以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1990年8月9日,美国东部时间凌晨3:13左右,北行诺福克南方铁路公司(NS)188次货物列车在佐治亚州砂糖谷附近的戴维斯管制站与停靠的G-38次货物列车发生正面冲突,事故造成188次货车的列车长和G-38次列车的列车长和机车乘务员当场死亡,两列车添乘的列车员和188次货车的机车乘务员受了轻伤,直接经济损失损失估计为1268680美元

与这些安全问题相关的安全建议已提交给诺福克南方铁路公司,美国铁路协会,铁路进步研究所和美国联邦铁路管理局

实时信息

1990年8月8日21:30,4名乘务员在佐治亚州亚特兰大市诺福克南方铁路公司(NS)英曼场执勤,乘务组由一名机车乘务员,一名列车长,一名制动员和一名旗手组成.准备执乘由亚特兰大开往查塔努加的188次货车,总运行距离148mile.在移走一节车厢后工作人员将列车连接起来,完成了最初的终端制动测试,并于晚上22:45在英曼场发车.188次货车是一列无尾列车,编组70辆(25满45空)总重4720吨,计长114

从英曼场(MP3 148.2)到事故地点戴维斯(MP 53.3)约95英里.亚特兰大和查塔努加间的铁路大部分为单线非电气化线路,除了在亚特兰大一端有大约6mile的双线和在查塔努加一端有13mile的双线.线路坡度约为1‰;最大坡度为10.5‰;曲率范围可达6°但大多数都是4°或更低

这名机车乘务员说,他在奥斯特尔(MP 135),达克(MP 122.5)和史密斯(MP 81.5)的侧线处停车,与对面的列车相遇.根据乘务员的证词:制动员和旗手在所有三个交接点都在地面上检查过往的列车.该机车乘务员在证词中称:“在旅途中使用了三次自动空气制动系统.分别是下布拉斯韦尔山(MP 109.0),上林代尔(MP 83.9)和上砂糖谷(MP 55.3)”

重联机车制动人员表示,微机故障面板多次显示动态制动有问题,每次都必须重置.他把这个问题通知了机车乘务员,他回答说:“你什么也做不了只能继续重置它”在最后一次失败后,也就是进入砂糖谷前制动员没有重置控制装置

该机车乘务员证实,他以27mph的速度进入了侧线,他认为他已经抽走了空气因为电阻制动没有使列车减速.他说:“通常情况下有2台机车和我拉的负载,如果动力制动工作正常我用动力制动控制列车不会有任何问题”他说他继续把他的列车拉到侧线.当他接近CP 戴维斯信号时,他向列车员叫信号“全部停止”列车长回叫“全部停止”接下来机车乘务员记得的是看到另一列车的信号和前部头灯

我记得我向列车在大喊让他坚持住,我们不会停下来的.然后我记得我紧紧抓住制动把手把腿抬起来,然后是爆炸的冲击;然后我就醒了过来我意识到这不是正常的方式!当我走到那里的时候，我就不记得在这两个点之间我做了什么.我想了千百遍,唯一能想到的是我一定是打了个盹,在那一刻我喊了所有的停止信号,抬起头看到了停止信号和车灯

制动员和旗手作证说,他们两人都没有在任何时候观察到戴维斯的信号.制动员的视线被第二机组的长罩和前置发动机挡住了,他坐在机组的西侧.刹车员还说,当列车驶近戴维斯站时他可能正在重置显示面板.在证词的另一处,他说他弯下腰去拿灯笼可能是因为他和旗手要检查驶过的列车.这位坐在第重联机车东侧的旗手说,他离开座位去喝水以便吃糖尿病药

1990年8月8日,G-33的机组人员于下午18:00出勤,由一名机车乘务员,一名列车长和一名助手(列车员)组成.它们将运行从罗马到查坦波加北部的图定货物列车并在次日折返.总路程约158mile.列车于晚22:55从查塔努加南行,编组17辆.在重联机车上的助手表示,在行程中没有发生任何异常情况.G-38最后一个工作的地方是MP 46的芯片厂,离开时只有6辆满载的棚车没有空的.这名助手“记得调度员和机车乘务员间的无线电对话但他不记得具体说了什么,他看到的最后一个信号是列车在弗里曼站开出的侧线(MP, 48)”信号清楚地显示出一条分叉的路线他说他没有观察到中间信号在MP 50,接近戴维斯的信号.当他注意到戴维斯站的信号是红色时他正在前进.这时机车乘务员开始鸣笛,他还看到列车长坐在车头东侧,面对着机车乘务员站了起来,好像说了什么惊动了列车长似的.该助手认为几乎是在撞击的时候撩闸的

8月9日凌晨3:13分左右,188次货车与G-38次货车在MP 53.4处发生正面冲突,188次货车机车乘务员说碰撞发生后“他躺在一个洞里,里面很黑(指他在司机室里的位置)”他看到周围都是火焰,他四处摸索直到找到了列车长.他移开覆盖在男子身上的碎片开始拉他的手臂.他听到列车长“发出一些咯咯的响声”柴油正在往地上倾泻.此时他迅速爬上控制台上,把换向手柄移至中间位,把所有开关置于关闭位置,把柴油机按钮置于紧急停止状态,希望把柴油机熄火,这样它就不会爆炸.然后他爬出了窗户(靠在右边)开始尖叫求救.他说他可以看到制动员沿着轨道走向信号仪器房.他从司机室里爬下来绕到车头前面往下面看.他可以伸手摸到列车长的腿但却无法把他弄出来.那个时候机车乘务员已经站在柴油里了而且越来越热,他不能再呆在那里了.他走进树林躲避大火然后走到小路上

188次货车重联机车的制动员和旗手互相检查以确定伤势的严重程度.在确定他们的伤势不重后他们试图从西面的门逃走(东门被火堵住了)所以他们无法从东边的门出去.他们在G-38次货车上找到了一名助手,距离188次货车重联机车以北大约3个车厢

这名助手说当他意识到即将发生碰撞时,他立即从座位上爬到地板上试图保护自己.他的机车停在轨道的东边.他不得不爬出司机室因为这个机车的门很窄,他躺在地上遇到了188次货车的制动员和旗手,帮助他们撬开了信号仪表房的锁.他们从那里联系了调度员,188次货车的列车长以及G-38次货车的机车乘务员和列车长都在本次事故中当场死亡

两列车都装有无线电收发器;两位机车乘务员都没有与另一位沟通.G-38次货车的机车乘务员确实与调度员进行了两次沟通:一次是在午夜至凌晨24:45分间,另一次是在凌晨3:02,当列车离开佐治亚州菲尔普斯(MP 46.1)时调度员在凌晨3:02分开始了通话,以下为联控内容:

调度员:你还要多久才能离开弗里曼?

