以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1983年8月25日,美国东部时间凌晨1:10左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的88次银色流星(Silver Meteor)号旅客列车运行至北卡罗来纳州罗兰德海岸铁路公司管内的1个无人看守铁路道口时与S. L. Balogh公司的1辆重型半挂牵引车相撞;事故造成2台机车和2辆客车脱轨,货车严重受损且货物被毁;列车上363名旅客中有2人在现场接受治疗,15人被送往当地医院;1名乘客入院,其余乘客治疗后出院.6名铁路职工也接受了治疗并出院.事故直接经济损失约为623,399美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1983年8月24日东部时间上午9:44,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的88次银色流星号旅客列车从佛罗里达州圣彼得堡出发开往纽约.与此同时从迈阿密来的Amtrak 98次旅客列车的设备.被加到88次客车的车厢里.列车于下午17:07开出杰克逊维尔

车上载有2台F40PH型内燃机车,4辆行李车和14辆客车.晚上19:40左右,列车在佐治亚州萨凡纳站以北8mile处,靠近奥莱里,撞死了1名闲杂人员.列车在晚上20:57离开奥利里

晚上21:27左右,列车撞上了一辆停在南卡罗来纳州里奇兰附近轨道附近的皮卡.列车经过了检查,但没有发现任何损坏,除了车头上的速度计因碰撞而失效.该列车于8月25日24:24左右从里奇兰出发,抵达南卡罗来纳的佛罗伦萨.列车和机务人员都换了,列车于12:30离开佛罗伦萨,比原定时间晚了1h38min列车组成没有变化.列车上有海岸公司雇佣的1名机车乘务员,1名副司机,1名列车长和2名制动员,22名乘务员和363名旅客

在佛罗伦萨以北36mile的MP 256.4处,机车乘务员将列车速度降低到30mph左右,以遵守MP 256.4和254.7间的缓慢顺序.当列车接近北卡罗来纳州的罗兰:,据机车乘务员说,列车的速度已经提高到65mph左右.当列车在罗兰的教堂街道口以南约1200ft时机车乘务员看到1辆重型半挂牵引车正在通过道口便迅速采取紧急制动措施;他和副司机躺在机车司机室的地板上.本务机车撞上了半挂车向右脱轨,与重联机车分离,右侧翻了个身,沿着地面滑行.第二机车组继续用轮子向前行驶,撞上了倾覆的本务机车组.碰撞的力量使本务机车恢复到直立位置.本务机车单元被转了大约130°,前端搁在排水沟里;它的后端紧贴着第二部机车的下端

重联机车后面的行李邮车,行李宿营车直立脱轨.它们保持平行,在轨道左侧.其余16辆客车没有脱轨.没有发生火灾.

事故涉及的半挂车隶属S.L. Balogh Trucking Company.1983年8月23日下午13:00左右,一辆运送一大块筑路设备的低平板半挂车从新泽西州斯坦霍普出发,目的地是佛罗里达州的海亚利亚花园.24日上午1:至9:,该半挂车沿95号州际公路(I-95)向南行驶,司机在弗吉尼亚州停车休息.据半挂车司机说,他继续在I-95上行驶,并在晚上8:30分至9:期间停在北卡罗来纳州圣保罗的一个半挂车站.半挂车于8月25日凌晨24:01沿着北卡罗来纳公路20号向西行驶.半挂车司机说,他没有返回I-95,因为他想找到一条路线,可以带他绕过位于I-95更南边的称重站

半挂车司机继续沿着北卡罗来纳公路20号向西行驶,然后沿着其他高速公路行驶,到达向东的北卡罗来纳公路130号,这条路被指定为罗兰的主街.半挂车在主街上向东行驶,当半挂车司机接近沿海干线的主街道口:,他发现道口被路障挡住了.当天早些时候工作人员拆除了人行道,重新铺设道口.半挂车司机右转进入与铁路路权西侧平行的南铁路街,然后向南行驶

主街以南的下一个道口是教堂街,半挂车司机试图在那里左转,穿过铁路轨道.半挂车牵引车成功地越过了钢轨,但半挂车的底部撞上了钢轨,卡在了钢轨上.司机试图将车驶离轨道但失败了.司机试图通过操作半挂车鹅颈上的公羊来抬高半挂车的框架,但半挂车仍然卡在轨道上

罗兰的一名警官在钢轨以西的一个居民区巡逻:,一名驾车者通知他,一名流浪汉挡住了教堂街的钢轨.他立即开始向道口行驶,当他转向南铁路街:,他看到拖车卡在了道口.与此同:,他听到列车鸣笛驶来,看到车头灯和晃动的灯在工作.警察立即用无线电通知调度员,叫来消防和救护设备.当他用无线电呼叫:,他看到半挂车司机从道口向东跑去.这通电话是凌晨1:10分打给调度员的.

