扁桃体都化脓了，为什么不用抗生素？

导读

每个孩子都会有扁桃体炎，患病后，孩子发热、难受，家长看着心急，这到底是细菌还是病毒引起的，医生开的药吃不吃呢？医生说抗生素必须吃满10天，必须这样吗？孩子总是扁桃体炎，需要切除吗？切了会导致免疫力弱吗？

哈哈，今天咱们就请儿科医生孔令凯来帮大家解决这些问题。

我孩子是扁桃体炎吗？
如果你家孩子的扁桃体肿大、发红、有白点、有脓液渗出，那就是扁桃体炎了。
哈，你问啥是肿大？看下面的图：
正常情况下，扁桃体是看不到的,

左图扁桃体一度肿大，中图扁桃体二度肿大，右图扁桃体三度肿大

● 如果你能看到扁桃体，但是没有超过腭咽弓，那么属于一度肿大，就是下图中的表现；

● 如果超过腭咽弓，那是二度肿大，下图的表现；

● 如果超过中线或者两个扁桃体连接在一起，那就是三度肿大了。

上图中，扁桃体已经超越中线了，两个扁桃体都连在一起了，属于三度肿大了。

哈哈，果真这么简单吗？当然不是的，以上标准是成人和大孩子的，让你掌握下基础知识。
对于3岁以内的孩子咱不能这么分，扁桃体通常是生理性肥大的，通常轻轻松松的达到二度肥大的水平，目的是增强一下免疫力。
因为扁桃体是免疫器官，越大产生的淋巴细胞越多啊，那抵抗能力就会变大些。
所以，对于幼儿，咱们肥大的定义是比正常时候大，这是废话吧？
那当然不是，如果你平时知道孩子扁桃体的大小，那就能明确现在孩子是否发炎了；如果你不知道怎么办？
也好办，大于三度或者有临床表现才认为有意义，如果孩子看着扁桃体是二度肿大，但是孩子什么别的症状都没有，呼吸顺畅，不打鼾，平时不张嘴呼吸，那就不用管。
肿大说完了，如果你的宝宝扁桃体上出现了白点、充血、脓液渗出，那就是扁桃体炎了。

扁桃体都化脓了，为什么还是病毒性的呢？
通常情况下，病毒性扁桃体炎表现为扁桃体充血、肿大，看起来红红的扁桃体；细菌性扁桃体炎更多伴有扁桃体渗出物。但在EB病毒感染的时候，扁桃体也是有渗出的。
但以上情况正着说基本上没问题，如果反过来，你说有渗出的都是细菌感染，红肿的没有渗出的都是病毒感染就不对了。所以，想单纯通过临床症状明确的区分是病毒还是细菌感染，还是不太容易。

那怎么区分病毒还是细菌感染呢？
病毒导致的，不用抗生素；细菌导致的，孩子可能扛不住，得用抗生素，尤其是A群β溶血性链球菌感染，传染性强，还可能导致猩红热、肾炎，治疗不及时对孩子影响大。
所以，为了正确治疗，咱们还真得明确下病原。
在扁桃体炎里，细菌中最常见的是A群β溶血性链球菌，病毒里影响最大的是EB病毒，那怎么区分呢？
1.看扁桃体：有一定提示意义，如果是红肿的，没有渗出，病毒感染的可能性大；如果有渗出，看着有脓液，那暂时不区分病毒还是细菌。
2.看是否有流涕、咳嗽、声音嘶哑等症状，如果有的话，提示病毒感染的可能性大，这可能和病毒容易扩散，鼻子、咽喉哪都去有关。
3.血常规：意义不是很大，如果要做的话，至少等发热24小时后再进行检查，如果白细胞降低明显，粒细胞降低明显，结合第1和第2，可以初步诊断为病毒感染。
但是有个病毒感染有特殊血常规表现，如果血常规里面出现异型淋巴细胞，并超过淋巴细胞总数的10%，那基本可以诊断为EB病毒感染了，这时不用管白细胞总数升高还是降低。
4.如果扁桃体上有白色渗出，这时要鉴别是A群β溶血性链球菌还是EB病毒感染，如果上颚有出血点，那基本就是A群β溶血性链球菌了，结合血常规没有EB病毒感染的征象，侧面证明也是细菌感染了。