G-38:我们现在准备离开弗里曼,完毕!

调度员:好的,调度员完毕

在188次货车上机后第1位(装载木材)第14-17位车辆和第32-37位车厢脱轨.在G-38号列车上2台机车和机后第1-4位车辆脱轨

人员信息

188次货车

这位机车乘务员在8月5日星期天早上5:00就下班了,星期天也没上班.周一或周二,星期天和星期一的晚上他都睡8h.星期二他为棒球队买了些东西还带家人去亚特兰大看了一场双人棒球比赛.他半夜来的,凌晨1:30就上床睡觉了.周三早上他大约在9:30醒来.他在晚上8:45分吃完晚饭就去上班了.他说当他在晚上9:45报到时他觉得休息得很好.事故发生时他已执勤约6h并已连续约17.5h未合眼

这位机车乘务员1976年入路.在1978年6月14日成为机车乘务员前,做过制动员,调度员和检车员.在过去的5年里他曾因违规被传讯过一次并因未遵守第19条规定而被停运.第19条规定是:“每辆列车将在尾部显示标志以指示列车的终点”自1965年以来他没有接受过体检或眼部检查.1965年他因上述违规行为受到纪律处分返回工作岗位,因此被要求进行体检或眼部检查

这位列车长于1968年入路.1971年9月21日成为一名列车长.由于他的家人拒绝接受采访,NTSB无法查明事故发生前72h内他在做什么.他于晚上21:30左右报到.事故发生时已执勤约6h他的最后一次体检结果出来了

这名制动员于8月6日(周一)开始工作并于周二凌晨3:40退勤.他休息了9.5h

他回到家修理他妻子的汽车,在电视上看了一部电影然后在凌晨1:00左右上床睡觉,周三早上他大约10:00起床,11:00去买东西,下午13:30吃午饭,那天下午他和他的孩子和他的狗一起玩,去他妻子工作的地方拜访她并在21:30上班,事故发生时他已经值勤约6h并已17.5h没睡觉

这名制动员是1971年入路的,他既是旗手又是制动员.事故发生时他正在执行制动员的任务,在过去的5年里他曾因违反GR9规定而被传见过一次.GR9规定的部分内容是:“所有人必须在切实可行的情况下全程观察经过列车的缺陷:如闸瓦抱死,轴颈热,车轮破损或松动,制动装置松动等

旗手在8月6日星期一和8月7日星期二工作.周二晚19:00下班,23:00睡觉,他在周三早上7:00左右起床,那天一直呆在家里直到晚上20:00左右,他休息了一会儿

那天下午他坐在沙发上看电视并没有有意识地想睡觉.他在21:45报到.从那时起他的日程安排就和机车乘务员一样了.事故发生时他已执勤约6h,近20h未合眼

这位旗手于1970年入路,他曾是一名制动员但在事故发生时是一名旗手

G-38次货车机车乘务员

该机车乘务员8月5日没有上班,他在8月6日周一晚上工作.周二凌晨回家,他星期二呆在家里,周三上午购买食品然后睡4-5h.吃完晚饭下午16:30就去上班了.在事故发生的时候他已经值勤了9.5h并且已经有11.5h没有睡觉了.他于1968年入路,1970年6月1日成为一名机车乘务员.在1987年他因违反第109条规则而被停职,该规则规定:“机车运行速度不得超过列车时刻表规定的最大速度”他的违规行为在脱轨时再次发生.1988年他被停运7天因为他在离开车站前没有拿到路票.在事故发生前的3天里列车长每天都在凌晨3:00-4:00回家.一直睡到14:00左右.16:45出发

据他的妻子说他是在8月8日星期三凌晨4:00回到家的.他们一直聊到早上6:00左右才上床睡觉.他一直睡到14:15.他和妻子边吃饭边聊一直聊到16:30他才去上班.他的妻子说他很累,经历了“艰难的一周”因为他一周工作6天.然而他身体很好,很喜欢和这群乘务员一起工作.事故发生时他已经值勤约9.5h几乎13.5h没有睡觉

列车长在1971年入路,成为一名机车乘务员.1976年5月6日他成为一名列车长.他于8月8日星期三下午18:00来上班,他周一和周二的工作时间与此类似,凌晨3:00下班

周三早上他一直睡到早上9:30然后去了城里的一个牛市场和一个跳蚤市场.他下午13:00回家一直睡到15:00,吃完午饭才去上班.他说他基本上保持了上述的工作和休息的循环,当他去上班时他感觉休息得很好.当他报告时他见到了另外两名乘务员并没有发现他们的外表或行为有任何异常

这名帮手于1972年入路,他曾在不同时期担任过制动员和旗手.在事故发生时他是一名帮手,他因为违反了有关开关损坏的第104条规则而收到了一封训斥信.事故发生时他已经值班约9.5h.没有睡觉约12.5h

调度程序

这名调度员于1970年2月入路成为学员,1970年4月他成为一名列车长.1973年3月成为一名调度员,他每周工作5天.8月6日和8月7日星期二他上第二班,15:00-23:00

他从周三晚23:00工作到周四早上19:00.他说周三他从凌晨2:00睡到大约7:00从下午16:00睡到19:00.那天他呆在家里做各种杂务,他说他通常每天睡8h,星期三晚上休息得很好.在事故发生时他已经值班4.5h没有睡觉大约8.5h

根据国家统计局提供的工作记录,188次列车的机车乘务员自从1号列车请完病假回来后一直在从亚特兰大到查塔努加机务段工作.从7月7日到8月5日(30天)他往返了23次

从NS收到的记录是不完整的.它们显示了机车乘务员何时离开亚特兰大,何时返回亚特兰大以及他在亚特兰大和查塔努加间值勤的时间.他们没有显示他什么时候到达查塔努加,什么时候离开查塔努加也没有显示他在查塔努加和亚特兰大之间值勤多长时间

