执业医师备考-内科-内分泌-糖尿病

糖尿病

由于胰岛素分泌缺陷或/和作用缺陷导致的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病，长期高血糖可导致各组织器官损害、功能不全和衰竭；

有无DM、哪一类、有无急性慢性并发症；

糖尿病分类：

1型糖尿病：

有胰岛B细胞的破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有自发酮症酸中毒倾向；

自身免疫反应、特发性糖尿病；

多见于青少年，很少肥胖，儿童发病急骤、成人发病隐匿；体液内存在针对胰岛B细胞的抗体，容易伴发其他自身免疫疾病（Graves病、桥本、Addison病）许多最后需要胰岛素治疗，多死于肾小球硬化症；

2型糖尿病：

多见于成年人，可伴有肥胖，发病多隐匿，有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多数不需依赖胰岛素，诱因下可发生酮症酸中毒，常有家族史；

其他特殊类型糖尿病：

具有明确病因的糖尿病（比如长期使用激素者、Cushing、胰腺疾病）；

妊娠期糖尿病GDM：

在妊娠期间诊断的糖尿病；

应当在妊娠结束后6周或以上复查血糖，重新分类为正常血糖、空腹血糖过高、糖耐量减低、糖尿病；

大部分妇女分娩后血糖恢复正常；

疾病发展历程：

正常糖耐量-IFG/IGT-减肥、饮食、药物控制血糖-胰岛素控制血糖-胰岛素维持生命；

一般只有1型糖尿病需要胰岛素维持生命；

胰岛素的生理作用及糖尿病的病理生理：

    不能利用糖就分解脂肪和蛋白质提供能量；

糖代谢：

促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，加速葡萄糖合成为糖原，促进葡萄糖转变为脂肪；综合作用是血糖降低，胰岛素缺乏时glu利用降低；

脂肪代谢：

促进脂肪合成，抑制分解；

胰岛素缺乏时脂肪分解增加，血脂增加，加速脂肪酸在肝内的氧化，产生大量酮体，可导致酮症酸中毒；

蛋白质代谢：

促进蛋白质合成；胰岛素缺乏时蛋白分解增加导致负氮平衡；

胰岛素分泌：

1型DM患者几乎无胰岛素而分泌胰高血糖素，导致糖异生增加、糖原分解增加、肝产生酮体增加；

2型患者胰岛素水平正常或升高；正常人口服葡萄糖后胰岛素30-60min分泌达到高峰，3小时后恢复到空腹水平；早期糖尿病胰岛素分泌延迟，造成餐前低血糖；

临床表现：

三多一少-多饮、多尿、多食、消瘦；

多尿-高尿糖导致渗透性利尿；

多饮-缺水导致口渴多饮；

消瘦-由于胰岛素缺乏，蛋白质分解增加呈负氮平衡、脂肪分解；

多食-为了补偿损失的糖，患者感饥饿和多食；

微血管病变-微循环障碍、微血管瘤形成、毛细血管基底膜增厚；

辅助检查：

尿糖-阳性不一定是糖尿病（妊娠时肾糖阈降低），阴性不能排除（肾小球硬化时滤过率较低，血糖不能滤过）；

血糖-空腹血糖、餐后血糖、随机血糖等；

口服葡萄糖耐量OGTT-清晨，75g葡萄糖溶解于300ml水中，5分钟喝完，2小时后测定血糖；血糖升高又未达到126mg/dl者需要进行OGTT；（空腹、半小时、1小时、2小时、3小时）       

    糖化血红蛋白-有葡萄糖结合的血红蛋白，与血糖水平正相关；可以反应此前8-12周的血糖水平，用于监测病情5-6%为正常；

    胰岛素水平和C肽-都可以反应胰岛B细胞功能，二者1:1；由于C肽清除慢，半衰期长，浓度是胰岛素的5倍，不受外源性胰岛素影响；

诊断标准：

单纯空腹血糖正常不能排除DM可能；

FPG-空腹血浆葡萄糖Fasting Plasma Glucose（至少禁食8h）<110mg/dl为正常、110-125 mg/dl为空腹血糖过高（IFG）、≥126为糖尿病（另一天证实）

