事故现场航拍画面

以下内容为NTSB官方的调查报告翻译,具体内容详见原件或登录Amtrak官网查询

实时信息

事故概况

2018年2月4日凌晨2:27,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的P91次客车在通过一个反向手动道岔变轨时与CSX铁路公司的F777次货车发生正面冲突.事故发生地位于南卡罗来纳州凯西市哥伦比亚线路所的CSX佛罗伦萨分部.事故发生时天空多云,气温为40℉从东方吹来微风

Amtrak的机车乘务员和列车长在事故中当场死亡.车上的91名乘客和乘务员被送往医疗机构.在列车进入轨道前CSX列车的机车乘务员已经离开了本务机车.当他看到它进入轨道时他跑到安全的地方没有受伤,列车长看到P91次客车驶来时迅速躲入机车的机械间.列车长在撞击中受了轻伤.直接经济损失2540万美元

事故发生前的事件

信号暂停期间的操作

事故发生的前一天也就是2018年2月3日上午7:23,CSX信号员暂停了交通控制信号系统,安装升级的交通控制系统组件为在该路段实施列车正向控制(PTC)做准备.暂停期间计划持续到2018年2月4日或直到信号暂停工作完成,调度员使用轨道许可证授权列车通过工作区域的绝对封锁.信号调整影响了里程点MP 362.5到385间的列车运行.由于联邦铁路局的服务时间要求,信号工在晚上19:00停止工作并计划在2月4日回来完成工作,暂停信号仍然有效

暂停信号指令进一步规定,在MP S 362.5的南向绝对信号(SAS)将控制进入暂停信号限制的运动,南向的列车在通过MP S 362.5的南向绝对信号(SAS)前必须得到FF(调度员的desk指定函)列车调度员的许可和ac -1轨道授权

事故发生在主轨道西侧MP366.9-367.9间的“硅储存”轨道上.事故发生前CSX的工作人员在主轨道以东的一个汽车卸货场工作,最终将34个空的自动架组合在一起放在轨道上.汽车卸货场通过一条岔线进入,这条轨道从MPS 367.0和MPS 367.4延伸出来.2月4日凌晨1:51工作人员将完成的列车放在硅存储轨道上

有一条主要的轨道穿过这个地区,每天有一对美铁列车通过.一列向南行驶的P91次和返程的P92次.在正常运行中调度员只能看到轨道上控制点开关的位置,包括硅储存轨道道岔和汽车停车场岔线道岔的位置.由于信号中断调度员无法处理受影响地区的道岔.因此使用无线电发出的轨道许可证进行操作,工作人员必须手动操作自动斜坡上的道岔,只有在信号暂停时他们才需要使用开关位置感知表(SPAF)

在信号暂停期间,调度员可以看到他的仪表板上有一个轨道占用灯.他确实说他在事故发生的当晚看到或观察到一个;然而由于当时是信号暂停的时候他也表示,他被指示忽略信号

美铁P91次客车

P91次客车即银星号,由纽约站开往佛罗里达州的迈阿密站.纽约至华盛顿线路区间由电力机车牵引,到达华盛顿站后机车换挂为内燃机车牵引.列车从华盛顿站发车后预定在弗吉尼亚州亚历山大站停靠;随后停靠里士满,彼得堡,洛基山,罗利,卡里,南松镇,哈姆雷特,卡姆登,以及南卡罗莱纳的哥伦比亚站.没有报告说列车制动系统有问题.下图显示了Amtrak银星列车从纽约市到迈阿密的运行图以及事故地点

在北卡罗莱纳州哈姆雷特有一次机车乘务员交班,按照计划新班组将从北卡罗来纳州的哈姆雷特开往佛罗里达州的杰克逊维尔.P91次客车的乘务人员包括1名机车乘务员,1名列车长,1名助理列车长和5名列车乘务员.他们在晚上22:43开始值班.一到哈姆雷特,乘务员就进行了工作简报.助理列车长告诉调查人员,他们查看了与列车运行有关的列车指令和公告.Amtrak一名负责发动机工作的公路领班向列车工作人员简要介绍了在南卡罗来纳州凯西附近MP 362.5-385.1间生效的信号暂停.RFE解释说,机组人员需要获得EC-1授权才能进入信号暂停的限制如果要处理任何主轨道道岔就必须填写SPAF

CSX哥伦比亚线路所的105号公告发布给了Amtrak 和CSX当地的列车工作人员,解释了在运行速度限制下通过信号暂停操作列车的过程.根据第49篇联邦法规(CFR) 236.0在没有配备信号系统的地区运行的列车,客车限速59mph,其他所有列车的时速不得超过49mph

据助理列车长说,从哈姆雷特到南卡罗莱纳的哥伦比亚之旅平安无事.在进入信号暂停限制之前南下的美铁P91次客车准点进入哥伦比亚站办理客运业务.抵达哥伦比亚站后机组人员帮助乘客乘降,在哥伦比亚站列车长联系调度员要求一辆EC-1以确定列车需要通过的信号悬挂限制.凌晨2:01列车还在哥伦比亚站时,调度员发出了EC-1信号让列车通过信号暂停限制;列车继续向南行驶.图4显示了CSX凯西站货场和NE伍德福特间的信号暂停限制

P91次客车定员141人,110名旅客持有经济舱座位票,31名乘客持有卧铺票.以及8乘务员.机车乘务员和列车长都在机车司机室里.助理列车长在休息车里,其他乘务员不是坐在房间里就是坐在其他车厢里.调查人员不知道这5名乘务员的确切位置

在离开哥伦比亚站前,P91次客车的列车长告诉助理列车长,他将和机车乘务员一起坐在司机室(本务机车)和他谈谈暂停的事情.列车于凌晨2:04从哥伦比亚站发车.2:09分在MP 362.5处显示的红灯信号机前停车.根据事件记录仪数据,获得通过停车指示进入信号暂停限制的许可.列车长联系了CSX列车调度员以获得通过红色信号的许可,并进入位于MP S 362.5-385.1间的信号许可.事件记录仪数据显示:P91次客车等了大约10min后列车调度员才接听了广播,允许列车通过红色信号.列车于凌晨2:21启动

CSX铁路公司F777次货车

CSX列车乘务组于2018年2月3日下午15:00在CSX凯西场执勤.每名乘务员在报到前的休息时间均超过规定的最低休班时间.15:30左右,值班列车长通过电话向列车组进行了工作简报.说明信号暂停在MP 362.5-385.1.9间生效.列车长向列车组解释说,他们将在ec1轨道许可证控制下运行无信号(TWC-D)并将需要SPAF

2018年2月3日晚20:10,F777次货车乘务组收到一架EC-1,从主轨道MP 362.5向南行驶前往主轨道MP S 367.4.EC-1授权还包括使用两个道岔,以进入位于MP S 366.9-367.9的轨道以及使用位于MP 367.0的环形轨道北端的道岔,以进入汽车装货场.信号暂停范围内的开关应根据操作规则401和505.12进行操作,由杰克逊维尔的FF(列车调度员)指示操作.在硅储存轨道工作前车长指示机组人员解除CSX 794列车的机组人员,该列车已在单线上按小时服务规定失效

晚上20:31,F777次货车机组人员向CSX调度员报告,他们的列车在北迪克西纳以南的MP 365.8处.20:32分列车调度员给列车组发了一份新的EC-1从迪克西纳北端到里奇兰.他们只能“改变方向”F777次货车驶出A地经过道岔.由列车长操纵道岔从主线换到侧线.当机车向南驶入时,列车员通过无线电指示机车乘务员停车.

机车乘务员和列车长都表示,当道岔在工作时,每个人都填写了一个SPAF.列车员接受了凌晨1:51的放行时间后,调度员问:“一切都清楚了,是这样吗?结束了吗?”列车员回答说:“没错,我们停在这里了.此时机车乘务员和列车长坐在司机室里，等着回家.在采访中机车乘务员估计他们已经等了大约10-20min.他问列车长是否重新调整了道岔.在列车长的采访中,他说他回答说他肯定能调整.机车乘务员和列车长的说法是一致的,随后列车长要求机车乘务员打开头灯以确认道岔进路的位置,但灯没有到达开关周围的区域那里一片漆黑无法看见

事故发生

美铁P91次客车

调查人员查看了P42DC 47号机车的运行监控和视频数据并将数据与信号部门和调度员中心使用的时钟系统进行了同步

数据显示列车于凌晨2:03:42从哥伦比亚站出发.凌晨2:09:17在MP 362.42处停车.在Holdout站没有发出红色信号)进入了信号暂停限制,调度员授权通过显示红灯的信号机

助理列车长说,一旦他们复制了EC-1并获得了在MP 362.5处传递信号的授权,凌晨2:21:17开始再次向南运行.

