海丰黄羌村民自建房5·16建筑事故调查报告公布，造成1名工人死亡
近日，海丰县应急管理局公布《海丰黄羌村民自建房“5·16”一般建筑施工事故调查报告》
报告显示：2023年5月16日，我县黄羌镇双新村委南坑寨村村民黄*涛自建房发生一起高处坠落事故，造成一名工人受伤，经送院抢救无效后，于2023年5月17日死亡，直接经济损失约62万元。
经调查认定，海丰黄羌居民自建房“5·16”建筑施工事故是一起因施工承包人未履行安全生产管理职责、安全防护措施缺失造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
事故发生单位及相关单位均为自然人，相关情况如下：
1.自建房承包人
钟*康，男，汕尾市海丰县黄羌人，是海丰县黄羌镇双新村委会南坑寨村自建房承包人。
2.自建房发包人
黄*涛，男，汕尾市海丰县黄羌人，是海丰县黄羌镇双新村委会南坑寨村在建楼房产权人、发包人。
（二）自建房工程相关情况
1.黄*涛自建房报批报建情况
2023年2月25日，黄*涛向黄羌镇双新村委提交《农村宅基地和建房（规划许可）申请表》，拟申请宅基地及建房情况。2023年3月10日，黄*涛自建房经黄羌镇双新村委审核通过，2023年3月29日，黄*涛自建房经黄羌镇人民政府审批通过。
2.自建房工程承包情况
2023年2月27日，黄*涛（甲方）与钟*康（乙方）就宅基地的建设施工签订了《建房施工合同》，合同约定工程包工不包料；建筑面积工费按每平方米200元结算，总造价以实际面积为准（包括屋沟、街檐）；楼房层高一层3.8米，其他层高3.6米，烟台、檐子按半价计算，砌砖按实际计算；甲方负责建筑工地保证三通，水、电、路通，并在建筑工程全过程中有监督指导的义务，纠正乙方不符合要求的施工行为，乙方负责施工期间应合理使用材料，不许破坏浪费，所有施工内容应达到合格标准；乙方需保质保量完成全部工程，具体施工内容和质量要求墙体平整；付款方式：主体完工付总造价的百分之九十，每完成一层主体甲方在浇楼面当日付清乙方本层贰万元工程款，其余工程款一年之内全部付清，如出现由乙方造成质量问题，由乙方自行修复，费用由乙方承担；其他未尽事宜，由甲乙双方协商解决，乙方应文明施工，按国家安全规定确保安全，由于施工出现的一切大小安全事故，甲方不负任何经济及法律责任，要求乙方施工人员自投人身安全施工保险。合同签订后，乙方钟*康于2023年3月底安排人员进场施工。
（三）自建房工程承包人安全管理情况
经查，工程承包人钟*康，未保证本单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，施工现场安全防护措施缺失；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（四）事故发生经过
经现场检查、调取现场监控录像和对相关人员的调查询问，确定事故发生经过如下：
2023年5月16日上午，张*香（男，现年56岁，海丰人，木工工人）与工友余*红、阎*群、赖*奎、戴*全等人，来到海丰县黄羌镇双新村委南坑寨村村民黄*涛在建楼房，准备对该楼房三楼楼板及二至三楼楼梯进行混凝土浇筑。按照分工，阎*群负责通过吊机将模板（木板）从一楼吊运至三楼临边，余*红在三楼负责将临边的模板拉进楼板上解开放好待用，张*香负责在三楼楼板边缘钉模板（加高临边防止浇筑的混凝土外溢），赖*奎、戴*全等人负责浇筑混凝土等工作。当天上午7时许，阎*群通过吊机将模板吊运上三楼临边后，余*红将模板拉进三楼楼板，尚未将连接模板的铁钩解开，此时，阎*群正在往吊机加机油，在加机油的过程中，吊机连接模板的钢丝绳产生剧烈的晃动，牵引着模板往此时正在墙角临边钉模板的张*香撞过去，导致张*香被撞倒坠落一楼地面。
（五）事故现场情况
现场为海丰县黄羌镇双新村委南坑寨村村民黄*涛在建楼房，其宅基地占地面积120平方米，现场楼房为钢筋混凝土框架结构，已完成一层顶板、二层柱基础的建设并充填了砖墙，第二层楼梯及第三层楼板有模板支撑并已在上方绑扎了钢筋，尚未加注混凝土。楼房外墙未搭设外脚手架、防护网，三楼楼板平台临边未设置防护栏。楼房后墙边水泥地面上有一小片模板、红砖和碎石等建筑垃圾。事故发生时，在建楼房后墙边设置有一台混凝土搅拌机，隔壁楼房后墙边停放着一辆小四轮汽车，后面村道中停放着一辆铲车，吊机设置在楼房后村道斜对面，吊机旁边设置有发电机一台、砂浆吊桶一个。（见图1、图2、图3）
图1（楼房后现场图）
图2（三楼楼板现场图）
图3（在建楼房后面在事故发生时的现场视频监控）
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故造成1人死亡
张*香，男，汕尾市海丰县黄羌人，是海丰县黄羌镇双新村委会南坑寨村在建楼房的木工工人，在事故中受伤，经送院抢救无效后死亡。
2.直接经济损失
此起事故赔偿死者家属共计人民币60.6万元，估算直接经济损失1人民币62万元。
（七）气象情况
