事故相关新闻报道

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1988年1月29日,美国东部标准时间中午12:36左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)上行的66次夜猫子(Night Owi)号旅客列车运行至宾夕法尼亚州切斯特(Chester)的2道时撞上了工务段的施工机具.事故造成66次客车的机车乘务员和1名旅客重伤,8名乘务员和15名旅客轻伤.直接经济损失估计为3,397,215美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1988年1月28日晚22:00美国国家铁路客运公司(Amtrak)的一名道路维修工要求将胡克(宾夕法尼亚州马库斯胡克)以北至菲尔联锁(宾夕法尼亚州费城)间的2道停运以便进行线路作业.晚上22:03第二班操作员在操作14L信号操纵杆和操作15和23开关的操纵杆上放置了阻挡装置;他还向二班调度员要求并收到了一份列车命令要求从胡克塔向北到菲尔联锁的2号轨道停运.第二班操作员将920次列车指令的副本发给了轨道领班并保留了副本

在胡克,领班指挥轨道设备的工作人员将设备从存储轨道搬到2道上.然而由于工作人员无法启动捣固设备,线路工长决定派另一名带着机械的轨道工长和一名设备操作员前往宾夕法尼亚州摩尔的一座桥的入口以确定需要进行哪些工作.晚上22:30捣固车在2道上.在获得许可后设备操作员和道床控制员在2道上向北驶出

大约下午13:09,胡克的第二班操作员向第二班次调度员申请并获得了从第14L信号机上移除闭塞装置(通常称为BDR—被移除的闭塞装置)的许可以允许宾夕法尼亚东南部交通管理局(SEPTA)的一列本地列车在胡克联锁处从2道移动到1道.随着列车移动,胡克塔操作员获得许可并在14L信号机上应用了一个闭塞装置(通常称为BDA—应用的闭塞装置)

晚上23:20胡克的第二班操作员由第三班操作员接替.第二班操作员通知换班操作员(第三班操作员)920次客车在胡克和菲尔联锁间的2道停止运营.然而第三班的操作员并没有按照Amtrak的操作规则向他大声复述调度命令.此外第三班操作员没有联系第二班列车调度员并根据操作规则核实他是否拥有列车指令.第二班操作员解释说,因为他知道第三班塔台操作员已经休息了很长一段时间而且因为他相信第三班塔台操作员在返回工作后只在胡克塔台工作过一次,所以他向第三班塔台操作员重复了更替信息.第二班塔台操作员于下午13:30下班离开.他回到家后第二班的操作员打电话给胡克的第三班塔台操作员提醒他1道上有一列本地列车

晚上23:32左右,SEPTA local 9264次列车在胡克联锁区以南,6号列车通过1道的联锁区向北行驶.胡克操作员须于凌晨1:01开始新整组记录.第三班操作员说他太忙了,没有时间准备和填写新表格.第三班的列车调度员在午夜才开始值班,他没有向塔台操作员核实他拥有运行规则要求的920次列车订单.中午12:08线路领班用无线电通知设备操作员和捣固机的轨道领班返回,以便他们和捣固机可以在3道上使用.从轨道2到轨道3的交叉只能发生在胡克联锁内的交叉路口.捣固机的机组人员在无线电上听到并明白了这条信息但当他们试图确认这条信息时他们无法在无线电上联系到任何人.然后他们开始逆着车流返回胡克沿着2道向南行驶.压载调节器的设备操作员说安装在司机室顶部的黄色旋转灯被照亮了;车灯和车尾的红灯也被点亮.他进一步说排障器处于向上的位置,这是正常接进位置

24:15第三班操作员开始在区块记录表上输入信息;他输入了2道停止服务的信息但他没有按照运营规则输入有关BDA的信息.同时塔台操作员——一个总轨道领班和一名轨道领班在塔台讨论将压载调节器从2道移到3道,取消920号调度命令.将2道和3道恢复运营.这样他们就可以开始在轨道上工作了

然而塔台操作员表示,这些行动在66次客车通过联锁后才能完成.24:20一名信号维护人员到达胡克塔台拆除3道上的道岔加热器或任何其他可能因预定的轨道工作而损坏的设备.塔台操作员向信号维护者报告了他无法逆转15号道岔和道岔故障的情况

胡克的第三班塔台操作员表示,操作员在区间上报告说66次客车于24:27通过钟楼;从钟楼到虎克的Amtrak旅客列车通常需要4min.第三班塔台操作员还说,当报告有列车经过时他有2min时间决定如何处理.塔台操作员还表示在没有得到列车调度员的许可的情况下他从1号操纵杆上移走了阻挡装置并操作操纵杆,导致1号操纵杆上显示了清晰的信号.塔台操作员进一步表示他没有操作杠杆来反转71号道岔.2道通过联锁保持在正常/直线位置.24:31,66次客车通过了胡克站.下面的操作员说66次客车没有减速,好像要交叉(速度应该是40mph)还说他当时正忙着和塔里的人交谈没有意识到有什么不对劲

66次客车的机车乘务员说,他在胡克塔台以90mph的授权速度运行列车.他还说当他的列车经过时,他没有看到周围或塔里有人.然而他进一步证实,联锁系统中明亮的灯光使它更难看清.列车长说他在晚上继续驾驶机车以90mph的速度通过胡克联锁继续上2道

机车乘务员说,在胡克以北大约0.5mile处他看到两盏灯,他认为是在相邻的轨道上.他估计当他距离灯光大约900ft时确定灯光属于同一条轨道上的设备,他立即采取紧急制动措施,因为碰撞似乎迫在眉睫.然后他离开了机车电缆右侧的机车乘务员座位,走到驾司机室的另一边,打算进入机车的机械间躲避

与此同时,捣固车上的设备操作员和轨道领班看到列车的前灯正在驶来.当他们意识到机械和列车在同一条轨道上并以高速接近时,设备操作员停止了调节器,他和工长跳了下来.捣固车速度约为15mph,它停在了高地大道站的南端

不久后,列车在高地大道车站南端与捣固车相撞.碰撞发生时设备操作人员和工长已安全逃离在轨道结构外;他们没有受伤.捣固车在撞击时抬起,击中了车头挡风玻璃的两侧.当挡风玻璃的两侧向内打碎时,机车乘务员正站在副司机座位后面.当列车继续前进时捣固机在前端直到撞上了桥梁导致列车脱轨.66次客车随后穿过了几座桥,本务机车转到180°时掉下了路堤,重联机车转向左侧卡在桥的两根大梁间.受了重伤的机车乘务员从车头的挡风玻璃中被弹了出来,在路堤底部大约25ft的地方休息

事故发生后没有受伤的列车长在咖啡车厢里组织了车上工作人员并安排了保护列车和疏散旅客的工作.他还开始用他的手台发送紧急信息.塔台三班操作员说当他听到66次客车列车长紧急呼叫时,他意识到发生了事故.塔台第三班的操作员说他立即拿起公文包离开了塔台.66次客车经过塔台时总轨道工长离开了塔台正在和一名线路工人谈话,这时塔台上的一名线路工长走到楼梯顶上对他喊道:"快来!火车撞了!"同时第三班塔台操作员跑下台阶,当他经过总工长时,总工长问第三班塔台操作员他要去哪里;塔台接线员回答说他有事要处理.总工长和线路工长一起告诉他有人看到66次客车沿着2道行驶撞上了轨道设备.线路工长前往事故现场,总工长返回塔台.信号维护者在操作员的工作桌旁试图与事故现场的人员进行无线电联系

第三班塔台操作员说他开车去了事故现场.他说在看到事故的严重性后他惊慌失措地离开了事故现场

他还表示当他离开事故现场时,他意识到他需要一名律师.塔台操作员没有与事故现场的任何人交谈,在调查人员询问现场人员时没有人记得曾在那里见过他.第三班的调度员无法联系胡克的任何人来确定发生了什么,直到信号维护者联系了他.信号维护者根据列车调度员及其主管的指示记录所有信号和开关杠杆的位置.信号维护人员根据列车调度员的指示在事故现场安装了阻挡装置,Amtrak第914条规定要求操作员在解职前继续值班

