名古屋之泪：中华航空140号班机 空难模拟还原【无力回天 S01E01】
- 本文分为Ⅰ)关于名古屋空难的几个细节、Ⅱ)事件原因概述 两个部分；
- 请尽量在看完视频(BV1rY4y1B7Y5)后查看本笔记。
Ⅰ)关于名古屋空难的几点细节
- 以下内容视频中没有着重强调，但是建议大家了解，以便对事故有更加全面客观的认识。
- 华航140当班飞机具体型号为A300B4-622R，事发时机龄3年；
- 华航140起飞的机场为台北中正国际机场（TPE/RCTP），位于中国台湾省桃园市大园区。该机场1979年2月26日完工，原本预计命名为“台湾桃园国际机场”，但因纪念蒋介石的用意，改命名为“台北中正国际机场”。2006年当局将纪念蒋介石之意抹去，将机场名字改回“台湾桃园国际机场”，但保留原机场代码；
- 华航140着陆的机场为名古屋机场(Nayoga Airport)，当时代码为NGO/RJNN。在中部国际机场开通前，其一直为名古屋主要机场。2005年2月17日，中部国际机场(Chubu Centrair International Airport)开通后，名古屋机场将民航业务转移至中部机场，代码为NGO/RJGG。机场本身被移交给自卫队，现名名古屋飞行场(Nayoga Airfield)，现行代码为NKM/RJNA；
- 副驾驶曾在美国北达科他大学航空学院学习，在担任副驾驶前一直驾驶小型飞机，在小型双发飞机上仅拥有590个小时的经验；
- 机上271人中只有7名乘客幸存下来。所有幸存者都坐在第7至15排。1994年4月27日，官方宣称幸存者共有10人（包括1名菲律宾人，2名台湾人和7名日本人），但到5月6日，只有7人还活着，其中包括3名孩子，他们之中有1名6岁的孩子和他3岁的弟弟；
- 座舱长陈培元是后来台湾省篮球运动员、男演员、主持人陈建州的父亲。陈建州在空难发生时年仅17岁；
- 幸存者杨四雄先生，台湾人，是台湾一旅行团的带队。当时他带队从台湾前往日本，计划从名古屋入境日本，从东京返回台湾。根据杨先生的描述，在油门增大后，乘客们感受到强烈的背推感；在副驾驶与计算机对抗的过程中，飞机上上下下、起起伏伏，此时客舱内非常颠簸，颠簸到有旅客的头被重重地撞到客舱壁上；
- 根据杨先生回忆，在机长决定复飞且发动机全功率运行后，仰角突然很快变大，飞机突然急速爬升。飞机上升产生的过载已经超过人体极限，导致许多乘客昏迷；
- 根据复飞后飞机爬升时努力保持清醒的日籍幸存者后续回忆，在飞机爬升至600左右的高度时，发动机(型号为普惠PW4158)后方喷出火花，飞机就此停止爬升，开始下坠。而看到飞机的目击者也证实看到机翼后方喷出火花。事后，调查员检查了发动机相关零部件，他们确实在零部件中找到了灼烧的痕迹，但那些痕迹是引擎喘振带来的。复飞后飞机迎角过大，发动机无法吸入足量空气，造成压气机失速，引发喘振，并在其前方或后方冒出火焰，这在大迎角情况下是正常的现象。因此，在此次事故中，发动机喘振并不属于坠机原因；
- 负责调查这起空难的是日本“航空事故调查委员会”(AAIC, Aircraft Accident Investigation Commission)。该委员会于2001年10月1日改名为“航空、铁道事故调查委员会”(ARAIC, Aircraft Railway Accident Investigation Commision)。委员会后续参照美国形式，将ARAIC与海南审判厅合并成“日本运输安全委员会(JTSB, Japan Transportation Safety Board)”；
- 实际上，日本航空事故调查委员会(AAIC)、美国国家运输安全委员会(NTSB, National Transportation Safety Board)和空客有关负责专家都参与了调查；
- 关于华航140的纪录片中，日本纪录片《激动！世纪大事件Ⅱ》(BV1Vs411h7x8)中的描述过于片面强调机组操作失误，在专业问题上很不严谨。此次事故被收录于《空中浩劫》S18E01(泣血红梅/BV12T4y1Q7nr)，仅供参考，各位若想了解事故的完整原因和过程，请参阅官方调查报告，不要拿纪录片来下结论！
Ⅱ)事故原因概述
- 以下原因排名不分先后。
一、设计原因（空客责任）
- 空客对A300的复飞电门位置设计不合理，很容易误触，且误触后彻底解除改模式的流程过于复杂；
- 机型气动设计存在缺陷。A300型飞机在发动机全功率运转时，容易产生过大的抬头力矩。这一缺陷在该型号飞机正常飞行时不会导致事故，但在本次事故的极端状况下却成为了压倒骆驼的最后一根稻草（但实际上这一点也不能作为飞机出事最主要的原因，《空中浩劫》中也没有提及）；
- 空客设计的复飞模式提醒设计地有点隐蔽。复飞模式接通后，仅在PFD上方的FMA俯仰和横滚模式栏显示“GO AROUND”标牌，不够显眼（然而大多数飞机的复飞模式接通都只是在FMA上发出信号而已，也并不需要什么非常显眼的提示，飞行员本来就应该时刻关注FMA的变化。且本视频中机长很轻易地注意到了复飞模式的接通，这个小缺陷在本次事故中几乎没有什么影响，我个人认为其甚至不能算作事故原因之一，因而在视频中未提及。不知道为什么《空中浩劫》如此强调这一点）；
二、操纵失误（飞行员责任）
- 两名飞行员经验缺乏，不够了解A300复飞模式的逻辑，未能及时彻底解除复飞模式，并试图人机对抗，盲目蛮干；机长对于情况的把握判断产生偏差，未能及时接手飞机；
- 两名飞行员沟通交流情况并不好，几乎以机长指教副驾驶的单向对话为主；（《空中浩劫》纪录片中着重强调了这一点，但个人认为根据CVR的中文本来看，机组之间的沟通并没有那么糟糕，因此视频中也未提及）
三、航司管理问题（航司责任）
- 华航对于A300机型飞行员的培训未规划妥当。华航并没有自己的A300模拟机，将飞行员送往国外时还使得飞行员接受了两套不不同的训练产生偏差；
- 华航排班失职。华航未考虑到看起来经验老道的机长，实际上在A300上的经验极少，对空客的逻辑也不是很清楚。表面上看，机组是“老带新”，实则为“新带新”；
- 华航对飞机的维护和更新失职。在空客更新复飞模式的计算机逻辑后，华航未对任何一架A300进行升级，导致机长所认为的逻辑和飞机的实际逻辑产生偏差。