当列车撞上半挂车时,附着在半挂牵引车框架上的第5个轮子分离,牵引车相对完好.鹅颈从连接在低横梁拖车床架上的部件中分离出来,停在了道口的东北象限.拖车从原来的方向旋转了大约180度,进入了道口的西北象限,然后竖直地停了下来.那块建筑设备从低矮的挂车上脱落下来,停在了挂车的北面

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

本务机车严重受损.重联机车,行李邮差车厢和行李宿营车都受到轻微损坏.约250ft的钢轨被毁.道口栏杆被毁,道口信号房倒塌;.海岸和Amtrak估计损失的成本如下:

人员信息

机车乘务员

这位64岁的机车机车乘务员于1941年1月1日入路沿海岸线铁路公司的前身担任副司机.1944年3月9日取得机车乘务员资格

副司机

这位39岁的机车副司机于1968年10月10日入路沿海岸线铁路公司担任改签员.1970年12月12日转任副司机,1983.1年8月12日取得机车乘务员资格

列车长

这位35岁的列车长于1968年5月19日入路沿海岸线铁路公司担任职员.1977年3月3日转任制闸员,1980年9月19日取得列车长资格.

首尾闸员

这位22岁的头制动器员,于1963年1月31日入路沿海岸线铁路公司担任制动器员,并于1966年12月2日获得了列车长资格

后司闸员

这位42岁的后制动器员,1966年9月9日进入沿海岸线铁路公司服役,1969年8月20日获得了列车长资格

半挂车司机

27岁的半挂车司机身体状况良好.1983年6月11日,他的佛罗里达司机驾驶证被吊销,该驾驶证授权他驾驶半挂牵引车组合车辆.他在佛罗里达州的驾驶记录显示,1976年2月至1982年12月期间,他参与了3次事故,并被判犯有10次移动交通违规和14次非移动交通违规.在1983年1月到3月间,他在佛罗里达州的布劳沃德县被指控2次违反交通法规,一次违反交通法规.他未能就三项指控中的任何一项出庭,这导致他的驾照被吊销.在罗兰发生事故后,他回到了佛罗里达并于1983年8月30日支付了未付的罚款.同一天他的驾照被恢复.他在佛罗里达州的驾照上唯一的限制是开车:戴矫正镜;他说罗兰事故发生:他戴着眼镜.

在罗兰发生事故后,调查警官指控半挂车司机在没有驾驶证的情况下驾驶汽车,并驾驶一辆总宽度超过96in(8ft)的汽车.半挂车司机后来承认了这些指控,并支付了罚款.

该半挂车司机自1979年11月起受雇于巴洛格公司担任半挂车司机.过去3年,他一直驾驶类似设备.他驾驶货车的大部分时间都是在南佛罗里达运输重型设备.他偶尔也开车跨州旅行.

据半挂车司机说,他是在1983年8月21日凌晨12:01左右离开佛罗里达州劳德代尔堡的.他直接开车到宾夕法尼亚的费城,在8月22日凌晨2:00左右到达,在司机室里睡了大约6h.他已经在路上行驶了26h,行驶了大约1143mile.那天上午晚些时候,他在费城开了一辆小货车,开了大约142mile,到了新泽西州的斯坦霍普.当天下午,他抵达斯坦霍普并在当地一家汽车旅馆过夜.

1983年8月23日下午13:00左右,半挂车离开斯坦霍普向南行驶,从新泽西开过宾夕法尼亚和马里兰,然后进入弗吉尼亚北部.1983年8月24日凌晨1:00左右,司机停了下来.在停下来休息前,他在大约12h内行驶了大约300mile.他在弗吉尼亚北部的牵引车司机室里睡了大约7h后洗了个澡,吃了顿饭.上午9:00左右,他沿着I-95号公路向南行驶.大约1.5h后在I-95上的秤上过磅

列车信息

列车由2台3000HP的F40PH型内燃机车重联牵引;本务机车F40PH 384,重联机车F40PH 382;本务机车有1个双密封光束固定头灯和振荡灯,1个5编钟的前向喇叭(哨子)和1个警铃.列车由以下部分组成:1辆装满邮件的行李车,1辆行李宿营车,2辆卧铺,1辆餐车,1辆餐车,1辆休闲车厢,8辆硬座车,1辆卧铺车和2辆空行李车

这种牵引车-半挂车组合由运输公司拥有和运营.她住在佛罗里达州劳德代尔堡.事故发生前一天,这个63ft长的装置及其货物在弗吉尼亚州被称重;总重量为105,820磅.这台牵引车的串联轴重达2160磅,超过了弗吉尼亚州颁发的许可证所允许的重量,警方向司机发出传票,并支付了257美元的罚款.