人员伤亡

人员伤亡情况具体见下表

损毁情况

铁路机车

本务机车顶板包括受电弓从牵引机车单元上脱落.头部有一个很大的凹痕,车身上也有一个很大的凹痕.挡风玻璃破碎且不见了,左侧有大面积的身体表面损伤.上层建筑以下遭受了广泛的破坏;转向架和机车下面的所有附件都被从车体上撕裂.重联机车被卡在两座桥梁间,转向架和牵引电机严重受损,左侧和受电弓严重受损

铁路车辆

机车后面的1号车厢是1辆行李车,以700°的角度停在轨道上.转向架,车钩和牵伸装置都受到了严重损坏.车钩扭了但仍然连着下一节车厢(也是1辆行李车)第二辆车也有车钩牵引

第1辆客车被弯折堵住了两条轨道,两端严重受损,上层建筑以下严重受损

第2辆客车有广泛的车钩和牵引器损坏,客车两端的前厅都有轻微损伤

第3辆客车脱轨撞上了桥梁.该车底盘,载重,车轮,车尾,车钩和牵伸齿轮受到严重损坏;车体保持直立.4号车厢也撞到了桥梁上受到了与前面车厢相似的损坏.由于脱轨,其余车辆的转向架,车轮和前厅区域都受到了轻微损坏

其他损毁情况

1道损坏线路250ft,2和3道各有大约960ft的线路损坏;第一座桥梁的结构损伤仅限于轻微的钢损伤而木桥的桥面则严重受损.第二座桥的底部系统,支架以及1道大梁支撑着2道以及相邻的1道和3道.捣固机报废;部分接触网支柱倒塌,铁路通信,信号设备和电力传输系统中断

人员信息

66次客车的工作人员包括机车乘务员,列车长,4名助理列车长和4名列车乘务员.所有的机组人员都能胜任Amtrak铁路公司的任务.每位操作人员都顺利通过操作规程检查和身体检查并对铁路的物理特性进行了测试

马克·B·肯尼,66次客车机车乘务员

马克先生于1977年2月28日入路CR公司,1979年8月晋升为机车乘务员.他担当CR和SEPTA通勤列车的机车乘务员.1984年当Amtrak开始雇用这些列车工作人员时他便调任到Amtrak,从那时起一直在执乘Amtrak的旅客列车.经过6个月的培训,这位机车乘务员已经操作了9节车厢的机车.事故发生时他在过去3年里一直在操作Amtrak旅客列车.在此之前他执乘联合铁路公司(CONRAIL)的货运列车和SEPTA的通勤列车,他在过去一年内做过身体检查;他没有健康问题也没有被要求戴眼镜

马克在27日晚23:30报告了之前的任务并于28日上午7:30退勤.下午13:30-14:00他在下午17:30叫班.他准时在纽约宾州站报到,下午18:00出发,20:55抵达华盛顿.晚上21:50他登上66次客车报到并于晚上22:20离开华盛顿前往纽约.他没有定期被分配到66次客车上.但作为一项额外任务他负责从华盛顿特区开往纽约的列车

托马斯·A·康纳,三班操作员

托马斯先生于1980年7月17日入路Amtrak担任塔台操作员.1980年8月28日他完成了操作员岗位的培训并开始了在各个塔的一系列在职培训,此时他当接线员已经7年了

轨道设备的设备操作员已获得安铁公司操作规程的合格证书并已在Amtrak 公司工作10年,他做过工人,工长和设备工程师.设备管理员每周工作4天,从晚上20:00工作到次日早上6:00

铁路领班已在Amtrak的操作规程中获得合格资格并已在美铁工作了11年,他做过工人,机器操作员和工他每周工作4天,从晚上20:00一直工作到早上6:00

罗伯特·C·道格拉斯,二班操作员

罗伯特先生,58岁,1972年5月16日入路CR公司担任塔台操作员.他于1976年10月1日接管NEC后转到Amtrak.自入职以来一直担任塔台操作员.1986年11月1日他因未在胡克联锁处显示14R信号,未能将7号道岔放置在交叉移动中,未能将所有开关固定并阻塞在适当位置以及未经列车调度员许可移走阻塞装置而被停职15天

弗洛伊德·文森特·布奇,三班调度员

文森特先生,37岁,1976年10月6日入路Amtrak 铁路公司成为塔台操作员.1982年1月9日晋升为列车调度员.1983年5月18日他因未能妥善保护TV-24次列车的安全运行而被停职30天.1983年5月11日,他因未能传送列车指令而被停职15天.1984年7月9日他因未能记录BDR指令而受到警告.在1987年6月21日他因未遵守列车限速令而被停职2天

凯瑟琳·R·塞法斯,二班列车调度员

凯瑟琳小姐,32岁,于1978年6月29日入路Amtrak 铁路公司担任塔台调度员;1981年7月她升任培训调度员.人事档案中唯一的一项显示,1981年7月28日她因未报到执行任务而受到警告

列车信息

美国铁路公司66次(夜猫子号)旅客列车于晚上22:20分从华盛顿站出发向北前往马萨诸塞州波士顿站.列车由2台机车重联牵引;编组10辆(2辆行李车,4辆硬座车,1辆餐车和3辆卧铺车)

机车单位

通用汽车(GM)/ASEA型号AEM-7电力机车单元由受电弓从接触网收集额定11000V交流电并将其转换并整流为牵引电机的低电压直流电.每台机车的马力相当于7000HP柴油机,车轮直径51in,重20.4万磅,本务机车AEM-7 904

每个机车单元都配备了超速控制,F型车钩,端梁上的斜翼,蒸汽公司电子警报控制,联合开关和信号计划384自动机车信号和列车速度控制系统,动力制动和计划26 LIC空气制动系统,具有保压功能.Fach单元还配备了定速巡航控制,速度选择从12.5到125mph

AEM-7型机车为双头型,两端各有相同的司机室(含设备)每个司机室都配备了叠层三层聚碳酸酯挡风玻璃,几乎延伸到司机室前端车体头的全部宽度并由碰撞柱分开.进入司机室是通过位于每个铰链门;司机室通过后部司机室舱壁的铰链门通过狭窄的通道连接.一个安装旋转座椅位于司机室的每一边和一个可伸缩的跳跃座位位于每个司机室的后舱壁

机车乘务员的座位在驾驶室的右侧,在一个平顶台式操作控制台(综合控制台)后面.控制器有10个机动区和6个制动区,一个换向手柄和无线电听筒在控制台顶部的左侧,自阀手柄位于控制台的右侧位置

牵引机车单元配备了脉冲磁带运行监控装置用于记录速度,时间,距离,电流,自动和独立制动以及功率手柄位置.牵引机车单元的磁带只记录速度,时间,距离,行驶方向和自动制动功能;由于设备故障没有记录电流的模拟代码和节流的二进制代码.机车单元配备了一个Aeroquip速度记录仪,它在纸带读数上记录速度和距离

铁路车辆

硬座车是巴德(Budd)铁路车辆厂在1977年建造的Anfleet型.这些85ft长的车厢由不锈钢建造,在两个车上都有前厅,前厅两侧都有电动滑动门,客车两端的滑动端门也是电动的

每辆重达10.4万镑的长途客车都有34个高靠背的横向座椅成对排列,在中间通道的两侧各有21对.座椅可以是手动的可旋转180°其中2辆车厢的座椅都安装了锁扣,这样座椅就不能旋转.要想把座位转到另一个位置就需要踩下脚踏板;另外两辆车厢的座位没有配备同样的锁定装置;通过将座椅对准并向侧壁方向推3in他们被锁定在位置上.这些装置在向内拉3in时就会解锁

