人格解体症状与治疗

喻东山 主任医师 南京脑科医院 精神科 人格解体症状与治疗（上） 发表于 2015-04-20已阅读1346次 意识状态分为意识、前意识和潜意识三个界面，当我们注意一个事物（如做功课）时，这是意识；在注意的同时，能边缘地感受到其他事物，如看到周围的事物、听到周围的说话声、脑中泛起杂念，这是前意识，这些边缘感受并不清晰，事后不能描述前意识看到事物的细节、听到的说话内容、泛起的杂念；潜意识是我们完全意识不到的那部分心理活动，例如，我们在做功课时，意识不到脑中储存的大量生活记忆。打个比方，你站在河边，清晰地看见岸上的草木，相当于意识；模糊地看见靠岸浅水里的水草，相当于前意识；看不见深水里的水草，相当于潜意识。 人格解体就是应当处于意识状态的那部分沉入前意识和/或潜意识，按轻重分，沉入前意识的为轻症，沉入潜意识的为重症。意识按照对象分为环境意识和自我意识，自我意识又分为自我躯体意识和自我精神意识，当环境意识沉入前意识或潜意识时，引起现实人格解体；当自我躯体意识沉入前意识或潜意识时，引起躯体人格解体；当自我精神意识沉入前意识或潜意识时，引起精神人格解体。 【现实人格解体】 现实人格解体包括外感觉模糊（非现实感）和外感觉缺失。 一．外感觉模糊 外感觉模糊是外感觉处于前意识状态，病人与环境好像隔着一层隔膜，这种隔膜不是平面的镜片，而是立体性将头罩住，使病人与环境有距离感。外感觉信息80%以上来自视觉，其次为听觉，再次为其他感觉，故当外感觉处于前意识状态时，以视觉模糊为多，听觉模糊其次，其他感觉模糊更少。 ⒈视觉模糊：包括成像的亮度、清晰度、视野和立体感下降。⑴亮度下降：当视觉中枢兴奋性下降时，病人看事物的亮度下降，感到环境变暗。⑵清晰度下降：当视觉中枢兴奋性下降时，病人看事物的分辨率下降，成像不清晰，病人形容为醉酒感、梦样感、水底感、薄雾感或飘渺感。⑶视野下降：正常人视角为120度，当视觉中枢兴奋范围缩小时，病人的视角变窄，诉视觉范围缩小了，好像看不见周围，即管状视野。⑷立体感下降：视觉中枢有一种成像差别敏感细胞，能将左右眼看到成像的差别综合成立体图像。当视觉中枢兴奋性下降时，该功能下降，成像由立体变成平面，病人诉处于单维世界里，看所有东西没有立体感。 知觉形成减慢。当现实人格解体病人的视觉中枢兴奋性下降时，视觉成像速率下降，对事物多个个别属性综合成像的速度下降。病人说，“看东西不能第一眼就看懂，要停一下才看懂”，“感觉不到事物的流动感” 。其原理就像电脑主机的配置差，导致用电脑放电影时不流畅一样。 继发性后果：⑴意志减退：由于外感觉模糊，病人看外界吃力，多数精力被“隔膜感”消耗掉了，故很疲劳，而疲劳引起克服困难的心理过程减退，病人感到脑子很累，心有余而力不足。⑵动作不准确：正常人运动时需用感知导航，病人的视觉模糊，导致动作不准确，在家行走时经常会撞到桌椅。⑶多睡：病人觉醒时看事物不真实，就用睡觉来回避，故表现多睡。 ⒉听觉模糊：包括声音响度和清晰度下降。当听觉中枢兴奋性下降时，病人听外界声音的振幅下降→响度下降；当听觉中枢兴奋性下降时，病人听声音的分辨率下降→声音清晰度下降。病人诉耳朵里像进水一样，听声音遥远而不清晰。 ⒊触觉模糊：当触觉中枢兴奋性下降时，病人触觉变迟钝，诉“弟弟尿湿我的衣服，我竟没感觉”。 二．