该机车乘务员每天的平均值班时间不包括空勤时间为7h25min.他在亚特兰大上班的平均时间是晚上9:45,凌晨3:45在亚特兰大下班

列车长也有类似的时间表,他从7月15日到7月30日一直在休假.他于7月31日报名随叫随到但当天并没有开始工作

1990年春,188次列车的调度员和所有的工作人员G-38已经通过了考试规则

搜索全国机车乘务员登记(NDR)和50个州的驾照检查没有显示驾照被吊销吊销或其他司法制度的历史和对事故相关人员的处分

列车信息

138次货车

这趟列车有2台机车重联牵引,本务机车C39-8 8641在整个旅程中,工程师都坐在西边(左边)的控制台上

G38次货车

本务机车GP38 2799;重联机车B23-7 3994机车的列车运行监控系统数据包被毁,从重联机车中检索数据包;然而该运行监控NSA设计的记录器,只能记录8h.NTSB的实验室没有NS 8h读出站;因此NTSB的工作人员监督NS读出站的操作.调查组认定部分事故数据是无法恢复的.这些数据是在列车驶离事故地点0.35mile时收集的,列车编组6辆,没有空车

轨道线路情况

干线为136磅的连续焊接钢轨(CWR)1979年制造,1981年铺设,为单线非电气化线路.这条轨道被维护到符合联邦铁路管理局(FRA)IV类轨道安全标准.货物列车限速60mph

1990年1月9日NS部门主管公告第0-11号指示,除完全由TTX Triple Crown服务 双层(集装箱,公路拖车或铁路-公路拖车组合)或客运设备组成的铁路-公路列车外,所有货物列车的速度必须降低到50mph(除非另有限制)侧线上的运行速度为25mph,为128磅的监狱连续焊接钢轨

事故现场的线路为单线,和南向路线为7‰的下降等级和直线.从干线向北靠近,在事故发生点前约1mile处,依次有1447ft的直线,558ft的向左3伏3′弯道,1393ft的直线和55′的右弯,北面的坡度有3700ft;然后从距离事故地点1493ft的地方,为12‰的下坡

从南向北移动的信号侧线上看直线高度为7892ft(约854m);它有一个1°和7′向右518ft的曲线;然后直线行驶939ft到达事故地点在信号侧线的北端道岔上,从南向北移动的斜坡在3500ft处上升8‰,3000ft处上升3‰,1700ft处上升8‰以及事故地点前14‰的800ft上坡

轨道检查符合FRA规定的频率要求.由于热软化器承运人的道路维护部门.事故发生前2个月交通部门每天都在检查这条线路.事故发生的前一天一名救援轨道检查员检查了这条轨道,他在事故现场发现了一个坏掉的轨道螺栓并采取了补救措施

6月13日该公司让斯佩里铁路服务公司(Sperry Rail Service)的测试车行驶.没有报告或发现事故附近的钢轨有缺陷.5月1日轨道检测车在事故地区行驶.在事故地点附近发现了一处跑道安全标准的偏差并于6天后得到修正

信号系统

事故现场的信号系统是一个单轨交通控制系统使用通用铁路信号公司(GRS) 4000型控制机,该控制机在佐治亚州阿兰塔通过电缆和微波无线电传输方式操作

事故发生在CP 戴维斯MP 53.3处.CP戴维斯是一条10232ft的标志侧线的北端,其中南端是CP砂糖谷.靠近MP 57.8.控制火车向北移动到CP 砂糖谷;在砂糖谷约13088ft处.接近信号MP 50.7指示向南移动至摩达士号,位于摩达士号以北约12,451ft

轨道电路采用GRS速率编码路边信号定位采用GRS插件继电器CP 砂糖谷和戴维斯切换点的切换机为GRS 5-H双控.信号是GRS型D色光与菲利普斯灯泡

在到达事故现场后NS信号工作人员和联邦铁路局的一名代表观察到,戴维斯的道岔是固定的并锁定了干线移动.他们还记录了继电器的位置(通电,断电或码率)在CP戴维斯仪器室.在将这些信息与线路规划进行比较后国家铁路局和联邦铁路局证实:为G-38次列车的南行,在CP戴维斯和CP糖谷的南行控制主轨道信号被清除(继续)他们还证实所有向北的信号必须在“停止”计算机调度系统报告显示:直到事故发生时所有的列车运行都是由信号指示控制的.信号检查符合FRA.21规定的频率要求

操作信息

1989年5月21日在事故发生时生效,将亚特兰大和查塔努加之间的区域指定为交通管制(TC)区域,在该区域内列车根据路边信号指示运行.时间表表明通过岔在CP砂糖谷的最大速度是40mph.糖谷CP和戴维斯CP间的线路最高时速为25 mph.根据NS运营官员的说法两者中较低的(25 mpn)也控制着通过道岔的速度.亚特兰大的列车调度员通过操作TC控制手柄来操纵各控制点的指示控制开关和信号,没有对事故现场发出特别指示或列车命令

这段铁路没有定期客运列车运行,铁路局每天在该路段运营约20至25趟货物列车

国家安全司有一项政策,要求行动和师级干事每月进行预定次数的效率测试.该规则要求测试的配额等于该路段每天运行的平均列车数量.此外每名行动人员每月须最少进行25次检查以确保他们遵守其他规定

根据国家统计局在1989年1月至1990年6月期间,涉及事故的7名乘务员每人接受了43-126次测试;这7人总共参加了500次测试,涵盖了该航空公司操作规则的各个方面.在此期间7人均未因违反规定而被传讯

事故发生时《诺福克南方铁路公司操作规程》规范了NS及其附属公司的运输行为并定义了信号指示,速度和其他操作要求

以下规则适用于188次列车在驶往戴维斯车站时的运行:

240规则:

列车或发动机接近显示停止信号时必须在任何部件通过信号之前停止

规则34:

机车乘务员必须遵守每个块的指示,联锁和其他影响运动的信号

位于车厢内的工作人员必须在有条件的情况下占据一个窗座并必须保持警惕,观察轨道上影响运动的信号和条件“在操作舱内的工作人员如果不能使用无障碍座位就必须保持警惕,注意观察轨道上影响运行的信号和条件

