执业医师备考-内科-肾内科-尿路感染

尿路感染

可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）；

病因：

以G-杆菌感染多见，最常见的是大肠杆菌；致病菌常一种，混合感染少见；

感染途径以上行感染为主，细菌进入膀胱，经过输尿管逆行导致肾盂肾炎；血行感染指细菌从体内感染灶侵入血流，达到肾脏引起肾盂肾炎，多由金葡引起，较少见；

易感因素-梗阻、返流、泌尿系统畸形（复杂性尿感）、留置尿管、膀胱镜检查、妇科炎症、细菌性前列腺炎、机体抵抗力差；

急性非复杂性尿感由少数致病力强的细菌引起（80%大肠杆菌、其次为金葡、克雷伯，很少部分是变形杆菌），急性复杂性尿感不一定由致病力很强的细菌引起（大肠仍然最多，但其他多种G-杆菌也可）；

临床表现：

膀胱炎：

多为大肠杆菌引起，无全身不适，尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上方不适感、尿白细胞、血尿，血白细胞正常；

急性肾盂肾炎：多为大肠杆菌引起；

全身表现-发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血象高；

泌尿系表现-腰痛、肾区叩痛、尿频、尿急、尿痛；

不少肾盂肾炎表现与膀胱炎相同；

慢性肾盂肾炎：

感染表现-间歇低热、尿频、尿急或间歇性无症状菌尿

小管功能异常-多尿、夜尿多、酸中毒、脱水；

无症状菌尿：

多为大肠杆菌引起，常间歇性出现；

尿道综合征：

    有尿路刺激症状但多次检查无真性菌尿，由于支原体、衣原体感染导致（尿有WBC）或由于精神因素（尿无WBC）；

辅助检查：

尿液检查：

脓尿（白细胞尿），清洁尿沉渣镜检WBC>5/HPF，不能据此诊断为尿感，可能为白带污染、间质性肾炎、结核都可表现为白细胞尿；

细菌学检查：

膀胱穿刺细菌定性培养可靠；中段尿和导尿都不可避免污染，需要定量培养；

2次培养>105/ml且为同一细菌就可以诊断为尿感，<104/ml可能是污染，104/ml-105/ml需要复查；清洁中段尿一滴油镜下>1个细菌/视野（相当于>105/ml）；

清洁中段尿留取要求-停用抗生素2d、晨尿（在膀胱内停留6h）、避免白带污染（先行会阴冲洗）；

静脉肾盂造影：

目的是发现有没有可以通过外科手段纠正的易感因素，结石、梗阻、返流、畸形；

诊断标准：

膀胱穿刺液细菌定性培养阳性；

清洁中段尿细菌>105/ml+症状，无症状+2次>105/ml，同一细菌；

鉴别诊断：

    全身性发热疾病-有些尿感局部症状不明显，需要鉴别

慢性肾盂肾炎-只有影像学发现局灶粗糙肾皮质，肾盏变形才能诊断本病；一般有膀胱输尿管反流、肾结石时才能发生；

肾结核-膀胱刺激征明显，一般抗生素无效，晨尿培养结核菌(+)、尿沉渣抗酸染色(+)、普通细菌培养阴性、静脉肾盂造影可见肾结核征象；

尿道综合征-有尿路刺激征但多次检查无真性菌尿，可能由于衣原体、支原体感染导致；或精神因素导致

治疗：

初发尿感：

急性膀胱炎-单剂疗法，追踪6w；对于妊娠、免疫力低下、DM、孕妇、复杂尿感、上尿路感染、男性不用单剂疗法；

急性肾盂肾炎-疗程2w，中度可给口服抗生素，重度先静脉给药，体温正常后3d改为口服；每月复查、持续1年；

再发尿感：

复发-治疗后症状消失、尿细菌培养阴性，但6w内再次出现尿中细菌，与上次相同；多见于肾盂肾炎，尤其是有复杂因素的，大剂量抗生素至少6w，反复发作的可给长程低剂量抑菌疗法；

重新感染-治疗后症状消失、尿细菌培养阴性，但6w后再次出现尿中细菌，与上次不同；治疗与初发相同，反复发作的可给长程低剂量抑菌疗法；

无症状性菌尿：

只有孕妇和儿童的需要治疗；

药物选择：

经验用药针对G-杆菌的（复方新诺明、阿莫西林、头孢拉啶、氨基糖甙类、喹诺酮类），3d无效根据药敏调整；膀胱炎要求尿中药物浓度高，肾盂肾炎还要求血中药物浓度高；使用肾毒性小的；