外感觉缺失 外感觉缺失是外感觉发作性沉入潜意识状态，病人瞬间感到失去了外感觉，像跟外界失去联系一样，不知自己在哪，但意识深处知道在哪，瞬间又恢复正常，当时无跌倒，外人看不出来，故病人不说，别人不知道。 【躯体人格解体】 当内感觉模糊或缺失时，引起躯体人格解体，内感觉是指躯体深感觉和生理感觉，故躯体人格解体包括深感觉模糊和缺失，生理感觉模糊和缺失。 ⒈深感觉模糊：深感觉包括肌肉、肌腱、韧带和关节等深部结构的本体感觉，当深感觉处于前意识状态时，表现躯体感不真实， 病人感到自己的身体像假的一样，有发木感、异体感或轻飘感；正常人固定一个体位时间长了，感到不适，会下意识（前意识）地调整一下体位。病人对不适的感受变迟钝，不会下意识地调整体位，非要有意识地让自己动一下。 ⒉深感觉缺失：当深感觉处于潜意识状态时，表现躯体感缺失，病人说，“头没感觉了”，“感觉不到身体的存在”，“感觉心口缺一块东西” 。 ⒊生理感觉模糊：生理感觉包括饥渴、性欲、心悸、便意和疲劳感。当生理感觉处于前意识状态时，表现食欲、性欲、心悸、便意和疲劳感减退。病人说，“性欲能感觉到，能勃起，但不会射精” 。 ⒋生理感觉缺失：当生理感觉处于潜意识状态时，表现食欲、性欲、心悸、便意和疲劳感缺失。病人说，“对女孩子不动心，几乎丧失性欲”。 【精神人格解体】 精神人格解体是病人的注意、记忆、思维、情感、行为或灵魂处于前意识或潜意识状态。 一．注意 当注意处于前意识状态时，表现注意模糊；当皮质一个位点处于意识状态的范围比正常人为小，而前意识和潜意识范围比正常人为大时，表现注意缺失。 ㈠注意模糊 注意模糊（出神）是病人发作性变得不注意了，例如，病人在看电视期间，发作性发呆，此时病人感觉不到在想什么，过一会又能继续看电视了。严重出神时持续不注意，病人说，“我的不在状态是持续的，就是别人提醒，还是不关我事一样。”“看表知道现在是几点，过一会又看表，中途发生过什么，根本不知道。” ㈡注意缺失 注意缺失（注意狭窄）是注意广度变窄，是那种想分心都不能分心的状态，表现内、外两个方面。对内注意狭窄是在想问题期间，想找一个杂念也找不到，病人说，“想一件事就是一件事，没其它任何感觉”；对外注意狭窄表现无意中看到或听到的能力减退，病人说，“做事时完全听不到周围人在讲话。”管状视野也是一种对外注意狭窄。 对内注意缺失可表现为行为自动化，病人能边缘性意识到自己在说或做，但意识不到在说什么或做什么，就是对言语内容和/或动作目的处于潜意识状态，分别称为言语自动化和动作自动化。 ⒈言语自动化：病人在跟别人说话时，意识不到自己在说什么，说完就忘。由于意识不到自己在说什么，故说话变得小心翼翼，生怕说错；由于说完就忘，故对说过什么话，虽然第一感觉是自己说过，并没有任何印象。 ⒉动作自动化： 病人在生活中的一些行为，自己看到在做，但感受不到做了什么，例如病人在做试卷，只看见自己的手在动，不知道为什么这样动，好像是别人在动一样。 二。记忆 当回忆处于前意识状态时，表现回忆模糊；当回忆处于潜意识状态时，表现回忆缺失。 ㈠回忆模糊 回忆护膜是回忆的内容不清晰，病人回忆最近的事，就像回忆很久以前的事那样不清晰，病人说，“早晨发生的事，下午想起来就很模糊。”病人将这种模糊感形容为朦胧感、梦样感。注意：这里是回忆的朦胧感或梦样感，不同于非现实感的视觉朦胧感或梦样感。