据助理列车长采访,南行列车驶近出事区域时机车乘务员和列车长在牵引机车上;助理列车长坐在休息车厢里

根据列车运行监控记录:列车于凌晨2:21:17再次启动.最高时速57mph.凌晨2:27:21机车鸣笛.此时列车的速度为56mph.凌晨2:27:24机车功率手柄从8档移至惰转位.凌晨2:27:25列车紧急制动.此时速度是53mph由于碰撞,数据在凌晨2:27:27结束.列车从入口点从北面进入轨道的路径以及大约碰撞点在那里以南660ft.就在一条四车道高速公路的西边

就在碰撞发生前,P91次客车的助理列车长正准备联系机车乘务员和列车长,提醒他们有一个缺陷探测器.他说他记得的下一件事是他坐在休闲车厢的后座上;此时列车开始剧烈摇晃,他被甩来甩去.他说事故发生时他被撞倒在地板上.助理列车长大喊但无人回应

助理列车长通过无线电呼叫“紧急情况”并与CSX调度员建立了联系.助理列车长向列车调度员解释了刚才发生的事情,说列车尾部在MP 367处,旁边线路上有1台CSX机车.调度员回答说:“我知道你在哪里!"

助理列车长走向机车,看到机车已经颠覆,柴油正从油箱中泄漏.他发现机车变形的司机室内2名机车乘务员已经死亡.他回到客车上开始疏散乘客;助理列车长和当地警方一起搜查了车辆以确保所有乘客都被疏散

F777次货车

这列F777次货车在道岔切换自动架约3h.在采访中列车员表示,他知道Amtrak列车时刻表并需要明确.在自动坡道上完成切换后列车长让机车乘务员操作机车回到硅存储轨道道岔以北的主线上.在他们开始向南反向移动退回到硅储存轨道前列车长已经操作了硅储存轨道的北道岔几次.根据CSX AC4400CW 130号机车的运行监控.在凌晨1:40:04列车向前驶出自动坡道设施进入绕行轨道,向正线前进.坡道设施和干线轨道附近的区域似乎被泛光灯照亮

在录制视频的大部分时间里,130号机车的前置摄像头都看不到列车长.1:42:04,机车出自动匝道区进入主轨道.机车停在主道岔上.凌晨1:42:44机车开始在正线上前进,经过北端道岔进入正线.凌晨1:43:37列车在正线上反向运行

视频显示1:44:06当列车在道岔北端连续退行,在通过道岔后,道岔区域没有看到乘务员.下图显示了线路北切换区,F777次货车最后一次进入该轨道.脱轨点位于离道岔215ft的地方,轨道在主轨道的西侧.工作人员正把机车开进线路.

凌晨1:44:24,机车在偏离轨道的南边停了下来,进入正线.几乎与此同时穿着安全背心的列车长出现在机车前面

凌晨1:44:32列车长不在前置摄像头的视野内

但是在凌晨1:44:44可以看到主轨道道岔转动,切换至岔线

凌晨1:45:28,侦测到一些声音或无线电通讯,检测到“clear”字样

凌晨1:45:35机车开始退行时,“开”位置的脱轨变得清晰可见.根据运行监控的数据,机车继续反向运行直到凌晨1:46:31停止

在他的采访中列车长说,正线上连接机车和货车后,他回到了本务机车司机室.当列车长进入机车时,机车乘务员把SPAF递给列车长问是否把主轨道道岔放回正常位置.列车员回答“是”并指示机车乘务员按无线电键盘上的3号键,呼叫列车调度员建立通信CSX列车的调度员接了电话,列车员就道岔的调整进行了沟通,以下为CSX调度员的无线电通讯记记录:

列车长:好的366.9号.哦对不起是2015 366或367.9逆转2048恢复2049,367.0逆转2132.恢复2210(道岔号)

调度员:我假定记录在三个道岔上的时间(调度员的首字母)超过道岔的位置

列车长:对不起,货车F777次,本务机车CSX 36,往迪克夏纳北和里奇兰方向

调度员:EC-1 #935737 F777,csx36在所有轨道的授权下释放,迪克西纳北端SAS信号和里奇兰SAS信号间.放行时间01:51

列车长:好的,0151完毕

接受了凌晨1:51的放行时间后,调度员问:“一切都清楚了对吗?”结束了”列车长回答说:“没错,我们锁在这里了”凌晨1:51:34机车头灯熄灭

机车乘务员和列车长无法看清道岔的方向.根据运行监控的数据,在凌晨2:25:50,大约在碰撞发生前1min,机车头灯开启.运行监控捕捉到机车前方的视图,但道岔的位置无法确定.5s后机车头灯熄灭了.F777次机组人员在接受采访时表示,他们无法清楚地看到道岔的位置

机车乘务员决定走到道岔那里确保它正确对齐.他告诉列车长他想检查一下道岔并伸伸腿活动一下.他说他只是“有一种感觉想去看看.他告诉调查人员离开火车后下到线路上.

凌晨2:26:29一盏头灯从相反方向照来.在CSX机车的短端和车窗上的前抓斗上的反射也在同一时刻可见.过了一会儿一个倒影又闪了出来

凌晨2:26:32一盏手扶灯般的灯光照亮了正线西侧的一个小点,通过头部摄像机捕捉到,驶来的机车头灯越来越大,亮度越来越高

凌晨2:26:42可以看到一束手持光束反射在机车(车头西侧)左侧的混凝土柱上.然而当机车乘务员从司机室下来时,他看到P91次客车快速接近.但他没有足够的时间在列车到来之前赶到道岔处.所以他决定简单地“看着它经过”

当机车乘务员看到即将驶来的P91次客车从道岔进入正线时他决定跑上山,避开即将发生的碰撞.他向高速公路护堤走去,想看看能不能叫人过来请求帮助

列车长说:“他们(P91次)撞上了机车侧面(进入正线)然后快速地朝我们驶来”在碰撞发生前列车长从机车后门跑了出去.当P91撞上F777时,列车长被甩出了CSX机车.然后被卡在AC4400CW和P42DC间.过了一会儿列车长终于挣脱了,他说被柴油浇了,当机车乘务员回到事故现场时他说:“我不敢相信你成功逃出来了”

事故处理

事故发生在南卡罗来纳州的列克星敦县.该县负责应急响应LC政府使用公共安全应答点(PSAP)系统来协调全县的紧急响应,这个管理系统是一个高级框架.下表记录了医院的救援情况.值得注意的是,一名受重伤的单身成年男性最初在退伍军人管理局(VA)医院接受了评估并被转移到创伤中心.他被算在里奇兰那一组,未受伤或拒绝接受治疗的人被转移到救助中心.下表显示列克星敦县5家医院的位置,以及他们治疗的P91次客车上的病人数量

第一个报警电话是当地一名市民拨打的,他在凌晨2:33报警.凌晨2:34:30,LC紧急医疗服务接到了第一个关于该事件的电话并在42s后派出了第一个小组.该小组于凌晨2:40到达现场.廉署执法电脑辅助调度记录显示:当地警方于凌晨2:34:46接获有关事件的第一个报警电话.凯西警局最初在凌晨2:35:57派出了4支队伍,在反应发生的第1h内赶到;另外15支执法队伍也被派出.第一支警察部队于凌晨2:39抵达现场

凌晨2:38凯西接到了哥伦比亚调度台的电话,第一个消防部门于凌晨2:42分抵达现场.3:03在现场建立了统一指挥,3:05启动了应急指挥中心.凌晨3:44松树岭中学启动了接待中心,接待未受伤的乘客.第一个病人运送小组在凌晨4:01离开了现场.最后一个运送病人的小组在5:49分离开了现场,最后一名乘客被送往松树岭中学

P91次客车人员伤亡情况

机车乘务员和列车长在事故中当场死亡;92人被送往当地医院.其中包括美铁P91次客车上的91名乘客和CSX列车长.下表显示了事故中P91次客车的人员伤亡情况.该表NTSB收到的医院记录编制的,列车上有141名乘客和8名机组人员;未到医院就诊的人数不包括在以下范围内