2HPG（OGTT中2h血浆葡萄糖）-<140mg/dl为正常、140-199mg/dl为糖耐量降低（IGT）、≥200mg/dl为糖尿病（另一天证实）；

糖尿病-症状+随机血糖≥200mg/dl；

       FPG≥126mg/dl；（7mmol/L）需要2次

       2HPG≥200mg/dl；（11.1mmol/L）需要2次

治疗：

饮食治疗和体育锻炼为基础，有的患者不适合体育运动，饮食最为基础。根据不同病情给予口服降糖药和胰岛素治疗；

饮食控制：

所有患者都要进行，部分患者单纯饮食控制就能控制血糖；

限制总能量摄入、糖:蛋白:脂肪=5:3:2；

运动：

    肥胖患者尤其需要，冠心病、血糖不稳等合并症患者不能大运动量，散步是安全的；

 

 

口服降糖药：

磺脲类：

促进有功能的胰岛B细胞释放胰岛素；主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是低血糖，肝肾功能损害；

格列苯脲-优降糖、格列美脲-亚莫利   格列吡嗪-美吡达 

格列奇特-达美康  格列喹酮-糖适平

非磺脲类胰岛素增敏剂：

作用机制与磺酰脲类药物相似，但是作用短而快，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是轻微低血糖、胃肠道反应；

瑞格列奈、那格列奈；

双胍类：

增强组织对葡萄糖的利用，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于肥胖的2型糖尿病患者，副作用是胃肠道反应；

二甲双胍-格华止(餐中减少胃肠道反应)  苯乙双胍-降糖灵

α葡萄糖酐酶抑制剂：

降低小肠粘膜对糖类的吸收，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于空腹血糖正常，餐后血糖高的患者；副作用是胃肠道反应；

阿卡波糖-拜糖平(餐中服用) 伏格列波糖

格列酮类：

胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗；主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，其他药物疗效不佳的2型糖尿病患者，特别是有胰岛素抵抗者；