位于发动机操作舱内的员工必须用一种声音清晰的方式相互沟通.按其名称指示每一个影响其列车或发动机运动的信号,只要信号清晰可见或可听到.每个信号必须(1)在清晰可见或可拍卖时调用(2)如果不是停止信号则在信号传递之前再次调用,机车乘务员有责任让每个员工遵守这些行车要求

当机组人员乘坐重联机车时他们的首要任务是观察影响运动的信号.如果有其他乘务员在场,他们必须通过它的名称和每一个信号的指示来相互交流

如果机车乘务员不能根据信号或其他条件控制机车,列车长必须立即与机车乘务员联系.如果他不能立即适当地控制车速他们就必须采取必要的行动停车

106规则:

列车长,机车乘务员对列车和发动机的安全以及遵守规则负有共同责任

在规则没有规定的情况下,他们必须采取一切预防措施来保护自己.必要时应当指导乘务员正确履行职责

其他乘务员如发现明显不遵守规则,时刻表,列车指令,信息或其他指示必须立即通知列车长或机车乘务员

当情况需要停车或减速而机车乘务员或列车长未能采取适当行动时或当机车乘务员丧失行动能力时,其他乘务员必须采取必要行动停车

乘坐重联机车的机组人员必须通过无线机车乘务员指示的每一个控制信号,因为它进入视野并必须得到机车乘务员的认可

气象信息

根据NS调度员的说法,事故发生时的温度是68℉;天很黑,很清也没有风

医学,病理学和毒理学信息

188次列车的机车乘务员和列车长坐在主机车上.这名坐在左侧的机车乘务员多处挫伤和擦伤并因外伤而暂时失去意识.列车长当时坐在机车的右侧(撞击的一侧)他吸入浓烟后烧伤,分别坐在重联机车左侧和右侧的旗手和制动员都有多处擦伤和挫伤

G-38次列车的机车乘务员骑在右边,列车长骑在本务机车的左边,两名男子都吸入了浓烟烧伤,坐在重联机车左侧的助手头皮被割伤

毒理学:采集了所有幸存乘务员和调度员的血样和尿样,从死亡的乘务员身上提取了肝脏和肌肉组织样本.所有样本都是在事故发生后8h内在佐治亚州戈登县的戈登医院采集,所有药物和酒精检测结果都呈阴性

医疗:7名乘务员中有4人因高血压正在治疗.有1人船员和调度员因患糖尿病正在治疗,下表显示了他们服用的药物:

酒精和毒品方案-国家安全局的《安全和一般行为规则》小册子中描述了国家安全局的毒品政策及其为服务时数雇员提供的毒品和酒精康复服务(DARS)方案.该小册子描述了如果雇员拥有或使用酒精或其他麻醉品,任何形式的大麻,安非他明,麻醉和致幻药物任何(联邦法律定义的)管制物质他们将受到的惩罚或任何衍生品或组合的任何提到的

损毁情况

G38次货车牵引装置的油箱被撕裂破裂导致一场大火吞噬了司机室并损坏了牵引装置的长端,重联机车的油箱破裂了

188次列车本务机车的油箱破裂,司机室和长端被大火严重损坏.装有木材的平车也发生了火灾,一直烧到9日下午

事故后损伤检查

188次货车:本务机车脱轨,在轨道以西约90ft处以90°停了下来.它靠右侧颠覆短兜帽朝西,两转向架都与该装置分离,燃料管出现凹痕并破裂.大火损坏了短端和位于油箱上方的长端部分.司机室的右侧向内被严重挤压,在操作台和右侧外墙间没有生存空间.司机室内部被高温严重损坏.外右侧的扶手向内塌陷.电源开关是打开的,电阻制动开关是关闭的

第二辆车保持直立但本务机车转向架脱轨了.右前方的金属板向内塌陷了约4ft,司机室内部没有明显损坏

G38次货车:本务机车在主轨以东脱轨;它靠右边颠覆,长端朝南.柴油机机周围的金属片都被撕掉了,机车颠覆后油箱脱落破裂.司机室内部完好无损没有明显的结构损伤但热损伤很大

重联机车右前方钣金和抓斗钢轨发生热损伤和结构损伤.油箱破裂后机车向右颠覆,司机室内部没有明显损坏;机后4辆货车在轨道东面脱轨但仍保持直立

应急响应

戈登县警长和消防队长共同负责事故现场的指挥,没有设立事故指挥部或指挥所.由于4名机组人员在救护车抵达后向紧急医疗服务(EMS)人员表明了自己的身份并于凌晨4:17左右被送往医院,因此不需要分诊区

据县紧急服务主任说.戈登县的灾难计划自1983年8月起就开始实施了.因为这个计划在过去的几年里都没有实施过,戈登县医院,警长,急救中心和消防部门都各自独立地执行着自己的计划.没有911紧急电话号码,治安官通过定期电话联系通知警察,消防和EMS部门

从188次列车第二节车厢逃出来的制动员和旗手试图把相撞的情况通知调度员,制动员的手提收音机发出的紧急呼叫没有得到回应,所以他用锤子敲开了事故现场信号仪器房的锁,他知道那里有电话.在给调度员打电话描述了事情经过后他离开了仪表房,听到调度员用便携式收音机呼叫188次货车

大约凌晨3:25,国家安全局通知戈登县警长办公室,在砂糖谷和山城间的136号高速公路以南发生了列车冲突事故

大约在凌晨3:40戈登县消防部门的一号救援队和1号消防车赶到了现场.来自两个部门的人员都扑向了位于轨道西侧的138次货车本务机车周围的大火.随后5号车在轨道东侧扑火,7号车从树林里扑火

凌晨3:50分,警长的副手们在燃烧的机车的南面发现了4名幸存的机组人员

凌晨4:20美国林务局的一辆皮卡到达并在铁路东侧的树林中开辟出一条小径

凌晨5:00,188次货车本务机车内的大火被扑灭.工人们用液压切割机和大锤从窗户里把列车长取出来

凌晨5:30,G38次货车本务机车东侧的大火被扑灭,2名遇难者遗体在白天被抬走

测试与研究

188次货车列车运行监控系统:列车运行监控数据显示电阻制动是用来减慢列车速度的主要制动系统,自动空气制动系统在从亚特兰大出发的整个航程中使用了两次;在这两种情况下它都被用来补充电阻制动