牵引车是1974年款的福特重型半挂牵引车,没有卧铺.它配备了一台柴油发动机,13速Fullerl变速箱,空气制动器,方丹滑动第5轮,和尺寸为10 × 20的内胎轮胎

挂车是1978年的罗杰斯牌三轴低平板挂车,序列号18749.它是由宾夕法尼亚州阿尔比恩的罗杰斯兄弟公司制造,配备了一个10ft长的可拆卸的鹅颈,将拖车连接到牵引车上.2个液压操作的滑枕将鹅颈的后部连接到拖车的前端.鹅颈内装有一台小型汽油发动机,为液压操作的滑枕提供动力,以调辆前拖车框架的高度.车辆尺寸如下:

货物包括61,000磅的4轮履带PL2000型铣刨机.该机器由新泽西州斯坦霍普的Dynapac制造公司制造.这辆挂车正在把设备从斯坦霍普运到佛罗里达州海亚花园的一个客户那里.这台机器宽98in,高117in,轮轨处长22ft11in.一个可调辆的吊杆式装载传送带从机器前端延伸出23ft

这台机器是由Dynapae的员工装在半挂车上的.车轮履带搁在半挂车的装载甲板上,传送带吊臂向前延伸,在牵引车司机室上方.只有机器的重量放在装载甲板上,才能将机器固定在半挂车上.当机器装载:,传送带吊臂被调整到13ft6in的高度.本务机车单元的前部撞上了半挂车的右侧.撞击区域从装载甲板前部后方约29in处开始,向后方延伸约85in.鹅颈被从半挂车上扯下来,第5个车轮组件与牵引车底盘分离,仅对牵引车造成轻微损坏.传送带吊臂与机器分离,机器从拖车上卸下.

半挂车车架右侧向内变形约12in.支架扭在一起的鹅颈和机器上的传送带吊臂被推到东北方向,停在了道口东北象限的钢轨以东.半挂车向西北方向旋转:,机器的剩余部分被甩出半挂车.它停在了半挂车的北面,也就是西北象限.机器被撞击成几部分并被摧毁.据估计,半挂车和货物的损失约为35.9万美元.

线路信息

教堂街的铁路/公路等级交叉路口在落基山分局的单线非电气化线路里程约MP 252.9,由海岸系统铁路的南端分局道口的维护由铁路负责.铁路结构由132磅重的连续焊接钢轨组成,钢轨铺设在木枕上.钢轨安装在7 3/4in的双肩绑带上,并通过每个绑带上的2个切割钉钉固定在绑带上.该领带是盒锚与基础应用轨道锚.轨道是石头镇流器与完整的和至少12in的肩膀.轨道的维护达到或超过联邦铁路管理局(FRA)的5级轨道安全标准.这条轨道在每个方向上都有超过3mile的切线,向北上升的坡度约为1.7‰

2个带有闪烁灯的自动铁路过路门位于铁路路权内.一个信号桅杆位于东北象限;它的闪烁的灯光背靠背,对准教堂街的东西方向.另一根信号桅杆位于西南象限,背对背的闪光器对准教堂街的东西方向和铁路南街的南北方向.警报装置的传感器接近电路位于距离侵蚀区2侧3800ft的轨道上.哨子位于道口以南1550ft处.

道路信息

美国501号公路和北卡130号公路进入罗兰的西部边界,成为一条单一的公路;2条高速公路向东穿过主街,并在中央商务区附近侵蚀南北海岸单线主线轨道.主街道口以东一个街区.美国501号公路车辆向南转向邦德街.北卡罗来纳130号公路继续向东行驶,在罗兰市边界以东约1mile处与南北I-95相连.另外2个与罗兰德的海岸轨道相同的侵蚀:位于主街以南2个街区的教堂街

在事故发生的前一周,海岸维修人员正在重铺主街和教堂街被侵蚀的路面.教堂街道口的重铺工程于1983年8月22日完成.1983年8月23日,北卡罗莱纳交通部(NCDOT)的员工在胡桃街交叉处修建了一条面向东行交通的绕行道(核桃街以西2个街区)一系列带有箭头的标志改变了东行车辆的方向

在胡桃街(Walnut Street)向南行驶到北卡罗莱纳州1196号公路(就在城市边界以南)向东行驶

北卡罗来纳的1196号公路穿过同一条海岸轨道,然后向北走邦德街(轨道东边的街区)到缅因街.在邦德街道口的主街中央设置了一个类似的路障,以使同一路线的西行车辆转向主街西侧的侵蚀.这条1.36mile长的绕行路线上的所有道路都由国家维护.

1983年8月24日上午,NCDOT的标志安装人员检查了绕行标志.他发现所有的标志和路障都到位了.当天晚些:候,海岸的工作人员拆除了北卡罗莱纳州1196号公路道口的人行道,并禁止机动车通行.主道口的绕路标志向东移动了2个街区.调查未能确定是谁移动了这些标志.

从这条街到主街以西与南铁路街的交汇处

南铁路街从主街开始,沿着海岸轨道的西侧向南延伸5个街区的距离.主街以南2个街区,南铁路街穿过东西走向的教堂街,在海岸轨道以西约40ft处.南铁路街和教堂街都是2车道的城市街道.在他们的交叉路口,南铁路街(South Railroad Street)宽21ft,教堂街(Church Street)宽24ft.