根据县气象部门出具的《气象证明》证实，事故发生时，事故区域气温22.1℃，零风级，无降雨，无气象灾害预警信号，排除自然灾害引发的事故。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年5月16日22时43分，发生事故工人张*香家属向汕尾市公安局指挥中心110报警指挥室报称，其父在海丰县黄羌镇双新村私人建房中因工受伤，现伤情严重，正在彭湃医院接受治疗。公安机关110指挥中心接报后，即指派属地黄羌派出所出警，黄羌派出所民警经与报警人联系后，报警人称其到派出所反映情况。2023年5月17日凌晨，黄羌镇派出所即对张*香家属（报警人）、涉事相关人员展开调查询问。黄羌镇派出所经调查后，又将相关情况向属地黄羌镇人民政府、海丰县公安局110指挥中心作了报告。县应急管理局接报后，联合属地黄羌镇人民政府前往事故现场调查，同时将事故信息上报至海丰县人民政府、汕尾市应急管理局。
（二）事故现场应急处置和医疗救治情况
事故发生后，在场施工人员及时采取应急救援措施，拨打120急救电话，120急救中心接报后，迅速派员赶往现场，将张*香送往海丰县彭湃纪念医院进行抢救。5月17日上午9时许，张*香经抢救无效死亡。
（三）事故善后情况
经与死者家属协商，相关方达成一次性赔偿协议并签署《人民调解协议书》，赔偿死者家属共计人民币60.6万元，善后工作得到了妥善处理。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场施工人员反应迅速，及时采取相应应急处置措施。120救护车到场及时，立即将伤者张*香送院抢救。相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，开展事故调查工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
张*香，安全意识淡薄，在安全措施缺失的高处临边作业，未佩戴、使用劳动防护用品，被建筑模板碰撞时得不到防护，导致从高处坠落发生事故。
（二）间接原因分析
钟*康，施工现场未搭设外脚手架（或竹架），并采用蜜目式安全立网对建筑物进行封闭（或采取临边防护措施），未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，导致人员被建筑模板碰撞后得不到防护。
（三）其他可能因素排除
根据现场视频监控、调查询问和综合分析，以及相关部门出具的证明材料，证实现场无突发气象灾害及其他因素影响，排除人为故意情况。
四、事故发生单位（人员）存在的主要问题
钟*康，承包农村自建房施工工程，现场管理缺失，安全生产责任制2不落实；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划3；未保证安全生产投入的有效实施4，包括但不限于搭设外脚手架（或竹架）、采用蜜目式安全立网对建筑物进行封闭（或采取临边防护措施）、为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品5、未在有较大危险因素的施工现场设置明显的安全警示标志6；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施7；未组织建立并落实隐患排查治理制度，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患8。
五、黄羌镇人民政府对自建房的履职情况
2023年2月底，双新村委南坑寨自然村村民黄*涛向辖区双新村委、黄羌镇人民政府申请在其自然村内自建房，镇、村两级按照《汕尾市农村建房条例》等有关规定，依法履行审核审批手续。2023年4月3日、2023年4月18日，该镇先后两次对黄*涛自建房开展安全检查，现场均未发现安全隐患。2023年4月3日，黄羌镇人民政府与该自建房业主黄*涛签订了《建筑施工安全生产责任书》，责任书明确了建筑施工相关方的责任及义务。
2023年4月27至28日，黄羌镇人民政府开展“五一”节前安全生产巡查，针对农村自建房施工进行安全检查，要求业主和施工方要高度重视安全生产工作，坚持不懈绷紧安全生产弦。同时要认真组织节前节后安全教育，规范操作，切实提高建筑施工的安全生产水平和从业人员的安全意识，履行农村自建房建筑施工安全管理职责。
六、对事故发生相关人员的处理建议
(一)发生事故工人张*香，安全意识淡薄，在安全措施缺失的高处临边作业，未佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任。因在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。
（二）承包人钟*康，未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。建议由海丰县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项9的规定，对钟*康实施行政处罚。
