从规范到创新，交流促提升！2023年第三期慢重症规范化诊治学习班顺利召开

近年来，慢重症已成为ICU重症，尤其是高龄重症患者中的常见的临床综合征，也是患者之殇、家庭之痛、医生之难、社会之重的临床问题。为加强与华南地区慢重症学术交流，共探老年重症与慢重症临床问题，加深对慢重症的专业认知，并为开展慢重症临床规范化诊治夯实专业基础。由慢重症管理领域开拓者虞容豪、郭振辉二位专家牵头，8月5日由广东省老年保健协会、广东省医学会老年医学分会“老年重症学组”、佛山市中西医结合协会重症医学分会“老年重症”学组、国家老年疾病临床医学研究中心（解放军总医院）广东分中心主办；南部战区总医院MICU、广州慈惠医院承办的“2023年第三期慢重症规范化诊治学习班”顺利召开。

本次会议由华南地区的26名呼吸重症医学、康复医学、老年病学领域的医学专家，通过线下授课+线上直播模式，进行了8个专题的主题演讲和三个经典慢重症病例分享，详尽地展示了慢重症医学的最新成果和进展，为线下100余位及线上1420余位医学同行带来一场丰厚的学术盛宴。

大会分为上下午两场，由广东省医学会老年医学分会“老年重症学组”组长郭振辉教授、佛山市中西医结合协会重症医学分会“老年重症”学组组长马明远教授进行开幕致辞。前海人寿广州总医院寇秋野教授，南方医科大学附属珠江医院王华教授，南部战区总医院刘志锋教授、王玲玲教授、陈蕊教授、董家辉教授，广州慈惠医院孙照琨主任分别进行专题讲座；南部战区总医院聂竞教授、佛山市中医院张兴钦教授、广州慈惠医院於晨主任担任慢重症典型案例分享者，共同探讨如何提高临床医护人员解决慢重症病人常见临床问题和技能，更好地为患者提供规范化的慢重症管理。

01 慢重症临床管理与实践

据南部战区总医院重症医学科内科病区(MICU)流调数据显示，44%内科重症患者最终演变为慢重症，其中高龄老年脓毒症病人群中慢重症的发生率为67%以上。

郭振辉教授介绍了目前慢重症领域面临的挑战——老年重症感染易进展为慢重症与慢重症反复感染-脓毒症，此恶循环导致极差的预后；并详细地介绍了南部战区总医院对慢重症的前期文献调研、临床发病与预后流调，以及对临床管理预案进行了初步探索。通过南部战区“慢重症规范化管理中心”的建设和广州慈惠医院“慢重症规范化管理示范基地”指导，在规范的系统临床评估、综合管理和重症康复介入的基础上，结合广州慈惠医院虞容豪教授的神经重症、高压氧救治与意识障碍促醒，采用多学科一体化管理，使危重症患者的ICU住院时间、机械通气时间、总住院时间天数以及并发症减少，降低医疗资源损耗，提高ICU后幸存者的生理自理能力，改善患者的生存质量；并在呼吸机依赖慢重症脱机和神经重症、高压氧救治促醒二个慢重症亚专科，获得瞩目的成效。

02 慢重症常见临床问题与干预

刘志锋教授就目前人口老龄化以及老年慢重症感染难题，强调了感染作为慢重症康复的最大不确定因素和预后不良的最重要独立因素，其与慢重症的免疫抑制的病理生理相关联；接着介绍了免疫异常的常见临床问题与干预的相关知识，并详细讲解了南部战区总医院重症医学团队在重症感染的免疫支持措施的最新研究成果。同时，刘教授呼吁，应关注脓毒症患者的免疫指标并进行监测，积极开展基础和临床研究明确其关键机制并制定精准体系化治疗是未来方向。

寇秋野教授结合慢重症流行病学和慢重症病人的临床特征，进行了神经内分泌异常的常见临床问题与干预阐述，根据多项回顾性研究结论认为，慢重症病人随着病情进展，机体自我保护的调节反应失代偿时，神经内分泌发生深刻变化；而后重点介绍了五大神经内分泌功能在慢重症状态下的可能改变，其对代谢、循环、呼吸等一系列病理生理的影响，并对临床干预靶点进行了深入探讨。

