家属坚持抢救致48小时外死亡，可否“视同工伤”？
家属坚持抢救致48小时外死亡，可否“视同工伤”？
郭女士生前系某公司职工。早上8点在单位餐厅进食时突感身体不适，单位同事驾车将其送往医院就诊。抢救期间，郭女士多项生命体征消失，但家属仍坚持抢救。两天后郭女士经抢救无效死亡，死亡原因为蛛网膜下腔出血。劳动保障行政部门认定郭女士突发疾病死亡时已超过48小时的时间范畴，故不予认定视同工伤。
《工伤保险条例》第15条第1款第1项规定：“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的……”这一条款，通常被称为“48小时”条款。
“48小时”条款在适用中存在诸多难题。如今，新型的劳工关系、灵活的工作方式、复杂的发病情形等都对该条款的适用提出了挑战。正确理解与适用“48小时”条款成为解决上述案例纠纷的核心问题。
一、
对 “48 小时” 条款之形式要件的司法解读
对“48小时”条款之形式要件中各要素的正确理解是恰当适用该条款的基础，但由于其要素多为不确定法律概念，在面对繁多复杂的工伤情形、多元利益的矛盾冲突时，出现了一定的理解困难，因此需通过人民法院的司法裁决明确形式要件要素的内涵和外延。
01
工作时间和工作岗位
“48小时”条款在将疾病纳入视同工伤范围的同时，加以工作时间和工作岗位要素限制，通过工作时间和工作岗位明确工作的状态。工作时间通常是指法律或用人单位规定的劳动者工作的时间，工作岗位是工作所涉及的区域及自然延伸的合理区域。工作时间和工作岗位本身并没有被直接定义，从立法目的解释等来看，其范围较宽泛，因此基于个案的多样性应当具体分析。实践中，工作时间除了用人单位规定的工作时间和要求的加班时间，还有因公外出、紧急处理工作任务等的时间。工作岗位也不局限于单位工作地等，其范围要大于工作场所，强调的是岗位职责而非所处的位置。
（1）不定时工作制。不同于国家机关、事业单位实行统一的工作时间，企业职工的工作时间更加灵活，例如“刘某学等诉湘潭市人力资源和社会保障局、湘潭市人民政府案”中，24小时待命的驾驶员在接到任务后30分钟内必须赶到指定地点，待命期间是否被认定为工作时间、工作岗位成为争议焦点。此种情形属于因工作特殊需要或职责所需，无法按标准工作时间衡量，需机动作业而采取不确定工作时间的工作制度，即不定时工作制。不定时工作制下工作时间是弹性的，但并不意味着劳动者24小时都处于工作状态，也依法享有休息休假的权利。其工作时间、工作岗位应当按照实际工作状态认定，当未实际履行工作职责时，对行为、所处地点均未限制的待岗状态不能被认定为工作时间和工作岗位。
（2）居家办公。随着工作形态的复杂化和社会生活的便捷化，在家上班和加班的情形常有出现。对于职工在家加班期间突发疾病的情形，单依对法律条文的字面上的解释，其并不存在正常上班的时间，也非在工作岗位。“胡某诉重庆市酉阳土家族苗族自治县人力资源和社会保障局工伤确认纠纷案”中，法院对在家加班期间突发疾病而死亡的工伤认定予以了解释:工作时间和工作岗位是指职工完成工作任务的时间和空间。如果用人单位安排的工作任务量大或紧急，且职工客观上无法在日常工作时间内和工作岗位上完成，那么职工为了完成工作任务必须占用的休息时间和场所应当被认定为《工伤保险条例》第15条第1款第1项中的工作时间和工作岗位。此处是对工作时间和工作岗位的合理延伸。
理解工作时间和工作岗位时，应当检视职工是否为了单位的利益从事本职工作。除了通常情况下在单位规定的工作时间和工作岗位突发疾病而死亡，为了单位的利益将工作带回家或者宿舍等非工作地点，在占用个人时间继续工作期间突发疾病而死亡的，其权利更应当受到保护。