NS计算机调度系统报告显示:调度员在凌晨3:02左右设置了188次列车的道岔和信号,使其进入铁路南端CP 砂糖谷.根据列车运行监控获取的数据,列车在凌晨3:08左右以38mph的速度进入了侧线,机车乘务员使用了电阻制动

数据显示机车乘务员对机车命令做了以下更改:当机车进入壁板约2000ft时他缓解了电阻制动器并提功率手柄.在空闲的1/2位置.列车以28mph的速度行驶,减速到27mph.这时他把功率手柄移到了4档,列车的速度继续下降到20mph

他将功率手柄调到6档,当列车距离事故地点约4500ft时调到8档.当他将功率手柄移到7档时速度增加到约24mph.当列车距离事故现场约2500ft,以26mph的速度行驶时他将其移到6档

G38次货车运行监控

调度员的事故报告(见附录Jl给出了以下活动描述:机组人员在田纳西州的Ooltewah, MP 17.2和18.2以及在乔治亚州的Cohutta, MP 26.7和29.8进行工作，当时南向的NS 243次货车通过(凌晨1:15)和北向的NS 230次货车通过(凌晨1:34)下一站是佐治亚州的道尔顿(MP 42.0)NS 360次货车经过这里,当时工作人员正在工作.G38次货车随后驶往佐治亚州菲尔普斯附近的MP 46.1站,在一个木屑场工作.在机车乘务员与调度员通过无线电交谈后不久列车就离开了这个地点继续向事故现场的戴维斯驶去

根据调度员的电脑日志,列车在凌晨3:06从佐治亚州的弗里曼出发,在距离戴维斯大约5.1mile的地方通过了受控的侧线(MP 48)车上载着6辆车且没有空车.列车运行监控数据显示:就在事故发生前列车以42mph的速度行驶,功率手柄惰转位.负载为0A.电阻制动开启,自动制动显示速度大幅下降.重联机车从42mph迅速减速;倒车,电阻制动,功率手柄,单阀和自阀手柄的位置变为开,关,惰转,1,紧急.这些最后的功率手柄和制动位置是事故的结果还是机车乘务员的行为造成的.目前还不清楚

报警器系统:188次货车机车安装脉冲哨兵II型报警系统.该系统监测机车乘务员所服用的部分以检测他是否因睡眠,昏迷或死亡而丧失工作能力.机车乘务员不会通过操纵各种控制装置来重置系统比如功率手柄

三种制动系统,喇叭,铃铛,换向手柄和手动磨砂机或通过触摸控制台复位开关,警报器激活其警示灯和哨声直到预定的时间已经过去后惩罚制动应用发生

事故发生后,国家安全局的工作人员从188次货车的本务机车上拆卸了警示器控制盒和安全控制电磁阀并将热液送到弗吉尼亚州罗厄诺克的机车维修设施在那里进行了测试并报告其功能与设计一致

根据国家安全局一名机械部官员的证词,当列车的速度低于3mph时从警报器复位到车灯开始亮起大约需要20s的时间灯上升约10s后喇叭启动10s,随后7-10s排出安全控制电磁阀的空气之后启动惩罚制动

如果列车的速度在3-40mph间,从重启到亮灯的时间是60s.哨子发出和空气排出之间的时间保持不变.因此警报器重置的时间和惩罚制动应用程序启动的时间之间大约有87-90s间隔

如果列车的速度大于40mph,静止时间(秒)用2400除以每小时的速度来确定

诊断显示面板(DID)

根据188次货车重联机车诊断显示面板(DID)中存储的数据,该机车的动态制动有三次处于失效模式,最后一次是在事故发生前约25min.根据故障信息显示它被指定在Dio面板上是04A3“没有速度从制动网格鼓风机1”在这次事故之前,萨恩断层还出现过6次

能见距离测试

事故发生后的第二天,在事故现场测试了视线距离.测试的天气和时间框架与事故发生时相当,测试使用了4台机车,同一型号的两件

因为G38次货车上的列车与事故列车的配置相同并且占据了戴维斯以北的干线,另外两机车与188次货车上的相同类型;它们与188次货车的配置相同并占据了戴维斯以南的侧线

从戴维斯向北行驶,轨迹向左弯曲1°.从CP 戴维斯往南,向左弯曲1°这些测试测量了每组机组人员可以看到另一组机组前灯(防暴反射)的不同位置和距离;测试还试图确定在机车上的人员从什么距离可以看到在CP 戴维斯北信号

两组工作人员能清楚看到对方的最远距离是在CP 戴维斯的北向信号以南1075ft处,而干线上的单元位于信号以北1860ft处,两者之间的总分离距离为2935ft.模拟188次货车的机组人员可以在1385ft的看到CP 戴维斯的北上信号

停车距离测试

事故发生三天后国家安全局对一辆与188次货车类似的列车进行了测试以查明其在戴维斯站的停车距离是如何受到刹车的影响的.测试列车由两个与188次列车相同的机车组成,有22个负载和40个空箱;总重达4174吨.在其中一次测试中机车乘务员使用电阻制动使列车减速进入CP 砂糖谷的侧线.列车进入侧线后机车乘务员缓解电阻制动,用功率手柄恢复了动力.他把功率手柄降到了1号位置,列车继续减速直到在离家信号大约4个车厢长度(约200ft)处停车.机车乘务员没有使用电阻或空气制动来停车

为了研究进入CP 砂糖谷的机车乘务员的制动模式,国家安全局于8月22日在CP 戴维斯取下了711次货车上的磁带.711次列车与188次货车类似,这辆列车没有载货,由4台机车和110辆空车组成;总重3,636吨,长6,398ft

机车乘务员采用电阻制动进入侧线随后降低了功率手柄;他没有使用动力或空气制动来减慢或停止.列车在离信号机300ft的地方停了下来.工作人员不知道他们的列车的停车被观察到作为制动研究的一部分,也不知道列车运行监控的磁带是要读取的

其他信息

在20世纪70年代末,几家加拿大铁路公司开始研究在计算机和中使用新技术的潜力以开发一种新的列车控制系统.1983年几家美国铁路公司也加入了这一行列.1984年通过美国铁路协会(AAR)之间的协议,该联盟正式成立和加拿大铁路协会,AAR目前管理该项目.新系统被称为先进列车控制系统(ATCS)