海滨轨道的海拔比南铁路街略高.教堂街的东行车辆必须在40ft的距离上爬升约1.06ft才能到达西轨的高度(道口的最高:).斜坡在轨道以东40ft处下降0.87ft.交叉路面的主要驼峰开始于轨道中心线以西约23ft处,人行道比西轨低1.01ft;结束于轨道中心线以东12ft处,人行道高度比西轨低0.47ft.

交叉路面的轮廓由2个垂直曲线组成,由一个35ft宽的驼峰连接,其中包括道口表面:最高海拔位于轨道的西轨.道口西侧的上坡公路坡度在从南铁路街到西轨的40ft距离上增加了1.06ft(2.65%的坡度)1.01ft的高度惰化是在最后20ft到达西轨(50‰的坡度).在前15ft的行程中,西轨以东的下坡坡度的高度下降了0.47ft(31.3‰的坡度);平均约10‰的下坡坡度继续向东移动.35ft宽的高架驼峰在道口的巷道上形成了半径207.30ft的垂直曲线轮廓

美国铁路工程协会(AREA)出版的《铁路工程手册》第1.2辆“道口和进路的轮廓和对齐”指出,“公路的表面最好不超过3in.也不高6in.低于最近的轨道顶部30ft处,与轨道成直角测量,除非轨道超高度另有规定.”类似的指导方针在联邦公路管理局(FHWA)或美国州公路和运输官员协会(AASHTO)的出版物中找不到.

对道口的后灰检查发现了三个直线路面凿痕,每个约6ft长.这些标记开始于教堂街的东行车道,距离东轨约5ft,并向西北方向延伸至轨道西侧的西行车道约40ft.这些痕迹排成直线,并以大约68度的角度穿过了靠近东行车道中心的轨道.标记的长度及其直线对齐与半挂车中心线上间隔相等的2个最低纵向框架构件的配置相匹配.在南铁路街东人行道边缘附近的地面上,轮胎胎面印被确定为半挂车左转弯进入教堂街:拖车左侧轮胎的路径

教堂街道口目前没有每日平均交通流量的记录.自1981年4月安装警告装置以来,没有发生事故的记录

操作方法

列车

事故地区的列车按照集中交通控制系统的路边自动阻塞信号运行.Amtrak客运列车的最高授权速度是每小:79mile.在事故发生前的一周里,有80趟列车经过罗兰,其中包括每天往返的2列Amtrak旅客列车.

半挂车

半挂车的主人在1983年4月买下了巴洛公司.该公司没有州际商务委员会(ICC)授予的提供州际出租运输服务的权力,因为事故发生:它正在执行.没有证据表明联邦hwa的汽车运输安全局(BMCS)知道巴洛在州际商业中运营

为了准备将建筑设备从新泽西运输到佛罗里达,巴洛公司于1983年8月19日申请并获得了北卡罗莱纳州的特别许可证,授权该公司在该州运营一辆总重量不超过103,000磅的超大车辆,并只允许在白天在I-95公路上运行.新泽西,宾夕法尼亚州,马里兰州,弗吉尼亚州也获得了类似的许可证.南卡罗莱纳和乔治亚州.这家汽车运输公司拥有佛罗里达州的长期许可证.

据半挂车司机说,在他离开劳德代尔堡前3天,机动运输车的主人给了他这次旅行的具体指示.首先,车主要求司机称一下牵引车-半挂车单元的重量;其空重为45340磅.然后,在司机在场的情况下,车主查阅了路面轮廓机的宣传册,记下它的重量为61000磅.根据车主的预测,装载了这台机器的半挂车的毛重超过了10.6万磅

据半挂车司机说,他们都知道总重量超过了北卡罗莱纳州允许的范围.半挂车司机说,车主告诉他,这辆半挂车会很重,他无法在北卡罗莱纳和南卡罗莱纳获得106,000磅的车辆许可证.他指示司机在这些州不要使用称.司机说,他离开佛罗里达,打算在运输机器:通过北卡罗莱纳和南卡罗莱纳的秤.另一名承运人雇员目睹了主人的指示,并证实了司机的说法.司机说,事故发生的前一天,半挂车在弗吉尼亚称重后,他通过电话联系了汽车承运人的老板,并告诉他,该单位的确切毛重为105820磅.据半挂车司机说,店主重申了他前的指示,不要使用北卡的秤.

在1983年9月14日的采访中,运输车的主人向NTSB的调查人员否认他给司机任何绕过秤的指示.船主还表示,他的公司主要是一家州内汽车运输公司.他说,他没有FMCSR的副本,也不知道他是FMCSR的下级,因为他只是偶尔从事州际贸易.业主被告知,当他在州际商业经营:,他必须遵守FMCSR.根据BMCS第4区域办事处的说法,在这次采访后不久,向承运人邮寄了一份FMCSR副本.

