以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1979年10月1日,美国东部时间凌晨5:16左右,在宾夕法尼亚州罗伊斯福德附近的2号主干线上,联合铁路公司(CR)东行货物列车ALPG-2次与正在行驶的CR东行货物列车APJ-2次发生追尾.事故造成ALPG-2次的机车乘务员汤普森和列车长多宾当场死亡.ALPG-2的本务机车报废.APJ-2的守车和总共20节车厢脱轨.损失估计为562000美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1979年10月1日凌晨24:15,由4台机车,115辆货车和1辆守车组成的APJ-2次货物列车向东行驶,从宾夕法尼亚州的阿伦敦出发站开往费城站.凌晨3:30,列车停在罗伊斯福德以东1mile处的克伦比侧线,以搭载5台机车,1辆守车和4名机组人员,这些机组人员因值班12h而退勤

凌晨4:40,APJ-2次从克伦比出发,沿2道行驶1.7mile到达凤凰城站并于凌晨4:55停止,以符合L-60信号显示的停止方向.列守车部在133号信号以东约3600ft,克伦比侧道岔以西约1740ft处的一个2°右弯处停了下来.机车乘务员和车头制动员在第一机车,列车长在第二机车,4名退勤的机组人员在重联机车上

据这位机车乘务员说,133号信号显示出前进的迹象,APJ-2列车在凌晨3:20左右驶近并经过它.APJ-2由于列车长度和轨道曲率的原因,在机车通过前,后制动器无法看到信号.然而,他说,在他能够看到信号后,他观察到133号信号持续显示停止并继续的样子

APJ-2停在凤凰城的L-60号信号处后,后制动员从守车下车,带着挂旗设备开始向西走.他说他在133号信号和克伦比侧线西道岔间的弯道上的2道上放了2枚火炬——在他的守车以西2000多ft处.投下火炬后,制动员开始向列车走去.当他距离守车大约750ft时,他看到一列向东开的ALPG-2列车的前灯在他放置火炬的弯道上移动.当司车员意识到迎面驶来的列车是有动力行驶而没有制动时,他点燃了一根引信,并开始水平挥动引信——这是他发出的停车信号.尽管他努力警告列车,但ALPG-2还是在凌晨5:16左右与APJ-2的尾部相撞.根据制动员的说法,他没有听到ALPG-2发出的确认火炬的哨声,也没有注意到速度或列车动力的声音有任何下降.ALPG-2的制动直到碰撞后才被应用.

大约凌晨2:30,ALPG-2次列车从阿伦敦站出发,由1个机车,10节车厢和一辆马车组成.列车长和机车乘务员在机车上,车头和后制动员在守车.途中,ALPG - 21在凌晨2:50停了下来,在距离阿伦敦12mile的阿尔伯提斯(Alburtis)让4辆车在4:30下车

在距离阿伦敦54mile的科尔布鲁克代尔枢纽(波茨坦),去接37辆装有无烟煤的敞车.在这两次停车期间,制动员都用便携式收音机指导机车乘务员进行换挡操作.据闸手说,他们只听到列车长对这些无线电指令的反应.在ALPG-2次离开阿伦敦后,制动员再也没有看到机车乘务员,也没有在收音机里听到他的声音.

凌晨4:55,ALPG-2离开科尔布鲁克代尔枢纽前往费城.2名列车长坐在守车的后面,面朝守车,他们说他们没有看到任何信号,没有听到与他们的列车有关的无线电通信,也没有感觉到列车在离开科尔布鲁克代尔枢纽后有任何松懈的动作,没有减速,也没有制动.

凌晨5:14左右,ALPG-2次在罗伊斯福德站通过了131-B信号,该站位于科尔布鲁克代尔枢纽以东8.6mile,APJ-2号列车停靠的车座以西约1.9mile.信号维护人员观察到信号131-B连续显示进近当ALPG-2接近它时.他说列车在动力下行驶,没有制动的迹象,他认为列车的速度太高,在向东1.2mile的133号信号前无法停车.他还注意到,ALPG-2未能按规定在罗伊斯福德站以东的主街和拱门路口鸣笛.虽然信号维护者有无线电,但他并没有试图与ALPG-2通信.

