是固定的.“在钢轨的两边用褪色的橙色拼接条”他说,当钢条移动到位时它会压入轨道将桥锁在固定轨道上.机车乘务员描述了事故发生当天他是如何判断钢轨是否被锁住的:…当我带着我的引擎过去的时候你知道那些在我这边的机车我能看到.我能看到他们排好队锁好了

在2013年7月9日至10日的NTSB调查听证会(NTSB 2013)上列车长解释了事故发生当天他是如何检查大桥的:

我们来到桥前机车乘务员停了下来,他输入代码,机车乘务员站起来把机车停了一会儿.我抬头看到桥关闭了所以我下了车走过桥,检查了锁.我看到锁着就开着机车回来,我告诉机车乘务员桥已经关闭了但它被锁住了.机车乘务员说“让我们把机车加快一点”因为我们没有听到任何信息,他开动了机车又输入了几次代码但没有成功,于是我们联系了南泽西调度中心.我们告诉南泽西调度说桥已经关闭堵上了,他给了我们路票意思是通过停车信号,允许通过停车信号

这位列车长还作证说,他之前只检查过一次活动桥.那是在2009年的在职培训中一名经验更丰富的列车长向他展示了保罗斯博罗活动桥滑动锁.除此之外列车长没有接受过任何正式或非正式的培训,直到事故发生前他也没有检查过任何其他的桥锁装置.当列车长看到设备的照片时他显然不熟悉司机室的锁紧装置并作证说:他不确定滑梯锁完全连接所需延长的距离

因此NTSB得出结论:列车长错误地确定了保罗斯博罗移动桥锁定机构是锁定的

桥梁检验程序

在NORAC操作规则手册的第241条中包含了列车在保护可移动桥梁的信号处停车的操作程序.该规则在上面的第1.7节中引用

用于指导和培训操作人员的CR课程计划并没有包含具体的指示,当被红色信号拦下时检查可移动桥梁

CR副总裁/总工程师承认没有书面指示并且培训计划没有涵盖在信号面未变绿时,对可移动桥及其锁定组件的正确检查方法

NTSB的调查听证会(NTSB 2013)上,当被问及有关人员如何训练来确定锁定机构的位置时他说:大部分来自于在职的熟悉和操作,要么是在他们的培训期间,要么是在他们的工作任务中.所有在我们的移动桥梁线上工作的工作人员都必须熟悉这些作为我们身体特征的一部分.尤其是像保罗斯博罗这样的移动桥.工作人员关闭了有很多成功的关闭了

在一次列车长的在职培训旅行中(只是由于偶然)保罗斯伯罗可移动桥的信号方面是红色的,无法清除.他回忆说更有经验的列车长哈迪陪他到桥上检查然后把列车开过桥.这件事发生在事故发生的4年前,很难记住检查的细节.此外目前还不清楚列车长是否知道滑动锁应该如何定位以便在列车运行时正确锁定桥梁

综上所述CR关于检查可移动桥上锁定装置的唯一培训和说明:(1)不正式(2)不包括工作辅助或视觉指导(3)依赖于之前在职培训中的偶然事件(4)在操作规则手册中使用了模糊的语言.一个合格的员工应该有适当的培训,经过测试的知识以及能够胜任所分配的任务.因此NTSB得出结论:CR公司未能确保对保罗斯博罗移动桥锁装置的检查将由CR列车调度员仅基于列车乘务人员的声明,即大桥已锁定并对齐才授权大桥通过红色信号区域.但是只有具备桥梁维护和维修经验的合格员工才能准确地确定滑锁的啮合情况。这样的合格员工还将接受培训,了解BCS,移动桥操作所需的关键设备和设备故障排除

从这次事故和联邦铁路局安全咨询(联邦铁路局2013)中可以看出,铁路和联邦铁路局认为运营员工有资格检查可移动桥梁.CR法规和联邦铁路局法规使用“合格员工”一词.然而如何构成合格员工的参数还没有被定义

此外联邦铁路局没有办法跟踪根据其安全建议采取的行动的有效性.虽然安全建议是提醒铁路公司的第一步,员工应该得到充分的培训以确定移动桥梁是否对齐和安全,监管行动将确保这一要求的永久性和强制遵守

因此NTSB建议联邦铁路局颁布一项规定,允许列车通过保护可移动桥梁的红色信号面.该规定类似于《联邦法规》(CFR)第49条213.7(d)项中允许列车通过断轨的标准以确保在列车被授权通过桥梁前,该桥梁已由合格的员工检查

人员信息

机车乘务员

这位机车乘务员当时51岁.2003年4月他被聘为列车长.他有8年的机车乘务员和列车长工作经验.事故发生前他在保罗斯博罗二级分区轨道上工作了14个月,他的日常工作很少有变化.事故前一天晚上他睡了6.5h凌晨3:00报到.然而机车乘务员获得的信息不足以确定疲劳是否是事故的一个因素