罗格列酮、吡格列酮；

胰岛素治疗：

使用指征-1型糖尿病、口服药物（2或3种最大剂量）不能控制良好、2型DM急慢性并发症，围手术期、妊娠、分娩、应激状态、口服激素；

副作用主要是低血糖、过敏、水钠潴留、视物模糊；

动物胰岛素、合成人胰岛素和类似物，超短效、短效、中效、长效、超长效；

普通胰岛素是唯一可以静脉注射治疗酮症酸中毒的胰岛素类制剂；

多采用3餐前半小时注射短效胰岛素控制餐后高血糖，如清晨空腹血糖过高可于睡前注射一支中效或长效胰岛素；1型患者夜间低血糖，早晨高血糖需要胰岛素减量；

控制良好的目标：

血糖-空腹80-120mg/dl(6.7)、餐后2h<180mg/dl(10)、HbA1c<7%；

血压-<130/80mmHg；

血脂-LDL-C<100mg/dl、CHO<180mg/dl、TG<200mg/dl、HDL>45mg/dl；

慢性并发症：

动脉粥样硬化：大血管病变

冠状动脉、脑动脉、四肢动脉、主动脉等；认为冠心病是糖尿病的等危征；糖尿病肾病：

多见于病史>10年的患者，病理检查结果与肾损伤程度缺乏恒定的相关性；

结节性肾小球硬化有高度特异性；单纯蛋白尿，无RBC，蛋白尿程度和肾功能平行、肾脏病变程度和眼底及周围神经病变平行、双肾不缩小；

I期-GFR增高和肾体积增大。

II期-正常白蛋白尿期，UAE正常；

III期-早期糖尿病肾病。 UAE 20-200mg/分钟，GFR下降至正常，血压轻度升高。

IV期-临床糖尿病肾病期。UAE>200mg/分钟，血压增高。可表现NS；

V期：即终末期肾功能衰竭

应用ACEI可以保护肾功能和减少蛋白尿；

糖尿病视网膜病变：1-3非增殖性病变，4-6增殖性病变

多见于病程>10年的病人；

Ⅰ期-微血管瘤+小出血点；

Ⅱ期-出血斑、硬性渗出；

Ⅲ期-出血斑、软性渗出

Ⅳ期-新生血管形成、玻璃体出血；

Ⅴ期-机化物增生；

Ⅵ期-网膜剥离导致失明；

糖尿病神经病变：

主要累及周围神经，下肢对称性受累；首先出现手套、袜套样感觉异常；晚期累及运动神经可有肌无力、肌萎缩；

自主神经受累多见，可导致胃轻瘫、腹泻、便秘、尿潴留、阳痿等；

糖尿病足：

由于末梢神经病变、下肢动脉血供不足、感染可发生足痛、深溃疡、坏疽；

糖尿病心肌病：

急性并发症：

   DKA、高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、感染；

糖尿病酮症酸中毒

病因：

1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生；

诱因：

    感染、治疗不当（中断胰岛素）、胃肠道疾病、饮食失调、应激；

病理生理：

酸中毒：

大量脂肪分解，脂肪酸在肝氧化形成大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮），导致血酮体升高和尿酮，合称酮症；乙酰乙酸、β羟丁酸都是有机酸，导致内生固定酸增加，AG增加型的代谢性酸中毒；

水电平衡紊乱：

严重高血糖和酮体的排出导致严重失水（如深大呼吸、渗透性利尿）；Na、K、CL等离子大量丢失，酸中毒纠正以前血钾可能正常或偏高，随着治疗的进展可出现严重低血钾；

缺血缺氧：

低pH使氧解离曲线右移，Hb与氧的亲和力降低；

由于大量失水导致血容量不足，低血容量性休克、少尿、肾衰、意识障碍、昏迷；

分度： 

临床表现：

三多一少表现加重；

消化道表现-纳差、恶心、呕吐、腹痛（低K导致麻痹性肠梗阻）；

深大呼吸（代偿性排出CO2）有特点的是呼气有烂苹果味道（酮体）；

可有脱水、低血容量休克、昏迷的表现；

可能是糖尿病首发症状，多见于青年人；

辅助检查：

尿液检查-尿糖、尿酮体强阳性；

血液检查-血糖300-600mg/dl；血酮体升高；

         pH<7.35、AG增加、碳酸氢根减少、PaCO2降低；（代酸）

         低血钠、低血氯、治疗后严重低血钾；

 

诊断：

对于酸中毒、失水、昏迷、休克的患者要考虑本病；

治疗：

补液：

患者失水可达10%体重，只有补足血容量后胰岛素才能有效发挥作用；

补液是抢救最重要的措施，补体重的10%，2小时内要补入2000ml生理盐水；开始阶段血糖较高，不能输入葡萄糖；

胰岛素治疗：

目的是消除酮体，开始普通胰岛素+生理盐水持续静脉滴注，0.1U/h/kg，血糖每小时降低100mg/dl，血糖到达250mg/dl后改用5%葡萄糖+胰岛素静脉滴注

纠正电解质紊乱：

K-见尿补钾，24h 3-6g KCl；

纠酸- pH<7.1时可用碳酸氢钠 100-200ml；

 

 

高渗性昏迷

极度高血糖、高血钠导致血浆渗透压升高，脑细胞脱水，导致突出的神经精神表现；

多见于老年人；

来诊时多有失水、休克，无酸中毒样深大呼吸；

非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的诊断要点是中枢神经系统的改变，就诊时意识状态从神志模糊至昏迷.与酮酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癫痫，可有一过性偏瘫。

尿糖强阳性、尿酮体阴性；血糖>600mg/dl、血钠>155mmol/L、血浆高渗>350；

治疗类似DKS，若血糖降低过快会导致低渗、脑水肿；

 

 

第一时相-血糖升高5min内胰岛素分泌增加10倍，但持续时间短，释放B细胞内储存的胰岛素；

第二时相-血糖升高15min后第二次增多，2-3小时到达高峰，启动了胰岛素合成酶系；

糖尿病人早期分泌相缺失、第二个高峰延迟，造成餐前低血糖；

OGTT正常人血糖1小时达峰、2小时恢复空腹水平；

早期DM病人，达峰早而高，3小时后低于空腹水平；