02
突发疾病
“突发疾病”指的是突然发作或发生疾病，“疾病”包含各类疾病，是病的总称。“48小时”条款并未要求疾病具有工作关联性，病灶表现可以危急，也可以隐蔽。根据原劳动和社会保障部《关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》（劳社部函〔2004〕256号，以下简称《实施意见》）第3条之规定，突发疾病包括各种疾病。
第一，疾病的突发程度。法律法规对“突发疾病”中的“疾病”范畴无限制性规定，同时也未对疾病的突发程度予以明确。在多数案例中，劳动者的初始病灶表现较为隐蔽，多表现为在工作时间、工作岗位上身体不适，但疾病恶化导致死亡或抢救无效死亡的结果发生在非工作时间和工作岗位。对于此种疾病突发程度，各地法院的理解各不相同，有法院认为：身体不适是突发疾病的前兆，根据日常生活经验法则和身体从不适到发病死亡的规律，突发疾病前身体不适符合常理，属于突发疾病的应然范畴。也有法院认为，突发疾病需要达到送医抢救的程度，在工作时间和工作岗位上感到不适，但从常情推断劳动者选择步行回家，表明其身体没有不适到需要立即抢救治疗的程度。对此，最高人民法院行政审判庭副庭长郭修江指出：“只要有发病迹象，出现身体不适不能继续工作的情况，就应当认定突发疾病。如果仅仅是脸色不好、精神不佳，仍然能够坚持继续工作，不宜认定为在工作时间工作场所，突发疾病。”根据“48小时”条款中的语言逻辑，死亡结果的产生意味着疾病的突发具有危急之态，重点在于疾病发作的瞬发性、突然性和结果的严重性。但是由于个人身体素质的不同，疾病严重程度及其表现也各不相同，要求一律都达到立即抢救治疗的程度并不符合实际情况。因此，应当在遵循法律条文含义的同时考量实际情况，对疾病的程度严格控制，准确把握疾病突发前的身体不适等各种症状以及该症状与发病而死亡之间的必然联系，且此种联系不能为其他的外部因素所阻断。
第二，既有疾病的认定。对于先天性疾病等既有疾病的突发能否被纳入“突发疾病”范围，产生了两种观点：一种观点认为，对“突发疾病”应作狭义理解，即发病前劳动者本人不知自己患有疾病，发病前未进行过任何针对性治疗，意外地突然发生疾病。另一种观点认为，对“突发疾病”应作广义理解，除包括狭义的理解外，还应当包括劳动者患有先天性疾病、间歇性疾病、慢性疾病、癌症或其他已出现症状且职工本人也已知晓的疾病，甚至已进行相关治疗，疾病突然发作之情形。但是在法院的判决中，对疾病的认定与《实施意见》的规定一致，认为“突发疾病是否因其自身身体原因导致的死亡并不影响视同工伤的认定”。从因果关系而言，“48小时”条款只要求突发疾病与死亡结果之间的一因一果，并不要求疾病因工作引起的双因一果。且“48小时”条款要求的是疾病突然发生，而不是突然患病，两者在本质上有一定的差别。根据《劳动法》的规定，劳动者享有平等的就业权利，即便是患病的劳动者也有权利参加劳动。从“48小时”条款的立法目的来看，相对于用人单位而言，劳动者作为弱势群体更需要保护，将与工作无关的“病”作为工伤来保护，是工伤保险法律对劳动者倾斜保护的理念呈现。用人单位可以通过入职前体检和定期岗位体检掌握职工的健康状况，制定规范制止职工随意加班，或者通过购买保险分散风险。从形成历史来看，将疾病纳入“视同工伤”范围之内，在文义上有不断扩大范围的趋势，因此此处的疾病应当包含各类疾病，不能予以限制。
03
48小时