由于回忆模糊，病人分不清哪些事是梦里发生的，哪些事是真实发生的，即出现潜隐记忆。 ㈡回忆缺失 病人在脑中找不到记忆，主诉“脑中没有记忆，这种没有记忆不像一般人的记不得，而是一团黑，好像什么也没有。”但他却能说出记忆的内容，病人说， “尽管我没有记忆的概念，但无形中却能把记忆的内容说出来。”说明尽管病人意识不到记忆，但记忆还在运作，回忆缺失分为病后和病前两类，因为越远的记忆越难忘，所以病前回忆缺失比病后回忆缺失重。 ⒈病后回忆缺失：病后由于回忆模糊，好像没有经历感，病人说，“我上了4年大学，现在快毕业了，从没有一种身临其境的感觉，对学校都没什么印象。”由于没有经历感，故没有留下时间的标记点，所以没有时间感，病人诉“5年的日子在经历，但我仍处于5年前的解体状态中，没有真正成长过，感觉不到时间的流逝。” 病人由于非现实感和回忆模糊，病程一长，自己也忘了正常的现实感和自己的样子，病人说，“由于罩子感，十几年来下来，我忘了正常的现实感是什么样子，连自己长什么样子都记不得了。”病人的回忆模糊并非对每个细节都模糊，就像一根拔河长绳抛入河中，有的节段浸在水里浅，模糊可见，相当于回忆模糊；有的节段浸在河里深，看不见，相当于回忆缺失，故病人对一个连贯的事件只有部分记忆，另一部分忘却，病人说，“记忆很模糊，没有连贯性。” ⒉病前回忆缺失：当中枢抑制程度较重时，相当于河床水位上涨，病前经历的记忆痕迹统统淹没在水下，处于潜意识状态，病人说，“我过去的精神财富没了，以前的我消失了，想不起我是谁” 。轻一些是只有病前的部分经历沉入潜意识，病人说，“同学聚会，讲起小时候的事情，有我参加，但我一点印象也没有，像是听故事一样。”再轻一些的是病前经历尚能记得，但当时的想法沉入潜意识，病人说，“我以前是怎样一个人还记得，但记不得以前的想法。” 三。思维 当思维处于前意识状态时，表现思维模糊；当思维处于潜意识状态时，表现思维缺失。 ㈠思维模糊 病人感到思维不清晰时，形容为混沌感，可引起3个问题：⑴思维断续：因为思维不清晰并非都在同一水平，就像一根拔河长绳抛入河中，有的浸在浅水里隐约可见（前意识状态），有的浸在深水里看不见（潜意识状态），故病人的思维断断续续的，病人主诉“思维不连贯，支离破碎”。⑵思维默念：病人因为思维不清晰，看东西要默念才能确认，易误判为反射性幻听。病人说，“看东西，脑中用无声的声音念出来，才带有印象。”⑶反应速度减慢：思维模糊导致反应速度减慢，当遇到对方责难时，无法快速应对，甚至脑子停顿。⑷失控感： 由于思维不清晰，病人感到自己不能驾驭思维，诉“我连自己的思想都掌控不了，感觉快失控似的” 。 思维模糊可分为抽象思维模糊和形象思维模糊。 ⒈抽象思维模糊：表现⑴整合能力减退：对问题抓不住重点，病人听完一个会，对会议精神不能概括，只留下片段的回忆。⑵构建能力减退：病人不能立体性思考，如电路出现问题，不能根据原理逐节排除。 ⒉形象思维模糊：表现空间构象能力减退，病人不能回忆出人的相貌，不能根据走过的路画出示意图。 内部言语是一种纯意思性思维，并夹杂有片段言语，当转换成外部言语时，需找到适当的词汇，不能用只有自己懂的言语，词序要理顺，不能漏词漏字，句间关系要紧凑，要剔除与主题无关的内容，做到这6点，别人才能听懂你的话。