张仲景治病也会出现“药物中毒”？

小编导读：我们在学习《金匮要略》的时候会发现，一些含有附子、乌头的方剂后面常有“其知者如醉状” 这类的描述。这里的“知”是药物起效的标志吗？“如醉状”是单纯的起效反应，还是药物中毒的反应？

《金匮》方后注中的“知”

在《金匮要略》方后注，有时会看到“不知，稍增之”“以知为度”等说法。比如在赤丸、天雄散、乌头桂枝汤、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、栝楼瞿麦丸、桂枝茯苓丸等方后注中，都提到如果“不知”则增加每次服用的药量，并且以知为度。“知”应该指的是患者服药后有某种感觉、反应，或者是药物起效的一种标志。至于什么样是“知”，根据方剂成分的不同而不同，栝楼瞿麦丸中“以小便利，腹中温为知”；麻子仁丸，其“知”应当是指大便畅通；对于桂枝茯苓丸，其“知”应该是血止；而其他含有乌头、附子的方剂则有“其知者，如醉状，得吐者，为中病”。

“其知者如醉状”是***中毒的反应吗？

对服用乌头、附子之后“如醉状”的反应又当如何认识呢？

《神农本草经》认为乌头“其汁煎之，名射周，杀禽兽”，被列为下品，以后历代医家及本草著作称乌头“有毒”，用之不当，容易出现严重的毒副作用。《本草纲目》中记载“草乌头、射罔，乃至毒之药。非若川乌头、附子人所栽种，加以酿制，杀其毒性之比。自非风顽急疾，不可轻投。”

通过现代药理学研究表明，川乌、草乌、附子中含有二萜类双酯型生物碱，即***，生品毒性较大，误服或过量服用极易导致中毒。其毒性作用主要是影响中枢神经系统、心脏和肌肉组织。表现为唇、舌、颜面、四肢麻木及流涎、呕吐、眩晕、烦躁、心慌、心率减慢或心动过速、呼吸痉挛、窒息，进而危及生命。这里的感觉麻木、眩晕、呕吐，和条文中描述的“如醉状”“得吐者”是类似的。但古人并没有将这些反应视为中毒，而是当做药物起效的标志，这种认识与现代研究证实的“***即是乌头、附子的毒性物质，又是其有效成分”这种观点不谋而合，也就是说其治疗量与有效量会非常接近，当出现轻微的中毒反应时，也就达到了治疗的目的。

因此“其人如冒状”与“其知者如醉状”是已经出现中毒的表现。需要中病即止，否则性命堪忧。《尚书·说命》曰：“药不瞑眩，厥疾弗瘳。”服用乌头、附子后出现的反应应当是这句话较好的例证，古人能得出这样的结论，应当是建立在反复实践的基础上的。如果能够严格控制摄入量及摄入方式，如久煎、煎时加生姜或者跟桂枝汤同煎等，应用附子应当是安全有效的。乌头、附子止痛效用明显，现在多将乌头和附子联用，从而减少单用的药量进而减少毒副作用。但目前，对于中药的用量并没有达到像西医那般精准，不同批次或者不同炮制方法的附子或乌头所含成分并不完全相同，而且患者对于药物的敏感程度也不同，大多情况下患者并不在医生的监视下服用药物，有很多因素不可控，在这种情况下明确这种接近中毒剂量的有效剂量似乎并不可能。因此现代在应用乌头、附子之类的药物时，首先是选用制品，其次要将处方量控制在国家规定的剂量范围内，是比较稳妥的办法。

以上内容摘自中国中医药出版社袋鼠医学平台“中医学术传承大师课经典系列”《贾春华·金匮传习录》课程。