从一列向东行驶的列车上,只要在西边6.853ft处通过前面的信号,就能看到131-B信号.向西3200ft处可以看到133号信号.在133号信号以东,一列东行列车依次通过291ft的正切线,1.232ft的20右曲线和1.368ft的正切线.剩下的709ft距离碰撞点是通过一个2°的右侧曲线.1号信号133以东的坡度在1100ft处以大约0.12%的速度下降,然后在2000ft处基本上是水平,然后在最后500ft处以大约0.05%的速度上升.

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表

损毁情况

APJ-2的守车和四节后车厢脱轨并被摧毁.虽然它的守车覆盖了ALPG-2的机车,但它仍然是直立的.APJ-2的四辆后车的车身完好无损,停在与克伦比尔侧线平行和以南的地方.第5-7位货车脱轨,但停在与主轨和侧线垂直的地方,挡住了主轨和侧线

ALPG-2机车的短端和司机室被APJ-2的守车撞坏.这些上层建筑的部分被发现横跨在撞击点以东约100ft的克洛比侧壁上.该单位剩余的上层建筑和柴油机也与机车分离,在撞击点以东约325ft的2道上被发现.该机组的甲板被发现横置在1号轨道上,正对着上层建筑的发动机和长引擎盖部分.ALPG-2的12节车厢脱轨,其中大部分以不同的姿态散落在APJ-2次以北和机车残骸以西的主要轨道上.约1160ft的钢轨被毁

人员信息

ALPG-2次货车

列车长安东尼·J·多宾二世

列车长多宾二世殁年28岁,1973年3月14日被宾夕法尼亚中央列车站聘为列车长,1976年5月21日被提拔为列车长.1976年6月14日,他获得了CR前雷丁线的资格,在事故发生时,他被定期分配到联合货运服务.1976年3月17日,多宾通过了公司的体检,直到1977年11月23日,他才最后一次接受检查.没有记录表明他曾经接受过空气制动规则的检查.多宾没有受到任何限制.多宾的服役记录显示,他于1976年9月13日受到训斥,并于1977年12月14日因违反有关脱轨的规定而被停职两天.1979年7月27日,他因连续5天未保护任务而被停职30天.没有他是否遵守规定的记录

机车乘务员弗朗西斯·R·汤普森

机车乘务员汤普森殁年24岁,1974年8月20日入路成为列车长,1975年1月3日被解雇,1975年2月10日,他重新进入机务段工作;1977年1月19日被CR公司认证为多单元客运设备的管理员.1977年4月11日,汤普森的职位被改为副司机,1978年5月18日,在特拉华州威尔明顿完成CR公司的机车乘务员培训课程后,他被提升为机车乘务员.1978年7月26日,他获得了机车乘务员资格,在事故发生时,他被定期分配到集中货运.汤普森于1978年5月26日通过了公司的身体检查,并于1979年3月15日和1979年2月16日分别对操作规则和空气制动规则进行了最后一次检查.他没有受到任何限制.1979年8月13日,汤普森因未能遵守停车信号而被停职30天.最后一次检查他是否遵守了操作规则是在1979年2月22日.

前制动员威廉·J·吉伦

前制动员吉伦,45岁,1956年2月15日入路成为一名制动员,1974年2月26日晋升为列车长.事故发生时,他被定期分配到CR公司.1978年,吉伦通过了公司的体检.他最后一次考试是在1979年5月10日,最后一次考试是在1977年4月7日.他没有受到任何限制.吉伦的服役记录显示,他曾三次受到谴责:1963年未能妥善保管一辆车,1967年未能保护他的任务,1976年未经许可擅自离开任务.

后制动员小加思·B·香农

后制动员香农37岁,于1974年7月11日入路宾夕法尼亚-雷丁海岸铁路公司聘为一名制动员并于1977年4月14日晋升为列车长.1976年他曾在前雷丁线做过一段时间的客运列车长,后来回到了CR公司的海滨区.事故发生时,他正在填补公司工作人员的临时空缺.1978年8月,香农通过了公司的体检.他最后一次考试是1976年12月29日的操作规则,1977年6月13日的空气制动规则,1979年9月27日的海滨区操作规则.他没有受到任何限制.香农的服役记录没有违纪记录.他最后一次被检查是否遵守规定是在1979年2月6日.

APJ-2次货车

列车长托马斯·J·墨菲

列车长托马斯·j·墨菲,55岁,1957年1月23日被雷丁公司聘为制动员,1960年8月9日晋升为列车长.1978年2月23日通过公司体检,1978年12月13日最后一次检查的只是操作规程.事故发生时,他被定期分配到集运服务.