1985年AAR公司聘请马里兰州安纳波利斯的一家技术咨询公司设计系统架构.系统规范已经写好经ATCS监督委员会批准并发布给铁路部门执行.规范是这样编写的:系统可以分阶段构建组件可以由几个不同的供应商提供

ATCS有五个主要组成部分:

1. 调度系统控制列车运行;提供管理信息系统(MIS)关于工作订单,列车时刻表和其他功能;并从现场接收信息并将其分发给适当的部门

2.该通信系统由两个不同的系统组成:使用当前甚高频频率的语音无线电和使用900兆赫频段6个每秒4800字节(bps)超高频无线电频率之一的数据无线电.联邦通信专员:将通道分配给ATCS,作为调度员,机车乘务员和轨道维护人员间的功能数据接口

3.机车系统计算机由移动通信单元,控制和显示包,车载机车计算机,应答器/询问器,里程表,执行接口,机车诊断和用户可能使用的任何其他传感器设备组成,车载计算机(OBC)是机车的心脏.它响应来自调度计算机,路边元件,轨道力和其他通过移动通信单元操作的外部设备的消息.轨道应答器是道旁元件之一,它在指定位置建立位置并提供这些位置之间的里程表读数,信息由OBC更新并报告给调度员的计算机

4. 轨道力数据终端像机车系统一样,有一个超高频射频数据链路.各铁路公司将决定如何使用轨道力数据终端.它的基本用途是在不需要语音通信的情况下确定轨道工作的列车队列,安排不会严重干扰交通的轨道工作以及报告一天结束时的工作

5.现场系统由路边接口单元(WIU)和一个通信包组成.WIU有两个基本功能:它为交换机提供路由完整性的控制和监控;它提供其他设备或子系统之间的接口如热箱探测器ATCS数据链路与WIU,机车系统调度系统和ATCS数据网络通信

ATCS系统正在美国的AAR成员道路上进行测试:美国伯灵顿北方铁路公司决定尝试一种不同的方法来控制列车.其系统是先进的铁路电子系统(ARES)ARES的路轨,机车和调度员控制方法与ATCS非常相似.ARES使用的不是应答器而是从几个NAVSTAR全球定位卫星(GPS)接收的连续信号。机载计算机利用信号来计算“具体位置”;信息通过铁路的语音(甚高频)无线电系统传送到中央办公室.位置精确到150ft以内.语音无线电频率被用来代替分配给ATCS的超高频960MHz频率,机车上没有键盘.相反它有1个带有菜单驱动程序的阴极射线管和7个触屏按键

无论采用何种系统ARES还是ATCS都将向调度员的计算机显示器提供机车乘务员是否控制列车的信息.如果机车乘务员没有遵守特定的授权或丧失工作能力,调度员的计算机可以从列车的速度判断不会停下来.然后计算机可以通过命令强制列车停止

原因分析

一般情况

轨道结构没有任何异常或缺陷,道旁信号系统正常运行.188次列车在离开亚特兰大之前接受了检查,据幸存的机组人员说没有机械故障的报告.天气不是事故的原因

事故发生

188次列车通过了这条线在这条线北端的北家信号处没有停车.它继续向岔道驶去“G38次列车撞过来了,列车得到了明确的信号要在干线上向南行驶.在CP 戴维斯的正常道岔上然后到CP 砂糖谷和更远的地方.为了查明188次列车的机车乘务员为什么没有停车,为什么列车长,旗手和制动员没有干预,NTSB检查了列车乘员的工作和休息周期,他们的身体状况,NS操作规则34和106,警报系统的有效性以及ATCS提供的列车积极分离可能对事故产生的影响.另一个研究领域是机车诊断计算机检查

人类的表现

188次货车的机车乘务员通常在夜间工作,他通常在晚上21:00-23:00间报到,然后乘车去查塔努加,在汽车旅馆按要求休息一天然后返回亚特兰大,通常在凌晨2:00-7:00间到达.他平均每班工作82h,回家后有12-15h的休息时间.从7月7日起这位机车乘务员的工作时间就相当稳定了.他每周有规律地工作6天.他说他的习惯是回家后上床睡觉,一觉睡到“上午剩下的时间,下午做家务和购物,尽量在他预期的被叫到之前打个盹”然而就在事故发生之前,他的日常生活发生了变化.8月5日(周日)他在早上5;10左右下班,周一和平常的周二都休息了.因此在正常的昼夜作息时间超过3周后他恢复了3个晚上的昼夜作息时间

睡眠研究表明轮班工人永远无法完全适应不规律的夜班工作,其他研究表明人在凌晨2:00-7:00和下午14:00-17:00间特别容易入睡.在这段时间短暂睡眠的人很可能会出现身体机能下降的情况,而睡眠不足的人则特别容易在这段时间出现微睡眠的现象

微睡眠被定义为一段持续几秒到几分钟的睡眠,从这段时间内一个人会自动醒来.在一次关于类似铁路事故的公开听证会上睡眠不足专家唐纳德·特帕斯博士在安全委员会作证说:这类事故的发生频率和持续时间随着睡眠不足的增加而增加.他说人们通常不知道微睡眠的开始和结束甚至可能完全不知道已经发生了意识丧失.他可能在失误前后表现得相当不错;然而在这段时间里他只会对非常强烈,非常不寻常或特别有意义的外部刺激做出反应

188次列车的机车乘务员决定中断他的作息周期,这使他更容易睡着.在之前的3个晚上他睡了整整8h或更多.他并没有想要得到更多,星期三晚上上班前休息一下;因此在事故发生时他已经清醒了超过17h.在清醒约15或16h后需要睡眠的情况会再次出现.此外这种睡眠压力的增加可能是因为他进入了睡眠脆弱性增加的早期阶段(凌晨2:00-7:00)

NTSB认为尽管制造商的证词相反.当列车驶入CP 砂糖谷的侧线时,他已经遇到了一些警觉性问题.从本务机车恢复的列车运行监控数据显示:机车乘务员的性能已经恶化;这是,他没有控制好自己的火车以便以适当的速度到达砂糖谷的岔道口.他允许速度下降到远低于25mph的壁板限制,需要到最大功率恢复速度.由于无视轨道速度和列车操纵技术不是他的性格,NTSB认为他甚至在进入侧线之前就难以保持清醒