卧铺车,行李车和餐车

该车型是由Budd公司在1977年建造的.这辆车的外观和硬座车一样;然而车厢内部有一个乘客舱,有23个标准座位与经济舱相同的类型.还有一个乘客舱,有18个俱乐部椅子面对餐桌,2个乘客区被车中间的食品柜区隔开

卧铺车也在1980年由巴德公司制造.每辆车均由不锈钢构成,长85ft.每个卧铺车厢的一端都有一个带有电动推拉门的前厅,在车厢的两侧各有一个.另外每个卧铺车厢的两端都有一个电动端门.卧铺车厢内部有一半有10个房间式的卧室每边5个;客车内部另一半有6个卧室

两辆行李车都有70ft长,两边各有两扇门用来装卸行李.每辆车两端都有一扇门,行李员可以用于进出车厢

压载调节器信息

镇流器调节器为BEB-17型镇流器均衡器,于1980年从Canron铁路设备集团有限公司购买.它的最大速度为30mph,重33160磅.长29ft10in,宽10ft高10ft.该单位为列车作业频道和道路维护频道配备了一台固定无线电.一盏黄色的旋转灯安装在司机室的顶部;前灯和红色标志灯显示在前面和后面.前大灯和红色标志灯相互连接;当前大灯打开时红色标志灯显示在车尾运行方向

车轮和车轴都是绝缘的，以防止镇流器调节器使轨道分流，使信号控制电路断电。美国铁路公司助理副总裁总工程师(AVP-CE)表示，1977年，美国铁路公司工程部决定使用绝缘(非分流)维修设备。从那时起，只为东北走廊改善项目(NECIP)项目和工程部门的维护功能购买了绝缘设备。美国铁路公司认为，分流的轨道设备在分流信号电路时必须被认为是不可靠的，因为它并不总是分流电路。

在非绝缘轨道设备上当与轨道表面的有效接触中断时,轨道电路会发生间歇性分流.有几个因素可以阻止设备与钢轨有效接触例如生锈的钢轨表面和设备的操作导致车轮上升或钢轨上的物质沉积.当线路不分流时信号系统将不反映轨道占用情况.AVP-CE表示Amtrak不希望员工依赖该设备来提供信号保护

调查期间NTSB联系了几家主要的轨道设备供应商(坦帕,费尔蒙特,卡秀,毛驴吊车,和现代轨道机械)以确定是否有一种设备可以安装在镇流器调节器上以分流信号电路.供应商表示他们不知道有一种装置可以安装在设备上以提供正向分流,一家供应商(Tamper)表示有一个改装组件组件,金属带通过开关连接到轴上用于自己设备上的开关式电路但它需要对其他供应商的设备进行修改.灯头分流装置最初由加拿大国家铁路用公司使用,后来由NS公司使用.AVPCE表示事故发生后Amtrak改变了政策,将购买所有非绝缘设备;现有设备在大修时将被改造为非绝缘设备

线路信息

旅客列车在胡克以北联锁到鲍德温的下一个联锁限速90mph.胡克联锁位于MP 16.8处;鲍德温联锁位于MP 11.7.事故轨道为连续焊接钢轨.采用经处理的7in×9in×8ft6in的木枕和钢筋混凝土枕并配有7 3/4× 14 3/4in双肩连接板,有两个轨道固定钉和一个夹板固定钉和防爬器

桥的北面和南面大约200ft,道床在枕木下约18in深,从胡克向北的轨迹梯度为2.4‰的下坡直到MP 15,然后上升2.8‰到MP 14.5.从胡克联锁到碰撞点的线路曲线如下:

事故发生地有两座桥,每座桥都有4条线路.桥梁跨度约63ft,由美国桥梁公司1903年建造

胡克和鲍德温联锁间的A11轨道达到或超过了V类轨道的最低要求.事故发生前30天每日轨道检查报告显示没有发现任何缺陷

几个有缺陷的记录仪;电源控制板;一个卫生间;而且,在房间中间是一台CR公司的i4型a -5型23杆联锁机,尺寸为7ft10in× 4ft7in.信号由操作员激活联锁机上的一个杠杆控制.该杠杆为电路供电,允许信号根据轨道占用情况显示指示.当操作人员转动联锁机上的杠杆打开开关,将其操作到所要求的位置将开关锁定在位置上并在操作的适当时间,打开和分流信号指示电路时道岔的位置就改变了

事故发生后15号道岔未在反向和锁定位置发现;使用石墨开关按设计工作.第二班塔台操作员说,15号道岔的机制很难操作但如果第三班塔台操作员继续试图反转道岔.他可能会成功地反转.第二班的操作员说他知道开关很难操作,因为他在胡克有多年的经验而第三班的操作员可能不知道这个困难因为他在塔台的经验较少.信号和轨道开关系统的测试发现两个系统都没有缺陷都能按设计运行

操作方法

华盛顿特区至费城线的主干线轨道长23.9mile.从费城的宾夕法尼亚环环相扣到威尔明顿附近的兰石环环相扣被指定为D段”它由位于Amtrak铁路公司费城第30街站的调度员控制.这条线路是Amtrak费城分局管内的一部分,用于华盛顿特区和费城间的城际列车,同时运营SEPTA的通勤列车和CR的货物列车

列车由自动闭塞信号系统(ABS)手动闭塞信号系统(MBS)自动站间闭塞信号系统和机车信号在全路范围内运行.菲尔大学的联锁系统是由宾夕法尼亚大学的一名火车主任控制的;在鲍德温由操作员在鲍德温开放时;胡克的操作员在胡克;还有贝尔1号的接线员打来的电话,联锁规则在所有的街区车站生效.时刻表上的方向是南到华盛顿北到费城

在菲尔和胡克间13.2mile的距离上,A11轨道是随着交通流量而移动的;1和2向北,3和4向南,机车信号规则适用于所有轨道上与交通流量同步运行的列车

1978年Amtrak启动了一项程序,通过拆除保险丝来停用轨道电路以保护没有分流轨道电路的路道维护设备

保险丝只能由通信和信号部门的员工拆除.拆除引信后信号塔操作员无法发出信号让列车进入非运营区域.Amtrak铁路公司的官员表示,拉引信的程序在1981年就停止了.当时Amtrak铁路公司决定在晚上进行轨道维护工作.因为晚上的列车交通要少得多对轨道工程的干扰也会少得多.c&S的员工被分配到重建走廊信号系统的项目中Amtrak的官员表示他们根据操作规则为非分流设备提供保护

工程人员证实“……轨道路障是另一个备份安全项目，以备份操作规则…如果使用得当它是有效的……它的工作原理”

虽然Amtrak的工程实践文件概述了使用路障的程序但线路工长作证说,他不知道自己有权下令安装路障,他也没有看到这份文件.负责2道维修工作的工长作证说,他在事故发生前从未使用过轨道路障

一位工长作证说,由于他的总部没有足够的轨道路障他不得不用轨道夹和焊接电缆自己制作分流装置

尽管胡克联锁的2道已经停止使用但与压舱调节器有关的两名工长都表示,不需要设置路障来保护捣固车,因为设备正在移动而920号列车订单也没有要求设置路障,该订单导致轨道停止使用.Amtrak铁路公司的工作人员作证说,负责线路维护的员工不需要列车命令来规定他们使用轨道路障的用途但是否使用取决于他们自己.被指派在胡克联锁内工作的工长作证说,如果他是负责非服务轨道的工长他会在非服务轨道的北端安装一个路障并在胡克联锁的北端安装另一个路障.操作规则829为现场维护设备提供保护.规则规定,列车命令将发出并发给要求使用轨道的主管.它要求操作员必须首先在所有通往受影响轨道的开关和信号杠杆上安装阻塞装置并向列车调度员确认他已经这样做了,然后才能发出列车调度命令

有关闭塞设备的信息必须由操作员用红墨水在操作员的块表上输入.如果操作员必须移除阻挡装置,在移除前必须获得列车调度员的许可并在移动后须立即重新使用阻挡装置并通知列车调度员.调度员或操作员不得允许额外的设备进入停运范围,除非得到列车指令中指定的领班的授权.第829条规则还规定:“在停止服务的轨道部分不得显示移动信号”