机车乘务员威廉姆·J·格里菲思

1960年7月2日,45岁的机车乘务员格里菲思入路特拉华-拉克万纳和西部铁路公司聘为副司机.1968年7月11日,他被前伊利-拉克万纳铁路公司提升为机车乘务员.1977年9月22日,他转到CR公司的雷丁线,直到1977年9月30日才接受了雷丁规则的检查.1977年9月15日,格里菲思通过了公司的体检.事故发生时,他被分配到额外的董事会,正在填补一个常规泳池新船上的临时空缺.

前制动人威廉·A·米克洛斯

前制动员米克洛斯,51岁,于1952年1月28日入路成为制动员,1977年3月24日晋升为列车长.1978年2月23日通过公司体检,最后一次检查操作规程是1978年5月24日.米克洛斯定期被分配到集运服务.

后制动员乔治·豪普特

后制动员豪普特,55岁,于1962年7月10日入路成为制动员,1969年2月13日晋升为列车长.从1953年到1962年,豪普特在费城,伯利恒和新英格兰铁路公司担任制动员,他最后一次接受操作规则检查是在1978年9月6日.在事故发生时,他被定期分配到联合货运服务

列车信息

事故发生时,ALPG-2由1台机车牵引,本务机车GP38-2,编组44辆(含1辆守车)总重4090吨,计长62.8;机车将短而低调的引擎盖向前推进,并在右侧或南侧进行控制.一个全宽的前司机室窗户允许从司机室的两侧看到一个不受阻碍的视野.这辆车有一个正常工作的双密封光束大灯,一个速度指示器,一个收音机,司机室左侧的紧急制动阀,以及一个安装在地板上的气动警惕踏板.踏板由普通的杆材组成,需要3磅的压力才能启动.ALPG-2的装置配备了一个无法操作的记录器.列车的尾舱配备了一个可操作的收音机,一个紧急制动阀,两侧各有一个凸窗.

APJ-2在先导装置上有一个可操作的无线电,但在守车没有.尾舱尾部有闪烁的琥珀色电子标记灯,在事故发生前和发生时都是亮着的

医学病理信息

对机车乘务员的血液和组织进行的2次尸检毒理学筛查没有发现任何中毒量的酒精,其他挥发性毒物或可提取的有机毒物,如大麻素(大麻成分).对驾驶员进行的死后毒理学检查没有发现酒精,安非他命和巴比妥酸盐,然而血液中发现了5.2ngδ-9-四氢大麻酚(THC),大麻成分,5.3ngδ-9-四氢大麻酚酸(大麻代谢物).尿液中δ 9-四氢大麻酚及其代谢物的水平分别为38.2和16.3ng.实验室报告评论说,一根普通的大麻香烟可以吸收5到10mg的δ-9-四氢大麻酚,从而产生镇静,欣快,幻觉和时间扭曲;δ-9-四氢大麻酚的血药浓度峰值出现在吸烟后10min内,在正常吸烟后,浓度在20至30ng间,吸烟后2h,δ-9-四氢大麻酚血药浓度和分布趋于5纳克左右.总之,报告指出,δ-9-四氢大麻酚及其代谢物在导管的血液和尿液中的浓度和分布表明,至少在他死前24h内使用了具有药理活性的大麻.毒理学协会的毒理学家进行了测试,他说有理由认为,在ALPG-2离开阿伦敦后,这名列车长员抽了一支大麻烟.毒理学的发现是基于计算机控制的气相色谱法,薄层色谱法,连续荧光和显色检测,荧光分光光度法和微化学显色试验等额外分析

操作方法

事故发生在前雷丁公司主干线上.列车是根据路旁自动闭塞信号的指示运行的.除了凤凰城有一小段通过隧道的单轨外,主要有两条轨道,从北向南编号为1号和2号,由信号楼操作员控制.

货物列车的最高授权速度是50mph,除了罗伊斯福德的1mile路段,那里的速度限制在40mph.该路段在131-B号信号两侧各延伸0.5mile

信号

信号系统基本上是一个两块系统,带有可旋转的彩色圆盘的接近照明探照灯型信号.2道只在东行时发出信号.罗伊斯福德的131-B号信号安装在2道上方的一座信号桥上,该信号桥横跨两条轨道.133号信号安装在2道现场一侧的高支架桅杆上.