1983年12月12日,BMCS检查员在承运人办公室进行了一次审计,以确定符合FMCSR的程度.审计显示,该汽车承运人没有司机资格文件,没有要求其司机准备每日日志,没有向BMCS报告事故,也没有在其设备上保留维修记录.检查人员向汽车承运人提供了一份调查结果的副本,并口头警告船东,今后违反《FMCSR》的行为将使他的公司受到适用的处罚.车主告诉检查人员,他不打算在未来进行任何州际经营.

1983年12月22日,BMCS的检查员在夏洛特发现了巴洛的一辆重型半挂牵引车.北卡罗莱纳.该部队当:正在从劳德代尔堡前往马里兰州巴尔的摩的途中,运送一辆压路机.半挂车司机身上没有法医证明,也没有记录这趟旅程的值班情况.他在一份书面声明中告诉检查员,他为巴洛驾驶了6个月,没有接受过医疗检查,在为巴洛驾驶期间,他没有为任何旅行准备每日日志.司机说,他熟悉PMCSR,但在为巴洛开车:没有遵守这些要求,因为车主从未指示他这样做.BMCs尚未对该汽车运输公司采取执法行动.

应急响应

消防设备和救护车于凌晨1:15左右抵达现场.在道口东南象限的一个停车场设立了列车长所.当乘客离开列车时,急救人员询问他们是否受伤.除了一名乘客被担架抬出列车外,直到事故发生约1小:后才有人员受伤的报告.出轨的机车有柴油泄漏.消防部门用泡沫覆盖燃油,没有起火.

气象信息

事故发生时由于没有路灯,天很黑.天空晴朗,路面干燥.能见度不受限制.

医学和病理信息

在列车上的390人中,有29人受伤.7名乘客和3名Amtrak职工被送往北卡罗莱纳兰伯顿的医院.8名乘客和3名Amtrak员工被送往南卡罗莱纳狄龙的医院.2名乘客在现场接受了当地医生的治疗.其余6人报告称受伤是在离开现场途中或事故发生后几天.

报告的大多数损伤包括头部,胸部,肩膀,背部和腿部疼痛.一些割伤和擦伤在现场得到了治疗.一人被送往当地医院接受治疗,并于第二天出院.机车机组人员没有人员受伤的报告.

生存的高度

事故的严重程度和由此造成的人员伤亡有限,因为这2辆客车保持了连接,在一条直线上,并且直立.如果载有61000磅牵引车的拖车没有像被列车撞击:那样与牵引车分离,这场事故可能会是灾难性的.

测试和研究

事故后检查确定,本务机车的功率手柄在6档.倒车在前,自阀手柄处于紧急状态,独立制动手柄处于完全应用位置,大灯开关亮着,频闪灯处于自动状态.

由于在里奇兰事故中,速度计电缆已经失效,因此无法用速度指示器/记录仪来确定事故发生:列车的实际速度.查看记录的其他参数(以安培为单位的电力牵引负载,自动制动应用和功率手柄位置)显示:(1)磁带上的最后一项显示负载从约550A下降到0A

(2)紧急制动应用和功率手柄关闭;(3)在紧急制动应用前约8分钟,负载下降和14 psi的辆流制动;(4)一次制动松开;(5)将功率手柄减到八分位;(6)将惯量调至600安培;(7)制动;和(8)功率手柄

原因分析

在半挂车或列车设备上都没有发现可能导致事故的机械缺陷.乔治亚州和南卡罗来纳州的88号列车事故与北卡罗来纳的事故无关.这列列车是按照海岸铁路系统的操作规程运行的.

事故发生时间是罗兰警官在凌晨1:10分打电话给调度员确定的.通过使用在速度计失效后仍然记录在机车上的运行监控磁带上的参数.经确认,在凌晨1:02进行了制动操作.这与机车乘务员的陈述相一致,他在事故现场以南6mile处按照慢速指令将车速降至30mph同时,也证实了功率手柄在凌晨1:06提前到了8档.在速度计失效前,同一辆机车和列车的运行监控显示,此前有2次通过制动将速度降至45mph后,功率手柄提前.在每一个例子中,它需要4mile约7min才能恢复到75mph的速度.因此,我们可以合理地推断出,在紧急制动时,机车乘务员高估了自己的速度为:65mph,而当:列车实际上是在以较慢的速度行驶.