胡克塔台的二班和三班操作员都没有把7号轨道的开关颠倒过来也没有为2号轨道的停运部分堵塞它,7号路是在停运区前最后一个可以从2道穿越列车的路

规则829规定:通往受影响路由的所有开关和信号杠杆必须应用了批准的阻塞设备

美国铁路公司的董事操作规则/程序(DOR/P)规定，7号开关不需要被堵塞，因为它远离2号轨道，因此15号和23号开关将被堵塞在正常位置，以保护2号轨道的入口。

他进一步表示,要直接使用1号轨道通过联锁7号道岔必须是正常的而且在事故发生前,在晚上22:06到凌晨24:30间进行了4次转换,这就需要为7号道岔申请BDR和BDA.Amtrak的DOR/P进一步表示:“这将意味着操作员,列车调度员要做更多的工作需要更多的道岔操作.这个道岔本身就足够阻塞了因为如果它反过来就不会有任何东西上升到第二首.所以在这种情况下你不需要阻塞14号信号,23号道岔或任何其他道岔.7号道岔就足够了”DOR/P表示Amtrak是东北运营规则咨询委员会(NORAC)的成员之一,该委员会正在考虑改变目前的运营规则.当轨道出现停运部分时,需要一名操作员.为列车安排线路然后向列车调度员申请BDR信号操纵杆的许可

操作规则914适用于操作人员的职责.该规定规定:列车员必须服从列车调度员或列车长的指示并负责将列车指令送达收件人.当列车通过时操作员也被要求观察列车,除非得到列车调度员的授权否则不得拆除列车调度员下令安装的阻挡装置.该规定还禁止操作人员在被解职前离开工作岗位.此外操作员必须完成车站列车运行记录的转移部分,解约操作员必须向被解约的操作员诵读信息还必须与列车调度员联系并确认他们掌握了所有列车指令

DOR/P表示,当轨道停止服务时Amtrak不会使用列车订单通知工程师和列车员列车.因为列车订单不是一种有效的方法,使用它们会导致更多的混乱和发出此类订单的错误几率

Amtrak代表表示安全部门在公司结构中有明确的角色,其中心是工作场所员工的个人福利,工作场所的环境和使用的工具但其角色不是操作角色.Amtrak的安全与环境经理作证说安全部门没有监督运营员工的表现,安全部门的人员乘车是为了观察路权和工作小组的表现而不是为了安全而观察火车工作人员的表现.他进一步表示,他们没有评估调度员和操作员的表现也没有对操作部门的操作规则和程序进行输入

当被问及安全部门是否对用于保护停运轨道和工程员工的程序或轨道路障及其有效性进行了风险分析时,安全经理建议他们没有,因为那是一个操作区域.安全经理还表示,安全部门从未分析过设备分流或不分流的安全性也没有就设备分流或不分流提出任何建议

事故发生后Amtrak铁路公司于1988年2月8日向所有列车主管,助理,控制人员和站台操作员发出通知要求他们注意塔内的干扰

该通知概述了塔中出现的个人干扰问题,Amtrak认为这是不可接受的.它进一步概述了操作员的责任和应遵循的程序以消除塔内人员的干扰.在华盛顿特区和特拉华州威尔明顿之间的部分轨道上Amtrak使用中央电气化和交通控制(CETC)系统来控制列车运行

CETC系统使用计算机协助列车调度员,从费城的一个集中控制中心远程控制信号和开关.CETC系统不需要塔台操作员也不需要调度员进行通信和协调但允许调度员从控制中心安排路线设置信号和调整开关.在控制中心协助调度员的是一个投影的CRT轨道可视化显示器包括列车的位置.显示器上的各种颜色表示轨道部分的占用情况,包括蓝色表示停止服务的轨道CETC系统没有在显示设备上表明没有分流信号电路

气象信息

事故地点以北约5英里处的宾夕法尼亚州费城机场报告的天气:能见度15mile,温度17℉,风速290°航速5节

毒理学测试

事故发生后从机车乘务员,列车长,4名助理列车长,调度员和1名电务段信号工身上采集了尿液和血液样本.机车乘务员,列车长,3名助理列车长,调度员和信号工的药物和酒精检测均呈阴性.但第4名副列车长的血液和尿液样本中含有浓度为27 ng/ml的大麻羧酸代谢物;样品采集时间为1988年1月29日7:28.在切斯特的圣心总医院除机车乘务员外从列车乘务员身上采集了样本.这名工程师在克罗泽切斯特医疗中心住院并在那里获得了样本,调度员,信号工和塔台操作员的样本是在费城大学哈内曼医院采集的

1988年2月下午16:00左右从塔台操作员那里获得了尿液和血液.该操作员在事故发生后离开了他的工作地点并在3天内无法找到他,在此期间他自愿同意提供血液和尿液样本.在事故发生后大约88h才提供样本.检测结果表明血液样本中大麻羧酸代谢物浓度为8 ng/ml,尿液样本中大麻羧酸代谢物浓度为89 ng/ml.尿液样本还显示可卡因代谢物(苯甲酰ecgonine)浓度为0.081 ng/ml,甲基苯丙胺浓度为74 ng/ml安非他明浓度为48 ng/ml

生存方面

本务机车在其左侧的路堤底部,两个挡风玻璃都在事故中被撞掉了.右侧窗户的上后角(靠近机车乘务员的操作位置)向内偏移了约6in,同一扇窗户后角的玻璃材料向内偏移了约4in.机车乘务员的座位从安装它的底座上不见了;底座完好无损.机车乘务员座位后面通往电气室门的检修门的底部铰链卡住了.处于部分打开的位置无法进一步关闭或打开

司机室没有受到严重挤压,压载物调节器也没有穿透挡风玻璃.当机车脱轨旋转并掉到路堤上时,机车乘务员被甩到司机室周围然后被弹射出去.他的左腓骨无移位性骨折,有撕裂和擦伤.他在医院住了24h

在紧急制动前客车上的乘客和机组人员没有得到即将发生撞击的警告.乘客们描述了紧急制动后的一系列颠簸并解释了他们是如何被向前抛到座位上或前面的建筑物上或摔到地板上的.2名乘客受伤,原因是行李从行李架上弹射出来击中了他们

第一辆硬座车的所有座位单元都位于过道两侧朝向窗户,角度为30°-40°

汽车的地板上有11个坐垫,64号和74号座位的座垫顶部从座椅靠背框架上脱落,金属支撑板暴露在外.73号座位的窗户表面有小裂缝

在2号车厢里有12个座位面向车窗,大约在30到40之间.75/76号座位的坐垫上的证据表明:有一名乘客在这个位置受伤.空气汽化器气味/烟雾控制器)位于汽车的两端;该组件由金属板外壳和墨盒固定器组成.该装置的盖板也是由金属薄板制成,尺寸为7×22英由两个闩锁和一根电缆固定在适当的位置.墨盒夹有一个凝胶墨盒大小约为7×22in.汽化器的凝胶筒和支架放在9/10和13/14座位之间的地板上,盖子放在13号座位上

在17/18号,27/28号和75/76号的3号车厢的座椅锁定装置损坏无法操作.75/76号和79/80号座位之间的窗户裂开了.其他客车只是轻微损坏或没有损坏

一名乘客因肩部挫伤,颈椎扭伤和双膝挫伤住院7天.8名机组人员和15名乘客接受治疗并出院或头部外伤,拉伤和扭伤

Amtrak在NTSB关于这起事故的公开听证会上作证说.该公司购买了1.1万个重新设计的锁定装置,可以防止座椅在事故中旋转.在事故发生时,没有一个座椅配备了重新设计的设备;美国铁路公司表示,在事故发生时这些新锁还没有交付.时间表完成座椅旋转锁是结束