5.想确诊是否是A群β溶血性链球菌感染，使用咽部、扁桃体分泌物检查（咽拭子检查），先快速抗原检查，如果阳性，提示感染了；如果提示阴性，再进行培养，如果仍是阴性，才能排除（但是培养比较慢，整个过程得5天左右）。

想区分腺病毒还是A群β溶血性链球菌感染，通过咽部表现很难，可以使用咽部、扁桃体分泌物检查（咽拭子检查），如果腺病毒是阳性的，那就是腺病毒感染了。当然还可以通过其他临床表现，比如腺病毒感染可能出现结膜炎，孩子眼睛红红的，先从一个眼开始，之后蔓延到另外一个眼睛，如下图所示：

抗生素一定要用满10天吗？
如果医生诊断为A群β溶血性链球菌感染后，一般会给口服抗生素，通常是阿莫西林或者阿莫西林克拉维酸钾，都是10天的量，一定要用这么久吗？
当然要用这么久，真不是为了赚钱。
感染A群β溶血性链球菌后，一定要清除感染病灶里面的细菌，而这个时间至少是10天。
如果你用不够疗程，这些菌在体内乱跑，可能导致心肌炎或者肾炎或者风湿热，到时后悔也来不及。
当然，不同的抗生素使用疗程是不一样的，如果阿莫西林过敏时，可以使用的是头孢泊肟或者头孢地尼，那使用5天的效果和10天的阿莫西林是差不多的。
有些研究认为头孢类药物比阿莫西林效果更好，但是仍有争议，并且开始就用头孢，可能导致耐药性增多，以后就没有药能用了。
所以，虽然使用时间长，但首选还是阿莫西林或者阿莫西林克拉维酸钾。
另外，在每天使用次数上，阿莫西林可以选择每日2-3次给药，大孩子每日3次比较好，总量用到20-40mg/kg/天就行了。
但是如果孩子拒绝每天吃这么多次，实在喂不进去，那也可以试试每日1次，每次50mg/kg,最大一天使用1g。

经常扁桃体炎是免疫力弱吗？

这个通常情况下都不是，一生病就出现扁桃体大是因为扁桃体的位置特殊导致的。
它处在呼吸道和消化道的交界口，鼻腔吸入的病原和嘴巴咽下的病原都会侵袭它。
扁桃体经受两重打击，成为最容易受到感染的地方，一旦受到感染，可不就得发炎。
另外，扁桃体上也是坑坑洼洼的，凹陷的这些地方叫扁桃体隐窝，也容易把病毒、细菌等积累在该处，容易繁殖感染，形成大的病灶。

孩子经常扁桃体炎，需要切除吗？
有些孩子经常出现扁桃体炎，一年7-8次，并且扁桃体增大明显后，会影响气流进出咽喉，导致出现打鼾、张口呼吸等表现，严重的导致睡觉时呼吸暂停，这时医生会建议切除扁桃体。
但是扁桃体是个免疫器官，家长们对切不切扁桃体疑虑很大，不切吧，看着孩子特别痛苦，还得经常使用抗生素，天天吃也不放心；切了吧，就怕影响孩子的免疫力，到底怎么办呢？
下面咱们先把什么情况下考虑切除扁桃体给大家写下：
对于扁桃体炎：● 在之前的1年内扁桃体炎发作7 次或更多次。● 在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。● 在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。
其他切除指征：● 扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。● 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征的2岁以上的孩子。● 不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病，如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。
我们认为，尽管随着年龄长大，扁桃体有自行恢复正常的可能，但是鉴于以上情况对孩子影响较大，还是推荐切除。
不要担心免疫力弱的问题，身体还有胸腺和骨髓，还有脾脏和全身的淋巴结，都能起到免疫作用，并且在长期的感染过后，这时扁桃体不仅基本没有了免疫功能，还成了一个大的感染源，不切留着干嘛。