从机车乘务员第一次意识到半挂车挡住了道口,紧急制动,躺在司机室的地板上,直到发生碰撞,在1200ft的路程中,列车的速度不太可能有明显的放缓.很明显,列车完全在规定的79mph的速度限制内,而且在列车到达前,半挂车卡住了,堵塞了道口大约5-10min

尽管半挂车司机驾驶的是被吊销的驾照,但他对肇事车辆的驾驶经验丰富.为了绕过在I-95号州际公路上称量半挂车重量的要求,半挂车司机走了一条北卡罗莱纳州颁发的半挂车运营特别许可证所不允许的路线.那辆半挂车很可能已经穿过了罗兰主街的主平道口,那里因为重新铺设而设置了路障.当半挂车司机不得不向南转弯,然后左转到2个街区外的另一个道口时,他走的是一条垂直弯道.当挂车跟在牵引车后面

牵引车的车轮偏离了牵引车的左边.在向前移动的过程中.半挂车的左侧车轮越过了道口西北象限的未铺设的路肩.组合半挂车的6个车轴间最长的悬吊跨度是牵引车串联车轴轮胎中心和半挂车第一车轴轮胎间36ft4in的距离.半挂车中心框架的底部距离这2个轴位置间的路面仅Tin.由于半挂车的跨度大(36ft4in),框架与道路间的间隙为7in,这种组合会卡在任何半径小于283.17ft的垂直曲线(驼峰)上.教堂街道口的垂直弯道半径只有207.30ft.当牵引车开过轨道,开始向东行驶:,那辆半挂车也穿过了轨道.半挂车的2个中间间隔较低的纵向框架的底部与轨道接触,并使半挂车的前端跨在轨道上

道口平面

罗兰事故发生大约3个月后,NTSB调查了一起类似事故.1983年11月30日下午15:00前不久,往北行驶的美国铁路公司(Amtrak)的98l号列车撞上了一辆c.a土方公司的半挂车,半挂车停在了佛罗里达州318号公路的一个道口的沿海单一主轨道上.这列9辆客车的列车有1台内燃机车和4辆客车出轨.半挂车及其货物严重受损.列车上的96名乘客中有7人被送往当地医院,所有人都得到了治疗并出院.另有29名乘客也声称受伤.半挂车司机和他的助手都没有受伤.没有发生火灾

在道口安装了主动警报装置.半挂车装载正确,没有任何机械缺陷.半挂车的主人已经申请并获得了佛罗里达州的许可证,允许半挂车在规定的路线上运行.事故发生时,半挂车正在规定的路线上行驶.没有证据表明司机操作半挂车的方式会导致半挂车被停在道口

西特拉事故中的铁路轨道海拔高于318县公路.在向东的道路上,西行的半挂车上升了一个整体平均36‰的坡度——最后26ft上升了65‰它越过了一个包含轨道的20ft宽的驼峰,开始向下行驶,这是一个总体平均高度64‰——前31ft为119‰半挂车牵引车沿着

当半挂车在轨道上行驶:,119‰的坡度.半挂车的低骑侧架成员的底部接触到交叉面,并使该单元的前端跨在轨道上.在每次靠近轨道:,距离轨道约15ft的地面至少被铺了2次.沥青的分层形成了表面驼峰的轮廓.对县里和铁路官员的采访显示,双方都没有就这个道口的维护工作进行过沟通.然而,可以合理地假设,铁路公司像过去一样,已经在轨道附近进行了铺路.

罗兰和西特拉事故表明,在设计和维护道路剖面时,需要提供足够的车辆地面间隙.如果车辆任意2个车轴间的距离跨越驼峰且驼峰高度超过车辆的间隙,那么由垂直弯道组成的交叉轮廓可能会阻碍车辆的运行.道口的路面轮廓可能会对某些车辆造成危险,这是可以识别出来的,一旦识别出来,就可以进行改进.虽然该地区在其《铁路工程手册》中有关于过境时和途径的轮廓和校准的建议做法,但罗兰和西特拉过境:都没有遵循.NTSB不知道任何标准的公路设计规范,以提供足够的公路或具有驼峰剖面的道口的车辆地面距离.

罗兰和西特拉事故也表明,铁路和公路部门在铁路/公路道口维护方面需要协调.虽然轨道的维护是铁路部门的责任,但根据双方协商的协议,交叉道口的重铺工作可以由铁路部门,州或地方公路部门来完成.显然,一些司法管辖区没有考虑到这样一个事实,即道口的轮廓可能因维护而发生变化,或者轮廓的变化可能对使用该道口的某些车辆产生不利影响.

1984年1月,佛罗里达州运输部(FLDOT)成立了一个内部委员会,研究危险的等级穿越剖面条件问题,如西特拉和罗兰事故所示的情况.委员会的成立是在NTSB对西特拉事故进行调查以及委员会调查人员与地方和州官员进行讨论后成立的.

该委员会被授权采取积极的纠正措施.它提出的基础广泛的行动,需要铁路,地方政府,半挂车司机和FLDOT的参与,包括:

1.为道口制定标准道路(剖面)设计

2.识别目前不符合标准的道口;

3.鼓励地方政府遵守过境:的规定;

4.建议铁路公司制定并实施与地方和州政府协调与合作的程序,以确保在轨道上进行维修的道口平面完整性

5.在已确定具有危险的表面驼峰轮廓的交叉路口制定和实施安装警告标志;和

6.鼓励佛罗里达半挂车协会告知其会员道口表面驼峰剖面的危险.