根据医疗记录,大多数乘客报告曾睡着或休息;坐在座位上的人被甩出座位.靠在前面的桌板上.大部分软组织损伤(撕裂伤和挫伤)发生在面部,头部,膝盖或小腿.2人牙折;1人鼻梁骨折,1人面部骨折.重伤的乘客中3人被撞到桌子边缘

经济损失

Amtrak报告损失约为2540万美元,CSX铁路公司报告称其设备损失为35万美元

天气情况

凌晨1:56哥伦比亚天气观测显示:从东方吹来的风时速约为8mph,能见度10mile或更多;5000ft高空的碎云,6000ft高空的阴云,温度为40°F(4°C)露点为19°F(-7°C)相对湿度为45%

人员信息

Amtrak机车乘务员

54岁的机车乘务员迈克尔·肯普夫来自佐治亚州萨凡纳;2013年5月13日正式入路并于2017年3月2日晋升为机车乘务员.他通过了最近的认证考试和地域身体特征考试(未提供具体日期)他的最后一次体检日期为2017年5月26日,包括全面的病史,药物检查,生命体征,体检以及听力和视力测试.据报道这位机车乘务员患有2型糖尿病和高胆固醇,自2006年以来一直在接受药物治疗.最后一次技能绩效评估是在2017年9月29日,他在为美铁P91次客车报到前已经连续休班5天了.没有证据表明他很疲劳,事故后的毒理学测试在尿液和血液中发现西格列汀和阿托伐他汀西格列汀是一种用于治疗糖尿病的药物.阿托伐他汀用于治疗高胆固醇,在事故发生前三周血糖仪测试结果被审查;他没有低血糖症.尸检表明他的血红蛋白AlC为7.5%,表明他的糖尿病控制良好.此外迈克尔·肯普夫从未受到纪律处分

Amtrak列车长

36岁的列车长迈克·塞拉来自于佛罗里达州橙园;2008年3月4日入路.并于2016年7月19日晋升为认证列车长.他于2016年6月22日通过了最近的认证考试并获得了资格证.他的最后一次体检包括视力和听力评估是在2016年5月5日,他最后一次观察效率测试是在2017年10月4日.该列车长经验丰富,有资格履行他的职责.在美铁P91次客车执乘前的2天,他每天的工作时间不到8h,在那之前他已经连续3天休息.没有证据表明他很疲劳,事故后的毒理学测试发现尿液中有苯海拉明,心脏血液中有0.0297μg/ml的苯海拉明.而它在死后会经历显著的再分配,心脏血液水平不能代表死前水平;苯海拉明不是这次事故的原因.列车长此前没有受到纪律处分

Amtrak助理列车长

助理列车长(在休息室车厢里)于2013年6月10日入路,2017年12月14日通过了操作规则考试.他进行了最后一次效率测试在20179月27日.助理列车长经验丰富,有资格履行他的职责.在执乘P91次客车的前一天,他工作了9h35min在那之前他连续休息了5天,没有证据表明他很疲劳.联邦铁路局事故后的毒理学测试对酒精或其他测试药物呈阴性,列车长此前没有受到纪律处分

CSX机车乘务员

该机车乘务员于2000年11月入路,并于2016年12月31日晋升为机车乘务员.他通过了最近的认证考试和地域身体特征考试,他的最后一次技能绩效评估是在2018年1月4日.事故发生前一个月,2010年的记录显示他在接受足部手术后的复工评估中提到自己有高血压.在他的最后一次医疗评估中他确认他没有“因任何可能影响他安全执行工作基本功能的能力”的情况接受过医生的治疗并于2016年3月17日进行了视力和听力测试.2010年后CSX的职业医疗记录中没有记录他的血压或任何其他生命体征

该机车工程师经验丰富有资格履行他的职责.事故发生前的几天他一直保持着正常的作息时间,没有迹象表明他感到疲劳.根据联邦环境管理局的规定,酒精和其他药物的毒理学测试呈阴性.该机车乘务员此前没有受到纪律处分

CSX列车长

该列车长于2014年入路,并于2016年12月31日晋升为列车长.他通过了最近的认证考试和地域身体特征考试,最后一次医疗评估(2016年5月12日)仅限于他确认,他没有“因任何可能影响”其“安全执行工作基本功能的能力”以及视力和听力评估的“能力”得到医生的治疗

该列车长经验丰富,经过认证有资格履行他的职责.事故发生前几天他一直保持着正常的作息时间,没有迹象表明他感到疲劳.他没有CSX确定的健康状况,毒理学测试酒精和其他药物测试呈阴性.列车长此前没有受到纪律处分

线路情况

CSX哥伦比亚线路所由MP 359.7-497.2间的137.5mile的单线非电气化线路组成.CSX根据联邦铁路局轨道安全标准(TSS)对事故地点附近的3类轨道进行检查和维护,发生碰撞的正线按照联邦铁路局I级标准进行检查和维护,该标准允许货运列车的最大运行速度10mph.根据CSX的操作规则,货车速度10mph,而客车通常不会在此运行.Amtrak每周运营一对列车

道岔扳道工是被分配操作道岔的人员,这些道岔通常是被置于手动操作模式下的远程控制电源开关.这列南行的客车行驶在正线上,从MP 366.0到事发地MP 367.1的坡度范围为0.0-10.1‰.从MP 366.0-POC的主轨迹曲率以切线轨迹为主,有5条曲线,曲率范围为2.15-0.27°

北端道岔

为了提供进入北端的入口CSX在那里维护了一个道岔.道岔的开关点由装有电动锁的手动开关座控制.电动锁的操作需要铁路工作人员配备适当的钥匙来打开挂锁并松开脚踏板与挂锁拆除.一个线圈返回弹簧提高脚踏板和激励锁定电路.锁紧电路为计时器通电,该计时器在提起锁杆或卡口之前运行预定的时间.从而使手投掷开关被投掷,占用轨道的设备必须运行10min才能操作手动投掷开关并占用主轨道.

CSX信号工在2017年7月19日对轨道的计时器电路进行了最后一次测试并符合联邦铁路局的规定.下图为轨道的视图,侧线位于主轨道的右侧.该道岔被发现排列在相反的位置背景中可以看到Amtrak事故列车的尾部,距离大约100ft

记录轨道的检查/测试

2018年2月5日调查人员对MP 366.6-367.05区间的线路进行了检查.调查员审查了轨道和几何形状测试的数据没有发现任何例外.调查人员并没有对CSX的FRA相关检查记录和文件提出异议.2018年1月10日CSX公司使用一辆几何测试车对哥伦比亚地区进行了调查.在这次测试中事故区域没有发现几何缺陷

列车情况

Amtrak客车

P91次客车编组7辆,包括3辆硬座车,1辆休息室车,2辆卧铺车和1辆行李车.总重磅507.57吨,全长667ft,计长18.4

以下为P90次客车事发时编组的车辆:

Amtrak机车

AMTK 47是通用电气(GE)Genesis P42DC型准高速内燃电传动客运机车.整备重量磅121.67吨,轴式C0-C0;最大运用速度110mph,油箱容积2200加仑.机车两侧各有一个集成油箱.创世制动系统是纽约空气制动(NYAB)计算机控制制动(CCB I)系统.P42DC也是全国客运主力机车

Amtrak运营的列车都安装了PTC列车运行监控系统;其中一个系统是互操作电子列车管理系统(I-ETMS)这将是在事故地区实施的PTC系统.这将使Amtrak的机车与CSX的路边设备以及CSX和Amtrak的PTC后台办公环境无缝通信.2014年9月I-ETMS安装在47号机车上;然而,CSX的路边和后台设备还没有运行.机车车体由四个主要部分组成:平台,侧壁,前司机室和三个可拆卸的车顶部分.它可承受80万磅的静态压缩力并配备了美国铁路协会(AAR)的F型车钩

Amtrak客车

发生脱轨事故的美铁客运车厢被指定为Amfleet II型客车,由Budd公司(宾夕法尼亚州费城)制造.它们于1983年投入常规干线服务,卧铺车厢被指定为观光车厢

Amfleet II型客车除了高强度,低合金钢(HSLA)端底架和十字轴承是完全由不锈钢构成.表面焊接加强筋以增强强度和外观.只有在窗口区域使用了扁平的面板.在建造时车体强度超过了所有适用的AAR和FRA要求,包括在吃水齿轮和横向抗攀爬装置上施加的80万磅的压缩载荷.此外为了提高车辆的强度,末端碰撞柱组件的极限水平载荷为30万磅(距离地面18in,15°)超过了建造时的AAR要求.垂直的端碰撞柱由不锈钢构成,位于端门开口的两侧.它们被牢固地固定在一个水平的端板在顶部并焊接到低合金,高拉伸(LAHT)钢存根延伸从和焊接到底部的结束底架