在事故发生前的1年里CR曾66次观察到机车乘务员遵守操作规则.该机车乘务员是目前并在他的3年的机车乘务员认证周期.他最近一次的规则考试是在2012年1月25日,他获得了95%的及格分数

列车长

列车长年仅42岁.2008年9月他被铁路聘为列车员.2009年8月他完成了在职培训晋升为列车长.他以前曾在潘斯格罗夫二级分区的线路上工作过但这是他在这项任务上工作的第三天.然而为列车长获得的信息不足以确定疲劳是否是事故的一个因素

在事故发生前的1年里,在22个场合中遵守了列车长的操作规则.这些事件都与检查可移动桥梁无关.2009年他曾两次因违反操作规则和通过错误位置的道岔操作而被停职30天.2011年他因为操作道岔进路错误而受到训斥.2012年1月12日,他再次因操作道岔进路错误而被停职10天.列车长最近一次的规则考试是在2012年1月23日他获得了95%的及格分数.尽管如此这名列车长违反规定的历史让人质疑CR员工培训制度的有效性以及它对非正式在职培训的依赖,如移动桥梁检查程序

列车调度员

火车调度员今年53岁.1994年9月他被铁路聘为列车员,1996年调任调度员

在事故发生前的1年里,CR在127个场合观察到调度员遵守了多条规则.他的纪律记录中没有记录。这名列车调度员最近一次的规则考试是在2012年9月18日,他获得了100%的及格分数

CR安全管理

在事故发生前CR有充分的理由排除故障并修复保罗斯博罗移动桥的操作或者关闭桥的海上交通.如前所述,在事故发生前的1年里,CR列车工作人员向列车调度员报告了23个桥梁操作问题,23个操作问题中的11个是在事故发生前一个月报告的.11个操作问题中有8个没有得到解决.CR公司派遣了其工程顾问来检查桥梁以应对越来越多的问题报告.然而该专家无法复制故障或确定原因的报告问题,此外CR并没有按照工程顾问的建议在冬季关闭桥梁之前关闭并锁定桥梁,直到电工诊断出设备故障后才恢复正常服务也没有采取任何额外的措施

乘务员培训

负责搬运大量危险物质(包括吸入有毒物质)的列车工作人员的培训和资格应与铁路的公共责任相适应,以确保这些物质在人口密集的社区安全运输.CR主要依靠列车工作人员来确定大桥是否对齐并确保在发生红色信号时列车安全通过.对桥上锁机构进行此类检查的船员应该接受过正式培训以确定船闸是否完全啮合.然而CR并没有确保任何工作人员接受过培训也没有最近的经验来评估桥是否被锁住,是否安全是否适合列车正常运行

因此列车长错误地认为桥是正确的对齐和锁定.因此NTSB得出的结论是CR依靠非结构的在职培训来确定移动桥梁是否正确对齐并锁定列车通过,这并不能有效地让工作人员准备好应对他们在穿越移动桥梁时可能遇到的所有情况

CR公司让保罗斯伯罗活动桥继续运行的决定在事故发生前的一个月,有几名机车乘务员按照公司政策的要求向公司官员报告了桥的问题.CR调查了这些报告并试图找出这些问题的原因.此外当他们自己不能确定桥梁问题时,CR引入了额外的资源来进一步检查这些问题并确定原因.在这些情况下CR有一个有效的系统来报告,响应和识别铁路上的潜在危险

然而CR并没有保证所有船员都准备好检查锁定装置,这是一项至关重要的安全任务.此外CR也意识到在事故发生前,一些机组成员曾向调度员报告说:他们对自己在需要进行桥梁检查时的能力缺乏信心.尽管出现多次未诊断的桥梁故障的频率越来越高,但这些例子应该进一步警告CR依靠工作人员检查桥梁并不是一个可靠的管理与桥梁重复操作问题相关的风险的方法.尽管有这些警告,但CR仍然相信其操作人员有能力对桥梁的状况进行安全关键评估.因此NTSB得出结论:在决定保持桥梁运行的同时.即使桥梁继续发生故障CR没有意识到使用操作人员检查桥梁并不能可靠地减轻移动桥梁运行的危险

安全管理制度

安全管理系统(SMS)程序的核心是在确保这些风险控制有效的同时识别危害和控制风险的系统方法

国际民用航空组织(ICAO)将SMS程序定义为“一种有组织的安全管理方法,包括必要的组织结构,责任,政策和程序”NTSB发现,在许多交通事故中短信或系统安全程序本可以防止人员伤亡.因此NTSB建议航空,铁路,公路和海洋组织应该建立SMS或系统安全程序