咽拭子检测

这时医生拿出两个咽拭子（通常就是长棉棒），说要同时把这两根都深入孩子嗓子处，取一些分泌物出来做检查。那为啥要取两个呢？

这是因为需要先用1根咽拭子，做链球菌的抗原实验，这个非常快，如果是能检查出来链球菌的话，就能诊断为该感染了，后面的链球菌培养就不用做了，第2根咽拭子就可以丢弃了。

但如果抗原检查是阴性的，因为有30%左右的漏诊率，所以不能排除链球菌感染，所以还得进行链球菌的培养，阴性才能排除，这时第2根咽拭子就能派上用场了，直接拿去检验，不用再次捅孩子嗓子一次了

所以，同时进行2根咽拭子检查，目的是避免孩子可能被捅两次，避免孩子难受。

因为对于该检查，需要稍用力在扁桃体处擦拭，取得足够多的样本，所以，同时用两根时，要注意两根都能擦拭到咽部和扁桃体处。如果孩子能配合/爸妈抱住孩子控制的好，一根一根的快速进行，肯定也没有问题，就是孩子得段时间难受2次，这样是否阳性率会更高，还没有找到资料。

另外，对于孩子有这些症状时，还可能要考虑腺病毒或者EB病毒感染，尤其是对于3岁以下的小孩子，临床表现可以是一样的。

扁桃体发炎，什么时候要延迟2-3天用抗生素？

简单粗暴版

对于儿童，确诊链球菌扁桃体炎后，青霉素类抗生素需要使用满10天，这能提高细菌清除率，减少急性风湿热等并发症，减缓症状，减少传播。

早期（确诊后就用属于早期，确诊前使用更早期了）使用抗生素治疗能让患者更早缓解症状和复课，但也可能导致复发率提高。

确诊前，目前不推荐经验性使用抗生素，但是如果临床症状非常像，可以边使用抗生素治疗，边等培养结果。

延缓（确诊后晚2-3天）使用抗生素治疗，有利于机体产生免疫，不会导致急性风湿热增加；但是否会导致其他并发症，比如扁桃体周围脓肿等问题增加目前不清楚。

结合以上信息，目前推荐是：确诊后，就开始抗生素治疗；对于频繁的轻至中度复发性感染患者，可以在确诊后，延迟2-3日再开始抗生素治疗；复发性的较重的患儿立即使用抗生素减缓症状。

上面讲了确诊后就给与抗生素治疗，会导致链球菌复发增多；同时还有研究发现，延迟2-3天抗生素治疗，可让机体形成抗感染菌株免疫力，能提高清除率，且不增加急性风湿热风险。

所以，对于频繁的轻至中度复发性感染患者，可以在确诊后，延迟2-3日再开始抗生素治疗，这样有利于细菌的清除。

但是如果感染症状较重，孩子状态差，或者容易导致家庭、社区传染，那就不要延迟治疗了，以孩子尽快缓解，减少扁桃体化脓性并发症，减少传染为准。

为啥不行了呢？因为延迟治疗可能会导致症状缓解的慢，不知道延迟治疗会不会导致化脓性并发症增多。

所以，如果以后临床中，发现这样的患儿，可以试试延迟抗生素时间，当然做这个之前，得确保上次的抗生素治疗是规范的，切记切记。

网友精选问题：

 Q1：我自己这几天就扁桃体化脓发炎了，低烧全身酸痛畏寒，之前也试过这样，根据经验吃了一颗希舒美（阿奇霉素），半小时多后就感觉缓解很多。请问阿奇霉素在治疗扁桃体化脓是否效果不如阿莫西林？还是其他方面的因素导致不适用？ A: 有效。但是没有阿莫西林好，另外对于青霉素过敏的，可以使用阿奇霉素，5天疗程。
Q2：请问老师，发热诊断为化脓性扁桃体炎，只需要10天口服阿莫西林吗，还用添加别的口服药吗？ A：退热药可以用，其他对症的药可以用。

参考文献：[1].儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南（2016年制定）.中国实用儿科杂志.2017 .03[2].Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis.UPTODATE.2018.[3].Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis.UPTODATE.2018.[4].Nelson Textbook of Pediatrics 19th.[5].急性扁桃体炎.实用耳鼻咽喉头颈外科学（第2版）.

本文科普作者：孔令凯 

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