Amfleet II经济舱定员59人,而Viewliner卧铺车厢有16个房间.每辆Amfleet II型客车有8个紧急出口窗口.Viewliner卧铺车的每个房间都有一个紧急出口窗口.在车辆的一端Amfleet II和Viewliner在前厅的每一侧都有一个侧门.旅客安全信息卡在客车座位口袋和每个卧铺房间里;每辆车都有荧光棒,灭火器,撬棍和急救箱

CSX机车

本务机车CSX 130和重联机车CSX 36均为美国通用电气公司生产的AC4400CW交流型内燃电传动货运型机车;采用标准轨距,轮径42in,轴式C0-C0;制动系统为NYAB CCB-I型制动机

设备事故前检查

AmtrakP91次客车

2018年2月3日12:10,P91次客车通过了联邦铁路局I级空气制动试验.长途列车包括长途客车,休息室,卧铺和行李车,在纽约-华盛顿电气化区段由Amtrak City Sprinter的西门子ACS-64 665号电力机车担当牵引任务.直到华盛顿站换挂P42DC  47号内燃机车继续运行

在离开华盛顿站前,联邦铁路管理局要求根据49 CFR 232.211 III级制动试验-列车线路连续性检查完成出发前检查

事故后恢复的检查记录显示,检查于2018年2月3日晚21:28完成,当时更换了牵引机车

CSX F777次货车

F777次货车从南卡罗来纳州的凯西站发车;它之前的车次是Q211-01,当Q211-01从肯塔基州路易斯维尔站出发前往凯西时,FRA I级空气制动测试于2018年2月1日上午10:30完成.列车编组56辆.Q211-01在开往凯西站的途中发生了几次人员变动.列车于2018年2月3日上午8:01从南卡罗来纳州的格林伍德站发车.于12:54分抵达凯西站.随后列车车次改为F777,由2台机车与和34辆双层汽车运输车空车组成

记录审查

调查员收集了2018年2月3日P91次客车始发站665号机车和涉及碰撞的机车的日常和定期检查记录.日常检查要求在49 CFR 229.21中概述.该规则要求除多台(MU)电力机车外,每台机车在每个日历期间至少应检查一次.调查人员检查了ACS-64 665,P42DC 47,AC4400CW 130和AC4400CW 36号机车的日常检查记录没有发现异常.机车的定期检查要求在49 CFR 229.23中概述,每次定期检查都要记录在联邦铁管局F6180-49A表格上.在每个公历年度的第一次定期检查中,承运人应从每台机车上取下覆盖上一个公历年度的F6180-49A替换为覆盖本年度的当前记录.这些机车型号的检验周期为184天;调查人员查阅了事故机车(P42DC 47,AC4400CW 130和AC4400CW 36)和始发机车ACS-64 665的定期检查记录.记录显示没有异常情况

损坏情况

概述

当两列车发生正面冲突时,P42DC 47号机车撞压了AC4400CW 130向东侧驶去.当P42DC 47号机车停下来时,AC4400CW 130号机车一侧的司机室被压碎,CSX列车被向后推了15ft.下图显示了两列车碰撞后的位置

P91次客车残骸在超过碰撞点约130ft的地方继续减速,在列车向左滚动时主车厢被推到了空中.第一辆客车的转向架被折断停在车底.

事故后检查

CSX机车AC4400CW 36与130连同34辆双层汽车运输车分离.对34辆汽车运输车和36号机车进行了I级气制动试验.测试已经完成没有发现任何缺陷,对制动管泄漏的检测未发现缺陷

P42DC 47号机车的检查工作继续进行并对该区域的残骸场和机车车身进行了目视检查.这包括识别主要组件.事故现场损失非常严重;人们认为,无论是检查还是试验都不可能提供任何结论性结果.也没有观察到明显的结果

美铁客车的初步评估是在设备的停放处进行的,随后在设备被转移到附近的停放区域后进行了检查.转向架组件,轮对,制动系统,车钩和车体结构都进行了检查

AMTK 25037号客车被检查,发现A端转向架和支撑从车体上脱落并带走了A端右锚臂和车辆侧槛的一部分.车体结构向上弯曲,使距离A端大约25ft的中心槛,侧槛,车顶和地板结构变形.底盘设备箱被压碎;事故发生前转向架组件,轮对,闸瓦,车钩或车体都没有明显的缺陷

AMTK 25072号客车被发现地板有多处弯曲和一些外部损伤.脱轨时转向架和轮对受损,但在事故发生前转向架,轮对,闸瓦,车钩或车体似乎都没有明显的缺陷

AMTK 28002号客车折成两半,左侧的窗户,侧壁和顶板完全分离.中槛严重变形但仍然连接在一起,右边的窗户被压碎了.两组转向架脱轨但完好无损并与车体相连.转向架和车体闸瓦部件都显示出脱轨造成的损坏.两个车钩仍然与客车和完好连接.在事故发生前这些部件似乎都没有出现明显的缺陷

AMTK 25020号客车(卧铺车)和行李车被认为是可以修理的并被移到了附近环形轨道的北端.调查人员在那里进行了检查

AMTK 25020号客车与AMTK 28002号相撞时,右侧b端车体受损

AMTK 62012号卧铺车左侧A端损坏,右侧A端转向架固定夹具从侧槛上断裂(车体螺栓脱落)车钩在事故中折断;该车与AMTK 28002号相撞时车体和前庭受损

AMTK 62008号卧铺车左侧B端和右侧A端锚臂损坏(车体螺栓脱落)

AMTK 61048的行李车前台车脱轨但没有受到重大损坏

在转移到凯西站前,被认为可以修理的设备接受了AAR I级制动测试且制动管无泄漏.在这个客运设备上发现的所有观察结果都与事故后的损坏一致;以下客运设备被重新安置到暂存区:转向架组件,车轮,制动系统组件,车钩

调查人员观察到所有设备上的所有车轮都完整的;车轮踏面磨损正常.没有任何一种设备显示有车轮平底的迹象也没有车轮踏面上的扁平痕迹,所有未损坏的刹车索具看起来正常,所有闸瓦和似乎在允许范围内

铁路信号

CSX哥伦比亚线路所

在事故区域CSX铁路公司根据CSX操作规则510.2使用交通控制系统(TCS)操作列车,在暂停前TCS系统包括Electrocode 4.该系统使用直流电编码轨道电路来检测列车占用情况并检测列车位置,效果信号和列车穿越的道岔.在细分有两种类型的道岔:远程控制开关和手掷开关。远程控制开关由调度员使用联合道岔和信号(US&S) M23和M22开关机操作.脱轨器不由列车调度员控制但如果它们不在正常位置,会在调度员板上显示轨道电路灯.

临时信号暂停

事故发生前一天从2月3日上午7:00开始,现场进行了临时信号中断.需要一个信号悬挂器来对信号系统进行修改;临时暂停信号是由信号部门人员提出的并获CSX行动主任接受以安装电子轨道电路和框架通讯电路以及与PFC兼容的微处理机为基础的重要逻辑控制器和更换信号.根据CSX服务测试工程师提供的证词.临时信号暂停将生效约1天半,他说:“好的.暂停大约需要占用一天半的时间"该信号系统已于2月3日上午7:23被信号管理人员暂停

根据CSX服务测试工程总监提供的证词,信号部门有43名信号合同人员和5名CSX经理在信号暂停期间协助信号升级.此外CSX还聘请了一名承包商作为与调度办公室操作部门的联络人.在信号升级过程中当CSX信号人员试图完成割接时,列车三次进入临时信号暂停极限.根据CSX机车乘务员的证词,列车在临时信号暂停限制内总共运行了大约6h从而导致割接的完成延迟(由于设备占用了正线;某些信号测试功能无法执行.事故和清理工作结束后2018年2月6日,在2h左右的时间内完成信号转换解除临时信号暂停

在信号暂停期间重要的信号系统被认为是中断的,直到所有信号测试完成.信号系统恢复使用.虽然调度中心的CAD显示器继续提供信号系统指示的再生视图但在信号系统暂停时,调度员不能依赖这些指示