在加拿大自2001年以来,所有受联邦监管的铁路公司都被要求实施和维护SMS程序.根据加拿大运输(加拿大运输2014)一个短信项目“为铁路公司提供了一个集中的方法来建立整个组织的安全文化.这有助于减少公众和员工的伤亡,以及铁路事故可能造成的财产和环境损害”

在美国目前没有要求铁路公司实施安全管理计划.然而2012年由于伊利诺伊州樱桃谷货运列车脱轨,NTSB建议联邦铁路网管理局:

要求安全管理系统和相关的关键原则(包括自上而下的所有权和政策,操作事件和事故的分析，以及持续的评估和改进方案)纳入公共法110-432要求的铁路风险降低方案;即2008年颁布的铁路安全改进法案

2012年5月15日联邦铁路局回应了NTSB的建议并表示:作为对2008年《铁路安全改进法案》的回应,该局正在制定两项规定要求客运铁路实施系统安全计划并要求某些货运铁路实施降低风险的计划.该法规将要求铁路公司建立系统评估铁路安全隐患的程序并管理这些风险,以减少铁路事故,伤亡的数量和比率

2014年5月,联邦铁路局通知NTSB该安全建议正在被处理,作为正在制定的降低风险法规的一部分.当时管理和预算办公室(OMB)正在评估关于减少风险监管的规则制定建议通知(NPRM)的草案.在收到管理预算办公室的意见后联邦铁路局计划处理他们的意见,随后在2014年夏天发布一个NPRM.因此本建议被归类为“开放式可接受回应”.虽然短信程序不能保证公司在发现危险后会谨慎行事但它确实提供了一种系统的方法来识别危险和降低风险,以帮助预防事故.例如《国际民航组织安全管理手册》(ICAO 2013)为航空业SMS计划的制定和实施提供了指导,建议评估与已识别的危害相关的事故的概率和严重程度.根据该指南控制安全风险的过程从评估危害的后果在组织开展的活动中实现的概率开始.这种判断可以通过检查发生的历史来辅助或者这样的事件是否是孤立的.该指导建议考虑到工程顾问无法诊断桥梁问题的来源以及桥梁故障罚单的数量和频率,事故的概率至少是“偶尔”这意味着这种情况可能有时会发生或不经常发生

氯乙烯罐车破损

被破坏的油罐车OCPX 80234位于列车机后第10位.它由Trinity Industries, Inc.于1990年生产,采用DOT-105A300W规格用于压力罐车,容量为24894加仑.DOT-105A300W罐是绝缘的,压力测试为300psig,额定破裂压力为750psig

罐体采用TC128级B级正火钢板制造.罐的圆柱形外壳部分由四块钢板制成,最小壁厚为0.5625in.在纵向和周向接缝处采用全渗透双浸没焊接,超声波测厚仪在未损坏的罐壁区域发现罐壁厚度为0.605in超过了最小壁厚要求,头部由0.5625in厚的钢板制成

罐车损坏

外护套被撕开,罐车被列车中9号位置相邻的罐车车钩刺穿.罐车的车体支撑与破损的罐车接触,车钩的方向以及最初穿刺前沟槽的大小和形状(约2in宽)与车钩下架的边缘/角落最初接触一致.裂口开始于沿壳体长度的中间位置的环焊缝,断口沿焊缝趾长约2.5in.此时断口两端转向并开始在纵向撕裂罐体使材料在裂缝之间向内弯曲.具体情况如下图所示

罐体材料性能和失效

母材金属和焊缝金属试样符合AAR标准和推荐操作手册第C-III节:罐车规范(AAR 2007)中相应的机械性能要求:焊缝两侧钢的化学成分和微观组织符合TC128 B级材料的年度规格要求.焊缝符合AAR罐车规范(AAR 2007)的射线探伤和硬度标准.因此NTSB得出结论:储罐壳体的厚度和材料性能以及发生缺口的焊缝尺寸,质量和材料性能符合DOT-105A30OW储罐的要求

2013年3月,联邦铁路局发布了一份题为《罐车的详细穿刺分析:不同冲击器威胁和冲击条件分析》(联邦铁路局2013b)的报告,该报告是下一代铁路罐车项目的一部分;旨在了解罐车在典型冲击条件下的失效情况.最终目标是提高下一代罐车的抗冲击能力.研究表明对于给定的罐车设计和撞击速度,撞击者破坏所需的力取决于撞击者的尺寸,角度以及受限制的程度(罐车是可移动的还是不可移动的物体)随着冲击器尺寸的减小,破坏所需的力减小.冲击角变斜约束增大

