执业医师备考-外科-总论-营养支持

肠道外营养和肠道内营养

肠道外营养PN（parenteral nutrition）肠道内营养EN（enteral nutrition）

外科病人的营养改变：

饥饿导致的代谢变化：只维持与生命密切相关的代谢，不重要者逐步停止

尿素排除减少（肌肉蛋白分解减少）、血糖轻度降低、血脂肪酸和酮体增多（大量动员脂肪作为能量物质）、尿胺尿K尿Na增多；

手术对代谢的影响：

应激后促进分解代谢的激素分泌增加而胰岛素减少或不变，导致糖原的异生和分解都增加、血糖升高，并且出现胰岛素抵抗；

骨骼肌分解增多，尿内尿素氮排出明显增加，机体呈负氮平衡；

这种分解代谢即使给予充足的静脉营养也不能完全阻止；

营养状态的评定：

内脏蛋白评定：

白蛋白-半衰期21d，不能迅速反应总体蛋白质的消长，且受影响因素多；

转铁蛋白-半衰期8d、细胞外储存量少，可敏感反应蛋白量的变化，但影响因素多；

免疫功能监测：

营养不良时淋巴细胞<1500/ul，PPD等皮肤IV变态反应减弱；

氮平衡测定：

尿3-甲基组胺酸的测定：

肌原纤维的分解产物，不再参与代谢而经尿排出，尿中含量增加提示肌肉处于分解状态；提示营养不良或机体处于应激状态；

营养不良的诊断：

蛋白质营养不良-平素营养良好者，在应激状态下由于分解代谢增强，导致血ALB降低，人体测量数值正常，容易被忽视；

蛋白质-能量营养不良-由于机体蛋白和能量摄入不足，导致肌肉脂肪组织分解，人体测量指数降低但血ALB正常；

混合型营养不良-长期营养不良导致出现上述2种的某些特征同时存在，病情危重；

营养支持方式的选择：

肠外和肠内应优先选择肠内，中心静脉和外周静脉应优先用外周；

希望短期内改善营养者用肠外，营养支持需较长时间者用肠内；

 

 

 

 

营养物质的需要量：

正常情况下能量-25-30 kcal/kg/d，蛋白质 1-1.5g/kg/d；

应激情况下-支持底物应包括氨基酸、脂肪、糖，降低糖的负荷量（非蛋白质能量中脂肪供给40%），增加蛋白质量（2-3g/kg/d）

碳水化合物：

葡萄糖吸收后大部分以血糖的形式分布全身，被组织利用。少部分在胰岛素的作用下转化为糖原；肝糖原200g，一天的饥饿就可消耗所有肝糖原，此后分解蛋白质为氨基酸，通过糖异生途径产生糖原供能；

葡萄糖-丙酮酸-CoA-CO2和H2O水，糖原贮存饱和后过多CoA可合成脂肪酸；

胰岛素促进机体利用葡萄糖、促进糖原合成、抑制糖原分解，使部分葡萄糖转变为脂肪；

脂肪代谢：

甘油三酯分解为甘油和游离脂肪酸，前者在肝内可异生为糖，后者在肝内经氧化产生能量，过多CoA超过氧化能力后产生酮体；

蛋白质代谢：

成人需要每日1g/kg蛋白质；

分解代谢状态下蛋白质首先被分解提供能量；

长期肠外营养时必须补充谷胺酰氨，否则导致细菌移位和肠道毒素入血；

胃肠外营养：

目前多使用氨基酸-中等浓度葡萄糖-脂肪系统，可经周围静脉输入或中心静脉输入，中心静脉插管至少可保留3月；

能量支持：

能量在20-30kCal/kg时可保证正氮平衡，过高是不利的；

单独使用葡萄糖作为能量来源可导致脂肪肝，需要100-150g/d；

每日补充脂肪乳1-2g/kg作为40%能量和必须脂肪酸的来源；力能、英脱利匹特等有10%、20%、30%；LCT含有必须脂肪酸但需要肉毒碱才能氧化，MCT不需肉毒碱但不含必须脂肪酸，最好使用LCT/MCT混合制剂；

氨基酸：

复方氨基酸溶液，目的在于提供氮而不是提供能量；

含有8种必须氨基酸和6-12种非必须氨基酸，支链氨基酸比例合适（肝功异常者需提高BCAA比例使其在肝外代谢不增加肝负担）

每天1-1.5g/kg；乐凡命 250ml一瓶含氨基酸约20g；

水和电解质：

每日40-60ml/kg；

K 60-80mmol/d，KCl 4.5-6g，3-4支；

Na 100-126mmol/d，NaCl 6-7.5g，生理盐水600-750ml；

维生素：

成人每日用量为：水乐维他（水溶维生素）10ml×1支、维他利匹特（脂溶维生素）10ml×1瓶

微量元素：

    成人每日1支10ml；

 

胃肠内营养：

优点：

    营养物质经门静脉吸收可被更好利用，维持肠道粘膜细胞结构和功能的完整性，减少肠源性感染；

营养物的选择：

要素饮食-包括自然饮食中的各种营养素，氮源来自氨基酸混合物或低聚肽（无大分子蛋白）、热量来自单糖或低聚糖、脂肪提供能量少主要用于提供必须脂肪酸和作为脂溶性维生素的溶剂；

输入途径：

胃管-胃的容量大、对渗透压不敏感，但容易返流、误吸、不宜长期使用；

空肠造口-返流误吸少、同时进行胃12指肠减压、可长期使用、可同时经口进食、无明显不适；

其他-直接口服、空肠营养管；

营养支持的并发症：

肠外营养并发症：

导管性并发症-主要是导管引起的感染和败血症，突发高热、寒颤，持续性间歇发作，导管培养和血培养结果一致，拔管后8-12h发热缓解；

代谢性并发症-主要是糖代谢紊乱，严重者出现高渗性昏迷，原因在于应激导致胰岛素抵抗+糖输入过多或过快；

肝损害-机制不完全清楚，TPN 2周后部分病人出现肝酶异常、胆汁淤积，单纯葡萄糖供能时可出现脂肪肝；

肠内营养并发症：

误吸-胃肠蠕动减慢，营养液潴留于胃内或突然提高输入速度可导致呕吐，由于要素饮食氨基酸pH低，发生吸入性肺炎较严重；

腹泻-最常见的并发症，降低营养液浓度、减慢输入速度、补充ALB提高肠粘膜吸收能力、给予解痉药物可预防腹泻，腹泻作为病人对EN负荷的上限；

代谢性并发症-长期EN者突然停用可导致低血糖（肠道已经适应吸收大量高渗糖），应缓慢停止并静脉补糖；水供应不足导致高钠、高氯、BUN升高，腹泻可加重失水，应补充无溶质水；

 

 

 

60kg体重者为例：

氨基酸需要60-90g，乐凡命750ml-1250ml

脂肪50-100g 脂肪乳250-500ml

维生素 20ml

微量元素 10ml

K 30ml

糖盐 1000ml 50g葡萄糖 9g盐

10%Glu 1000ml 100g葡萄糖