信号暂停指令不允许调度员使用CAD系统发出列车运行指令.在所有信号设备和附件测试完成前一个重要的信号系统不能部分恢复服务.虽然计算机辅助设计显示轨道占用情况但调度员无法区分列车占用情况和信号电路中断情况.在信号中断的范围内CSX列车调度员无法使用CAD轨道占用灯来指示任何列车的位置

信号系统检查与测试

事故检查发现所有的信号设备都是安全的没有被篡改或破坏的迹象.检查MP 366.9处的道岔发现T-21道岔和电动转辙机都没有损坏.发现道岔位置相反,插销座上有pad锁,脚踏上有卡口(锁紧装置)道岔经过测试并按预期工作,调查员发现与道岔一起损坏的有连杆,同时钢轨断裂,电缆从接线盒中拔出并断裂.在检查T-21道岔或相关信号附件时没有发现任何缺陷

人员情况

CSX机车乘务员

在事故发生前的10天里,机车乘务员和列车长都没有连续工作超过4天.在他们上班的日子里每班15:30开始,他们的换班开始时间没有变化.两人每次轮班之间都至少休息15h

CSX的机车乘务员表示,他和列车长过去曾合作过但不是定期合作.他们互相报告工作关系良好;这位机车乘务员表示,他上一次完成类似事故发生当天的工作已经是一年半以前的事了.列车长表示在过去的一个月里,他已经多次完成了这项工作但信号一直是可操作的.因此他们的轮班将是他第一次使用EC-1权限完成工作

当使用EC-1权限时有必要报告SPAF上每个交换机重新分配到主轨道的时间.CSX列车长表示,完成这个过程所需的额外时间是最小的但注意到“我喜欢信号很多时候,因为你不需要写下EC-1你知道,调度员不会让你猝发性地问你在哪里;你真的不确定你在哪里.你知道必须问你的机车乘务员和人员”列车长还指出,使用EC-1的权限操作比使用正常信号操作稍微更具挑战性.然而他也说“有时EC-1权威是很好的如果你有大量的轨道,你是唯一的;那你就不用担心信号了”此外使用EC-1权限需要使用一套不同的操作规则.他说使用EC-1而不是正常的信号操作更具挑战性而且“有点令人恼火”因为它需要与调度员进行更多的沟通.CSX机车乘务员表示,当使用EC-1权限时列车仍然以轨道速度运行.他说他并不担心使用EC-1权限的安全问题,但与正常的信号操作相比这是一个不便的问题

CSX列车长对事件的反思

CSX列车长告诉调查人员,在事故发生前他认为他已经重新调整了T-21的开关到干线轨道上.然而指挥家花了一些时间思考发生了什么,他承认他可能没有做到.在与调查人员的事故谈话中列车长表示,一种工作模式已经成为他的“第二天性”或“习惯”而这可能已经干扰了他的意图.他还描述了自己“在院子里”习惯的工作模式,他和一名机车乘务员会扳动一个道岔.然后把它锁起来.他说也许在事故发生的那天晚上,他自己想他晚上锁起来了.

Amtrak首席运营官

首席运营官被要求比较Amtrak在凯西事故前后的做法.他讨论了Amtrak在信号悬挂方面所做的改变.他说在事故发生前Amtrak的列车在正线上通过信号悬挂时会遵守行车规则

他进一步表示,事故发生后Amtrak改变了运营做法.在得知正线上的信号暂停后,将“经历一个降低风险的过程”他说Amtrak应该对机组人员和乘客负责“如果我们认为有比仅仅遵循主机的操作规则更好的运行方式,那么我们就必须这样运行”此外在凯西事故发生后Amtrak几乎立即意识到改变的必要性.他说在事故发生的几天内甚至在事故发生的当天就开始质疑自己在没有完成风险分析的情况下,遵守了主铁路运营规则的做法.他说Amtrak拥有的东北走廊上,列车将在信号暂停时准备停驶他引用了CSX上的操作,问道:“我们为什么要在那里做不同的事情呢?”

Host铁路集团

在随后的两次采访中讨论了有关主干线铁路运营的信息Amtrak主办铁路集团(Host railways Group)的一次采访中有两位受访者.分别是Amtrak主办铁路的主管和Host铁路的高级主管,第二次面试的是Amtrak负责安全,合规和培训的副总裁.主办铁路集团表示,Host铁路协议一般要求列车服从主办铁路的规则和监督,调查人员询问该集团是否可以澄清.Host铁路协议中是否明确提到了安全问题,Host铁路的主管回答说:“我想不起来是这样的”

该集团不知道任何情况下Host铁路协议促进了短信的信息交换.铁路公司的高级主管认为:没有任何条款会阻止Amtrak提出与Host铁路公司不同的安全协议.然而他不知道Amtrak是否曾经提出过这样的要求

关于Amtrak的内部通信,Host铁路部门的主管表示,他的团队经常与运营部门讨论问题.Amtrak的安全部门也会定期从他那里寻求与主办铁路协议有关的信息.然而他指出,传递安全信息并不是他的团队的核心职责并表示“我们很少参与与安全相关的沟通”

NTSB调查听证会

继杜邦和凯西事故之后2018年7月10日和11日NTSB举行了名为“客运铁路安全管理”的调查听证会,讨论了Amtrak两起铁路事故.在华盛顿特区的NTSB总部举行的公开听证会上,官员们就2018年2月4日在凯西发生的事故,2017年12月18日在华盛顿杜邦脱轨以及在美国的大部分线路里程等问题发表了讲话.Amtrak使用“主机铁路协议”(Host Railroad Agreement)获得主机的路权并确定为获得该等路权而支付的费用结构.在听证会上Amtrak主办的铁路集团表示,该团队很少讨论安全问题,目前还不清楚主办铁路协议中包含了多少安全条款

主铁路的风险管理

Amtrak负责安全,合规和培训的副总裁表示自从凯西事故发生以来已经开发并实施了一种新的信号暂停风险评估方法.他表示已经成功应用了30多次这种方法,利用主铁路的输入来识别危险然后在信号暂停期间实施一系列风险缓解措施.副总裁表示,在过去对Host进行这样的风险评估是一个挑战,但在“过去几个月”已经有了“戏剧性”的改善,他将其归因于Amtrak“更主动地征求主办公司的反馈和意见”他说在过去,风险评估已经完成但它们“开始和结束在实地层面”他说在管理监督的情况下,目前正在对整个铁路系统和所有承运铁路进行风险评估并实施了一些缓解措施,要求采取比承运铁路标准操作做法更谨慎的方法.他补充说:“我们不能再简单地依赖东道国的操作规程而必须以切实提高操作安全性的方式来加强我们的东道国操作规程”

在听证会上Amtrak首席运营官谈到了如何与Host铁路公司合作,以评估和降低主铁路的风险.首席运营官表示他“不是主机铁路流程方面的专家但知道如果我们对主机的操作规则或系统有顾虑,我们会咨询主机铁路团队”他建议主持铁路的主管和他的团队应该是“与主持对话”的合适人选.调查人员询问了首席运营官与Amtrak过去使用的方法相比，美铁是如何使用短信原则来降低信号暂停期间的风险的.首席运营官在听证会上引用了美铁副总裁关于安全,合规和培训的声明.这位首席运营官补充说:“我们现在所做的是积极地研究暂停信号研究相关数据并做出我们认为是继续进行的最佳方式的决定”他指出,新的风险管理方法正在提高安全性.Amtrak现在做出了“非常好的决定”

CSX操作测试

遵守规则确保所有员工和公众的安全,操作测试为员工提供了一个展示他们在工作环境中应用规则和特殊指示的能力的机会.操作测试设置员工对安全和操作规则遵从性的期望.联邦铁路局要求铁路公司检查员工是否遵守运营规则;调查人员要求并收到了一份来自凯西场的两名CSX列车管理员以及当地列车的列车长和机车乘务员1年运行测试记录.从2017年5月到事故发生当天,该列车长进行了35次效率测试.从2017年1月开始到事故发生当天为止他接受了59次效率测试,列车长和机车乘务员都没有接受过主轨道开关操作的测试也没有接受过有关主轨道开关位置,EC-1权限或SPAF的使用情况的工作说明.然而这些工作人员表示他们只在信号暂停或其他信号中断等事件中使用EC-1和SPAF

列车长信息

CSX列车长的EC-1表格显示,在2017年5月5日至2018年2月3日期间列车长在TWC领域工作了20次.在六次情况下指挥工作的区域涉及主轨道开关的操作,记录没有显示CSX时间表中MP 367.0,367.4和367.9道岔位置的操作测试.EC-1权限和SPAF上测试或未测试导线的操作测试