王玲玲教授为大家介绍了慢重症治疗的重要措施——营养干预，慢重症病人存在着不同程度的高分解代谢与合成功能障碍，由此导致的营养不良或营养衰竭、机体免疫功能下降或免疫衰竭，从而发生难以控制的感染和细胞功能损害，甚至死亡。王教授还介绍现代营养支持已不再是单纯的供给营养，而是治疗慢重症重要的基础措施，因此临床营养评估、选择、监测，适时特异营养支持与康复一体化成为慢重症管理和治疗中至关重要的内容，同时，她还着重强调了高蛋白、抗阻康复在慢重症蛋白促合成的重要作用。

陈蕊教授阐述了慢重症卧床并发症的常见临床问题与干预，长期卧床患者由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低、生活照料或护理不足等原因，容易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系统感染等并发症，对患者造成极大的痛苦及生命的危害，也增加家属的照顾压力及经济负担。通过多学科协作，采取慢重症规范化评估和管理流程，及早介入康复治疗与营养支持，能预防和减少慢重症并发症发生。

03 慢重症营养干预、困难脱机病例分享

於晨主任汇报了该院近期一例脑梗死后反复感染等并发症，存在意识障碍、呼吸机依赖的慢重症患者诊治案例，体现出“五位一体化”平台在慢重症规范化专业救治和康复特色与成效。

患者转入该院时处于神志浅昏迷、呼吸机支持超过21天、仍需ICU监护及器官功能支持（超过14天），是一位典型的慢重症患者。入院后，重症康复团队给予系统的慢重症规范化评估，早期介入高压氧综合促醒治疗，防治卧床感染并发症以及早期重症康复，并按计划给予肠内营养剂营养方案。经过一个多月的规范基础康复和专科康复，包括带呼吸机进高压氧综合促醒措施，人工气道管理、呼吸机脱机筛查、脱机评估和系统流程化脱机干预，经过32天的救治和康复，终于意识清醒和脱机、拔管；期间经历了脓毒症、抗生素相关腹泻和侵蚀性曲霉感染等一波三折的临床危象，由于诊断准确、处理得当，相关并发症获得及时的控制，保证了专科康复的有效开展和获得预期效果。

王微主任发言

蔡文谛主任发言

陈丽主任发言

南方医科大学第五附属医院王微主任、广州仁爱天河医院蔡文谛主任、广州粤海医院陈丽主任进行了热烈的讨论。在讨论环节对广州慈惠医院“五位一体”平台，规范化的慢重症管理、促醒、脱机方法和技术表达了浓厚兴趣与高度赞赏，同时，对于患者在治疗中呼吸衰竭，卧床感染反复出现的发热、营养不耐受、脱机失败的临床问题及处理预案，几位专家给予很好分析和认可。

04 神经慢重症-促醒的规范化管理

孙照琨主任代表虞容豪教授介绍了该院重症救治康复中心“五位一体化”多学科协作平台在神经重症、意识障碍促醒的措施和特色。神经重症、高压氧救治和意识障碍促醒是虞教授二十多年来一直耕耘的领域，也是该领域的开拓者。在其主导下建立“五位一体化”平台，配套有国内功能最先进、24小时开放，可接收急危重症/慢重症患者治疗的大型高压氧舱。孙主任还介绍了高压氧在慢性意识障碍诊断与治疗中的应用以及中国专家共识，并以多个促醒、康复案例阐述了在慢性意识障碍患者救治过程中，介入早期/超早期高压氧治疗，依据患者病情尽早开展床旁重症促醒康复护理，能缩短慢重症患者的卧床时间、减少和防治卧床并发症、争取让患者早日苏醒。

王华教授做了慢重症呼吸支持的管理与撤离策略思路分享，长期机械通气是慢重症的重要特征，当需要呼吸机支持的病因被去除，患者恢复自主呼吸能力时，通过流程化序贯撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症十分重要；同时，在撤机前，需清理患者气道内分泌物以降低额外的负荷，延长SBT时间能提高对呼吸耐力的评估和脱机成功率。

