梅奥诊所学报｜该下猛药！高强度他汀适用动脉粥样硬化心血管病高危人群
他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和减少动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）事件最有效的药物。相比于中强度他汀类药物，高强度他汀类药物能再降低ASCVD风险三分之一以上[1-3]。此外，高强度他汀类药物也能降低总死亡率[4,5]。在LDL-C基线水平为140 mg/dL的患者中，如果使用高强度他汀类药物降低50%的LDL-C水平，ASCVD风险则降低40%左右[1]。
因此，对于ASCVD高危患者，无论是二级预防还是一级预防，2018年美国心脏协会/美国心脏病学会/多学会（AHA/ACC/MS）指南设定了LDL-C降低≥50%的目标，并在条件允许时使用高强度他汀类药物治疗[6]。然而，尚有多数ASCVD患者未接受高强度他汀类药物治疗。
爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，期刊Mayo Clinic Proceedings（梅奥诊所学报）近期登载了一则研究，探讨高危ASCVD患者未使用高强度他汀类药物的原因，并对强化降LDL-C治疗策略提供建议[7]。
高危患者为何未接受高强度他汀治疗？
不良反应的担忧：中等强度的他汀类药物总体耐受性优于高强度他汀类药物的观点没有得到随机对照试验的证据支持。患者往往只是因为自身偏好原因，先使用低至中等强度他汀类药物再上调剂量，而大多数患者可耐受高强度他汀类药物。
在临床试验中，有他汀类药物相关肌肉症状的患者在经历一个洗脱期后给予安慰剂或他汀类药物，相当部分注射他汀类药物的患者（30%~40%）没有出现症状反应。因此AHA/ACC/MS胆固醇指南建议“挑战-再挑战”策略。
新发糖尿病风险：一项荟萃分析表明，与中等强度他汀类药物治疗相比，高强度他汀类药物治疗与新发糖尿病风险更高相关。
如果担心有糖尿病危险因素的患者发展为糖尿病，可采取替代方案——依折麦布联合中等强度的他汀类药物。在开始他汀类药物治疗时，患者应改变生活方式，避免体重增加，改善饮食习惯和适度体育锻炼。
哪些人群需要高强度他汀治疗？
目前的共识建议确定了需要使用高强度他汀类药物治疗的患者：临床确诊ASCVD患者以及和ASCVD高危人群。（表1）
表1. 需高强度他汀类药物治疗的人群
不能使用高强度他汀的应对策略
中等强度的他汀类药物联合依折麦布产生的 LDL-C 降低效果类似于高强度他汀类药物，通常为50%或更多。
如果只能耐受低强度他汀类药物，则添加依折麦布加胆汁酸螯合剂能达到与高强度他汀类药物的同样效果。
少数ASCVD患者报告反复出现他汀类药物相关不良反应，且再次服用或更换种类仍不能耐受任何剂量的他汀类药物。在此类患者中，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 (PCSK9) 抑制剂是降低风险的合理替代方案。
高强度他汀在ASCVD二级预防中的作用
ASCVD临床包括急性冠状动脉综合征、心肌梗死、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉血管重建术、卒中、短暂性缺血发作、外周动脉疾病和动脉粥样硬化性主动脉瘤。
根据AHA/ACC/MS 指南，ASCVD患者的首要目标是将LDL-C水平降低 50% 或更多。由于大多数患者的基线LDL-C水平＜140 mg/dL，服用高强度他汀类药物时，预计LDL-C会降低至＜70 mg/dL。
高强度他汀在ASCVD高危患者一级预防中的作用
ASCVD高危人群（10年心血管风险≥ 20%），推荐服用他汀类药物进行ASCVD一级预防。在 2018 年 AHA/ACC/MS 指南中，ASCVD高危人群包括：
(1) 严重的原发性高胆固醇血症（LDL-C≥190 mg/dL）且没有继发性原因，例如饮食饱和脂肪、反式脂肪或胆固醇摄入过多（某些生酮饮食中可见）、甲状腺功能减退、肾病综合征或阻塞性肝病，高强度他汀类药物是一线治疗。
(2) 中年（40~75岁）且有糖尿病危险因素，随着年龄的增长、多种ASCVD风险因素及糖尿病特异性风险增强因素（糖尿病病程、微血管并发症、低踝臂指数）的积累，改用高强度他汀类药物或添加依折麦布可将LDL-C水平降低50%或更多。
(3) 除去40~75岁有糖尿病的人群，根据汇总队列方程（PCE）估计，10 年ASCVD风险≥20%的人群。一些专家认为，10年ASCVD风险在7.5%~20%且CAC评分≥300 Agatston单位的患者，需使用高强度他汀类药物治疗。
最大限度降低LDL-C的治疗策略
表2列出高危患者最大限度降低LDL-C的治疗策略，其重点是高强度他汀类药物。
表2. 最大限度降低LDL-C的治疗策略
总结
ASCVD确诊及高危患者的强化降LDL-C治疗策略：
推荐使用高强度他汀类药物
或中等强度的他汀类药物加依折麦布联合或不联合ATP-柠檬酸裂解酶抑制剂
对于完全不能耐受他汀类药物的ASCVD患者，可考虑使用PCSK9抑制剂
本文作者：张嘉珊
参考文献
[1]. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019;393(10170):407-415.
[2]. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol. 2006;48(3):438-445.
[3]. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681.
[4]. Rodriguez F, Maron DJ, Knowles JW, Virani SS, Lin S, Heidenreich PA. Association Between intensity of statin therapy and mortality in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. JAMA Cardiol. 2017;2(1):47-54.
[5]. Rodriguez F, Maron DJ, Knowles JW, Virani SS, Lin S, Heidenreich PA. Association of statin adherence with mortality in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. JAMA Cardiol. 2019;4(3):206-213.
[6]. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2019;139(25):e1182-e1186]. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
[7]. Grundy Scott M et al. High-Intensity Statins Benefit High-Risk Patients: Why and How to Do Better. Mayo Clin Proc. 2021;96(10):2660-2670