原因分析

调查人员检查了天气,轨道,设备和信号的检查和维护记录.轨道结构和客运和货运设备在监管标准下进行了检查和维护.一份手机通话记录显示,Amtrak的机组人员没有使用手机,而CSX的机组人员只是用手机通知调度事故.对服务时间记录的审查表明,2名机车乘务员在报到执勤前都得到了规定的下班时间

美铁P91次客车于凌晨2:01左右从南卡罗来纳的哥伦比亚站发车,在MP 362.5处的一个红色信号机处停下以获得通过停止指示的权限.进入暂停信号的限制范围,等待大约10min列车调度员应答了无线电并授权P91通过停车指示,列车继续向南行驶.助理列车长说当他们复制了EC-1并得到授权在MP 362.5处通过停车信号后,他们又开始向南行驶

根据整个行程中机组人员的访谈记录和事件记录器数据,Amtrak机组人员遵守了Amtrak和CSX的规定以及联邦铁路局的规定.机组人员熟悉该地区并掌握最新的培训和该地区的资格.NTSB得出的结论是:列车的机械准备状况或轨道状况都不是本次事故的原因

在事故发生前的几天里CSX机车乘务员和列车长的工作安排变化极小.也就是说他们总是在下午15:30开始轮班.此外还没有发现会导致疲劳的药物或睡眠障碍.虽然CSX列车长在工作超过10h后的深夜出现了失误.这个时间通常是人们的生理节律较低,警觉性水平最低的时候.但没有证据表明他的表现受到疲劳的影响.他告诉调查人员他在值班期间没有感到疲劳而且在事故发生前几天,他得到了足够的休息.然而他在寒冷的室外做重复性的体力劳动,他说他已经适应了工作节奏.由于存在减轻和反对疲劳存在的证据无法确定疲劳是否与事故的情况有关

医疗检测

列车长

Amtrak列车长死后被发现血液中有低水平的苯海拉明,一种镇静的抗组胺药.然而测试的样本是心脏血液.因为苯海拉明在死后会被重新分配外周血液和中心血液的比例高达3,他在事故发生时的实际水平很有可能低于能造成任何影响的水平.因此不太可能是Amtrak列车长使用苯海拉明造成了事故

事故发生时CSX的列车长在其有限的CSX职业医疗记录中没有任何确定的健康状况,联邦铁路局事故后的毒理学测试为阴性.

CSX的这位机车乘务员曾在2010年接受足部手术后重返工作岗位,但在他的CSX职业医疗记录中没有提供全面的健康评估或血压测量.他在联邦铁路局事故后的毒理学测试是阴性的,但CSX列车的乘员都没有接受美铁乘员进行的更全面的毒理学测试.NTSB的结论是:由于CSX列车乘员现有的医疗信息有限,无法确定是否有任何医疗状况或使用药物导致了事故的发生

减轻乘客伤害

总的来说,P91次客车上的149名乘客中有90人(60.4%)在这次事故中受伤.机车上的2名机车乘务员当场死亡.乘坐经济舱的乘客比乘坐双人房或卧房的乘客更有可能立即就医(大约80%乘坐经济舱的乘客受伤)在房间或卧室补票的乘客都没有严重受伤(约17%受伤)但据报道一名受重伤的乘务员被从上铺扔了下去.根据医疗记录中记录的许多乘客报告,在坠机过程中坐着的乘客被甩出了座位

大多数受伤(撕裂伤和挫伤)发生在面部,头部,膝盖或小腿.2人牙折,1人鼻梁骨折,1人面骨折.在受重伤的人中有3人摔倒在桌子边上,还有1人从上铺摔下来

CSX的任务

CSX机组人员的主要目标是完成转换操作.一旦放置了最后一辆车这个目标就实现了.调整道岔的步骤本质上是一个“清理”任务,虽然这很关键但并不是完成主要目标(放置最后一辆车)所必需的.当列车长打电话给调度员要求释放跟踪权限时,他已经进入了下一步的过程.在他看来晚上的工作已经完成了,他只需要等人送他回家

被采取行动的事项被隐藏或缺乏显著性的步骤容易被遗漏:没有道岔,或进路指示灯,以增加道岔设置的可见度,除了自然环境光;没有其他光源来帮助观察者看到道岔位置

此外事故发生在凌晨2:27左右,当时天还很黑.因此道岔周围黑暗的环境照明水平降低了列车长的注意力被引导到道岔上的可能性

那些涉及到偏离标准操作程序或习惯动作序列的任务很容易产生强烈的习惯干扰,即当前预期的动作被该环境中更频繁使用的常规动作所取代从而被忽略

CSX的列车长在事故发生当天从事的工作在前一年已经做了五六次.他说每次他执行任务时，信号系统都是可操作的,不需要SPAF.在事故发生的当天信号系统被暂停并需要一个SPAF,有证据表明这与指挥的工作经验不符可能是导致他在操作开关时未能记录开关重新排列时间的原因(列车长说开关重新排列的时间后来写在了SPAF上,但这些时间没有意义)

此外CSX列车长对道岔的调整可能被在这种情况下更频繁使用的常规操作所取代.也就是说在完成道岔的最后转换运动后,列车长打算留在换挡处并重新排列换挡.然而,很可能是他无意中从事了更常用的例行工作:把道岔留在轨道上

人的错误是不可避免的也是可以预测的.研究人员已经发现了几种增加遗漏错误可能性的任务属性,凯西事故中至少存在其中的4种:在碰撞发生的时候CSX的列车长以为他已经成功地重新排列了所有的道岔.直到后来在思考这件事之后他才意识到自己犯了一个错误;NTSB的结论是:CSX的列车长未能重新调整道岔是一个遗漏的错误,导致了事故的发生

CSX机组人员告诉调查人员,他们完成了一个SPAF但输入了不准确的道岔调整时间,CSX的列车长向调度员报告了晚上20:49和22:10的道岔重新调整时间并在谈话中结束,他释放了自己的跟踪权限

凌晨1:00报告的时间显然是不准确的,因为让机组人员在呼叫调度员释放跟踪权限之前完成他们的工作超过3h是不合逻辑的.调度员对提供给他的高度可疑的开关重新调整时间没有任何异议.NTSB认为CSX的调度员错过了一个核实SPAF报告给他的时间是否准确的机会,尽管报告给他的信息显然是不准确的

SPAF要求是一种管理控制,行政控制改变工作的方式:包括工作时间,政策和其他规则以及标准和操作程序等工作惯例根据国家职业安全和健康研究所(NIOSH):

在危害没有得到特别良好控制的现有工序中经常使用行政控制和个人防护装备

建立管理控制和个人防护装备项目的成本可能相对较低.但从长期来看维持成本可能非常高.这些保护工人的方法也证明不如其他措施有效,需要受影响的工人作出重大努力

NIOSH描述了控件的层次结构.最有效的控制是消除,其次是替代,工程控制,行政控制和PPE.因此行政控制是最不有效的控制之一

现有证据表明:CSX未能正确解决信号暂停期间操作相关的风险.CSX应该评估在夜间信号中断的情况下进行切换操作的风险,以及在该地区安排客运列车的必要性.如果他们有则可能会意识到风险显著增加,而薄弱的行政控制(SPAF)是不够的.NTSB得出的结论是:SPAF是一种无效的控制,不能降低开关排列不当的风险

如果信号是活跃的,这就不会是一个问题.因为调度员不可能让列车在道岔打开的情况下通过这个区域.然而由于信号暂停,确保道岔重新调整的重担就留给了机组人员.因为CSX不能确保道岔有任何照明,所以唯一能确认开关重新校准的方法就是让工作人员亲自去

CSX使用的唯一风险缓解措施是附加程序,包括SPAF,CSX列车长,机车乘务员和调度员都无法确保SPAF正确完成.森林资源管理局已经确定SPAF是无效的并将其作为一项要求予以取消.因此NTSB得出结论:CSX未能正确评估和降低在信号暂停的情况下进行切换操作的风险

信号暂停期间的操作

定期对铁路员工进行工作各方面的测试以评估他们正确执行工作的能力,以及他们对公司规则和联邦铁路局法规(49 CFR第217部分)的了解程度.这种测试不仅评估工人的技能和安全,正确地执行任务的整体能力而且还加强了对规则的遵守.NTSB承认,如果工人希望被观察和评估,他们更有可能遵守规则和最佳实践