从文义上看，48小时是时间要求，避免工伤范围无限制地扩大。相对于《企业职工工伤保险试行办法》第8条规定的前提条件“工作紧张”的难以认定和判断，48小时可能在实践中更易衡量和判断。
第一，起算时间。《实施意见》第3条规定“48小时”的起算时间为医疗机构的初次诊断时间。那么在面对同一疾病多次突发多次诊断的情况时应当如何认定?在“祝某玲与广水市人力资源和社会保障局案”中，劳动者在单位开会突发疾病被送往医院治疗后症状缓解而自行回家，隔日又突发疾病被送往医院，经抢救无效而死亡。本案中一共进行了两次诊疗行为。再审法院将前一过程视为完整的一次诊疗，认为是否符合“视同工伤”的条件应当以死亡前的该次诊疗行为为基点确定。之所以此问题成为争议焦点，是因为两次诊断时间相隔很近。此处对起算时间的确定，不应当局限于单纯的诊断时间，应当结合疾病多次突发的情况考量。由于人体发病具有过程性，医疗机构对于疾病轻重的诊断和相应治疗方案都会有所差异，只要疾病的多次突发之间属于同一疾病的同一变化过程，时间上具有联系性，就应当认定劳动者被送往医疗机构初次诊断时间即为《实施意见》规定的初次诊断时间。至于初次诊断后采取的治疗方案是否正确，是否采取抢救措施予以救治属于医疗机构的专业判断范围，并不影响48小时的计算。
第二，超过48小时时限。“48小时”条款备受关注的问题之一是抢救时间超过了48小时死亡，能否视同工伤。“魏某娟与甘肃省定西市人力资源和社会保障局案”中，一审法院认为经抢救无效死亡的时间超过48小时，依然应视同工伤，因为我国现有法律、行政法规对突发疾病，经连续不断抢救无效超过48小时而死亡的，是否应视同工伤，没有明确禁止性规定。但是高级人民法院二审及最高人民法院再审时均认为居民死亡医学证明书记载的死亡时间距初次诊断时间已超过48小时，不符合“视同工伤”的规定。最高人民法院再审结果也表明抢救时间不应随便突破48小时时限。“不应随便突破48小时”表示严格限制48小时时限的同时还允许例外情况存在。随着医疗技术的进步和仪器设备的发展，劳动者生命可以通过先进的仪器得到维持，劳动者突发疾病后通过呼吸机等医疗设备延续生命超过48小时并不是难题。对此最高人民检察院发布的工伤认定和工伤保险类行政检察监督典型案例“颜某某诉广西某县人力资源和社会保障局案”表明了类似观点。广西壮族自治区人民检察院认为：劳动者自主呼吸丧失，始终依靠设备给予呼吸、循环生命支持，持续抢救了10余天无法好转并在拔掉呼吸机5分钟内被宣告死亡，在法律无明确规定的情况下，应从保护职工的立场予以解释，认定视同工伤。广西壮族自治区高级人民法院采纳了该抗诉意见。可见，抢救不能突破48小时存在例外情况，即48小时内患者已经达到死亡标准，经过医院诊断确定没有存活可能性，用人单位或家属强烈要求继续抢救，通过医疗设备延续生命超过48小时的，仍能视同工伤。
对于48小时时限应当从严把握，因为“48小时”条款本身就已经扩大了工伤认定的范围，将时限延长至72小时甚至更长，依旧会有突破时限的情形存在，故此处的核心并非抢救时限的延长。当48小时内确实不存在抢救的必要，即继续抢救无法改变死亡结果时，可实质上认定死亡处于48小时之内。
对开篇的郭女士一案，法院经审理后认为，不能在任何时候都完全机械地以死亡证明书来认定职工的死亡时间，有时还应结合职工抢救的病历、治疗单和病情等综合认定。
从郭女士经抢救无效死亡的具体过程可以看出，抢救期间，郭女士多项生命体征消失，在48小时之内已无救治可能，其死亡已具有不可逆性。郭女士被宣布临床死亡时间超过“48小时”，是其家属在其已无存活可能的情况下，本着尽最大努力维持生命的期望，不愿放弃呼吸机、心外按压等抢救手段的结果。