思维模糊时由内部言语转换成外部言语常做不全这6点，其中找不到适当的词汇，就用近似词汇或言语代替，成为错语症；用只有自己能懂的话表达，成为私人用语；词序不理顺就表达，成为语法缺失；漏词漏字，成为思维删节；句间关系不紧凑，边讲边解释，成为反复使用干词；表达时不能剔除与主题无关的内容，成为过度包含性思维。 错语症、私人用语、语法缺失、思维删节、反复使用干词、过度包含性思维都可致病人讲话听不懂，这种用听不懂的复杂言语，表达简单意思，称为诡辩性思维或复杂性思维（Sophistic thinking）。 ⒈错语症：例如病人想不起“思维丰富”，就用“思维紧密”代替；想不起“记忆积累”，就用“记忆成长”代替；想不起“魂飞魄散”，就用“感到自己有个什么东西碎掉了”代替。 ⒉私人用语：相当于语词新作，第一种形式是自创新词，例如病人说，“‘飘’是这样形成的，就是离正常的远了，退的多了，就会出现脱离思维，脱离主心骨的现象。” “飘”就是私人用语。病人说，“我找不到我的精神胚胎。” “精神胚胎”是私人用语。第二种形式是用成熟词汇表达自己独特的意思，例如病人把 “思维形式上的障碍”解释为“不知道怎么去关注一个东西”； 把“感觉不到心理活动”解释为“看外界有层罩子感”； 把“擦边球”解释为“人格解体与未解体的临界点”。 ⒊语法缺失：例如，病人把“营养基础”说成“基底和营养”，其中“基底”是“基础”的错语症；把“我过去的精神胚胎”说成“过去的我的精神胚胎”；把“擦边球状态”说成“状态擦边球”。 ⒋思维删节：例如，病人把“‘飘’是完全不正常的、扭曲的、不稳定的状态”说成“‘飘’的完全不正常的、扭曲的、不稳定的状态”，把“在记忆中留下刻痕”说成“在记忆中刻痕的”。 ⒌反复使用干词：例如病人说，“感觉像是强迫在干扰，但这种强迫不同于以上的强迫，以上的强迫知道自己为什么强迫，此时的强迫不知道自己为什么而强迫，只是觉得思维变慢、反复、僵化，好像有点思维‘痉挛’”，6句话用了7次“强迫”。删去方框中内容发现，病人只是表达：“这种强迫好像有点思维‘痉挛’”。 ⒍ 过度包含性思维：例如病人说， “我在过去正常的状态下，没有用性格在活，即没有成长时间的更替”。 其中“时间的更替”是过度包含性思维，删除“时间的更替”，则全句反而通畅。 ㈡思维缺失 病人存在思维，但他意识不到。病人说，“听不懂别人说话，但却能正确回答。”说明能听懂和应答，病人意识不到，该过程在潜意识里运作，病人将思维缺失表达为 “思想不知道跑哪去了，只剩下一个空壳”。 ⒈思维受限：当大部分思维处于潜意识状态，只有少部分思维处于意识状态时，病人感到思维像是困在周围都是大海的礁石上一样，明显受限。病人说， “当思考表浅事物时，问题不突出；当思考加深时，思维明显受限，并非能力不行。” ⒉部分思维找不到：当少部分思维处于潜意识状态时，病人能意识到大部分思维，感到少部分思维像是掉进一个深水坑里，意识不到了，诉“感觉一部分思想被移走了，不知道到哪去了” 。 四．情感 ㈠轻重 ⒈情感模糊：是指当情感处于前意识状态时，体验情感能力减弱，是情感缺失的一种前驱症状，病人诉 “情感还有，不像以前那么到位，不会促进交流” 。 ⒉情感缺失：是当情感处于潜意识状态时，体验情感能力丧失。病人说， “我知道环境中存在快乐，但我享受不到，我很想享受。” 情感缺失是情感反应与意识分离，又称情感分离，病人意识不到情感反应，又称情感麻木