中等速度被定义为不超过35mph,而限制速度被定义为:准备在列车,障碍物或未正确排列的道岔前停车不超过15mph

在涉及这次事故的线路上运行的铁路管制规则(1)要求公路货物列车长通常乘坐他们的机车,(2)要求前制动员通常乘坐本务机车的司机室,以及(3)禁止在值勤时使用或拥有毒品或在值勤时受到毒品的影响.没有一条规则要求列车乘员在行驶途中检查列车,但第34条规则要求在行驶的货物列车后面的乘员观察控制列车的信号的各个方面,看看它们在被列车前端通过后会变成最受限制的方面.第99条规则规定,在自动闭塞信号区域内,不需要对尾随列车进行旗帜保护,但不禁止这种做法.)在调查过程中,NTSB了解到,在涉及的线路上,特别是在能见度受弯道和地形限制的地方,通常会对后面的列车进行标记.

测试和研究

APJ-2的守车最初可以从ALPG-2的机车清晰地看到,当时它们相距1200ft.在该点以西,钢轨以南的一根杆子线挡住了部分守车的位置.

当在一般残骸中找到ALPG-2机车的控制支架时,功率手柄位于第8位.动力制动器严重损坏,但似乎处于关闭位置.头灯的是亮,发动机铃是关.事故发生约9h后,人们在一辆脱轨货车下发现了空气制动架,当时自动制动阀处于完全缓解状态,手柄已断裂.独立的制动手柄被移出,但阀门处于缓解位置.折角塞门是开着的,这表明该装置在事故发生时是可操作的

在ALPG-2的机车上没有可操作的速度记录器,没有一个目击者能对列车的速度给出确切的估计.然而,ALPG-2从科尔布鲁克代尔枢纽到事故地点的运行是由列车运行模拟器重建的,使用了该部分铁路的精确几何形状和列车的已知特征.模拟器显示,列车运行10.6mile的时间为21min4s.离开科尔布鲁克代尔枢纽后,这辆重型列车的加速速度很慢,需要2min才能达到每h10mile,每次需要15s的间隔将功率手柄推进一个位置到第8个或全功率手柄位置,然后在剩余的运行中离开.在模拟中,列车以40mph的速度在出发后16.5min通过了131号信号.然后,131-B号信号会亮起,显示接近的信号,从列车的前端就能立即看到.在切线轨道和0.22%的下坡上,列车加速到45mph,在离开科尔布鲁克代尔路口18分41s后到达131-B号信号.撞击点的速度保持在45mph.

131-B和133号信号的仪表箱在事故发生后被密封.10月2日至3日,在联邦铁路管理局(FRA)检查员在场的情况下,对继电器和轨道电路进行了检查和测试.发现继电器和电路没有缺陷,并按预期工作.在测试过程中,信号显示出正确的方面.

其他信息

9月30日,当ALPG-2的机组人员从费城前往阿伦敦时,列车经过了阿伦敦院子附近的Burn Tower停车信号.为了停车,机车乘务员紧急按下了列车的制动.后来,机组人员注意到机车的车轮和守车有扁平斑点,但没有人报告这一事件,伯利恒的机务段也没有扁平车轮的记录.因此,没有对该事件进行监管调查或处理.

事故发生当晚,APJ-2和ALPG-2机组人员报到时,伯利恒机务段没有主管值班.虽然有一名负责发动机的公路领班被分配到这个地点,但他通常是白天值班.没有一个幸存的乘务员能回忆起晚上在伯利恒看到过监督员.

APJ-2的机车乘务员回忆说,1977年,当他在雷丁线参加执乘时,一位公路发动机领班曾和他一起骑过几次车.其他幸存的机组人员都不记得上次有监工和他一起乘列车是什么时候.

美国联邦法规第49卷第217.9条要求各铁路定期进行运行测试,以确定员工遵守操作规则,时间表和特殊指示的程度.测试必须符合FRA提交的程序,也必须通知该程序的变化.每条铁路也被要求记录每一次测试,保存测试记录1年,并提供记录供FRA检查.对于要进行的测试的类型,测试的频率,测试人员的指定或资格都没有要求测试

标题49 CFR 217.11要求每个铁路定期指导员工在列车服务的操作规则.各铁路必须遵守其向联邦铁路局提交的计划,但在方法,指导频率或教员资格方面没有具体要求.