在郭女士危重之际，其家属坚持抢救、不离不弃，亦属人之常情，符合社会伦理道德。此种情形符合《工伤保险条例》第15条第1款第1项有关“在48小时之内经抢救无效死亡”规定的基本内涵及立法本意，应予适用。
04
抢救
“抢救”通常是指在紧急危险的情况下迅速救护。这表明对患者进行的抢救有以下特点:人的生命健康处于紧急危险情况，患者或者相关义务人积极、迅速地寻求医疗帮助，医护人员对患者进行积极的救助。该救治方式可能是门诊，也可能是手术。《工伤保险条例》及相关规范性文件没有也不可能对“抢救”的地点、方式、限度予以规定，因此不能想当然地进行扩大解释。
第一，抢救的地点。在一般情形下，默认抢救地点为医院，那么卫生站、诊所等，以及“上海温和案”中所涉的救护车是否符合抢救的地点要求?《实施意见》将起算时间确定为医疗机构的初次诊断时间，由此可推定抢救地点应当为医疗机构。按照《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构为从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等。因此抢救的地点不局限于医院。至于“上海温和案”中，关于由救护车运送回家途中是否属于抢救状态的争议，具体来说就是救护车是否为抢救的地点，是否具备抢救的条件。根据《院前医疗急救管理办法》的规定，救护车是指符合救护车卫生行业标准，用于院前医疗急救的特种车辆。院前急救治疗是指在患者被送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。虽然是由救护车运送回家的途中，但是救护车具有实施现场抢救、紧急救治的医疗条件，故始终未脱离医疗机构的治疗抢救状态。
第二，抢救的方式。门诊等应急诊断方式能否被认定为“抢救”，还是抢救只能采取手术方式?“宜兴市紫玉晶砂陶业有限公司潜洛分公司与宜兴市人力资源和社会保障局案”中，法院经审理认定卫生服务站在现有条件下所提供的门诊治疗可以视为“抢救”范畴。因疾病的不确定性和复杂性是现实存在的，对于不具备医学专业知识的普通劳动者而言，难以准确判断自身的病情，也无法预料可能的不利结果，故当病灶反应出现后，一般都是前往社区医院、诊所等地方接受门诊治疗，而非直接接受手术治疗。对此应当视为其主观上有进行抢救的意愿。《工伤保险条例》第15条虽然没有明确“抢救”的具体方式，但是根据一般的医学常识和就医习惯，“门诊治疗”方式是就医的重要途径之一，并且选择门诊治疗方式契合社会生活的一般规律。
第三，抢救的限度。放弃抢救和过度抢救的问题反映出各方主体面临的道德挑战:家属是否应当在48小时内放弃抢救以获得工伤赔偿?用人单位作为第一发现者，在劳动者被抢救时是否应当为自身利益延续治疗至48小时后以延缓死亡时间?对该问题应当从主、客观两方面要素进行考量。在客观方面，过度抢救与放弃抢救的基础应当是劳动者有无存活的可能性，即抢救能否改变死亡结果，且医生是否提出了合理的建议并释明。在主观方面，考虑抢救的主观能动性，尤其是在放弃抢救情形下，应当排除仍有治疗必要的情形下劳动者本人主动放弃治疗的情形，以及劳动者与家属之间的关系正常程度。放弃抢救和过度抢救的重点在于抢救“能否改变死亡结果的发生，而不考量抢救行为是否起到了将患者的死亡暂时予以延缓的效果”。按照社会一般观念，确实没有存活可能的，家属无论是基于对医疗诊断的信任而放弃抢救，还是因内心不舍而要求持续抢救，都符合大众的价值取向和人的理性。当然，对于尚有存活可能的，放弃抢救会引发道德风险，且既不符合人民群众的道义诉求，也会紊乱社会秩序，应当予以否定。