根据CSX操作规则401.14和49 CFR 218.108的要求，由CSX工程师和列车长共同负责主轨开关的正常位置(主轨运动的位置)。工程师表示，他曾多次询问列车长是否已经恢复了主轨道开关，以便使主轨道运行，但在列车长将EC-1权限交给调度员后，才发生了这样的对话。根据CSX操作规则401.14和CFR 218.105 49操作规则,工作简报的目的是在释放轨道权限之前确保道岔进路正确以便运行.根据该名机车乘务员介绍,两人在机车司机室坐了10-15min后,他曾多次向列车长询问主轨道岔的位置;因此,他应该让列车长确认位置并立即联系调度员,告诉他们需要确认位置.然而,列车长在凌晨1:51将轨道权交给了CSX列车调度员.凌晨2:27事故发生

机车乘务员进行了近6h的切换操作后才发布EC-1授权.在执行道岔操作时,列车长缓解机车制动.由于汽车运输车没有平台,列车长一个人在地上,他必须走一段距离绕着汽车运输车走到对面去使用和缓解制动

换班结束时机车乘务员和列车长就主轨道岔的位置进行了一次工作说明,但双方对道岔的位置没有完全一致

直到EC-I权限解除后,调度员才问列车长:主轨道道岔是否能正常运行.列车长错误地向列车调度员报告说,所有道岔进路好了

按照CSX操作规则和联邦铁路局规定的要求:工作简报在验证道岔位置时无效.NTSB的调查显示主轨道道岔没有安装反光目标灯或道岔位置灯,这些都是不必要的.20:15列车长通知CSX列车调度员,MP 366.9的道岔已置于正常位置,轨道当局放行时间为凌晨1:51这些时间是不一致的,因为释放时间是5h35min后.使用SPAF未能确保主轨道道岔正常运行.此外,审查CSX列车调度员的指示允许增加一名乘员(切换投标);然而第3名乘务员(调车员)没有被分配

NTSB得出的结论是:如果只有两名乘务员进行道岔的切换,那么如果有额外的乘务员协助主轨道岔的操作将会受益.因为在这种独特的情况下信号系统无法为主轨道岔的操作提供第二级安全保障.信号中断会改变列车乘务员操作的环境.在信号暂停期间,列车乘务员必须适应适用于无信号区域的操作规则

人员情况

遗漏错误

CSX列车长未能调整北端的手动道岔导致了事故的发生.CSX的列车长说他在值班时保持警觉,头脑清醒,注意力集中,工作时没有分心.他还表示在碰撞前他相信他已经正确地排列了开关.然而在考虑了这件事后,他承认自己忽略了重新调整道岔.从他的采访中列车长清楚地展示了他的疏忽表明他无意故意让道岔错位.列车长对这次事故以及他在事故中扮演的角色感到苦恼

NTSB曾调查过南卡罗来纳州格兰尼特维尔(NTSB 2005年)和新墨西哥州罗斯威尔(NTSB 2018年)的类似事故.在这些调查中,确定错误的发生是由于没有采取行动的结果,即遗漏错误

詹姆斯·雷森博士,专门研究人类错误的心理学家.声称“在执行任务时未能执行必要的步骤可能是最常见的人为错误类型”(Reason 1998)Reason已经确定了几个特征,这些特征增加了任务中某个特定步骤被忽略的可能性.其中一些可能是导致导体未能重新调整道岔的原因

1. 递归或重复的程序步骤特别容易被遗漏.在需要两个类似步骤才能实现特定目标的情况下，这两个步骤中的第二个最容易被忽略。

来自NTSB事件记录器报告的数据显示:在2018年2月3日晚21:00左右和2018年2月4日凌晨2:27左右的碰撞期间,机车在MP 367.7.42附近进行了大约120次前进和后退动作,这与机组人员进行的多次切换动作一致.此外在他的采访中CSX的列车长回忆说:他当时想的是“转换比我想象的要多”因此CSX机组人员在事故发生当晚进行的切换操作是重复的,因为他们在当晚已经进行了许多类似的操作

在换班快结束的时候CSX列车长回忆说:他需要同时调整两个道岔——北端和另一个.因此需要完成两个类似的步骤,列车长调整了绕转道岔但忽略了北端的道岔

2. 完成任务的主要目标之后的必要步骤可能会被省略.这是一个通用原则的实例:位于任务序列末尾的步骤更容易被遗漏

Amtrak在正线上的安全管理

围绕凯西事故的相关因素提供了许多例子,说明Amtrak无力控制或影响主铁路的安全管理.当运行时受到正线实施的风险缓解策略的影响,尽管与承运铁路间有一项承运铁路协议,但该协议并未确立安全运营的参数以及承运铁路之间风险降低的一致水平.不幸的是这次事故只是下面讨论的几起事故之一,最近发生的几起事故中Amtrak无法控制或影响正线安全管理:

2015年10月5日上午10:22,南行的Amtrak 55次客车在佛蒙特州诺斯菲尔德附近的新英格兰中央铁路(NECR)上撞上了一个岩石桩,在MP 65.2处脱轨.碰撞和随后的脱轨导致机车与机后1辆客车脱轨并滑下路堤,另有3辆脱轨,但在轨道附近保持直立和直线

这起事故突出表明:尽管美铁通过SSPP在其拥有和运营的领土上实施了一项危险管理计划但该计划不适用于正线

Amtrak SSPP风险管理计划建立了一种确定风险和降低风险的方法;美铁解决的风险包括东北走廊和哈里斯堡线沿线的岩崩和岩崩地区.相比之下虽然NECR有一个安全计划,但在事故发生时NECR没有一个正式的危险管理和评估计划，因为它涉及岩崩风险管理和缓解

2016年3月14日,美国中部夏令时12:02,Amtrak 4次客车在堪萨斯州西马伦境内MP 372.9附近脱轨.这列由洛杉矶到开往芝加哥的列车由2台机车和10辆客车组成.事故发生在Amtrak管外,由BNSF铁路公司管理.一辆失控的肯沃斯重卡从邻近的饲养场冲出,撞击了铁路线路,导致钢轨变形最终引发脱轨事故.Amtrak实施了一项入侵防御策略,制定标准:安装围栏和障碍以减少车辆入侵铁路线路区间造成事故的风险

2017年12月18日,太平洋标准时间7:33由1台机车和1辆尾车,1辆动力车,10辆客车和1辆行李车组成的南行美铁501次客车在华盛顿杜邦附近的高路跨线桥上脱轨;列车时速78mph.当列车脱轨时,它正在位于MP 19.86的单线(莱克伍德线路所)上进行首次定期客运服务.本务机车,动力车和2辆客车车厢坠桥.事故发生时列车上有77名乘客,5名铁路职工和一名Talgo公司的技术人员.其中3名乘客死亡,57名乘客和机组人员受伤.高速上的8名乘客也受伤

美铁501号列车在华盛顿杜邦脱轨后,Amtrak官员开发了一套风险评估程序;用于评估Amtrak在主铁路上运营的风险,这个过程包括利用安全办公室和当地运输管理官员的专业知识.据Amtrak称,自开发以来这种风险评估程序已被Amtrak使用了30次

这些事故凸显了美铁拥有和运营地区的安全管理方法与东道国铁路的显著差异Amtrak的乘客不应该因为轨道所有者的不同而受到不同程度的安全管理

Amtrak依赖于主机铁路满足最低联邦安全标准(49 CFR部件200 - 299)以确保列车的安全运行.然而在本报告第1.15.1.4节中对NTSB的采访中,Amtrak的CEO指出,在自己的领土上Amtrak的目标是满足并超过这一标准,不仅要满足联邦铁路局的最低安全标准,而且要通过自愿使用SSPP以及最近对NTSB安全建议R-17-26和R-17-27的响应.在杜邦事故调查中也发现了类似的结果.NTSB向美铁发出安全建议

与所有主办铁路公司和拥有您运营的基础设施的州合作,努力开发和实施一个全面的安全管理系统项目以满足或超过联邦铁路管理局的法规《联邦法规法典》第49篇第270部分“系统安全项目”正如Amtrak在此次事故的报告中所指出的那样,近2.1万mile的运营线路中97%为其他铁路公司所有,并遵守Host协议

这种对主铁路的依赖是美国铁路公司商业模式的一个核心特征

铁路运营对美铁的核心业务目标来说太过重要，因此不能在其安全战略中完全考虑在内.Amtrak必须设想并在书面战略中阐明一项计划以确保在美铁列车运营的所有系统中,风险管理到一个一致的低水平.Amtrak应指定具体负责管理非物业运营列车安全的公司职位.NTSB总结说这次事故再次表明,为了提高公众的安全Amtrak需要在所有运营中实施短信服务,无论是内部还是主线因此NTSB重申了R-19-27号建议