1984年8月,FLDOT积极参与实施该计划的各个方面.那些涉及铁路,半挂车司机和地方政府参与的方面已经被优先考虑,并且正在进行中.

没有定量数据可以在统计上证实道口的表面驼峰轮廓是一个全国性的问题.然而,罗兰和Citra事故的情况,FLDOT计划采取的行动,以及NTSB调查人员在调查过程中接触的其他州交通部门表达的担忧,都支持了NTSB的信念,即危险严重到足以采取与FLDOT计划中类似的纠正措施.

解决这个问题的另一种方法是为所有拖车规定最低离地间隙.联邦危险材料法规49 CFR 178.340(8)(d)(2)中承认在制造货舱车辆:需要足够的离地间隙,该法规规定:

最小道路间隙.位于车辆或车辆组合上任何2个相邻车轴间的任何部件或保护装置的最小允许道路间隙应为这些车轴间的每ft至少1/2in,在任何情况下都不小于12in.

如果上述规例适用于涉及罗兰德和希特拉事故的半挂车,则半挂车的离地间隙足以让它们毫无困难地越过轨道.至少,需要提醒那些用离地距离较低的车辆运输重型设备的机动运输者,在某些道口可能存在危险.

汽车运输车

在这次事故发生前,货主就知道半挂车的总重量将超过北卡罗来纳州允许的总重量,于是他派司机绕过北卡罗来纳州的称重封条.汽车运输公司没有国际商会授权从事租用州际运输.此外,该公司未能遵守适用于所有州际汽车运输的FMCSR的要求.承运人没有FMCSR要求的司机资格文件,也没有当前的法医证明,以确保他的背景,驾驶经验和身体状况使他有资格在州际商业中驾驶.进一步违反FMCSR服务时间条例的是,半挂车司机没有准备值班情况记录,并被汽车承运人允许在休息前驾驶过多时间.此外,他的佛罗里达州驾照也被吊销了.bmc公司对该航空公司一无所知,该航空公司的所有人表示,他不认为自己受到FMCSR的约束.即使在1983年12月12日BMCS检查人员警告车主,未来违反FMCSR将受到处罚后,BMCS还是在1983年12月22日发现该承运人的一辆半挂车在州际贸易中运行.这些行为表明,机动车司机倾向于无视为确保安全而颁布的规章制度.它再次突出了联邦和州监管机构加强执法主动性的必要性,这些机构负责确保在州际贸易中行驶的车辆安全运行.

NTSB在其关于1977年发生的一起事故的报告中指出,一名承运人和半挂车司机没有按照《FMCSR》的规定操作:

所有在州际商业中运营车辆的运营商都必须遵守FMCSR,并应为bmc所知.需要采取一些程序,将其管辖下的承运人,车辆和司机的身份告知BMCS.这将使bmc能够为这些承运人和/或所有者运营商提供安全条例,并使他们意识到他们在FMCSR下的责任.它还将为BMCS提供关于被监督和检查的航空公司的更准确的信息,并使其能够预算和计划一个更有效和高效的安全方案.

由于对1977年另一起涉及承运人不遵守FMCSR的事故进行了调查,NTSB于1978年5月16日建议FHWA:

建立一个程序,用于识别联邦公路管理局管辖下的所有运营商,车辆和司机

建立一个程序,告知联邦公路管理局管辖下的所有承运人和司机他们在联邦汽车承运人安全法规方面的责任

FHWA在1978年10月30日回复说,它通过ICC提供的信息以及设备合规检查,噪音合规检查和其他来源确定了运营商.FHWA继续说:

…任何识别州际贸易中使用的所有司机和车辆的计划在目前的人员配备和资金水平上都是不可行的....有一些承运人有意或无意地…在不考虑适用法规的情况下进行州际贸易经营....在现有资源的范围内,FHWA认为目前的程序…是反应迅速和有效的.

FHWA表示,它将指示其地区管理人员采取步骤,审查其地区内每个州的入境和登记要求,并确保交换关于商业承运人身份的信息是标准操作程序的一部分.

NTSB在1979年1月29日的一封信中回应说,FHWA应该设计一个更系统的方法来解决这个问题.NTSB继续说:

我们不认为对现状的陈述是可以接受的问题解决方案.我们鼓励FHWA通过注册的承运人,州机构或通过增加BMCS的努力,寻求方法和方法来监测参与州际商业的司机的活动.

在1979年4月17日的一封信中,FHWA表示,它将通过BMCS安全检查和称重示范项目,寻求提高司机对FMCSR的认识.

