甘草学园 | 每天《伤寒论》—第48条
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作者:陈永刚
(48)二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之;若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。
字面意思:起初患了太阳病,用汗法治疗却汗出不彻底,病情进展到了阳明,出现太阳和阳明同病,开始不断出汗,不怕冷等症。如果太阳病还在,不能用下法,这种情况下可以轻度发汗。如果病人面色发红,是阳气郁滞,当以汗法或熏蒸法治疗;若汗出不彻底,阳气郁滞而不得外展,患者就会烦躁,浑身难受而不知痛苦所在,一会感觉在腹部,一会又感觉在四肢,气短而不得已取坐位,因为患者为涩脉,所以可知这是因为汗出不彻的缘故。
引申意思:由后一句可知“二阳并病”指的就是太阳和阳明。最初患者是个太阳病,当用发汗之法,所以“汗先出不彻”其实就是治疗不彻底,原因可能是用量过小或者是服药时间不够,这种情况下致使病邪传至阳明,由于初入阳明,症状较轻,所以只有“汗出而不恶寒”,而无阳明病大汗、口渴、高热等症状。此时的状态是既有太阳病又有轻度阳明病,治太阳病要向上向外发散,治阳明要向下向内收敛,在这种矛盾的情况之下如何治疗?首先太阳病还在不能用下法,其次已经出现阳明病症状,所以只能轻度发汗以求解太阳病而不助长阳明邪气。接下来仲景介绍了两种发汗不彻的情况,第一种表现为“面色缘缘正赤”,也就是面色发红,与桂枝麻黄各半汤中“面色反有热色者”属于同一种病机。仲景解释“阳气怫郁在表”与桂麻各半汤“以其不能得小汗出”本质相同,所以当以汗法或熏蒸法治疗就不难理解。第二种情况表现为“躁烦、不知痛处、短气、强迫坐位。”“躁烦”与“烦躁”不同,前者偏于无热的精神不安,后者偏于有热的精神不安。但实际上这两个词仅仅表示精神状态而已,词语所表达的意思本身并没有寒热之分,只有结合其他信息方可确定寒热。阳气郁滞不得外越行使正常的职能,四处攻窜,便会感觉浑身难受而不知所在,这本质上和肝郁气滞类似,气也属阳,阳气运行不畅就会四处流转寻找突破口,所以常见肝郁患者痛无定处。二者生理过程相同,所不同者是病因而已。古人经过长期的观察发现肺和体表有着密切的联系,并将这种联系概括为肺主皮毛,今体表被风寒之邪所困,影响肺的功能,所以出现气短、呼吸困难等症。根据现代生理研究,保持坐位有利于血液回心以减轻肺部压力,所以出现“短气但坐”。以上两种皆是发汗不彻的情况,第一种从症状判断,第二种从脉涩判断,此处的“涩”有郁滞的意思。
逻辑分析:本条文重在明了发汗不彻的情况,有从症状上判断的,也有从脉象上判断的,但我们读完条文后发现张仲景虽在文末言“以脉涩故知也”,但条文中还有其他的临床症状作为参考,可知并非仅仅以脉象来确定。同样以症状判断是否汗出不彻时也可能参考了脉象。另外可结合病史及诊疗经过来帮助判断。
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