董家辉教授解读了慢重症的预后评估和缓和医疗指南，当危重症患者进入慢性期时，相当一部分慢重症患者处于临终状态，不加选择继续维持生命的治疗，造成慢重症患者预后成本、死亡率、住院率和依赖率升高。董教授呼吁，应通过规范的专业预后评估，尽早将缓和治疗与治疗或延长生命的疗法相结合，最好是从入住ICU到整个慢性期，通过实施个性化康复、营养支持方案，促进慢重症患者康复。

05 热射病伴脓毒症慢重症病例分享

聂竞教授汇报了该院一例热射病、脓毒症、意识障碍、呼吸机依赖的慢重症患者，经规范化管理成功救治的诊治案例。

患者入院后，肝、肾、肌肉等脏器损害持续加重，以凝血功能障碍和横纹肌溶解最为突出，病程中初始抗感染疗效不佳，临床表现无明显改善，最后通过高通量测序等检测手段相互结合，重症康复团队不断调整抗感染用药，在病情趋于稳定抗感染的同时，对患者慢重症状态进行脏器管理、支持与去支持，对营养不良情况给予营养供给，对功能障碍给予早期康复训练，对并发症予以对症治疗。在强化呼吸康复训练后，患者成功拔管并脱离呼吸机。

王华教授发言

刘志锋教授发言

在讨论环节，南方医科大学附属珠江医院王华教授、南部战区总医院刘志锋教授、广州蕙心医院李甜主任、广州白云山医院何平主任、广州东仁医院杨红军主任围绕患者突发意识障碍、抗感染救治和呼吸机撤离问题进行了热烈的讨论，并初步达成共识。

06 反复感染及呼吸机脱机病例分享

张兴钦教授分享了该院一例脓毒症、急性脑梗塞、多器官功能障碍综合征的慢重症患者的救治康复案例。

患者既往有高血压病病史，曾在外院行射频消融术，入院时神志模糊、切口处可见脓性分泌物及组织坏死、脊柱畸形，经规范化免疫评估、心脑功能影像评估，及时给予患者早期气道管理，根据病原学依据针对患者反复发热给予抗感染治疗和腹部感染灶进行处理。后续患者感染得到控制，神志转清，在同步重症康复训练和脱机治疗期间，患者再次出现感染、黑便情况。经抗感染救治与规范化脱机流程，患者成功撤离呼吸机，后续肢体功能障碍得到恢复，并顺利出院。

傅卫军教授发言

吴冠祺教授发言

邓梦华教授发言

陈文标教授发言

讨论环节，南方医科大学南方医院傅卫军教授、佛山市第二人民医院吴冠祺教授、佛山市中医院邓梦华教授、南海黄岐医院陈文标教授就患者反复发热原因及处理方法、脓毒症相关治疗难题以及临床救治同步的重症康复，给予了专业性解答。

07 大会总结

郭振辉教授在总结发言中指出慢重症是重症救治的难点与痛点，此类病人由于长时间未能脱离ICU监护及器官功能支持，导致长期卧床，容易引起肺炎、褥疮等并发症和预后不良。

对于慢重症患者的救治，南部战区总医院MICU通过建立“慢重症规范化管理中心”和广州慈惠医院重症救治康复中心示范基地，经过慢重症管理实践，已探索出一套规范化、系统化的慢重症综合评估和系统化管理流程；采用多学科协作的“五位一体化”平台，对患者感染感控和有效治疗、营养不良评估与干预、意识障碍与促醒、呼吸机依赖与机撤离，进行专业化、特色化管理，最大程度提高慢重症患者治愈率和改善预后。

此外，本次学习班的出发点之一是希望能够引导慢重症诊治的规范化，在予以患者慢重症规范化评估的同时，早期介入器官功能支持、防控感染和对卧床并发症的预防，重视营养支持和重症基础与专科康复。慢重症管理需要重症、呼吸、康复等医学多学科领域的相关专业人员加强交流、强化合作，开展基础及临床实验，助推慢重症理念、诊疗技术和学科建设发展，为更多慢重症患者提供高技术、高品质的医疗与康复服务。