这次事故的情况表明Host公司有必要与Amtrak合作,制定一个全面的安全管理系统方案.NTSB的结论是:安全管理原则的应用必须在整个美铁网络

CSX安全管理

调查结果引发了人们对CSX安全管理的担忧.如上所述CSX在降低信号暂停的开关操作相关风险方面的努力是不够的,在没有主动信号系统的情况下进行开关操作的风险是有充分记录的.在这份报告中列出了几个先前的错位道岔事故,这些事故都涉及到一个人为的错误线路开关正确.为了降低这一风险CSX主要依靠机组人员使用SPAF表格,而众所周知这是一个薄弱的管理控制.一个具有有效风险管理流程的组织应该已经认识到;需要用更强的控制来取代SPAF,这些控制不需要无差错表现;如进路表示器

因此调查结果表明,CSX需要改善其风险管理.需要一个全面的系统来评估所有的风险包括但不限于操作,培训,维护,设备和医疗标准.然而风险评估并不是安全需要开发的唯一过程.相反风险评估应该是一个全面的安全管理系统的一部分,它还包括安全政策,安全保证,安全提升.这些组件对于管理安全性是必要的

根据美国联邦航空管理局(FAA)安全政策确立了高级管理层不断提高安全性的承诺.安全政策还定义了满足安全目标所需的方法:过程和组织结构,安全促进包括培训,沟通和其他行动,以在各级员工中建立积极的安全文化.CSX要管理货运列车和客运列车的风险,因为货运列车和客运列车在高速运行时都存在独特的风险.CSX首先需要以安全政策的形式阐明战略,CSX还需要确保他们已经设计了一种安全文化来支持这些目标的执行.SMS在改善其他组织的安全方面非常有效,特别是在航空行业《2008年铁路安全改进法》第103条指示联邦铁路局为客运和货运铁路制定一项强制性的风险降低计划(安全管理体系的一个重要组成部分)并规定了最终规则于2012年10月16日颁布的最后期限,联邦铁路局发布了客运铁路的最终规定但该规定一直未得到实施.联邦铁路局已经向铁路安全咨询委员会(RSAC)提出了关于一类货运铁路的规定.这些规则还没有得到RSAC的批准,目前联邦铁路局何时完成规则制定尚不得而知.NTSB的结论是要改善其风险管理流程,CSX需要开发并实施SMS.NTSB建议CSX开发并实施包括但不限于操作,培训,维护,设备和医疗标准的SMS

安全管理的政府法规

2016年8月12日联邦铁路局发布了一项最终规则,即《联邦铁路局条例》第14章第270部分,要求在所有客运铁路运营中开发和使用SSPP.自最终规定公布以来,联邦铁路局已七次推迟实施.2019年6月12日联邦铁路局发布了一份新的规则制定建议通知,该通知将进一步推迟该规则的生效日期,超过最近的2019年9月4日至一个新的未知日期

在对宾夕法尼亚州切斯特市事故的调查中NTSB发现,所有铁路公司在制定正式的SSPP时面临的挑战之一是联邦铁路局未能颁布其最终规定.许多铁路公司已经设计了他们的SSPP计划但对实施他们的计划感到担忧,因为他们担心,在法规完全颁布后需要进行修改.在NTSB发布切斯特事故报告时,联邦铁路局已经四次推迟该规定的实施.因此NTSB向联邦铁路局发布了安全建议

颁布《联邦法规法典》第49章第270部分,系统安全计划不要再拖延了

在规定公布后的这些年里事故不断发生.2019年4月22日,在最终规则实施之前安全建议R-17-17被列为“开放-不可接受响应”切斯特的事故发生在美国铁路公司自己的财产上.然而正如这次事故和其他事故所显示的那样,Amtrak在美国各地的主铁路上运营.系统安全法规将不限于美铁公司的财产并将适用于Amtrak的所有运营,包括那些在主线上的运营.随着监管的到位,Host铁路和Amtrak间的关系将得到更好的定义,Amtrak可向东道国铁路提出他们的监管义务

NTSB认为联邦铁路局(FRA)一再推迟《联邦法典》第49部分第270部分《系统安全计划》(System Safety Program)推迟了铁路客运行业和公众出行所需的安全改进措施.因此NTSB再次向联邦铁路局重申安全建议

事故结论

调查结果

以下任何一个因素都不是这次事故的因素:

1. 列车的机械准备或轨道的状况

2. Amtrak的机组人员没有任何医疗状况或使用任何药物导致了事故的发生

3.由于CSX运输公司列车乘员的医疗资料有限,无法确定是否有任何医疗状况或使用药物导致了事故的发生

4. 大多数乘客受伤是由于列车相撞脱轨时,乘客从座位上被甩出造成的

5. 虽然《联邦法规》第238部分第49篇中的客运设备安全标准为乘员提供了一定程度的保护但目前的要求还不够充分

6. 如果只有两名列车乘务人员进行需要使用主轨开关的切换,那么如果有额外的列车乘务人员协助主轨开关的操作，将会受益，因为在这种独特的情况下，信号系统无法为主轨开关的操作提供第二级安全保障。

7. CSX运输公司的列车乘务人员在信号中断的操作环境变化的情况下在没有充分规划,风险评估和实施适当的风险缓解措施的情况下在事故区域进行了大约6h的切换操作

8. 信号停运不仅对列车运行和操作人员提出了挑战,也限制了操作规章制度的有效性

9. CSX铁路公司对道岔,EC-1当局或道岔位置的操作效率测试未能确保安全

10. CSX铁路公司的列车长未能重新调整道岔是一个遗漏的错误

11. 道岔位置感知形式是一种无效的控制,不能降低开关排列不当的风险

12. CSX铁路公司未能正确评估及减低在信号暂停情况下进行转换操作的风险

13. 联邦铁路管理局未能实施有效的监管措施以降低开关错位事故的风险

14. Amtrak尚未明确或实施一项战略,将铁路运营的所有方面纳入其安全管理体系

15. 这次事故再次表明,为了提高公众的安全Amtrak需要在所有运营中实施安全管理系统,无论是内部还是主线

16. 安全管理原则的应用必须在Amtrak网络上统一

17. 为了改善其风险管理流程,CSX铁路公司将需要开发和实施一套安全管理系统

18. 联邦铁路局《联邦法规》第49篇第270部分《系统安全计划》的一再推迟推迟了铁路客运行业和公众出行所需的安全改进措施

可能的原因

NTSB认为,这次列车相撞事故可能的原因是CSX铁路公司未能通过信号暂停来评估和降低与操作相关的风险,这消除了在错误位置检测道岔的系统冗余.CSX铁路公司的列车长未能正确调整道岔位置,导致Amtrak的P91次客车驶入F777次货车所在的线路上.造成这次事故的原因是联邦铁路管理局未能实施有效的监管以降低错位开关事故的风险,事故的另一个原因是Amtrak未能在信号中断时进行操作前的风险评估

整改措施

根据调查结果,NTSB提出了以下建议:

致CSX铁路公司:

开发一种设备或技术以消除员工无法执行关键任务的可能性确保车辆运行正常

制定并实施安全管理体系包括但不限于此

操作,培训,维护,设备和医疗标准

致所有铁路公司:

与Amtrak合作建立安全管理标准,支持实施安全管理系统

重申建议

由于这次调查的结果NTSB重申了以下先前发布的安全建议:

致联邦铁路管理局:

开展研究评估客运列车脱轨和倾覆中乘客受伤的原因,评估减轻这些伤害的潜在方法如在列车上安装安全带和确保潜在的弹丸安全

当安全建议中规定的研究确定安全改进时,利用这些发现来制定车辆乘员保护标准以减少在脱轨和倾覆时可能发生的乘客伤害

立即颁布《联邦法规法典》第49章第270部分:系统安全计划

要求铁路公司开发一种设备或技术以消除员工无法执行关键任务的可能性,如设置道岔,脱轨器或确保车辆安全

Amtrak铁路公司:

与所有主办铁路公司和拥有运营基础设施的州合作,努力开发一个全面的安全管理系统项目以满足或超过联邦铁路管理局的法规《联邦法规法典》第49篇第270部分“系统安全项目”

相关调查人员

通过时间:2019年7月23日