列车运行监控数据显示:他将功率手柄从8降至7,最后降至6档,显然是为了在登顶坡顶时保持25mph的速度.一个机警而熟练的机车乘务员会在这个时候把功率手柄调回怠速位置,这样列车就能在到达信号前滑行到停车状态.然而NTSB不能肯定地说机车乘务员在这个时候睡着了,他的不注意还有其他可能的原因;然而NTSB没有发现明显的问题

坐在司机室右侧的列车长也在整个6月和7月上半月每周工作6天.之后他度了两周的假,他的旅行大多是往返于亚特兰大和查塔努加间而且大多是在晚上.目前还无法确定为什么当列车在信号下没有减速准备停车时他没有警告机车乘务员,似乎不太可能是列车长会有意识地让机车乘务员通过停车信号而造成事故.因此NTSB认为机车乘务员不是分心就是睡着了

排在后面的制动员和旗手的作息周期与另外两名列车长相似.NTSB无法确定为什么在戴维斯车站的列车员没有看到回家的信号.他们的证词表明他们是警觉的,他们知道如果机车乘务员没有对戴维斯站的信号作出反应而停车,他们有责任警告他或采取其他行动以避免事故发生.NTSB认识到由于列车长在重联机车上,他们不容易看到信号.因为他们的视线部分被本务机车和重联机车的长端挡住了.然而这些列车长同样有责任尽他们的最大能力确保安全

1989年5月12日,NTSB向交通部部长发布了1-89-1至3安全建议,内容涉及交通运输中的人类疲劳.部长于1989年8月11日作出回应,引用了运输部各模式行政部门正在进行的人为因素研究.秘书办公室于1990年9月12日向安全委员会工作人员作了简报.每个模式管理部门讨论了其正在进行的研究以及它们如何与交通部的总体政策相关联

1991年6月21日,NTSB主席向国会发表讲话讨论了工作和休息问题以及联邦铁路局如何受到陈旧的铁路工作法的阻碍.安全委员会希望联邦铁路局能尽快提供指导方针,帮助铁路行业减少或消除因疲劳引起的事故

正如特帕斯博士所描述的那样,一个睡觉的人可以辨别声音(还有灯光)并对已知的刺激做出反射动作.NS机车上使用的警报器上的灯在警报器产生听觉信号前约10s高频闪烁.灯光非常强烈尤其是在黑暗的机车司机室里,即使睡觉的人闭着眼睛也能感觉到.因为那盏灯对机车乘务员来说是一个非常著名的警告信号是必要的反应,所以这盏灯可能在没有完全唤醒他的情况下触发了他的“简单反应”.例如他可以触摸控制台的雨刷开关这将重置警报器

过去铁路使用了各种各样的警示器,所有这些都有同样的缺陷:它们要求机车乘务员以干扰或与他的职责相冲突的方式工作.因此,机车乘务员经常篡改警报器使其失效.事故机车上的报警系统是经过改进的;然而它是如此容易重置,它可以通过反射动作来完成而无需有意识的思考.NTSB认为,警示器的制造方式应该是这样的即不能“由仅仅执行反射动作的工程师重置”NTSB建议铁路行业研究机车警报系统的可行性,该系统需要机车乘务员的认知反应来取消或重置系统

列车乘务人员的身体状况

列车上的一些工作人员患有高血压,糖尿病和其他疾病,他们正在服用各种处方药.虽然大多数处方药相对无害但敏感的使用者可能会产生副作用如头痛和头晕.此外双硫仑可能引起嗜睡,幸存的乘务员否认有任何这些症状.然而虽然单个药物的副作用是众所周知的但当药物同时服用时,如至少一名机组人员服用时药物之间可能发生的相互作用却鲜为人知

列车乘务人员的身体状况:许多列车上的工作人员患有高血压,糖尿病和其他疾病;因此他们服用了各种处方药.虽然大多数处方药相对无害但敏感的使用者可能会产生副作用如头痛和头晕.此外双硫仑可能引起嗜睡.幸存的乘务员否认有任何这些症状.然而虽然个别德鲁亚斯的副作用是众所周知的.当两种药物同时服用时如至少一名机组人员服用时,药物之间可能发生的相互作用,我们所知甚少

虽然乘务员服用的药物由他们报告并由合同医生在体检后转交给承运人的医疗表格上注明.安全委员会关注的是承运人没有严密监测乘务员的健康状况和私人医生为其开具的药物.如前文所述雇员在年满50岁前除须接受视力及听力检查外,无须接受任何身体检查.唯一的例外是因疾病或纪律处分而长时间缺勤后返回工作岗位的员工,因此对安全敏感的人员所需要的严重疾病和处方很容易被承运人忽视很长一段时间.例如这名机车乘务员自1985年以来就没有接受过体检,这违反了公司规定.公司规定要求每两年进行一次体检.NTSB认为铁路公司的医疗部门应该建立一套系统,对处于安全敏感岗位的员工进行监控以防患上需要服用处方药的疾病

联邦铁路局最近通过了第1号公告RIN 2130—AA 51:“定位机车乘务员资格”该规定要求机车乘务员持有执照并通过听力和视力检查.不幸的是该规定并不要求工程师拥有任何其他医学资格;除了远离毒品NTSB支持要求从事安全敏感岗位的员工定期获得非最低医疗资格.尽管每个携带者可能有自己的医疗政策但没有证据表明这些政策得到了执行,至少在NS没有.NTSB认为联邦铁路局应该要求对铁路职工进行定期体检

列车营运及监管

承运人操作规则34和106:这些规则规定了所有的乘务员不管他们是哪个部门的.负责观察信号.如有必要负责停车,作业部门执法官员无法确定船员何时履行了第34条和第106条规定的义务.公告0-108说乘务员接到指示,当每个控制信号进入视野时要通过无线电向机车乘务员传送信号的指示.该公报是1990年10月由格鲁吉亚分部的主管发出的,只管理该承运人的分部.NTSB认为该公告应包括在承运人的操作规则手册中,特别是根据规则34和106.它的加入将为运营部门提供监督,因为道路频道30上的每一次无线电传输都可以记录在调度员的音频磁带上.由于每个机组成员都将负责向机车乘务员报告受控信号方面的情况并接收他对对话的真实性的响应,因此安全性将得到提高.任何没有收到回应的工作人员将负责停止列车,后面的机组人员将通过无线电与机车乘务员进行对话

