如何预防心力衰竭患者发生猝死
讲者 | 穆叶塞·尼加提教授
单位 | 新疆维吾尔自治区人民医院
什么是心力衰竭？
心力衰竭是指冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压等导致的心脏结构或功能损伤。患者主要症状为呼吸困难、脚踝水肿、乏力。常见体征表现为颈静脉压力升高、肺部啰音、心尖搏动移位。
猝死（SD）是人类最严重的疾病。不同的文献关于猝死的定义不尽相同，世界卫生组织将猝死定义为：平素身体健康或貌似健康的患者，在非常意外的短时间内，因自然疾病而导致的突然死亡。
弗拉明翰（Framinghan）一项长达26年的前瞻性研究结果表明，75%猝死是心源性的，如冠心病（CHD）、心力衰竭（HF）、心律失常、风心病、心房黏液瘤、心肌病、心肌炎等疾病导致猝死。脑卒中、严重感染、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、急性过敏、急性酒精中毒、电解质紊乱、药物等因素是非心源性猝死的主要原因。
根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死（SCD）。
近年来，虽然采取了一系列干预措施，SCD患者的死亡率有所下降，但由于人口老龄化的进展及慢性心脏病的增加，SCD及脊髓小脑共济失调SCA 的绝对值并没有下降。
SCD是全球成人主要死亡原因。我国心脏性猝死发生率为41.84例/10万人，约占总死亡的9.5%，猝死总人数约54.4万/年。每天将近1480例患者死于心脏性猝死，即每分钟就有1人发生心脏性猝死。
SCD的病因
SCD的病因绝大多数是冠心病。冠心病心衰患者发生SCD的常见原因为急性心肌缺血所诱发的快速室性心律失常。
非缺血行心脏病（心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病，致心律失常有心室发育不良、瓣膜性心脏病）也是SCD的主要病因。
电解质紊乱、药物尤其是抗心律失常药物的致心律失常作用。
原发性心电异常（长QT综合征、短QT综合征、Bmgada综合征、心室预激综合征、特发性J波/J波综合征、特发性室速/室颤）。
心力衰竭患者猝死预防
SCD的预防分为两个层次
一级预防：预防未曾发生过心脏骤停事件的人发生猝死。
二级预防：对于曾经发生过心脏骤停事件的幸存者，预防致命性心律失常或心脏骤停复发。
药物干预
β受体阻滞剂和ACEI（包括醛固酮拮抗剂）依然是心力衰竭治疗的基石。合理利用利尿剂、血管活性药物能够改善心力衰竭。应尽可能寻找和纠正室性心律失常的诱因，切断源头。心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起，应对高危患者进行冠脉评价，酌情进行血运重建。
血流动力学改变明显的室性心律失常，常为持续性室速、室扑、室颤，应立即给予电复律。对于血流动力学相对稳定合并室性心律失常的心率衰竭患者治疗包括药物治疗、器械治疗、导管治疗。
一项以2 096例射血分数≤40%，自发性非持续性室性心动过速冠心病患者为研究对象的研究，目的是为了探索β受体阻滞剂对此类患者预后的影响，结果表明β受体阻滞剂可降低心力衰竭并室性心动过速的猝死率。研究中，β受体阻滞剂将SCD风险降低31%，心血管死亡（CVD）降低29%，全因死亡率降低33%。另外还有荟萃分析结果显示醛固酮拮抗剂治疗对低左室功能改变或心梗后心衰后心衰患者SCD预防，以及降低全因和心血管死亡率有益。
β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂预防在心力衰竭患者SCD药物治疗中效益最大。不幸的是，在理想药物治疗下心力衰竭患者猝死率仍很高。
器械治疗
减少心衰患者的新发各种室性心律失常，心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）于植入型体内自动除颤器（ICD）。
有研究表明，CRT-D与ICD比较，可减少心衰患者的新发室性心律失常（一级预防）。
导管消融治疗
对于心功能4级患者，使用导管消融是安全的。最重要的是，无论心功能的分级如何，反复早期复发的室速都与死亡密切相关；而在心功能4级的患者中，给予消融治疗可以最大程度的减少室速反复发作，进一步可以明显提高患者生存率。
总之，HFrHF（LVEF<40%）患者，为降低SCD及全因死亡率，推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂。ICD终止室速和室颤的作用已经被证实，可应用于对药物无效的顽固性室速、室颤者，以及对于中-重度心力衰竭有心脏性猝死高危因素的患者。CRT-D既可改善心功能又能预防SCD，亦可减少心衰患者的新发心律失常。频繁发作的单行性室性期前收缩或室速、反复室性心律失常发作诱发和加重心脏扩大，心功能下降，优化药物治疗无效，药物治疗无效/ICD术后反复电风暴的心衰患者，导管消融可避免或明显减少电风暴，降低死亡率。
