从零开始学中医：5.2问汗

5.2 问汗 

同学们好，下面我们学习中医问诊中的问汗.

汗是临床常见的症状之一，首先我们来学习汗的生理。

汗的生理

《素问》说“阳加于阴为之汗”。所以汗的产生，与阳气、和津液有关。它是阳气蒸腾，津液出于体表而形成汗。汗的排泄，与卫气开合有关。卫气分布在体表毛孔中，卫气来调节毛孔的打开和关闭。所以，卫气可以管理汗的排出。由此我们可以看出，汗的正常与否，与阳气、津液、卫气有密切的关系。

汗的作用主要是：调节营卫，滋润皮肤、调节体温。

正常人在劳动奔跑、天气炎热、穿衣过厚，或禁食辛辣、饮用热汤、喝酒、吃火锅、情绪激动等等情况下出汗，这些都是属于生理的现象。

病理的汗出，又称为汗出异常，它是指当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或者仅仅身体局部汗出，都称为汗出异常。

汗出异常的机理

汗出异常的机理，有以下几个方面。

首先，汗出过多的机理，通常与正气不足，卫气亏虚，汗失统摄；阳热亢盛，迫津外泄；以及外邪侵扰，营卫失调 有关。这里的外邪引起的汗出，通常是指的风邪或热邪，使肌腠毛孔打开，引起出汗。这就是汗出过多的机理。

另外，外邪的侵扰，可能会引起无汗。这主要是指寒邪侵扰，引起毛孔肌腠关闭、营卫失常，导致了无汗。另外津血不足，汗之化源不足；以及阳气亏虚，蒸化无力，都可以导致不正常的无汗。

 

问汗内容

问汗，首先要问有汗和无汗。如果有汗，则要问汗出的时间、汗出的多少、汗出的部位，及其主要的兼症等。若无汗，则重点问兼症。

（一）有汗和无汗

首先，我们来学习，有汗和无汗。

有汗、无汗，其主要特点，是指应该汗出而没有汗，不应该汗出的时候出汗比较多。

有汗无汗的临床意义，主要是从两个方面来看。

第一是见于表证。

表证有汗，通常可见于外感风邪、肌腠开泄的表虚证，外感风热，汗出伤津的表热证。

表证无汗，主要是见于外感风寒、肌腠收引的表实证。

第二是见于里证。

里证有汗，主要见于阳热亢盛，迫津外泄的里热证，以及气虚失摄，肌表不固以及阴虚内热、蒸津外泄的里虚证。

里证无汗，主要见于寒邪收引肌腠毛孔，或者体内的阳虚蒸化无力，津血亏耗，汗源不足的里寒证。

判断汗的有无，在外感病证中尤其重要。

外感病证，我们又称为表证。表证通常见于感冒病。我们在生活中间碰到伤风感冒、风热感冒和风寒感冒，我们怎么去判断呢？

问有汗和无汗，就是非常重要的判断依据。比如伤风表证和风热表证的感冒，是有汗的；而风寒表证的感冒，是无汗。

所以，在判断外感是风寒还是风热，除了恶寒发热的轻重可以判断，问有汗、无汗也是可以用来判断的。

（二）特殊汗出

除了有汗无汗，下面我们还来学习特殊汗出。

特殊汗出，是指汗出的时间和状况等有特殊表现的病理性汗出。

常见的特殊汗出，有汗出时间的特殊，比如自汗和盗汗；也有汗出状况的特殊，比如绝汗、战汗、冷汗、热汗和黄汗。

我们首先来学习特殊汗出的自汗。

自汗，是指经常日间汗出不止，活动后更甚。

日间，指的是白天，没有睡觉，苏醒的状态。但是，白天，如果有睡觉，比如午睡，这不属于日间的范畴。夜晚，如果并没有睡觉，也是属于日间的范畴。

自汗，主要是指没有睡觉，苏醒的时候的汗出过多。

苏醒的时候，阳气分布在体表，又称卫气、卫阳。如果卫气卫阳充足，则可以固护肌表，不会随便出汗。

但是自汗通常是卫气、卫阳不足，不能固护肌表而导致的。

所以，白天苏醒时，卫阳在表，而不足，不能够固护肌表，肌腠毛孔都打开，不能固摄汗液，所以引起了汗出。

活动以后，会更加耗损卫气、卫阳，使毛孔打开得更大，汗出也就会更多。

因此，自汗主要的原因就是由于卫气，卫阳亏虚，不能固摄津液导致的。我们可以概括为“自汗则为（阳）气虚”。

第二种特殊汗出就是盗汗。

盗汗，是指入睡时汗出，醒后汗自止。

这里入睡是指睡着的状态。如果说想睡，但是又失眠，睡不着都不属于入睡。中午的睡觉也叫入睡。晚上的睡觉，当然也是入睡。

盗汗是属于阴虚引起的。

睡觉的时候，卫气入里，体表毛孔正常情况下是空虚的。体内。因为阴虚，阳热相对亢盛，这种阴虚阳亢的虚热，会逼迫津液外泄，外加体表的毛孔空虚，所以入睡时汗出多。

但苏醒以后，卫气卫阳又出于体表，能够固护肌表，毛孔都关闭了，所以这个时候汗就停止了。

因此，盗汗是睡觉的时候出汗，醒后汗自止，主要的原因就是由于阴虚所导致的。我们可以概括为“盗汗则为阴虚”。

自汗由卫气虚或卫阳亏虚引起，盗汗是由于阴虚所导致的。如果有的人醒的时候出汗很多，睡觉的时候也会出汗，自汗和盗汗，则属于气阴两虚。

 