积极培养分离—NTSB意识到在一个完整的ATCS得以实施之前还有很多工作要做.尽管如此如果ATCS系统能够到位并安装好,这是另一起本来可以避免的事故.有了应答器来监控列车的位置和速度并提供移动启动距离参数和列车如何处理的信息,调度计算机就会识别出列车不会因为信号而停下来.调度计算机通过数据无线电链路,命令机车的计算机停止列车从而防止碰撞

NTSB敦促业界和联邦铁路局加快ATCS的开发和使用.安全委员会在1981年5月发布了R-87-16安全建议,要求联邦铁路局颁布联邦标准;要求安装和运行ATCS以实现列车的有效分离

联邦铁路局继续坚持其立场,即铁路公司正在开发一种ATCS它将满足本安全建议的意图.联邦铁路局正在“监督”研发过程.委员会坚持的立场是联邦铁路局应积极参与该系统的发展,提供经费和规划方向以确保统一实现ATCS的积极列车分离特性.安全建议的状态为“打开-收到响应”

机车诊断计算机检查:188次列车第二单元的动态制动出现间歇性工作.在下闸过程中有三次制动器重置了设备的诊断显示面板,因为它报告了以下故障:“No Speed From brake Grid Blower”这意味着电阻制动能力已被消除.最后一次显示时,制动员没有重置面板.缺乏动态制动能力不是事故的原因因为列车的主制动系统在工作

然而这位机车乘务员的证词显示他“对制动系统的不一致感到担忧

我记得有两件事:从布拉斯韦尔下山到林代尔,我必须给相当多的空气,因为它就是没有减速.通常情况下如果这两个装置工作正常我就不需要呼吸空气了.我可以在这两个地方用动态来减慢速度.根据该装置的计算机显示,制动在之前的下钻中也没有很好地发挥作用.在事故发生时没有人知道之前的问题,因为该机组还没有被送回其维护基地,在那里计算机存储的信息将被检索出来.NTSB认为承运人应该在离家以外的维修设施和在家里的维修设施检索计算机存储的信息以确保机车单元的任何问题都能尽快得到纠正

事件记录信息

安全委员会的实验室成功地从188次列车的本务机车(C39-8 8641)的数据包中读取了数据。

当安全委员会从G-38在国家安全局的保存的数据包中读出数据时,据调查发现:当列车行驶到距离事故现场0.35mile的轨道时,本应记录的“咔嗒声”由于磁带的拼接而没有记录;因此没有记录未知数量的数据

防撞性

安全委员会继续调查正面碰撞,列车间机车驾驶室耐撞性评价.制造商把他们的机车建到不同的窗台高度在一个头.一旦发生碰撞,2台机车可能会相互覆盖压碎司机室和车上的人.NTSB过去曾多次提出过纠正这一问题的建议.本次事故中188次列车的本务机车为通用电气C39-8型内燃机车.G38次列车的本务机车为EMD GP38型内燃机车.机车的门槛高度不同.这篇报道不是关于直接的正面碰撞.188次货车本务机车的右前方撞到了G38次货车本务机车的近右前方

每辆机车都转向不同的方向.188次货车的右侧司机室被压坏了,列车长坐在那里没有生存空间.G-38次货车的两个机车油箱都破了,由此引发的火灾烧毁了机车.G-38次货车的列车长和机车乘务员吸入浓烟后严重烧伤

调查结果

1. 188次货车的机车乘务员在事故发生前改变了作息安排

2. 工程师没能让火车在信号处停下来,很可能是由于打盹或分心引起的注意力不集中。

3.188次货车的列车长在核对戴维斯站的信号状态后,不是分心就是睡着了。

4. 188次货车的机车乘务员可以在他睡着的时候通过一个简单的反射动作取消警报系统,而这个反射动作是他在无意识下做出的

5. 如果188次货车的制动员和旗手遵守了34号和106号操作规程,事故可能就不会发生.但NS缺乏对这些规则的管理监督

6. 188次货车的机车乘务员自1985年以来没有接受过体检;一些列车上的工作人员正在接受高血压和糖尿病的治疗而这些疾病并没有受到铁路医疗部门的监控

7. 如果两列车被完全实施的先进列车控制系统隔开,这起事故本可以避免

可能的原因

NTSB认为这次事故的可能原因是188次货车的机车乘务员没有在停车信号前停车(因为他睡着了)或注意力不集中,造成事故的原因是列车长没有监督机车乘务员的工作表现,制动员和旗手没有履行他们的职责通知停车

整改措施

根据调查结果NTSB提出了以下安全建议:

致联邦铁路管理局:

在《机车工程师资格规定》中规定了机车乘务员的最低医疗标准(lI类优先行动)基于与当前医疗实践相一致的合理标准为乘务员制定统一的医疗要求并要求承运人根据这些标准定期为乘员进行体检

与美国铁路协会和铁路进步研究所合作,扩大目前正在开发和安装先进列车控制系统的努力以实现列车的积极分离.结合乘务员疲劳的研究,探讨机车报警系统的最佳参数

致诺福克南方铁路公司:

与运营工会合作开展教育和咨询方案以提高对船员的健康和饮食方案知识的培训,以及避免睡眠不足和睡眠剥夺的方法

修改公司的医疗计划确保培训人员定期接受检查,监督他们的疾病和服用相关处方药

在离家的终端上检查机车诊断微机故障显示器,以确定并及时纠正旅途中发生的故障

修改承运人的操作规则34和106以纳入整个系统的语言格鲁吉亚部门主管公告0-108,日期为1994年10月4日它要求所有的机组人员向机车乘务员确认每个信号的指示

致美国铁路协会:

与铁路进步研究所和联邦铁路管理局合作,扩大目前正在开发和安装先进的列车控制系统的努力,列车正分离的目的

致铁路进步研究院:

与联邦铁路管理局和美国铁路协会合作，扩大目前正在开发和安装先进列车控制系统的努力以实现列车的积极分离

根据调查结果NTSB重申以下建议:

致联邦铁路局:

颁布联邦标准要求安装和在干线轨道上运行列车控制系统,规定列车的正面分离

通过时间:1991年7月9日