05
死亡
“48小时”条款对“突发疾病”的结果仅规定死亡一种情形，所以突发疾病导致其他后果的，不能视同工伤。死亡是指失去生命，生命体征消失，可能是心肺功能丧失，也可能是脑死亡，“48小时”条款本身对此并没有加以过多限制。
目前我国多采用的是心肺死亡传统标准，但对脑死亡标准的考量一直处于讨论之中，脑死亡和心肺死亡的判断往往决定劳动者家属能否获得工伤保险赔偿。“现代医学研究表明，死亡是分层次进行的复杂过程，心肺功能丧失并不代表脑、肾脏及其他主要器官功能的丧失，心跳和呼吸的停止作为死亡过程的一个层次，并不表明作为一个整体的人的死亡必然发生。”心肺功能丧失具有医学可逆性，可以在心脏起搏器、人工呼吸机等先进医疗设备的帮助下，进行长时间的人工维持。但是脑死亡患者的呼吸只是连上呼吸机后所产生的一种机械性的被动呼吸动作，而不是自主行为。
在现行司法实践中，部分高级人民法院从保护劳动者利益的角度出发，适当向劳动者倾斜，在工伤行政确认再审案件中对于“脑死亡”作为死亡判断标准都持肯定意见。如在“昌邑市人力资源和社会保障局和李某翠案”中，山东省高级人民法院认为:“我国法律目前对死亡标准的判定没有明确规定，为了保护劳动者合法权益……不宜作出对劳动者不利的解释。职工脑死亡时其死亡已具有不可逆性，持续救治只能延缓心肺死亡时间，因此……应当从保护职工合法权益的角度考虑，按照脑死亡的标准予以解释”。但也有不少法院以死亡医学证明作为裁决依据，认可医疗机构采取的标准，不对死亡标准进行分析，如江苏省高级人民法院审理的“许某荣、裴某航等与东台市人力资源和社会保障局案”。目前我国尚没有以脑死亡作为认定居民死亡标准的立法，因此对死亡的认定，以医疗机构的死亡证明上采取的判断标准更为适宜，即根据患者的脑死亡时间还是根据患者心肺功能停止时间或综合评判确认患者的死亡时间，应由医疗卫生机构依据相关的技术标准、认定要求和认定程序确定。只有当死亡证明不存在或者不符合法定形式时，才采取更有利于劳动者的标准。
梳理对“48小时”条款之形式要件的司法解读，可将各要素的细化意见归纳如下：第一，工作时间和工作岗位。工作时间和工作岗位的合理界定，是正确适用“48小时”条款的前提。机械化地理解概念并不符合保护劳动者权益的工伤认定立法目的，对于在非常规工作的情况下的工伤认定，要在具体案件中结合工作性质、特点、量度、难度或强度以及持续性等因素，基于一般社会生活常识和观念，结合当下事故原因、经济社会的变化、工作形态的多样化和新形式，立足于当下的立法之意予以合理阐释和判断。第二，突发疾病。由于疾病包含各种疾病，这一规定扩大了疾病认定范围，因此在疾病的发病程度上，应当严格控制。准确把握疾病突发前的身体不适等各种症状与发病死亡之间的必然联系，且此种联系不能为其他的外部因素所阻断。第三，48小时时限。在通常情况下不得随便突破48小时时限，只有48小时内无法改变死亡结果的抢救行为持续至超过48小时的情形下，才可能实现时限的突破。第四，抢救。抢救方式和地点符合公众的一般医学常识和就医习惯即可。对放弃抢救产生的法律效果应当从主、客观两个方面考虑，不仅要考虑劳动者及其家属抢救的主观能动性，还要从客观上看抢救能否改变死亡结果。第五，死亡的认定。在脑死亡尚未成为法律意义上的死亡判断标准时，对死亡的认定应当以死亡医学证明的记载为准，认可医疗机构采用的标准。只有死亡证明不存在或者不符合法定形式时，才可以在心肺死亡和脑死亡标准中采取更有利于劳动者的标准。