此外在事故发生时Amtrak铁路公司为乘客座椅配备了塑料挤压径向条以防止乘客在二次撞击时撞击座椅时被尖锐的边缘伤到或划伤.在这次事故发生时有6000个座位安装了塑料带,15万个座位尚未接受修改.这种塑料挤压半径条的完工时间也是1989年年底

4名机上服务人员接受了急救和紧急疏散培训.列车长说列车员都受过训练用的是胶片,每年只疏散一次列车员.列车员说疏散是有秩序的,没有发生任何事故.然而一名乘客作证说,他认为Amtrak工作人员在试图让乘客下车时过于咄咄逼人.他说由于天气寒冷最好让乘客留在车上,直到大客车到达.这样救援人员就有机会检查每个受伤的乘客,除了在列车外凹凸不平的冰面上行走外没有乘客报告下车有任何困难

来自圣心总医院的第一批急救人员在列车内开始进行医疗分诊并将所有信息传递给周围的分诊点,该分诊点由克罗泽-切斯特医疗中心的急救人员组成.地面分诊点协调所有医疗救援工作.包括根据需要呼叫额外的救护车确保根据优先级运送所有患者与地区医院协调,并根据各医院现有的伤情和患者负荷向最能接收他们的医院派遣救护车.所有需要治疗的乘客在事故发生后1h内被送往医院

测试和研究

对66号列车主机车脉冲磁带打印输出的扩展版本进行检查后发现:其速度很少超过90mph.巴尔的摩和阿伯丁之间的平均速度只有75mph.在贝尔和碰撞点间列车的最大速度在88-90mph间.紧急制动时的速度约为87mph.胶带上没有显示与压载调节器的碰撞

检查了机车的维护记录;没有发现任何问题或缺陷,记录还检查了任何重复出现的车辆安全问题;一个也没有找到

检查了出发前检查记录:66次列客车的设备在发车前接受了机械检查和气闸测试;没有发现差异.对机车信号设备进行了检查和拍照,从每个信号上取下一个灯泡送到华盛顿安全委员会的实验室进行检查.对机车信号的检查表明:在事故发生时,限制性信号是亮着的

进行了一项测试以确定类似的镇流器调节器是否会在2道上分流轨道电路.测试使用了一个与被摧毁的镇流器调节器相同规格的镇流器调节器.在测试期间道床调节器从胡克联锁向北行驶到摩尔的桥梁入口,然后向南返回高地大道站台也就是碰撞的位置.观察员被派驻在钩塔低层的信号中继站和上层的操作员板.测试镇流器调节器在测试期间没有分流轨道电路

毒理学测试

事故发生后从机车乘务员,列车长,4名助理列车长,列车调度员和一名信号维护人员身上采集了尿液和血液样本.机车乘务员,列车长,3名助理列车长,列车调度员和信号维护者的药物和酒精检测均呈阴性.但第4位副列车长的血液和尿液样本中含有浓度为27 ng/ml的大麻羧酸代谢物;样品采集时间为1988年1月29日7:28

在切斯特的圣心总医院里除机车乘务员外,从列车乘务员身上采集了样本.这名机车乘务员在克罗泽切斯特医疗中心住院并在那里获得了样本.调度员,信号维护者和塔台操作员的样本是在费城的哈里曼大学医院采集的

1988年2月1日下午14:00左右,从塔台操作员那里获得了尿液和血液.该操作员在事故发生后离开了他的工作地点并在3天内无法找到他,在此期间他自愿同意提供血液和尿液样本.在事故发生后大约88h才提供样本.检测结果表明:血液样本中大麻羧酸代谢物浓度为8 ng/ml,尿液样本中大麻羧酸代谢物浓度为89 ng/ml.尿液样本还显示可卡因代谢物(苯甲酰ecgonine)浓度为0.081ng/ml,甲基苯丙胺浓度为74ng/ml安非他明浓度为48ng/ml

生存方面

本务机车颠覆在左边路堤的底部,两个挡风玻璃都在事故中被撞掉了.右侧窗户的上后角(靠近工程师的操作位置)向内偏移了约6in.同一扇窗户后角的玻璃材料向内偏移了约4in.机车乘务员座位从安装它的底座上不见了;底座完好无损.机车乘务员座位后面的电气室门检修门的底部铰链被卡住处于部分打开的位置,无法进一步关闭或打开.操作室没有被压碎.当机车脱轨,旋转并掉到路堤上时机车乘务员被甩到司机室周围,然后又被弹射出去.他的左腓骨无移位性骨折,有撕裂和擦伤.他在医院住了24h

紧急制动前乘客和乘务员没有得到即将发生撞击的警告.乘客们描述了紧急制动后的一系列颠簸并解释了他们是如何被向前抛到座位上或前面的建筑物上或摔到地板上的.两名乘客受伤,原因是行李从行李架上弹射出来击中了他们

第一辆硬座车的所有座位都位于过道两侧朝向窗户,从前方到汽车的地板上有11个坐垫.64号和74号座位的座垫顶部从座椅靠背框架上脱落,金属支撑板暴露在外.其中73号座位的窗户表面有一个小裂缝

在第二辆硬座车上有12个座位面向窗外,大约在30到40间.75/76号座位的坐垫上的证据表明:有一名乘客在这个位置受伤.空气汽化器气味/烟雾控制器)位于汽车的两端;该组件由钣金外壳和墨盒固定器组成.这台机器的盖子也是由金属薄板制成的,尺寸为7×22in.由两个卡扣和一根电缆固定在适当的位置,墨盒夹有一个凝胶墨盒尺寸约为7×22in.汽化器的胶筒和支架放在9/10和13/14座位之间的地板上,盖子放在13号座位上

在17/18,27/28号和75/76中3号车厢的座椅锁定装置损坏无法操作.75/76和79/80号座位间的窗户裂开了,11辆其他客车只是轻微损坏或没有损坏.乘客因肩挫伤,颈椎扭伤和双膝挫伤住院7天.8名机组人员和15名乘客因头部外伤,拉伤和扭伤接受了治疗并入院

Amtrak在NTSB关于这起事故的公开听证会上作证说,该公司购买了1.1万个重新设计的锁定装置可以防止座椅在事故中旋转.在事故发生时没有一个座位配备了重新设计的设备;Amtrak铁路公司表示在事故发生时这些新锁还没有交付.完成座椅旋转锁的时间表已经结束

此外在事故发生时Amtrak正在为车辆的乘客座椅配备塑料挤压半径条以防止乘客在二次撞击时撞击座椅时被尖锐的边缘伤害或划伤,在这次事故发生时有6000个座位安装了塑料条,15万个座位尚未接受修改.塑料挤压半径条的完工时间也是1989年底

应急响应

当地居民通过电话通知特拉华县消防局(DCFB)这起事故.第一个单位是切斯特消防局(CFD)的一个发动机公司于24:36被派到现场并确认了事故的发生和位置.两个机动连,一辆云梯车,一辆配有护理人员的救护车还有一名值班指挥官率先到达现场.救援人员立即开始对列车进行搜索并建立了分诊区,对受伤人员进行检查和分类.值班长于24:40到达现场开始指挥救援行动.他通过无线电通知了DCFB并要求联系Amtrak停止所有交通并派人前往受损的接触网系统,随后通知了芝加哥消防局局长.在10min内赶到

来自圣心总医院的第一批急救人员在列车内开始进行医疗分诊并将所有信息传递给地面分诊点,该分诊点由克罗泽-切斯特医疗中心的急救人员组成.地面分诊点协调所有医疗救援工作包括根据需要呼叫额外的救护车,确保根据优先级运送所有患者与地区医院协调并根据各医院现有的伤情和患者负荷向最能接收他们的医院派遣救护车.所有需要治疗的乘客都在事故发生后1h内被送往医院急救

测试和研究

对66次客车本务机车的运行监控脉冲磁带打印的扩展版本进行检查后发现:速度很少超过90mph.从巴尔的摩到阿伯丁的时速只有75mph.在贝尔和碰撞点间,最大速度在88-90mph间