原因分析

ALPG-2次列车的机组人员在伯利恒得到了适当的住宿,在报到前有充足的时间得到适当的休息和营养.然而,当机车乘务员在报到的途中,在出租车司机和后制动人看来,他似乎很疲劳.这名机车乘务员超重100多磅,可能还有其他身体问题,尽管检测没有披露.正常卧床休息一段时间后,一个24岁的健康男子表现出如此明显的疲惫,这是不寻常的.

在列车运行过程中,列车长并没有表现出任何异常的行为或外表,这可能表明他当时受到了大麻的影响.然而,后制动员和出租车司机无意中听到列车长对机车乘务员说他们嗨了并把这理解为他指的是大麻.NTSB认为,根据目前的口语用法,列车长的陈述表明他当时持有大麻,并打算在返回费城的途中使用.毒物协会的实验室报告指出,该司机血液和尿液中δ -9-四氢大麻酚及其代谢物的浓度表明,他可能在事故发生前2h吸食过大麻.毒理学家进一步指出:

(1) 可以合理地假设该列车长在ALPG-2途中吸食大麻烟

(2) 有理由确定该列车长受到强效致幻剂δ -9-四氢大麻酚的影响

(3) 在检测到的血液药物水平下,列车长员的行为可能从他正常的,未吸毒的状态根本改变了

(4) 这种改变的行为与无法意识到危险或危险的警告信号是一致的.

由于ALPG-2的机车乘务员和列车长是亲密的朋友,他们可能在报到前就决定,列车长应该在机车乘务员休息的时候驾驶列车.尽管有规定要求列车长通常驾驶机车,但在机组人员的前一次执乘中,即前一天晚上,他没有这样做.然而,在撞车当晚,他却选择了乘坐机车.尽管规定要求头闸员坐在机车上,列车长还是驳回了这名男子的强烈反对,命令他坐在守车.当ALPG-2离开阿伦敦时,机组人员奉命在途中安排车辆;这最好由车头制动员在机车上工作来完成.这些情况表明,列车长不希望在前往费城的旅途中看到他的行为.

尽管列车长没有操作ALPG-2机车的资格,但在相撞当晚,只有他被看到在操作机车.当停车出发和接车时,是列车长,而不是响应制动员无线电指令的机车乘务员.事故发生后,列车长和机车乘务员遗体的相对位置表明,当列车发生碰撞时,列车长可能在司机室的机车乘务员一侧

单独来看,这些证据不足以支持列车相撞时列车长正在操纵机车的结论.然而,NTSB认为,总的来说,这些事实足以令人信服地表明他是.在任何情况下,列车长都是负责的,并且能够确保遵守信号指示和规则.

在机车到达前,ALPG-2守车的制动人员应该能够连续观察131-B信号显示的“接近”方向超过1mile.计算机模拟表明,在这段时间里,列车可能一直在加速,而不是减速;这应该向制动员表明,机车乘务员和列车长都没有对信号作出反应.制动员本应试着用无线电与机车乘务员和列车长沟通,如果这不能产生令人满意的反应,他们就应该在紧急情况下制动,让列车停下来.然而,在离开科尔布鲁克代尔枢纽后,制动员面朝后方坐着,没有遵守要求他们遵守信号的规定.

ALPG-2花了大约21min从科尔布鲁克代尔枢纽到碰撞现场的10.6mile.NTSB怀疑机车上的机车乘务员或列车长在功率手柄逐渐推进到全功率位置的前2到3min后采取了任何响应行动来控制列车的运行.当131-B信号在1.3mile外时,列车长和机车乘务员应该看到它在显示“接近”的样子.当时,ALPG-2的时速约为40mile.为了符合信号指示,机车乘务员应该减小功率手柄,可能还应该申请制动.然而,没有采取任何行动,当列车到达信号时,列车在下降的斜坡上加速到45mph左右.ALPG-2仍然以全速运行,直到撞到APJ-2的后部.

一名信号维护人员观察到,ALPG-2在动力不足的情况下通过了131-B号信号,并且以他认为太快的速度行驶,列车在133号信号显示的“停止并继续”的情况下无法停下来.整列列车在没有制动或其他减速迹象的情况下从他身边驶过.当守车经过维修工时,ALPG-2的前端已经走了133号信号1/3的路程

维护人员知道APJ-2已经提前通过了罗伊斯福德,应该仍然占据着133号信号块.此外,他还对ALPG-2没有在罗伊斯福德道口鸣笛感到震惊,他应该怀疑列车上出了问题.虽然他有无线电,但他并没有试图联系列车上的机组人员.