消防/救援响应操作

NTSB构建了事件事件年表以确定事件应急响应的事实并解决涉及初始通知当地应急响应当局的潜在问题,以及审查应急响应工作的执行情况(如搜索和救援,疏散和危险物质补救)要求主要应急服务机构提供事故应急数据和通信信息.NTSB调查人员还对紧急服务机构和CR的关键人员进行了单独的问话.格洛斯特县紧急响应中心(通信中心)接收所有911呼叫并向该县所有市政当局派遣紧急响应人员

7:01,通讯中心接到了来自保罗斯伯罗副消防队长家中的第一个911报警电话,他的家就在脱轨现场附近可以直接看到大桥.消防副队长的妻子告诉911接线员:列车脱轨后桥塌了.她说她看到列车脱轨并且到处都是烟.消防局副局长随后拿起电话告诉911接线员,列车在曼图亚河脱轨“喷出各种气体”

第一名警察大约在早上7:05到达,随后不久另外两名警察也来了.报告说可移动桥附近的曼图亚溪上空有一团乌云

副消防队长在他的住所建立了最初的事故指挥所(ICP)距离破裂的氯乙烯罐车只有大约50ft.他通过无线电向通信中心提供了更多的信息并要求保罗斯伯勒消防部门和康雷尔公司的官员做出回应.7:17消防队长到达现场并承担了事故指挥官的角色.抵达的支援机构被指示前往ICP,事故指挥员在响应期间聚集在事故现场内

事故发生近6h后建立统一指挥.下午14:00左右,ICP被第二次也是最后一次转移到3mile外的克拉克斯伯勒格洛斯特县消防学院.港口的海岸警卫队队长承担了联邦现场协调员的角色,统一指挥机构包括海岸警卫队,CR公司,新泽西州应急管理警察办公室(NJSP-OEM)新泽西州环境保护部(NJDEP)和保罗斯伯罗消防局

危化品情况

早上7:05第一位紧急救援人员——一名当地警局的警官到达现场,他在东商业街铁路道口遇见了列车长,列车长告诉他,情况“危及生命”

列车长口头上向警官提供了列车上的危险品信息.警官通过无线电告诉通讯中心:有乙醇和氯乙烯"这名官员还重复了列车乘务人员的错误报告,即蒸汽云是丙烷或液化石油气

副消防队长还通过无线电向通信中心报告,他在一辆罐车上看到了“1086”的标语牌.通讯中心回应称,标号1086表示“稳定的氯乙烯”。

救援人员继续试图辨认其他油罐车里的东西.警局通讯中心通知消防队长:至少有一个丙烷罐泄漏这是不正确的.如上所述早上7:25消防队长通过无线电通知通信中心:“我们得到一些消息,有几辆罐车出了问题,我们就是拿不到布告”

随后车站站长与ICP的副消防队长一起对列车进行了检查.他告诉消防副队长第一辆脱轨的罐车含有乙醇,最后四辆含有氯乙烯.他补充说他知道其中一辆油罐车被刺穿了但他无法确定是哪辆,然后列车长离开了ICP保留了列车唯一可用的副本.列车管理员和CR公司风险管理总监一起回到了脱轨现场并确认了被刺穿的氯乙烯罐车.他们在水中观察到一种化学物质促使风险管理主任命令他的人员离开该地区,列车管理员和风险管理总监回到了ICP

他们向消防队长汇报并建议他撤离.再次在没有准备火车的情况下离开.然后他们回到列车上对出轨列车东边更远的地方的氯气罐车的状况进行评估

应急响应信息内容

附加在列车上的应急响应信息的内容与交通部应急响应指南(ERG)中提供的应急响应指南(DOT 2012)不一致,保护性较低.紧急情况评估是为第一个到达涉及危险材料的运输事故现场的应急人员使用的,ERG主要是一个指南帮助急救人员迅速确定事件中涉及的材料的危害并在最初的事件应对活动中保护自己和公众.ERG根据可能受到有毒气体云影响的下风区域的预测大小为初始隔离和保护行动距离提供指导,该地区的人们应该疏散或在建筑物内就地避难

AAR爆炸物局维护一个危险材料运输说明和应急响应数据库(HAZMAT数据库)，其中包含每种危险材料的运输说明数据和应急响应信息。铁路公司订阅了HAZMAT数据库并将其作为电子数据交换交易的基础以及补充列车组成的危险通信的基础.CR公司风险管理主管表示,CR公司为事故列车提供的应急响应信息来自于HAZMAT数据库

