甘草学园 | 每天《伤寒论》—第49、50条

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作者：陈永刚

（49）脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。

（50）脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。

字面意思：脉象浮数的患者按治则当用汗法，如果误用下法且身体自觉沉重、心悸、尺脉微弱的人因为里虚，故不能再发汗，需要等患者里气复原，津液运行恢复正常，就会自汗而愈。同样，对于一个既有脉浮紧、身疼痛，又者尺脉迟的患者也不可发汗，这是因为营血不足的缘故。

引申意思：脉浮主表，如第52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”今表证未解，当用汗法解表无疑。反用下法是误治，下后身重，心悸，可以有很多原因引起，加上尺脉微，可知下后是伤了里气。误下后能不能发汗要看患者的具体情况，如第15条“下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”就是可发汗的情况。发汗就是要借助药物强行使机体达到汗出状态，人体上下内外相互联络，汗出现象虽然发生在表，但是离不开里的配合。现在里气已虚，脉象已弱，如果强行发汗只会更伤里气，甚至造成更加严重的后果。所以须要等待人体损失的津液恢复，正气得以复原，机体本能便会通过自汗的方式调整以使表证解除。第50条也是同样的道理，不必再作解释。

逻辑分析：总结一下这两个条文的大意：表证误下后造成里虚，既如此则不能再发汗，只要等里气恢复，津液调达病就能自愈，此外表证伴有里虚的患者不能发汗。结合条文，我们需要对几个问题进行思考：误下后造成里虚可以不治而愈吗？哪种里虚可以等待患者自愈？首先下后身重、心悸的症状应当比较轻微，否则仲景不可能不治疗，另外下后所余下的表证也应该比较轻，否则不可能自己恢复。试想如果经过误治里气虚弱的患者都能凭借机体自身就能自愈疾病，太阳病就根本不用治疗了。所以下后里虚需要根据患者病情而定，观其脉证，知犯何逆，随证治之，如果症状较重，还是要给予药物治疗，这一点需要十分注意。

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