1979年5月15日,NTSB回应了FHWA为识别新航空公司而引用的活动,

将每个FHWA来源活动的实施与以前未知的载体的年度识别联系起来是有意义的....通过这种关系可以表明,旨在实现其他目标的项目的使用有效地促进了FMCSR管辖下的汽车承运人的识别.美国众议院4/政府运营委员会在1983年11月17日发布的一份报告中得出结论,BMCS”不能跟踪所有汽车货运公司,每年不能检查超过5%的汽车运输公司”.

FHWA有一个自动化管理信息系统(MIS),旨在使BMCS通过其区域和部门办事处识别从事州际商业的汽车运营商.一些FHWA区域办事处已在BMCS主管官员所在的一些FHWA司办事处设置了MIS的访问权限.FHWA第4区尚未在其佛罗里达州分局办公室实施MIS.在每个国家的BMCS司一级提供MIS将是确定受FMCSR管辖的所有汽车运输公司的一个重要步骤,因为BMCS外地人员不仅可以访问已经储存在MIS中的信息,而且还可以将更多的有关数据输入MIS.

调查结果

1.在半挂车或列车设备上都没有发现可能导致事故的机械缺陷.

2.发生在乔治亚州和南卡罗来纳州的88次列车事故与北卡罗来纳州的事故无关.

3.这列列车是按照海岸铁路系统的操作规程运行的.

4.列车在接近道口时以允许的最大速度行驶.

5.事故发生:,半挂车司机没有适当的驾驶证,违反了《联邦汽车运输安全条例》的服务时间规定.

6.这辆半挂车没有按照北卡罗莱纳州颁发的车辆在该州运行的特别许可证进行操作.

7.这辆半挂车没有按照《联邦汽车运输安全条例》的要求操作.

8.半挂车离地间隙较低,加上道口的隆起,导致半挂车卡在轨道上.

9.没有证据表明存在一个标准的公路设计方案,以在高速公路和/或具有垂直曲线轮廓的道口提供足够的车辆离地间隙.

10.尽管美国铁路工程协会在其“铁路工程手册”中有关于道口和进路的轮廓和对齐的建议做法但在北部罗兰没有遵循

卡罗莱纳通过

11.使用离地间隙较低的车辆运输重型设备的汽车搬运工需要警惕具有表面驼峰轮廓的铁路/公路道口的危险.

12.由于汽车运输安全管理局的能力有限,无法识别从事州际贸易的汽车运输公司,他们试图隐瞒自己的身份或不知道自己受联邦法规的约束,因此该局执行安全操作的努力受到了阻碍.

可能的原因

NTSB确定,这起事故的可能原因是半挂车司机故意偏离了超大车辆移动许可证上规定的路线,并随后绕行到铁路/公路道口,该道口不适合车辆的低离地间隙

整改措施

根据事故调查结果,NTSB提出了以下建议:

致美国联邦公路管理局:

发布“警戒公告”,提醒汽车运输公司注意有高表面驼峰的道口

为各汽车承运人安全部门办公室提供自动化管理信息系统(MIS)的访问权限,以方便识别在各自管辖范围内从事州际贸易的所有汽车承运人

开发额外的信息来源,通过这些信息来源,从事州际贸易的汽车运输公司可以被识别并迅速放入自动化管理信息系统(MIS)

致美国州公路和运输官员协会:

审查佛罗里达州目前正在进行的处理危险铁路道口概况情况的州安全计划,并促进在每个州采用该计划或由适当的AASHTO委员会制定的类似计划

致美国铁路协会:

将《美国铁路工程协会铁路工程手册》第1.2辆“道口和方法的剖面和校准”中规定的规范作为铁路道口的最低可接受规范

鼓励所有铁路成员与地方和州政府协调有关轨道维护的活动,以保护铁路/公路道口的剖面完整性.调查员弗农·L·格罗斯在最后提交了以下同意和反对声明:

确定可能的因果关系陈述的目的是促成和指导建议行动的假设,以排除或减少将来发生类似事故的可能性.很明显,采用的可能原因未能充分利用用于调查这起事故的大量资源.重要的是,所采用的可能原因不仅范围太窄,而且实际上是不正确的.无论是路线的“偏离”,还是牵引车-拖车组合在铁路道口上的“绕路”,都不足以造成事故.如果拖车没有被困在轨道上,就不会发生这种事.

这次事故的调查和分析清楚地表明,这是由几个因素造成的,所有这些因素都应该得到解决或纠正.因此,下面的声明可以作为替代:

NTSB认定,这起事故的可能原因是(a)半挂车司机故意绕路,意图违反公路超重限制,(b)驾驶半挂车驶入铁路/公路道口,该道口不允许拖车离地,

(e)将拖车滞留在钢轨上;(d)在有时间警告迎面而来的列车:,没有这样做.导致事故发生的潜在原因是:(a)缺乏有关坡度侵蚀驼峰的驾驶员信息,以及(b)铁路管理部门和政府官员对铁路/公路道口的设计和控制责任混淆

事故调查人员

发布时间:1984年8月9日