信号维护人员未能向机组人员发出ALPG-2警报,可能是因为他不愿告诉机组人员如何操作列车.如果维修人员成功地与ALPG-2的守车的制动人员取得联系,他们或许就能在列车与APJ-2相撞前制动,或者让列车充分减速以降低碰撞速度.133号信号显示停止并继续,当ALPG-2的机车在3200ft外时可以看到.此外,APJ-2的后闸手在信号之外的轨道上放置了火炬.ALPG-2对火炬,制动员用点燃的引信发出的停车信号,以及APJ-2守车闪烁的标记灯都没有反应.NTSB认为,机车乘务员和列车长在没有对这些警告信号做出反应的情况下有意识地控制列车是不可思议的.列车的速度是由铁路的轮廓和相对较重的拖尾吨位的阻力决定的

APJ-2的后制动员是一位经验丰富的老员工.他观察了131-B和133号信号所显示的相位.在APJ-2在凤凰城停下来接收L-60信号后,他向西走了相当远的距离,并放置了火炬来保护

列车.在返回守车时,他观察到迎面驶来的ALPG-2,并用引信发出了停车信号.规则并没有要求他保护他的列车,但他这样做了,因为他认为克伦比的弯道缩短了视线距离,以至于轮旗是合理的.虽然这一措施没有阻止事故的发生,但它可能救了他的命.如果他当时坐在守车中间的凸窗处,他可能不会很快意识到危险而逃跑.

ALPG-2的机车配备了一个落地式的警惕踏板,可以被人的脚或任何重达3磅或以上的物体的重量压下.机车没有配备警报器或其他装置,这些装置需要机车乘务员定期有意识地作出反应,也没有配备列车控制系统,如果机车乘务员对限制性信号指示没有反应,列车控制系统会导致制动.

这次事故是一系列事故中最近的一起,这表明绝对依赖机车乘务员根据信号指示操作列车的能力是不够的.在这起事故中,未能按照正常运行的信号操作的责任由列车长承担.独特的.也提供了L标记保护,但事实证明,这并不比信号更有效.ALPG-2后面的制动员可能不愿意再猜测他们的机车乘务员和列车长.这种不愿干预的态度就像导致事故的故障一样是人类的本性,所有这些都使得机车必须配备比警惕踏板更复杂的备用装置,这种备用装置在人为故障发生时可以使列车停下来.NTSB一再向联邦铁路管理局强调这一点的必要性.

1973年3月14日,NTSB在对宾夕法尼亚州赫恩登发生的一起事故进行调查后建议:

联邦铁路管理局与美国铁路协会合作,开发了一种故障安全装置,以便在机车乘务员因病或死亡而丧失行动能力或睡着的情况下停止列车.应该颁布法规,要求安装,使用和维护这种装置

自1973年以来,在NTSB对1974年3月20日在加州印第奥发生的列车事故进行调查后,这项建议已被重申了4次;1976年9月10日,俄亥俄州的佩蒂斯维尔;1978年12月7日,阿肯色州的路易斯维尔;1979年8月2日,宾夕法尼亚州的穆尼

1975年12月30日,NTSB对路易斯安那州米克发生的列车相撞事故进行调查后,向FRA提出以下建议:

颁布法规,要求干线货物列车有足够的备用系统,以确保在机车乘务员失败的情况下,列车按照信号系统的要求进行控制

1979年,NTSB在调查了宾夕法尼亚州芒西和拉姆齐的追尾事故后,两次重申了这一建议.

作为对73-8号建议的回应,FRA于1973年7月6日建议,运输系统中心(TSC)正在进行一项研究,其中包括对当时一些铁路使用的警报装置以及具有潜在价值的新设计进行评估,并在研究完成后考虑制定法规.直到1977年5月13日,FRA才报告说,它已经收到并正在评估TSC的研究报告,并且正在采购一台机车和列车操作评估机,以便为研究人为因素和安全相关问题提供可控的测试条件.直到1979年3月28日,FRA才建议购买机车和列车处理评估器,但它在1982年前不会投入使用,并且在此前不能考虑任何法规.

回应第76-3号建议.FRA建议说,它认为改进对雇员的培训和测试比采用机械故障安全装置更可取.联邦铁路局从未颁布任何相关规定.FRA目前关于机械保障的理念很可能是其对1973年核事故缓慢反应的核心

FRA已经颁布了规定,要求铁路公司定期对员工进行操作规则和时间表指示的指导和测试.然而,决定何时以及如何进行指导和测试是铁路公司的责任.他们没有特别要求进行健康检查,也没有对测试员工的人员的工具指定和资格提出任何要求.每条铁路都可以自由决定其培训和测试计划的全面程度.只要铁路符合其计划,它就满足了FRA规定的意图.