然而NTSB的调查人员发现:事故列车中两种危险物质——氯乙烯和氯的应急响应信息与应急反应小组之间存在不一致之处

初始疏散距离为应急人员提供了重要信息,帮助他们了解一种材料对应急人员和公众造成的危险程度.附在列车上的氯乙烯应急响应信息包括,没有指定泄漏后的初始疏散半径.此外火灾期间的疏散指导仅为ERG(1mile)建议的疏散距离(0.5mile)的一半.在为列车上的氯罐车提供的应急响应信息中建议的疏散距离出现了更大的不一致.根据美国劳工部批准的一项计划,新泽西州实施了一个仅面向公共部门的职业安全与健康项目《新泽西州公共雇员职业安全和健康方案》涵盖了该州所有州和地方政府机构的安全和健康问题.PEOSH项目未经修改就采用了联邦OSHA HAZWOPER标准.因此地方和州应急人员必须遵守新泽西州劳动和劳动力发展部(NJDLWD)和新泽西州卫生部管理的工作场所安全和健康条例OSHA对所有私营部门工作场所和其他不属于职业健康和职业安全中心管辖的工作场所保持管辖权;HAZWOPER标准规定,应对紧急情况的高级应急响应官员应成为事故指挥系统的负责人《保斯伯勒应急行动计划》(EOP)进一步规定:消防队长应担任事故指挥官.消防队长7点17分到达现场.HAZWOPER标准要求事故指挥官识别所有涉及的危险物质进行现场危险评估,实施适当的应急行动并确保使用适当的个人防护设备(PPE)对于从事应急工作并接触氯乙烯等可能造成吸入危害的危险物质的工人,该标准要求这些工人佩戴自给式正压呼吸器.直到事故指挥官通过使用空气监测确定呼吸保护水平下降不会导致危险接触为止.事故发生几分钟后应急人员报告说,出现了可见的蒸汽云表明正在释放有潜在危险的化学物质.在接到初步报告6min后,格洛斯特县通信中心告诉消防队长“有4辆罐车泄漏”副消防队长还报告说看到了1086号标语牌,因此事故指挥官掌握了令人信服的情报,即发生了氯乙烯泄漏,所有人员应撤退到安全地点按照紧急情况评估小组的规定隔离该地区并应要求使用适当的个人防护装备;包括呼吸保护

列车脱轨30min后事故指挥官联系通信中心说,有5辆装有氯乙烯的罐车脱轨

他要求了解氯乙烯的危害概要,通信中心通过无线电传输做出回应:

氯乙烯,它说小心轻放会导致生殖损伤,接触会严重刺激和灼伤眼睛,导致眼睛损伤.就皮肤刺激而言接触液体可引起冻伤,刺激鼻,喉,肺;引起咳嗽,喘息,气短,还可引起头痛,恶心,呕吐,头晕,疲劳,乏力,神志不清.还会损害肝脏,神经系统和肺.高度易燃的反应性化学品有爆炸危险

HAZWOPER标准要求事故指挥官确保在与事故现场保持安全距离的同时，限制暴露在现场的反应人员的数量.相反事故指挥官和其他第一反应人员仍然在氯乙烯释放物的50码范围内,比ERG隔离指南的距离要近得多

此外空气监测以确定适当的行动将需要保护应对人员和社区,直到事故后约90min才进行.应急响应人员没有执行空气扩散模型来确定保护社区所需的适当行动如疏散或就地避难

社区保护措施的制定没有遵循现有的指导,也没有寻求任何特定地点的数据

事故发生大约6h后,消防队长还没有将ICP转移到安全地点也没有建立事故现场的PPE要求,尽管有可用的空气监测数据,应该促使采取这些行动.当天上午8:34保罗斯博罗炼油公司的空气监测小组开始检测氯乙烯等挥发性有机化合物(VOC)空气监测小组的认证工业卫生员告诉NTSB的调查人员:在试图校准事故现场附近最初的ICP附近的空气监测仪器时他们的仪表检测到一种挥发性化合物的高浓度大气.他告诉聚集在ICP的人员,研究小组测量到的VOC浓度超过500 ppm,氯乙烯的允许接触限度仅为I ppm”视察队报告说,空气监测结果表明ICP位于危险的大气中.氯乙烯检测到的最高水平是1444 ppm,远远超过暴露在公共环境下1h的AEGL-2浓度

在最初的事故反应中,CR的工作人员进入了脱轨现场距离被刺穿的氯乙烯罐车不到几英尺,没有使用任何呼吸保护措施来识别涉及的罐车并评估其损害和化学物质释放.在NTSB的调查听证会(NTSB 2013)上,这位火车站站长作证说,他觉得自己的工作是评估情况收集有关脱轨罐车的相关信息

列车长还作证说他以前读过氯乙烯应急反应指南,熟悉产品放行时使用自给式呼吸器的要求.列车长告诉NTSB的调查人员:他观察到了化学雾并担心暴露在这种物质中,但不管怎样他决定在没有适当PPE的情况下进入事故现场

上午10:45左右,CR危险品风险经理;CSXT危险品管理人员;格洛斯特县化学,生物,辐射,核和爆炸物小组(CBRNE)的中尉乘船接近残骸.虽然这些人都没有戴呼吸防护装置但他们仔细检查了罐车的阀门和配件

