执业医师备考-内科-呼吸科-肺癌

原发性支气管肺癌

肿瘤细胞起源于支气管的粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等症状；

病因和发病机制：

吸烟（包括被动吸烟）、职业致癌因子（石棉、焦油、煤烟）、空气污染（大气污染和室内环境污染）、大量电离辐射、肺内其他病变（结核容易合并腺癌）；

病理和分类：

按照解剖结构分类：

中央型-发生在段支气管以上，鳞状上皮细胞癌或小细胞未分化癌 75%

周边型-发生在段支气管以下，腺癌多见 25%

按照组织学分类：

鳞癌-占原发性肺癌的50%，多见于老年男性，与吸烟密切相关；中央型多见，容易向腔内生长阻塞支气管导致肺不张和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生长缓慢、转移晚，手术切除机会大；对放化疗不如小细胞肺癌好；

腺癌-占原发肺癌的25%，女性多见，与吸烟关系不大；发生于小支气管的黏液腺，容易发生在原先肺组织有损伤的部位（瘢痕癌）；周边型多见；血行转移转移比鳞癌早，容易侵犯胸膜发生胸腔积液；

小细胞癌-占原发肺癌的15%，恶性程度最高的一种，多见于肺门附近，常侵犯管外肺实质，容易与肺门、纵隔淋巴结融合成块。转移早，对放化疗敏感；可引发副瘤综合征；

大细胞癌-位置不定，中心和周边都可能；转移比小细胞癌晚；

临床表现：

原发瘤引起的症状：咳、咯、喘、憋

咳嗽-刺激性干咳、肺泡癌有大量黏液痰，远端支气管狭窄时有高调金属音

咯血-痰中带血、血痰；多见于中心型肺癌

喘鸣-肿瘤阻塞支气管

气促、胸闷-肿瘤本身导致支气管狭窄，肿大的淋巴结压迫支气管，胸腔积液，心包积液，肺内广泛转移都可以损害肺功能；

局部浸润引起的症状：

胸痛-肿瘤侵犯肋骨、胸壁、胸膜；

各种压迫症状-吸气性呼吸困难（大气道）、呑咽困难（食管）、声音嘶哑（喉返神经）、上腔静脉压迫综合征（头晕、头痛、球结膜水肿、上肢和颈部水肿、前胸淤血和静脉曲张）、Horner征（眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、患侧无汗）、上肢灼痛（壁丛）；

远处转移的症状：

肝、脑、骨（肋骨、脊柱、骨盆压痛和局部疼痛）、淋巴结（锁骨上淋巴结）；

 

 

 

肺外表现（副瘤综合征）：

在有病理或细胞学证实的肺癌患者中，有10%出现副瘤综合征；肺癌副综合征为癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现；这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现；

肥大性肺性骨关节病和杵状指：

呈对称性关节肿痛、以大关节受累最常见；多见于鳞癌；

多发性肌炎、皮肌炎：

对称性近端肌无力-起立、上楼、举臂、梳头困难；颈部肌肉无力-抬头困难；咽喉肌无力-吞咽、构音困难；常伴有肌肉疼痛、压痛

肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。

肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生；用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化.故对有皮肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤；

Lamber-Eaton综合征：

四肢骨骼肌受累为主，颅神经支配肌肉受累较少见（可有眼睑下垂）；下肢比上肢重，近端比远端重，可有鸭步态，腱反射低；肌病的肌无力都是近端比远端重，周围神经病的肌无力大多远端比近端重；

肌无力的特点是活动后症状减轻；

植物神经症状-口干、阳痿、无泪；迷走神经的递质也是乙酰胆碱

抗利尿激素分泌不当综合征：

SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、恶心和呕吐；血清钠<120mmol/L、血浆渗透压<270mosm/kg；尿钠>20mmol/L；尿渗透压600-800mOsm/kg；内生肌酐清除率正常；水负荷试验水排泄障碍，限制饮水后低钠可以纠正；

异位ACTH综合症：

少数患者出现Cushing综合征，还没发生Cushing就死了；

确定本病主要是测定24h尿游离皮质醇的含量增加或小剂量氟美松抑制试验阴性。当ACTH水平>40pmol/L，24h尿皮质醇>275umol应考虑异位ACTH；影像学检查，可除外垂体肿瘤

男性乳房发育（促性激素）：

假性甲旁亢（异位PTH）：

    高钙时出现恶心、呕吐、乏力、嗜睡、多尿、烦渴等表现；

 

 

辅助检查：

CXR：

中央型-一侧肺门类圆形、不规则形阴影；并发肺不张时有倒S现象；肺门、纵隔块状影、气管向健侧移位；局限性肺气肿、肺不张；

周边型-斑片状阴影，分叶、边缘有毛刺，胸膜被牵拉、癌性空洞一般厚壁、偏心、内壁凹凸不平、有液平；

细支气管-肺泡癌-结节型类似周边型肺癌，弥漫性类似粟粒性结核；

CT：

纵隔LN>20mm或肿瘤包绕大血管则基本不能手术；

MRI：

PET：

痰脱落细胞：

    送检至少6次；

纤维支气管镜活检：

肿瘤标志物：

TPA-组织多肽抗原，广泛肺癌、炎症筛查；

NSE-小细胞肺癌的筛查；

Cyfra211-肺鳞癌筛查；

开胸肺活检/经皮肺活检：

诊断：

高危因素：

凡40岁以上、长期吸烟（400年支）、患有慢性呼吸道疾病、具有肿瘤家族史、致癌职业接触史；

值得警惕的表现：

不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰2-3周，治疗无效

原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续2-3周不愈

肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大

有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现

体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音

鉴别诊断：

肺结核：

肺门淋巴结结核-需要与中央型鉴别

急性粟粒性结核-弥漫性肺泡癌鉴别

肺炎：

急性发病、高热、寒战、中毒症状；抗生素治疗有效，阴影吸收完全迅速

肺脓肿：

与癌性空洞鉴别；

 

治疗：

非小细胞肺癌：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期手术治疗为主；

ⅠⅡ期首先考虑根治性手术；

Ⅲa期手术治疗为主-手术+6周期化疗、化疗+手术+化疗、化疗-放疗-化疗；

Ⅲb、Ⅳ期化疗为主，辅以姑息性放疗；

小细胞肺癌：

以化疗为基础的多学科综合治疗，化疗后容易复发所以化疗后局部治疗很重要，术后继续化疗（化疗、手术、化疗）；辅以手术或放疗；金标准化疗方案是EP（VP16、顺铂）、CE（VP16、卡铂）；每一疗程21天，至少6疗程；疗程过长可能导致第二肿瘤的发生，可通过增加给药频率、每次给药减少来提高疗效；不治疗中位生存期3月，治疗后中位生存期8月；

局限期-病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌和锁骨上淋巴结，没有明显的上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液；可手术+化疗；

广泛期-病变范围超过一个常规放射野；化疗2-3周期+放疗+6周期化疗；