列车紧急制动时的速度约为87mph.胶带上没有显示与压载调节器的碰撞

机车信号设备被检查并拍照,每个信号上的灯泡都在华盛顿的实验室被取出并检查,对机车信号的检查表明:在事故发生时限制信号是亮的

1988年2月10日24:30-1:30在阴天下进行了视距测试.采用压载调节器和AEM-7机车,测试开始时镇流器调节器位于高地大道车站平台的南端,前灯和黄色旋转灯都亮起

这个点在MP 15以南2823ft处.机车在2道上向北运行直到碰撞发生.然后机车从捣固车向南后退直到它到达最远的点,在那里它可以确定调节器在正常轨道上;这段距离是2843ft.这一测量是在镇流器调节器的前灯的反射第一次在轨道2的轨道上看到的地方进行的并是在两个设备都停止的情况下进行的静态测试

进行了第二次视距测试以确定压载调节器的灯何时可以第一次变成河滨;这个距离是在3138ft处测量的.压载调节器的形状可以在780ft处被分辨出来

镇流器调节器的灯不容易识别,因为轨道以东的相邻炼油厂的灯,布斯和高地街道的邻近街道和十字路口的路灯以及位于事故现场北部的佩里准将桥的灯.调整器的黄色旋转灯并没有提高其能见度,当机车向北行驶时机车信号显示出清晰的指示,压载调节器位于高地大道站台

轨道路障分流试验是通过在1道上的联锁和主信号绝缘接头以北放置一个轨道路障进行的塔台操作员被要求显示信号然后显示清晰

轨道路障被放置在轨道的头部;它没有使轨道改道.街垒的夹子紧紧地固定在栏杆上;它没有使信号电路分流,信号继续显示清晰的指示.随后在铁轨上来回移动的路障确实使轨道改道,信号表明停止,一名信号维护者被指派观察继电器以确认轨道电路被分流.信号停止后信号维护者继续观察,信号停止60s后恢复正常;轨道路障停止了信号电路的分流

检查了调度员和塔台操作员间的通信磁带的文字记录发现:二班和三班操作员在每次对信号和开关执行BDA和BDR操作时都没有向调度员报告.调度员的通信线路录音磁带中没有任何来自胡克站操作员的通信,表明66次客车经过该地点的时间也没有胡克站操作员给菲尔站操作员的任何记录信息,建议66次客车何时经过胡克站

退出服务轨道的不受欢迎的委托

美国铁路公司管理层,员工及其代表多次被要求提供在此次事故之前发生过的任何非预期入侵停运轨道的事件.员工和他们的代表表示曾经发生过这样的事故:当路务员工在工作时,列车驶入停运轨道;然而NTSB从未收到所要求的事件发生日期和地点

美铁确实向安全委员会提交了一份关于1985年至1986年间发生的四起事故的报告

1985年3月25日,150次客车的一名机车乘务员未能控制列车的速度,列车驶近劳德临时车站进入劳德以东的2道,该轨道已停止运营

②1985年3月26日,鹰林的一名操作员未能正确堵塞保护丛林站以南3道的所有道岔和信号机,该轨道因维修而停止服务导致CR额外的3219次货车被转移到停止运营的轨道上

1986年12月4日,费城北的一名操作人员未能在联锁区内妥善保护路道维护用的3327号毛驴起重机的运动,导致SEPTA 77030号列车撞到了起重机引发事故

④1986年12月9日,索恩的一名操作员未能保护P&T支线上的闭塞轨道区间,导致铁路额外9404次列车被派往P&T支线并撞上了维护道路的挖掘机

原因分析

本次事故

事故核心问题是在轨道停止运营期间为列车,人员和设备提供的保护.Amtrak的操作规则旨在防止列车侵入被道路维修设备占用或因其他原因停运的轨道.这些规则的基本要求是将这条轨道停止运行并放置适当的信号和道岔以便所有列车将被安排到另一条轨道上绕过工作区域

1988年1月28日,胡克联锁以北的2号轨道停止运营以便供轨道维护设备和工作人员使用.NTSB认为当事各方使用的使轨道停运的程序符合美铁的规则和指示.第二班胡克塔台操作员应轨道领班的要求放置了信号14L以显示停止方向并在信号杆上放置了阻塞装置;他还在15号和23号道岔上安装了阻挡装置.为防止列车从1号和3号轨道穿过2道.这些轨道是正常排列的.然后他向第二班列车调度员申请了停止运行的奥拉斯2号轨道的许可.然后调度员向胡克塔台操作员,宾夕法尼亚列车编导和路道维修工发出了正确的列车指令.塔台操作员没有被要求倒转7或3号道岔让列车从2道的停运部分离开.因此7号和13号开关保持对齐,这样唯一的保护措施是防止北行列车在轨道上接近停运轨道的信号14L的停止部分

在2道停止运营至事故发生期间,胡克塔台操作员位置和列车调度员位置都发生了换班.胡克塔台的第二班和第三班操作员的证词都表明他们在换班期间讨论过停止服务的2道,尽管他们没有遵守美铁公司的规定,即要求即将到来的操作员向被换班的操作员大声朗读停止服务的列车命令.NTSB认为这种未能遵守规定的离职程序的情况并不罕见而是司空见惯.然而因为有证据表明,第三班操作员在担任操作员职务时，知道2号轨道的停机状态以及联锁内信号和开关的位置.NTSB认为塔台操作员和调度员未能遵守规定的交接程序并非导致事故的原因

在2号轨停止服务的初始过程中所有相关方都遵守了Amtrak 的规则和程序.证据表明,无论是第二班还是第三班的列车调度员还是胡克塔操作员,此后都没有严格遵守规则.此外在换班期间遗漏了列车指令回读确认,即将到来的塔台操作员(第三班)没有通知第二班列车调度员他对实际列车秩序的理解而第二班列车调度员也没有要求塔台操作员提供这样的读数.即将到来的三班调度员也没有像他上任后被要求做的那样与胡克塔操作员或讨论有效的列车命令救济

信号和开关阻塞装置拆除的要求是为了适应列车运动通过胡克联锁

其中一些列车运行需要移除阻塞装置来重新放置信号和开关.每次拆除设备时都应在胡克塔操作员和列车调度员的列车表上记录许可,有几个例子指出没有遵守这一做法

塔操作员性能

在移除止轮之前对准轨道的任务

对于一个有经验的塔台操作员来说,控制信号的方向是直接而常规的.因为第三班操作员未能正确完成这项任务

NTSB调查了可能解释这次事故的因素.这些因素包括操作员是否适合工作,他的身体和精神状态(包括使用药物和疲劳的可能性)即时工作量以及由于塔中人员的存在而分散工作注意力的可能性

药物影响

A11事故前后可能使用了3种药物.众所周知大麻的慢性或习惯性使用者在最后一次使用后的许多天内将大麻代谢物排泄在尿液中,因为这种药物储存在脂肪组织中.在最后一次使用后大麻从脂肪中慢慢洗脱,代谢物在尿液中被消除

同样根据使用频率的不同,可卡因的代谢物苯甲酰可原碱在最后一次使用后的数天内也会出现在尿液中.甲基苯丙胺和安非他明(甲基苯丙胺的活性代谢物)的半衰期相对较长(可达34h);这些药物也将在今后几天内被检测出来后使用

NTSB认为一个“天真的”或偶尔使用毒品的人在事故发生和提供毒理学样本之间的3天内使用了三种不同的毒品——大麻,可卡因和甲基苯丙胺,这是极不可能的.因此塔台操作员更有可能是大麻和可卡因的习惯性使用者.在这种情况下在他摄入毒品3天或更长时间后,他的尿液中可以检测到这两种毒品的代谢物.虽然仅凭这一点并不能确定他在事故发生前某个时候使用过这些药物但他在事故发生当晚的行为,旷工记录以及上班前14h的睡眠不足都与使用这些药物相一致.因此NTSB得出结论:塔台操作员很可能在事故发生前使用了药物,他的工作表现可能受到了药物使用的影响