除了自汗、盗汗这两种最常见到的特殊汗出。还有几种特殊汗出。

绝汗。

特殊汗出的绝汗，又称为脱汗，它是在病情危重的情况下大汗不止。这种大汗不止将会导致亡阴亡阳的危重症候。

若高热、烦渴、汗出如油、热而黏手的为亡阴的汗

而身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷的冷汗，为亡阳之汗

不论是亡阴还是亡阳，都是属于危重症候，他们都是属于阴阳离决的前兆。

战汗

特殊汗出的战汗，通常是指病势沉重时，先见到全身恶寒战栗而后汗出。

通常见于发高烧的实热证。高热病人邪正剧烈的斗争，正气欲驱邪外出而表现出战汗。

战汗是热病发展的一个转折点。如果战汗后，汗出热退、脉静身凉，表明邪去，正气在恢复，这是一个顺证。

如果汗出之后，高烧仍然不退，但还会表现出烦躁不安、脉来急疾，这个是一个邪胜正衰的危候，我们称为逆证。

冷汗是指出汗有冷感，通常是属于阳气亏虚，或者是由惊吓所导致的；

 热汗，是出汗有热的感觉，通常是由于里热蒸迫所导致；

 黄汗是指汗出沾衣，色如黄柏汁，多因风湿热邪交蒸所导致。

 以上是我们讲的特殊汗出。

（三）局部汗出

下面，我们来学习局部汗出。

局部汗出，就是指身体的某一个部位的汗出，是体内病变的反映。常见的局部汗出有头汗、半身汗出、手足心汗、心胸汗出和阴汗。

第一种局部汗出，是头汗。

又称为但头汗出。这个“但”，是“只是”的意思。但头汗出，是指仅仅是头部或者是头颈部的出汗多。

生活中，当我们吃了辛辣的食物，或者喝了热汤，或者是饮酒之后，出现头汗多，这通常是属于阳气旺盛，热蒸于头的一个正常的表现，它不属于病变状态。

如果头汗多，同时伴有面红、面赤、烦渴、舌红、苔薄黄、脉数的表现。这属于上焦热盛，为火热循阳经上蒸于头、逼津外泄。

如果头汗出，伴有肢体困重，身热不扬，苔黄腻，就是属于中焦湿热。这是湿热交蒸，逼迫津液上越，导致头汗。

如果头汗不止，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝，这是亡阳证的头汗出。这是属于虚阳上越，引起津随阳泄的危重症候。

第二种局部汗出是：半身汗出。

它是指身体一半出汗，另一半无汗。或左侧，或右侧，或上半身，或下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身常常是病变的部位。

半身汗出，通常见于风痰、痰瘀、风湿之邪，阻滞经络，营卫失调，气血失和引起的中风、痿证或者是截瘫病。

第三种局部汗出是：手足心汗。

如果手足心微微的汗出，通常是生理的现象。

但是手足心汗过多，则为病理的汗出。

如果手足心汗，兼有口咽干燥，舌红少苔，脉细数，这属于阴经郁热，或阴虚内热所导致的。

如果手足心汗，伴有烦渴冷饮、尿黄便秘、脉洪数，这属于阳明热盛所导致的。

如果手足心汗，同时伴有头身困重，身热不扬，苔黄腻，这属于中焦湿热所引起的。

手心汗多

手心汗多（轻度：手掌潮湿；中度：手掌出汗时湿透一只手帕；重度：手掌出汗时呈滴珠状）。

如果先天手汗多（从儿童或青少年时期就发生了）称为原发性手汗症，多由交感神经兴奋导致，一般属于难治。胸交感神经链切断术是目前原发性手汗症唯一有效且持久的治疗方法。但是副作用也是比较明显的（比如，从手汗多变成手无汗而干巴巴的）。

如果属于后天手心汗多，可以参考阴虚火旺、阳明热盛、中焦湿热郁蒸等的治疗方案进行辨证治疗。

第四种局部汗出是，心胸汗出。

它是指心胸部易出汗，或者是汗出过多。通常是虚证的表现。

如果，心胸汗出伴有心悸、失眠、腹胀、便溏，这是心脾两虚导致的。

如果，心胸汗出，伴有心悸，心烦，失眠，腰膝酸软，这是由肾阴虚、心阳上亢，导致的心肾不交证引起的心胸汗出。

最后一种局部汗出是，阴汗。

是指外生殖器及其周围汗出的症状，这通常是属于下焦湿热郁蒸所导致。

多汗症分虚实，需要临床辩证，我们不在这里讲解，各位同学可以课后学习。

以上是我们学习问汗的内容。本节课就讲到这里。

各位同道，本人自学中医并取得了行医资格，其中走了很多弯路，这是暨南大学孙立老师讲的课程，我认为这个课程非常优秀，我整理制作，同道共修。