他们确认了油罐车和桥梁设备上的积霜从而确认了压缩气体的泄漏.此外有两个人爬上残骸向被破坏的罐车里窥视,估计油罐车里还有3000至4000加仑的液体

虽然消防队长在NTSB调查听证会(NTSB 2013)中作证:他没有要求CR公司的员工检查残骸,但在29 CFR 1910.120(q)(3)下发现的HAZWOPER标准要求事故指挥官划定和控制现场的出入

事故发生后NJDLWD对保罗斯博罗消防部门和协助州和地方机构的调查导致了多次违反HAZWOPER标准的传票.在对该州当地消防机构的检查中,约有25%的检查发现了HAZWOPER的违规行为.国家消防局已对当地消防机构进行了89次检查.通过这些检查有21家工厂被指33次违反了HAZWOPER标准.因此NTSB建议NJDLWD和NJDOH制定一个重点项目,包括执法和外联活动以确保新泽西州和当地公共部门的员工遵守HAZWOPER规定

社区疏散和就地避难

应急小组为第一反应人员提供初步指导他们实施疏散和就地避难并确定初始隔离和保护行动距离,直至有技术合格的应急人员.为了调整特定危险材料事件的保护距离具有技术资格的应急响应人员应考虑从空气采样,分散模型,天气条件和其他可用信息中导出的许多变量.保罗斯伯罗紧急行动令将疏散的主要责任推给了警察部门.NTSB调查人员确定最初的疏散和就地避难决定是基于液化石油气发布的错误信息以及蒸汽云无毒的信息.然而ERG建议液化石油气释放的疏散距离与氯乙烯的建议疏散距离相同.液化石油气也是一种高度易燃的液化压缩气体,高浓度时可对心脏和中枢神经系统造成损害.事故指挥官没有考虑到这些危险.脱轨几分钟后列车工作人员告诉第一个在现场的警察,脱轨的罐车含有乙醇和氯乙烯.但当列车被氯乙烯蒸汽云吞没时列车工作人员告诉警察,烟云是丙烷或液化石油气.早上7:30左右警方的无线电信号显示:蒸汽云是“无毒的”随后,警方将疏散令从强制疏散改为就地避难.警方直到上午8:30才知道氯乙烯泄漏,就在第一次事件指挥简报之前情况更加混乱,在上午10:30NJDEP公开宣布危险已经消散.因此社区防护措施是基于发布材料的不正确信息

国家事件管理系统(NIMS)的公共信息部分确立了公共信息官员的角色.通过收集,核实和协调关于事件起因,规模和当前情况的准确,可访问和及时的信息来支持事件指挥官.完善的公共信息,教育战略和通信计划有助于确保救生措施,疏散路线,威胁和警报系统以及其他公共安全信息得到及时和一致的协调和传播(NIMS 2008)NTSB得出结论,关于氯乙烯泄漏的不准确的公共信息的传播;显示出在事故发生后缺乏向公众传递有关当前情况的准确信息的有效系统

c.从当前版本的交通部应急响应指南中收集危险信息

(2)通过启动保护性行动和通知,实施与具有管辖权的当局和当前版本的交通部应急响应指南一致的行动

第一反应人员“操作级别”描述了消防员或其他对危险物质释放做出初步反应的人员的技能水平以保护人员,财产或环境免受释放的影响.他们被训练以防御的方式回应而不是试图阻止释放.它们的作用是在安全距离内控制释放,防止扩散,防止暴露.该标准要求在操作层面的急救人员接受至少8h培训或有足够的经验证明在以下领域的能力:

基本的危害和风险评估技术

选择和使用正确的个人防护用品

基本危险品术语

执行基本的控制,遏制和/或限制操作

相关标准操作程序

此外NFPA 472 (NFPA 2013)进一步确定了应对危险材料事件的人员所需的最低能力并强调了对这些事件采取基于风险的应对措施的必要性.建议的行动级应急人员的核心能力包括:

分析危险品事故,确定问题范围和潜在后果

在现有人员和个人防护装备的能力和能力范围内，规划对危险材料事件的初步反应

对危险材料事件实施计划响应,使结果符合应急响应计划和/或标准操作程序

评估在危险材料事件中采取的行动的进展,以确保安全,有效和高效地实现响应目标

此外新泽西州所有消防部门的成员必须根据《新泽西州行政法规》规定消防部门培训和认证标准(NJAC 2012)获得培训认证

危险材料/事故管理体系认证涉及危险材料管理的要求,包括培训和继续教育的水平

消防人员规定了获得一级消防人员至四级消防人员证书所需的培训标准

新泽西州消防局根据NJAC颁发消防员证书,通过有监督的笔试才能获得认证

消防危险品培训

保罗斯伯罗消防部门有25名志愿消防员,他们大多接受了消防一级的培训.它只执行防御性的危险物质反应

总结

调查结果

以下不是事故的原因:

1.天气,酒精或非法药物,培训设备,线路结构完整性和桥梁荷载,桥梁控制系统,信号系统

2. 记录的数据和事故后滑锁组件的物理状况表明:当列车通过桥时,桥东端的滑锁没有啮合,而桥西端的滑锁只部分啮合

3.物证显示桥的东端在行驶的列车下方向北旋转,使运行的轨道偏离导致列车脱轨

4. 列车长错误地确定保罗斯博罗移动桥锁定机构被锁定

5. 联合铁路公司未能确保会由适当合资格的雇员检查保罗斯博罗移动桥锁机构

6. 确保一名员工有资格确定当红色信号显示时列车是否能安全通过可移动桥梁的要求,不像其他对安全至关重要的操作(如在断裂的铁轨上运行列车)的要求那么全面

7. CR铁路公司依靠非结构性的在职培训来确定移动桥梁是否正确对齐并锁定以供列车通过,但这并没有有效地让机组人员准备好应对他们在穿越移动桥梁时可能遇到的所有情况

8. 尽管大桥不断发生故障,CR铁路公司还是决定让大桥继续运行但它没有意识到,使用操作人员检查大桥并不能减轻移动桥梁运行的危险

9. 鉴于大桥上发生事故的严重程度和可能性.CR公司应停止大桥的开放和关闭,直至采取适当的缓解措施

10. 储罐壳体的厚度和材料性能以及发生破口处的焊缝尺寸,质量和材料性能均满足DOT-105A300w储罐要求

11. 罐车车钩与相邻罐车车钩下架的撞击超过了罐车车壳材料的强度,击穿了罐车车壳

12. 在事故发生后的最初几个小时,CR铁路公司的工作人员没有立即向应急人员提供关键的危险材料信息,而这些信息本可以帮助他们对事故做出更安全的反应

13. 美国铁路协会指令统一铁路公司采用的指令,指示铁路雇员提供一份额外的火车组成副本“当有时”不符合《联邦法典》规定的意图.由于列车上经常载有应急响应信息

14. 铁路提供的应急响应信息与国家公认的《应急响应指南》信息相偏离,可能会使应急响应人员在应对危险材料泄漏时做出及时隔离和保护行动距离的决定时感到困惑

15. 如果事故指挥官遵循《应急指南》中所载的指导，接受危险物质应急反应人员的建议并根据《联邦条例1910.120》第29篇《危险废物操作和应急反应标准》开展应急行动,那么人员接触氯乙烯的情况本可以降至最低

16. 关于氯乙烯泄漏的不准确的公众信息的传播,显示出在事故发生后缺乏向公众传递有关当前情况的准确信息的有效系统

17. 虽然空气扩散建模工具是现成的,事故指挥小组没有使用任何这些工具来评估在事故后的第一个小时内的有毒暴露

18. 新泽西州消防人员的认证和培训要求并不有效，这表明应急响应人员未能按照既定的健康和安全规程以及职业安全与健康管理局危险废物处理和应急响应标准开展行动，而且他们缺乏对评估有毒接触威胁的现有工具的熟悉

19. 如果联合铁路公司执行了一项有效的公众意识计划,保罗斯伯罗社区和应急组织就能更好地准备安全有效地应对氯乙烯泄漏

20.铁路部门积极参与地方应急计划将对涉及危险物质泄漏的铁路事故作出更安全,更有效的采取应急反应

21. 如果保罗斯博罗自治市对其社区现有和过境的危险材料的应急需求和能力进行评估,就会发现应急能力和计划显然不足以应对辖区内可能发生的严重后果事件

22. 新泽西紧急行动计划审查程序未能确保紧急行动计划的内容基于充分的应急需求和能力评估也未能充分规定应对危化品泄漏

23. 如果联合铁路公司对危险品运输路线进行了充分的风险评估,就可以确定造成和/或促成事故的因素如可移动桥梁的特性,人口密度和应急反应能力

可能的原因

NTSB认为保罗斯伯罗可移动大桥脱轨和随后危险物质泄漏的可能原因是CR铁路公司(1)在轨道滑梯锁未完全啮合的情况下允许列车通过红色信号区域,这使得桥梁在列车通过时旋转和偏离轨道(2)依靠培训和资格认证程序,没有让列车乘员准备好检查桥锁系统

事故的一个原因是尽管大桥出现的多次故障越来越频繁,但由于缺乏一个全面的安全管理程序,该程序本可以识别并减轻与大桥持续运行相关的风险

造成事故后果的一个原因是,事故指挥官未能执行有关工人保护和社区接触氯乙烯释放的既定危险物质应对规程

整改措施与建议

新建议

根据调查结果,NTSB提出以下新建议:

致联合铁路公司:

修订《铁路危险物品使用说明书》要求列车乘务人员立即提供列车组成和应急响应信息

当事故发生时将所有危险物品送至联邦,州或地方应急反应官员处

致美国交通部:

要求通过社区运输危险物质的铁路向应急人员以及地方和州应急计划委员会提供当前的商品流动数据并协助制定应急行动和应对计划

致联邦铁路管理局:

颁布一项允许列车通过保护可移动桥梁的红色信号方面的法规,该法规类似于《联邦法规第213.7(d)》Title 49 Code 213.7(d)中允许列车通过断轨的标准以确保在列车被授权通过桥梁之前,桥梁已经过合格员工的检查

与管道和危险物质安全管理局以及美国短线和地区铁路协会合作开发一种风险评估工具,以解决铁路走廊风险管理系统软件工具的已知局限性和缺点

与管道和危险材料安全管理局合作

美国短线和地区铁路协会进行审计

短线和区域铁路,确保正确的路线风险评估,识别安全漏洞并纳入安全管理系统程序

致管道及危险物质安全管理局:

采取行动确保列车乘务组携带的应急信息符合《应急反应指南》中提供的现有应急反应指南,至少具有同等的保护性

要求运输有害物质的铁路为铁路有害物质路线沿线的社区制定,实施并定期评估类似《联邦法规》第49篇第192.616和195.440部分的公共教育计划

与联邦铁路管理局和美国空头合作

线路和区域铁路协会开发一个风险评估工具,解决铁路走廊风险管理系统软件工具的已知局限性和缺点

与联邦铁路管理局和美国空头合作

线路和区域铁路协会对短线和区域铁路进行审计以确保正确的线路风险评估,确定安全漏洞正在被执行并被纳入安全管理系统程序

致美国铁路协会:

修订《美国铁路危险品说明书》要求列车乘务组立即向联邦,州或州提供列车上所有危险物质的应急响应信息

当事故发生时,当地的应急反应官员更新危险材料运输描述和应急响应数据库确保为危险材料运输提供的应急响应信息与《应急响应指南》中所载的指南一致,具有同等的防护性

致美国短线和地区铁路协会:

与联邦铁路管理局和管道及危险材料安全管理局合作,开发一种风险评估工具解决铁路走廊风险管理系统软件工具的已知局限性和缺点

与联邦铁路管理局和管道及危险材料安全管理局合作,对短线和区域铁路进行审计以确保正确的路线风险评估确定安全

安全漏洞被执行并被纳入安全管理系统程序

致国际消防局长协会:

通知您的会员关于这次事故的情况并制定一个计划将有关的经验教训纳入持续的培训课程

需要及时使用充分的数据收集和分析工具并加以发展并实施社区保护措施,以减轻危险物质释放的威胁

致全国志愿消防委员会:

通知您的会员这次事故的情况并制定一项计划,将关于迅速使用适当的数据收集和分析工具以及制定和实施社区保护措施以减轻危险物质释放的威胁的经验教训纳入培训课程

新泽西州应急管理警察办公室:

确保社区的应急行动计划内容基于危害分析和风险评估以充分应对社区面临的危险材料威胁,包括铁路运输.制定应急行动规划再认证和批准程序,包括充分的问责制,质量控制措施和审计方法以确保社区保持准确,适当和当前的计划

致新泽西州消防局:

更新消防人员与危险材料操作相关的培训课程,以吸取NTSB对新泽西州保罗斯伯罗发生的事故与氯乙烯泄漏的应急调查的教训

致新泽西州劳动和劳动力发展部:

制定一个重点项目:包括执法和外联活动以确保新泽西州和当地公共部门员工遵守危险废物操作和应急响应法规

致新泽西卫生部:

制定一个重点项目,包括执法和外联活动以确保新泽西州和当地公共部门员工遵守危险废物操作和应急响应法规

在本报告中重申的先前发布的建议根据此次事故调查NTSB重申以下建议:

致联邦铁路管理局:

要求安全管理系统和相关的关键原则(包括自上而下的所有权和政策,操作事件和事故的分析,持续的评估和改进程序)被纳入

加入到铁路降低风险项目中,这是根据公共法110-432即2008年10月16日颁布的《铁路安全改进法案》所要求的

共同制定法规要求铁路部门立即向紧急救援人员提供关于列车上所有危险物质的身份和位置的准确,实时信息

致管道及危险物质安全管理局:

共同制定法规,要求铁路部门立即向紧急救援人员提供关于火车上所有危险物质的身份和位置的准确,实时信息

事故调查人员

通过时间:2014年7月29日