在值班后的1h内,塔台操作员就遇到了三次列车运动:从胡克联锁线以南的SEPTA地方性9264次列车在2:32向北通过l轨道联锁线行驶;从4号轨道向北接近胡克联锁线的南行SEPTA地方性0265次列车将在联锁线上穿过l轨道;还有向北的安特拉克66号列车.运营商还预计路况维护设备将进一步从2号轨道移动到3道

通常情况下这一系列的列车运行会给操作员提供一个常规的工作量,有足够的时间来安排和协调他的任务.在轨道1上的SEPTA本地9264向北移动不需要操作员的实际操作,要从4道向南穿越SEPTA 1ocal 0265次客车到1道,操作员必须反向切换11,13,15号轨道,这将需要操作员向列车调度员请求并接收15号交换机上的BDR.尽管有证据表明这需要BDR协调并没有实现但操作员必须尝试反向切换15号,因为他向调度员报告了切换被冻结,不能反向切换.然而操作员报告开关变红可能是由于他不熟悉开关的特性。据二班操作员说,15号道岔的杠杆很难操作

操作人员无法反转15号道岔使他面临更困难的处境.调度员指示他将SEPTA本地0265向南通过4号轨道上的联锁然后让他离开4道,即21,23和7号反向道岔将列车通过联锁向北行驶.随后操作员被告知延迟265次客车进1道直到66次客车通过塔台.NTSB认为:“确认15号开关被冻结后机车乘务员将11号,13号和15号开关的操纵杆放回正常位置,直到收到66次列车进站的通知才采取进一步行动

这种道岔移动顺序与事故发生时4号轨道联锁以南的SEPTA 0265号列车和2道联锁以北的66号列车的位置一致

虽然NTSB不认为这一系列事件对一个平时警觉的操作员造成了异常高的工作量但它确实注意到,当操作员应该调整轨道并清除66次客车的信号时他可能专注于两个即将发生的列车移动:SEPTA 0265次客车从4号轨道移动到1道以及将路况维护设备移动到3道

在操作员试图解决开关冻结所带来的复杂问题时,塔中不断有人在说话让人分心

NTSB认为:操作员全神贯注于这些悬而未决的任务,再加上塔内令人分心的活动.可能是造成额外压力的因素,使他无法集中精力工作.此外NTSB认为使用药物可能导致塔台操作员在事故发生时无法应对自己的情况

冗余和保护停机轨道的方法

塔台操作员/调度员协调

Amtrak围绕路轨维护设备安排列车的规则的成功取决于控制和监控列车运行的调度员,实际控制信号和道岔位置的塔台操作员以及参与轨道工作的路轨维护员工的协调努力

1988年1月29日生效的程序与1979年4月20日生效的程序本质上是相同的,当时另一列Amtrak 旅客列车在新泽西州爱迪生与一台Plasser轨道机相撞由于它的结果在对事故的调查中NTSB得出的结论是:“如果遵守了这些规则和指示就有足够的规则和指示来保证履带机的安全运行”

然而NTSB也得出结论:“Amtrak管理层几乎没有提供监督以确保遵守规则”1月29日的事故促使安会重新审查这些规则和程序的充分性,规则和程序的合规性,特别是为消除单个人为错误可能导致潜在灾难性事故的可能性而提供的冗余

Amtrak规定提供了NTSB要求至少有两个人知道信号状态和轨道对齐.如果遵守规则列车调度员应该能够发现塔台操作员的疏忽,如果他或她没有正确放置信号和开关杠杆并使用阻塞设备.然而,由于信号或开关状态没有直接指示给调度员塔台操作员和列车调度员之间的适当口头协调是必不可少的

CETC系统不再需要塔台操作员也不再需要调度员与另一个人进行持续的沟通和协调以完成处理列车和设备的任务.NTSB认为取消塔台操作员对调度员来说是一个优势.因为调度员将能够安排所有信号和道岔以建立路线而不需要与远程位置的操作员协调.CETC系统仍然需要在事故发生当天操作开关和信号以越过66次客车.然而当一条轨道退出服务时CETC系统的可视显示上的轨道部分会变成蓝色.作为提醒就像闭塞设备对塔操作员的作用一样.如果在事故发生的当天取消了CETC系统以控制胡克联锁的信号和道岔,事故发生的可能性会有所降低;然而如果调度员未能认识到分流设备只是轨道并从轨道上移除闭塞也可能发生同样的错误.因此NTSB认为Amtrak必须评估NEC上使用的系统和程序为列车和设备提供积极的保护并防止对停运轨道区段的不受欢迎的入侵.尽管CETC系统比1988年1月29日在胡克联锁生效的塔台操作员程序提供更大的安全效益但CETC系统不能提供先进的列车控制系统所能提供的列车正分离

使用绝缘的路轨维护设备

大多数道路维护设备都是有意设计的,因此轨道之间的电气连续性路径是绝缘的.因此自动闭塞信号系统无法探测到轨道上的大多数维修设备就像这次事故一样

隔离道路维护设备

使轨道间没有分流的理念一直存在一定的争议,1977年Amtrak采取了一项政策购买绝缘的非分流维修设备.因为在一些重量较轻的维修设备中,轨道和车轮之间并不总是正面接触因此没有电气分流

因此这种设备与自动站间闭塞信号系统的交互是不可靠的.由于分流器不可靠,铁路行业的一些部门认为将设备绝缘会更安全,这样操作和维护人员就会知道没有信号保护.他们就不会产生虚假的安全感,而这种安全感会使他们对遵守其他安全措施感到自满.NTSB认为,自动闭塞信号系统提供的保护对于防止人为错误引起的事故是必不可少的.NTSB意识到其他铁路使用改道维护设备并且仍然保留独立的停运轨道程序以保护列车不与维护设备相撞.董事会认为这种使用非绝缘设备的政策是可取的,员工的自满情绪可以通过积极的管理监督来避免

NTSB感到高兴的是,由于本次事故Amtrak新购买的路况维护设备将是非绝缘的而且由于其他车间正在对现有设备进行维护,将对其进行修改以提供轨对轨分流

在通过使用非绝缘设备和正极分流装置确保对停机轨道入侵的可靠保护水平前保护将仅依赖于程序规则.事实上NTSB认为Amtrak关于保护轨道维修设备的操作规则和说明应始终被视为主要的安全措施

因此在可能的范围内,程序的设计应使人为错误的可能性最小化

换向道岔

当2道停止使用时15号和23号道岔被对准以防止列车从1道和3道进入2道,还应用了闭塞装置按要求调节道岔.然而如果信号闭塞装置被拆除并激活杠杆则没有采取任何行动来阻止2道北上列车继续直接进入停运路段

Amtrak认为安装控制进入停用轨道的标志并将邻近轨道的任何道岔调至远离停用轨道的位置已足以提供保护

NTSB指出如果将7号或13号道岔置于反向位置并在轨道停止使用时应用阻塞装置则可以提供更大的安全裕度.如果倒转这两个道岔中的任何一个,在2道上向北行驶的列车都会收到一个信号表明该列车将在进入2道的停运路段前穿过轨道并被引导离开轨道.在列车到达前塔台操作员必须采取深思熟虑的行动拆除阻挡装置并重新定位道岔以便列车侵入停止运行的轨道.要移除阻挡装置需要与列车调度员协调,通过消除由于操作人员未能采取行动而发生入侵的可能性从而增强安全性.此外接近交叉路段的列车将受益于自动站间闭塞信号系统和自动列车控制以防止发生碰撞

