物理诊断学-神经系统查体

一、一般状况

生命体征、神志、理解力

二、认知功能

1.记忆力：瞬时记忆、短时记忆（AD影响短时记忆）、长时记忆

2.定向力：时间、空间

3.计算力：100-7-7-7-…

4.失语：

1）运动性失语：额下回损伤

2）感觉性失语：颞上回损伤

三、脑神经检查

【基础】

①脑神经顺序：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。

②感觉与运动纤维：感觉（1，2，8）、运动（3，4，6，11，12）、混合（5，7，9，10）

③单侧支配：12舌下、7面的下部

1.嗅神经：易挥发、无刺激气味的气体。一侧一侧来，先堵住一侧鼻孔。

2.视神经：

1）视力（中心视力）

（1）远视力：视力表

（2）近视力：1m处不能识别最大示标→移近辨认手指指数→辨认手动→手电筒光感

2）视野（周边视力）：面对面对照测量

（1）检查者和患者都遮盖住空间上同一侧的眼睛

（2）从该眼的颞上、颞中、颞下和鼻上、鼻中、鼻下从外周向中央移动

（3）看患者是否有视野缺损

3）眼底：眼底镜

3.动眼、滑车、展神经

1）外观：眼裂对称、上睑下垂、眼球突出内陷、斜视等

2）眼球运动：

（1）固定头部，不用挡住眼睛

（2）向左上、左、左下；右上、右、右下眼动是否正常。从中央移向外周，再从外周移向中央。

（3）到某一方向的最大眼动位置时，暂停一下，看有无眼球震颤（前庭N异常）

3）瞳孔

（1）瞳孔对光反射：直接对光反射、间接对光反射

（2）调节反射：迅速移动食指至鼻前方，有瞳孔缩小

（3）辐辏反射：迅速移动食指至鼻前方，有眼球内聚

4.三叉神经

1）运动：触摸两侧颞肌、咬肌。一侧损伤时，张口下颌偏向患侧

2）感觉：闭眼，针刺面部感觉。周围性感觉障碍（患侧分布区感觉丧失）、核性感觉障碍（洋葱皮样改变）

3）反射：

（1）角膜反射：直接、间接

·两者均消失：同侧三叉神经病变

·直接消失、间接存在：同侧面神经麻痹

（2）下颌反射：患者张口，检查者拇指放于下颌，叩击手指，引起下颌上提和闭口动作。

5.面神经

1）味觉

（1）两侧分别检查

（2）不同味道涂布于舌前2/3

（3）每测试一种后用清水漱口

2）运动：

（1）额纹：检查者嘱患者盯着自己的手指，头不动，检查者手指向上移动，正常者随抬眼额纹出现。

（2）眼周围肌：用力闭眼

（3）口周围肌：用力闭嘴、鼓腮

（4）鼻唇沟：示齿

3）损伤意义：

6.前庭蜗神经

1）蜗神经

（1）Rinne试验：振动音叉→置于乳突（骨传导）→听不到声音后移至同侧外耳（气传导）

（2）Weber试验：检查双侧骨传导（W双侧），振动音叉置于额顶正中，若两耳听到的声音相同则是正常。

2）前庭神经

（1）转椅试验

（2）眼球震颤：见前动眼神经、滑车、展神经

7.舌咽神经、迷走神经

1）运动：

（1）患者发啊声，观察①软腭抬举是否一致；②悬雍垂是否居中

（2）一侧麻痹：病侧软腭抬不起来，悬雍垂偏向健侧。

2）感觉：舌后1/3味觉；咽后壁和软颚感觉（有无呕吐）

3）咽反射：张口啊声，棉签触咽后壁，引起作呕和软腭上抬。

8.副神经：胸锁乳突肌、斜方肌运动

9.舌下神经：

1）周围性病变：伸舌偏向患侧、舌肌萎缩、肌纤维颤动

2）核性病变：伸舌偏向健侧、无舌肌萎缩和肌纤维颤动。

四、运动系统检查

1.肌力：随意肌的收缩力。

“一不动、二不抗、三不阻、四不全”

2.肌张力：肌肉松弛状态下的紧张度

1）肌张力增高

2）肌张力减低：下运动神经元病变、小脑病变、脊髓休克

3.不自主运动：多为锥体外系损伤

1）震颤：

（1）静止性震颤：帕金森病。搓丸样，清醒下静止状态明显，运动时减轻，睡眠时消失。

（2）意向性震颤：小脑疾病。越贴近目标越明显。

（3）其他类型震颤：

①肝性脑病：扑翼样震颤

②Graves病：震颤、手细颤。

2）手足徐动

3）舞蹈样动作

4）扭转痉挛

4.共济运动

1）指鼻试验：

（1）小脑性共济失调：同侧小脑半球损伤时，越接近目标越意向性震颤

（2）感觉性共济失调：睁眼时指鼻试验良好，视力可以代偿；闭眼时出现障碍。

2）轮替试验：“转手”，旋前旋后

3）跟膝胫试验

4）闭目难立征：Romberg征——感觉性共济失调

5.上下运动神经元性瘫痪鉴别

五、感觉系统检查

1.浅感觉：痛觉、温度觉、触觉

2.深感觉：运动觉、位置觉、振动觉

3.复合感觉：临床多测图形觉

六、反射检查

1.深反射（腱反射）

2.阵挛：腱反射亢进（锥体束损伤）

3.浅反射

4.病理反射

定义：锥体束损害时，大脑失去对脊髓和脑干的抑制作用，出现异常反射，为上运动神经元损害表现。

七、脑膜刺激征：患者仰卧

1.颈强直：双下肢伸直，轻托患者枕部使其头前屈。颈部抵抗明显，为颈强直。（颈上节段脊神经根受刺激）

2.Kernig征：托患者一侧下肢，髋膝关节屈曲90°，固定膝关节，握住足跟向上抬。伸直受限，大腿小腿夹角<135°，为阳性。（腰骶节段脊神经根受刺激）

3.Brudzinski征：双下肢伸直。屈颈时，出现髋膝关节屈曲，为阳性。（腰骶节段脊神经根受刺激）

八、自主神经反射

皮肤划痕试验：

1）正常：先白后红条纹

2）交感N兴奋性增高：白色条纹持续超过5min

3）副交感N兴奋性增高：红色条纹增宽隆起，持续时间长。

 

参考：

1.神经病学（第四版）-北京大学医学出版社

2.物理诊断学（第四版）-北京大学医学出版社

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