【病史采集】临床医师考试技能每日一练 Day01

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病史采集

题目01：

简要病史：男孩7岁。发热，皮疹3天门诊就诊。

要求：作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕上述主诉，写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

参考答案：

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别进行询问（7分）

（1)发病诱因：有无受凉、劳累。(1分)

（2)发热：程度、具体体温，有无寒战。(2分)

（3)皮疹：部位、数量、颜色及其变化、形状，有无瘙痒。(2分)

（4）伴随症状：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰；有无头痛、呕吐。(2分）

2.诊疗经过(2分）

（1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规及皮肤科检查。(1分）

（2）治疗情况：是否用过退热药或抗生素治疗，疗效如何。(1分)

3.一般情况(1分)

发病以来精神状态、饮食、睡眠、大小便及变化情况。（1分)

（二）其他相关病史（3分）

1.生长发育情况。（0.5分）

2.有无药物过敏史，预防接种史。（1分）

3.与该病有关的其他病史：有无类似病史；有无与传染病患者接触史；有无类似疾病家族史。（1.5分）

题目2：

简要病史：女性，25岁。发热、胸痛7天，呼吸困难3天，胸部X线片示“左侧中等量胸腔积液”。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

参考答案：

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染、外伤。（1分）

（2）发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。（1分）

（3）胸痛：具体部位、性质、程度、起病急缓、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸机体位关系）。（2分）

（4）呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和体位关系）。（1分）

（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿（2分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血、骨髓细胞学检查。（1分）

（2）治疗情况：是否用过止血药物治疗；疗效如何。（1分）

3.一般情况（1分）

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史；有无肺结核患者接触史，卡介苗接种史；工作性质及环境，有无烟酒嗜好；月经史及婚育史。（2分）

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