Amtrak表示采用需要在胡克联锁处翻转7号或13号道岔的程序是不实际的,因为受开关影响的平行轨道将无法对齐直通车.因此Amtrak铁路公司认为,塔台操作员和列车调度员在协调BDR和BDA方面的工作量将会增加并在这些平行轨道上切换以适应直通车的运行.Amtrak进一步认为事实上,额外的工作量会降低而不是提高安全性.然而如果换向7号道岔,列车就不会进入停运轨道事故也就不会发生

因此NTSB认为,Amtrak应该评估这些替代方案以确定当前的程序是否可以改进

Amtrak监督

NTSB认为,这起事故表明Amtrak管理层在设备设计,程序的适当性和遵守方面的审查和监督存在缺陷.不提供可靠分流的轨道路障的设计和制造就是这种缺陷的一个例子.如果路障不能分流信号,它不能阻止列车进入停运轨道.然而可使用可靠的技术来分流轨道(有人证明轨道使用焊接电缆并可在夹具的设计中使用)

线路路障

有绝缘的道路维护设备是Amtrak公司在监督其运营证据方面的故障缺陷同时提醒机车乘务员这条轨道停止运营,列车将被交叉,这是另一个失败的例子

提供额外的管理保护

在报废轨道区段工作的跌落和设备.事故发生后Amtrak铁路公司管理层批评SOO铁路公司没有使用列车订单并强调他们的使用可能会产生的负面影响

事故预防

调度命令也可以防止这场事故.当轨道需要停止服务时拔掉保险丝的做法消除了另一种备用安全措施.这个额外的安全措施在没有任何其他备份的情况下被取消了

在对走廊运营的安全评估中联邦铁路管理局(FRA)发现运营效率检查似乎“不存在”Amtrak也没有对其运营人员提出效率检查要求.联邦铁路局的评估报告还指出没有对列车运行效率进行检查.这会影响列车的运行要求而且Amtrak的一些主管表示,如果检查延误了一趟列车他们会受到处罚.1985年Amtrak铁路公司对这一评价作出回应表示打算增加效率检查但不要求在固定时间内进行特定数量的检查.根据联邦铁路局的安全评估和美铁对评估的回应,Amtrak于1987年1月4日在马里兰州的查斯发生了历史上最严重的事故.在关于那次事故的报告中NTSB得出结论:Amtrak对员工的监督和监督项目非常有限.NTSB进一步得出结论,这些缺陷表明Amtrak对准点率的关注有时可能对安全产生了不利影响.作为对事故调查的结果NTSB建议Amtrak:

扩大和加强对东北走廊列车运行的监督管理,包括对列车运行速度和信号是否符合规定的检查,定期在报告点对监督人员进行健康检查并强制遵守事故后对员工进行酒精和毒品检测的要求.1988年10月27日Amtrak回应了这一建议:

我们必须重申,我们在监督人员检查方面的立场没有改变,我们将对该程序进行审查该程序被董事会描述为在几条铁路上使用,作为一种更好地控制运营员工吸毒和酗酒的方法

在检讨后我们会就有关程序向董事会提出意见.这是对酒精/毒品使用及其对铁路安全影响的结果,NTSB建议美国铁路协会的成员:

要求主管审查计算机化的人员调度和相关的工作记录和机动车辆驾驶记录以评估员工的工作习惯和缺勤.作为文件程序的一部分以确定在安全敏感岗位上可能使用酒精和/或药物的员工

在1988年8月31日对H-88-34号安全建议的回复中Amtrak表示:

它相信对乘务员派遣记录,工作记录和过度缺勤事件的监督审查有助于确立员工工作习惯的趋势.Amtrak已经建立了一个计算机化的报告系统突出显示东北走廊乘务员在任何一个月的工作中划出两天或两天以上的天数.这些报告由每个NEC部门的管理层定期审查,各部门均定期检讨工作记录及纪律处分记录.目前正在监测和评估选举管理委员会电脑化的旷工报告的有效性,然后将其扩大到包括非选举管理委员会工作人员.Amtrak可能会查阅员工的机动车驾驶记录也可能不会查阅,Amtrak目前正在确定这一点并评估充分审查此类记录所需的行政程序

安全建议处于“开放可接受的行动”状态等待关于美铁回应中提出的问题的进一步进展报告.然而NTSB认为Amtrak应该加快其评估进程，因为这次事故的情况表明:需要对所有处于安全敏感岗位的员工进行这种类型的监控,比如涉及此次事故的塔台操作员而不仅仅是机组员工

尽管NTSB得出结论在新泽西州爱迪生事故,马里兰州查斯事故和这次事故后Amtrak管理层仍未能提供足够的监督以提高对其运营规则的遵守程度.NTSB重申安全建议并认为列车调度员和操作员也应接受加强监督和效率检查以遵守相关操作规则

根据对1980年11月7日发生在纽约多布斯费里(Dobbs Ferry)的头尾相撞事故的调查结果,NTSB建议Amtrak:

在旋转座椅上安装适当的锁定装置以防止意外发生意外旋转

Amtrak铁路公司1981年8月3日回应说在正常的维护检查和大修期间,他们正在Amfleet和Superliner车厢的座椅上安装防旋转装置.1982年6月22日Amtrak回应说“……尽管铁路公司做出了上述声明但NTSB的事故调查仍显示座位安全不够牢固仍然是一个问题

根据对1983年7月28日在伊利诺斯州威尔明顿发生的Amtrak列车与一辆载货汽车相撞事故的调查结果NTSB建议Amtrak:

修正现有和新型乘用车内饰设计缺陷,这些缺陷可能在事故中造成伤害包括头顶行李架的行李保留能力,座椅安全不当和餐车设备安全不当

调查结果

1.堵塞信号杆和开关杆的程序不足以阻止操作员在倒车7号开关之前操作信号杆也不足以提醒第三班胡克的塔台操作员,他没有为66号列车的移动而从2号轨道倒车到I号轨道

2.操作员恢复了阻闭塞装置并在没有翻转7开关的情况下操作了信号电平.因为他可能是注意力不集中,吸毒或两者兼有之

3.运营商在没有通知调度员的情况下移除和更换阻塞设备的做法表明美铁没有正确执行其操作规则。

4.机车乘务员按照信号指示驾驶机车

5.如果向66次客车的机车乘务员发出停用轨道的列车指令就可以提醒他他的列车需要穿越从而防止这次事故

6.设备操作员和领班在了解到已经提供了保护后沿着2道向南行驶

7.因为镇流器调节器是绝缘的以防止信号电路分流(Amtrak铁路公司已经决定购买绝缘轨道设备)自动站间闭塞信号系统本可以提供的保护被消除了

8.Amtrak铁路公司停止了拉动保险丝来保护停运轨道的做法从而消除了本可以防止这次事故的额外后备保护措施

9.Amtrak安全部门不参与运营部门的实践和程序.因为Amtrak管理层认为只有运营人员才有资格这样做:这大大降低了Amtrak安全部门的整体工作效率

10. 由于冲击力较小,脱轨时旅客只受轻伤

11. 列车设备,信号和轨道没有导致或促成事故的缺陷

可能的原因

NTSB认定,本次事故可能的原因是胡克塔台的第三班操作员由于药物或注意力分散或两者兼有未能按下7号道岔开关让66次客车从2道转向1道以及美铁未能为轨道设备和停运轨道提供积极保护.造成事故的根本原因是Amtrak未能充分监督塔台操作员的活动和表现

整改措施

根据事故调查结果,NTSB提出以下建议:

致美国国家铁路客运公司:

扩大和加强对塔台操作人员和调度员的监督管理,包括至少定期进行绩效评估观察以提高对操作规则的遵守程度,建立塔台操作员的选择,培训,职责和责任标准

制定并实施程序,防止机车或列车进入非运营轨道区段,除非已获得非运营轨道负责人许可

制定并实施一套程序以便在轨道停止服务时事先通知机车乘务员和列车长

致美国铁路工程协会:

确定通过在轨道上维修施工机械来提供信号电路正分流的方法并将这些方法包括在推荐操作手册中

事故调查人员

通过时间:1989年1月6日