CR有一个培训和测试列车服务员工的计划.参与这次事故的所有机组人员都定期接受公司的身体检查,并在过去两年内接受了操作规则的检查. ALPG-2次列车所有机组人员均已晋升,应已熟悉操作规程.然而,NTSB认为,在没有充分监督的情况下,良好的规则知识本身并不能保证遵守.与NTSB最近调查的许多列车事故一样,ALPG-2的机组人员在夜间报到,并且没有主管在夜间报到点工作.同样,CR的监事似乎也没有定期与EWWS一起乘车或在途中登上列车.机组人员不会关心自己的健康状况,更不会关心与他们一起工作的男性的健康状况,因为他们在报到或工作中遇到主管的可能性很小.只要干线运营是24h进行的,就应该24h提供对列车乘务人员的监督.如果以非全日制的方式进行规则符合性测试的监督项目,任何监督项目都不可能有效.ALPG-2的机组人员在前的执乘中未能在停车信号不足的情况下停车.这种严重的违规行为也发生在夜间.该事件或由此造成的设备损坏没有报告.显然,部门主管并不知道这一事件.

调查结果

1.控制ALPG-2列车运行的路旁闭塞信号发挥了预期的作用.

2.ALPG-2的机车乘务员和列车长未能遵守路旁信号131-B和133所显示的限制方面.

3.APJ-2的后制动员放置火炬并使用点燃的引信来保护他的列车后部.

4.APJ-2的机车乘务员和列车长在列车经过火炬和他们应该看到APJ-2后制动人和守车的位置后,未能采取行动阻止列车.

5.ALPG-2的制动员没有按照要求观察路侧信号,这使得他们没有意识到机车乘务员和列车长没有按照131-B信号显示的接近方向行驶

6.在伯利恒停留期间,ALPG-2的机组人员有充足的时间进行适当的卧床休息

7.这名机车乘务员没有休息好,可能不适合驾驶列车

8.ALPG-2的列车长按要求乘坐了他的列车的机车,但他不允许他的前制动员在机车上站位

9.根据规定,列车长没有操作机车的资格或授权,但他是事故发生当晚唯一已知操作过机车的乘务员.事故发生时他可能太忙了

10.ALPG-2机车的落地式警惕踏板不是一个

如果机车乘务员或列车长未能作出反应,有足够的保护措施

限制信号和其他危险警告

11.这名列车长可能在从阿伦敦前往事故地点的途中抽了一支大麻烟.他体内的大麻活性成分及其代谢物的浓度可能改变了他的行为,以至于他对危险警告没有反应

12.ALPG-2的机组人员在报到时或在前往事故地点的途中没有接受健康检查

13.伯利恒的机务段不分昼夜都没有监工值班

时间监督检查很少在这个地方进行

14.在前的执乘中,ALPG-2的机组人员未能在停车信号不足的情况下停车.这一事件没有得到报告,部门主管也不知道发生了这件事

可能的原因

NTSB认定,此次事故的可能原因是列车ALPG-2的列车长在大麻的影响下未经授权操作列车,未能遵守位于碰撞地点3600ft处的停止并继续信号方面的规定,未能响应列车APJ-2后制动人提供的标记保护并停止列车.导致事故发生的原因是列车长未能履行其指定职责(1)确保车头制动员在机车内指定位置履行其职责;以及(2)确保机车乘务员身体健康,能够按照所有适用的规则和条例操作列车.另一个原因是,在机组人员未能控制列车的情况下,缺乏足够的备用系统来控制列车

整改措施

在对这次事故进行调查后,NTSB向联合铁路公司提出以下建议:

对夜间列车运行提供充分的监督,包括监督效率检查,在报告点和途中的列车上定期检查列车机组人员的健康状况

此外,NTSB重申1975年12月30日向联邦铁路管理局提出的以下建议,这是联邦铁路管理局对路易斯安那州米克发生的列车相撞事故进行调查的结果:

颁布法规,要求干线货物列车有足够的备用系统,以确保在机车乘务员未能做到这一点的情况下,列车按照信号系统的要求进行控制

事故调查人员

发布时间:1980年2月14日