妇科-妇科肿瘤-子宫肌瘤
本文仅供学习交流使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
一、定义
1.最常见良性肿瘤
2.组织构成：平滑肌、结缔组织
3.好发年龄：30-50岁妇女
二、高危因素
1.好发生育年龄，与雌孕激素有关
2.种族、遗传
三、分类
1.按肌瘤生长部位：体部（90%）、宫颈（10%）
2.按肌瘤与子宫肌壁的关系：
3.按肌瘤数量：单发性、多发性
四、肌瘤变性
【例题1】女性，28岁，足月产后5天，下腹疼痛3天，发热1天，阴道分泌物无异味，子宫增大，既往有子宫肌瘤史。本例首先考虑的诊断是：
答：肌瘤红色样变。患者处于产褥期，有子宫肌瘤病史，下腹痛、发热、子宫增大，符合红色样变特点。
【例题2】初孕妇，32岁。妊娠20周，合并子宫肌壁间肌瘤，剧烈腹痛天，无阴道流血。查体: T 38.2℃，血常规: WBC 10×10^9/L，N 0.75，最可能的诊断是：
答：肌瘤红色样变。患者妊娠期，有子宫肌瘤，剧烈腹痛、发热、WBC上升，符合红色样变特点。
五、临床表现
多无明显症状，症状与肌瘤部位、是否变性有关。
1.月经改变（经量增多、经期延长）：
常见：黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤→子宫内膜面积增加
伴感染：不规则阴道流血、血样脓性排液
2.下腹肿块：肌瘤增大使子宫超过3个月妊娠大小，位于下腹部正中、可活动、实性、无压痛、生长缓慢
3.白带增多：肌壁间肌瘤→宫腔增大→腺体分泌增加
4.压迫：
1）前壁下段肌瘤：压迫膀胱→尿频尿急
2）宫颈肌瘤：压迫尿道→排尿困难、尿潴留
3）后壁肌瘤：压迫直肠肛管→坠胀、便秘
4）阔韧带肌瘤：压迫输尿管→输尿管扩张、肾盂积水
【例题3】月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑：
A.子宫内膜癌
B.子宫颈癌
C.子宫肌瘤
D.无排卵性功能失调性子宫出血
E.宫颈息肉
答：选择C。
（A）子宫内膜癌：主要表现为绝经后阴道流血和绝经过渡期月经紊乱，未绝经者可表现为月经增多及经期延长，月经紊乱。
（B）子宫颈癌：常表现为接触性出血，也可表现为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。
（C）子宫肌瘤：肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长，由于不影响雌孕激素分泌，故月经周期正常。
（D）无排卵性功能失调性子宫出血：子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。
（E）宫颈息肉：多数无症状，少数表现为阴道分泌物增多，淡黄色或脓性，性交后出血，月经间期出血，但经量、经期正常，月经周期正常。
六、体征：
1.子宫增大、表面不规则
2.黏膜下肌瘤：子宫均匀增大
3.浆膜下肌瘤：扪及单个实质性球性肿块
4.黏膜下肌瘤脱出子宫颈外口：子宫颈口肿物、粉红色、光滑、四周边缘清楚；伴感染时可有坏死、出血、脓性分泌物
七、辅助检查
1.超声：最常用，区分子宫肌瘤、盆腔肿块
2.MRI：判断肌瘤大小、数量、位置
八、鉴别诊断
1.妊娠子宫先兆流产vs肌瘤囊性变
停经史，早孕反应、子宫大小与孕期相符，血尿hCG阳性。先兆流产（停经后少量阴道流血、流血后下腹痛，宫颈口未开，子宫大小与孕期相符）
2.卵巢肿瘤：无月经改变，位于子宫一侧。
1）浆膜下肌瘤vs实质性卵巢良性肿瘤
（1）相同点：
①早期多无症状，体检时偶然发现；
②腹部查体可扪及肿块，边界清晰
③妇科检查在子宫一侧可触及球性肿块，表面光滑
④出现压迫症状：尿频尿急
（2）不同点：
①浆膜下肌瘤可随宫体移动，有蒂相连；实质性卵巢良性肿瘤与子宫无关系
②浆膜下肌瘤可为多发，实质性卵巢良性肿瘤多为单发
③超声检查：卵巢良性实性肿瘤与子宫浆膜下肌瘤超声造影增强特点不同，前者表现为造影 剂缓慢进入肿瘤内部，增强幅度低于子宫肌层，后者表现为造影剂呈环状增强，增强幅度高于或稍低于子宫肌层。（杨宗利,房世保,孙咏梅等. 超声造影在卵巢良性实性肿瘤与子宫浆膜下肌瘤鉴别诊断中的价值[C]//中华医学会超声医学分会.中华医学会第十三次全国超声医学学术会议论文汇编.[出版者不详],2013:1.）
④子宫肌瘤引起月经量改变，表现为经量增多、经期延长；卵巢良性肿瘤月经无改变。
2）肌瘤囊性变vs卵巢囊肿
（1）相同点：肿物囊性感，B超可见肿物有完整清晰的囊壁，内部为大量小囊腔组成，形似蜂窝状网格结构。
（2）不同点：
①子宫肌瘤引起月经量改变，表现为经量增多、经期延长；卵巢良性肿瘤月经无改变。
②妇科检查牵引子宫，肌瘤随子宫移动，卵巢囊肿则不会；
③镜下检查：子宫肌瘤囊性变可见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织，且内壁无上皮覆盖；卵巢囊肿为纤维结缔组织，内壁覆盖单层柱状上皮。
3.子宫腺肌病：
1）相同点：子宫质硬，经量增多
2）不同点：渐进性痛经史，子宫均匀增大。
4.子宫内膜癌：绝经后阴道流血，好发于老年妇女。
5.宫颈癌：不规则阴道流血、白带增多、异常阴道排液
6.子宫肉瘤：围绝经期，迅速长大的肿块，腹痛、腹部肿块，不规则阴道流血。
九、处理
1.随访观察：无症状，不治疗
2.药物治疗：
1）减轻症状：雄激素（对抗雌激素）
2）术前缩小肿瘤体积：
（1）GnRHa促激素类似物（假绝经疗法）：大剂量连续给药抑制FSH、LH（不可随意停药）
（2）米非司酮（药物流产）
3）手术：
（1）保留生育功能：肌瘤切除术
（2）不要求保留生育功能、怀疑恶变：子宫切除术
4）其他：子宫动脉栓塞术、磁共振引导聚焦超声
参考：妇产科学（八年制第三版）-人民卫生出版社
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