文献学习-新冠的视网膜和脉络膜表现
摘要
综述目的
二○一九年的新型冠状病毒病(2019冠状病毒疾病)有多种全身性表现。眼部表现现在已经被广泛认可，结膜炎是最常见的。后段受累并不常见，主要见于病例报告。这篇综述提供了2019冠状病毒疾病后段受累的概况。
最近的发现
SARS-CoV-2通过直接进入或引发间接炎症反应影响视网膜和脉络膜。
大多数视网膜病变是由于微血管紊乱导致的棉絮斑，内出血，中央旁急性黄斑病变，急性黄斑神经视网膜病变或视网膜静脉阻塞。很少情况下，炎症涉及视网膜或脉络膜，或重新激活以前静止葡萄膜炎。
总结
重要的是要认识到眼部状况和2019冠状病毒疾病之间可能存在的相关性，因为它有助于疾病的诊断、治疗和缓解。
引言
2019年新型冠状病毒病(2019冠状病毒疾病)是一种多器官疾病，具有广泛的全身表现。
这种病毒名为严重急性呼吸综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2) ，通过细胞表面蛋白血管紧张素转化酶2(ACE2)进入人体细胞，这种蛋白质存在于肺、肠粘膜、心脏和中枢神经系统中。在眼组织中，ACE2基因已经在结膜、角膜和视网膜中发现[1,2]。
自从吴等人首次描述了2019冠状病毒疾病的眼部发现以来，眼睛在2019冠状病毒疾病传播和表现中的重要作用已经得到越来越多的认识。结膜炎是最常见的眼部表现，发病率从0.8% 到32% 不等[3▪4-5]。这可以被看作是2019冠状病毒疾病症状之一[3▪6]。此外，结膜拭子已被证明含有该病毒，表明眼表可作为病毒传播的入口[3▪6]。
相反，后段受累是不常见的，只有在病例报告和病例系列中有描述。
作用机制
研究已经发现 SARS-CoV-2存在于已确诊患有2019冠状病毒疾病的死者的玻璃体和视网膜中，尽管发现病毒的确切结构仍然难以捉摸[7▪8▪]。相反，ACE2已经在啮齿动物视网膜的 Müller 细胞以及内皮细胞中发现[9▪]。
据推测，病毒进入视网膜的可能途径包括侵入角膜和结膜表面，导致血脑屏障破坏的血源性传播以及神经元逆行转运[11]。尽管这在视网膜细胞中尚未得到证实，但其他器官的组织病理学研究表明，通过 ACE2进入细胞后，病毒有能力通过直接病毒感染或免疫介导的炎症引发免疫应答，导致广泛的微血管功能障碍[10]。
视网膜
视网膜2019冠状病毒疾病最常见的表现是微血管改变，影响到脉管系统的各个层面[12▪13-24]。
马里尼奥等人[12▪▪]首先描述了12名被诊断患有2019冠状病毒疾病的成年患者中的4名，他们都有无症状的棉花斑和沿视网膜拱廊的微出血。Landecho 等[15]和 Pereira 等[16]随后描述了一组无症状的患者，他们有类似的棉花斑和视网膜出血的表现。这些发现在初次确诊为2019冠状病毒疾病后至少11天出现在眼底检查中[12▪15,16]。鉴于这些发现的无症状性质，视网膜受累的发病仍不清楚。
一个病例报告谁经历了症状暗点17天后，最初的全身症状提示视网膜受累可能存在于疾病过程的后期[21]。一项比较确诊2019冠状病毒疾病和未接触对照的比较研究表明，棉花斑和视网膜出血的发现在统计学上与2019冠状病毒疾病有关[18]。
旁中心急性中期黄斑病变(PAMM)和急性黄斑神经视网膜病变(AMN)是涉及更深的视网膜血管的微血管疾病，PAMM 出现在内核层水平，而 AMN 发生在外丛状层和外核层的交界处[25]。这两个实体都在2019冠状病毒疾病中得到了描述[13,26,27]。值得注意的是，其中一名患者同时有罗斯斑点[26] ，这是内皮损伤部位的纤维蛋白血栓和血小板聚集引起的白色中心视网膜出血，与2019冠状病毒疾病的病理生理学建议一致。
一些病例报告显示，视网膜静脉阻塞也可见于2019冠状病毒疾病[14,17,22,24]。其中一例，荧光血管造影显示晚期血管壁染色和渗漏，提示无动脉炎的静脉炎。此外，OCT 显示囊样黄斑水肿，口服甲基强的松龙和玻璃体内抗血管内皮生长因子注射反应良好[14]。在没有微血管病变的情况下，孤立的黄色视网膜病变伴玻璃体炎已被描述[28] ; 然而，确切的病理生理学仍有待揭示。一例急性视网膜坏死导致完全失明归因于2019冠状病毒疾病也被描述，虽然确切的因果关系不能建立。
脉络膜和葡萄膜炎
脉络膜视网膜炎常见于全身或局部感染和炎症状态。脉络膜是高度血管化，使其易受全身条件，特别是那些影响血管。这种参与只在少数2019冠状病毒疾病案例中有所描述。Ortiz-Seller 等[20]描述了一个作者认为属于白点综合征谱系的病例。患者表现为多发性双侧白黄色平板样病变。荧光血管造影显示脉络膜早期低荧光斑片状区，晚期漏出。OCT 血管造影显示脉络膜毛细血管水平无灌注。两个病例报告描述了2019冠状病毒疾病相关性全葡萄膜炎，经过局部和全身治疗后，眼部症状有所改善[30,31]。除了直接负责葡萄膜炎的发展之外，SARS-CoV-2还被认为是激活先前存在的静止性丝状脉络膜炎病例的免疫系统紊乱的原因[32]。表1列出了这些发现的总结。
结论
越来越多的证据表明，2019冠状病毒疾病后段受累的可能性，无论是作为疾病的首次表现还是在后期。
参考
Zhang Y, Stewart JM. Retinal and choroidal manifestations of COVID-19. Curr Opin Ophthalmol. 2021 Nov 1;32(6):536-540. doi: 10.1097/ICU.0000000000000801IF: 4.299 Q1 . PMID: 34605447.
