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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1986年10月9日,Amtrak东行的8次旅客列车在威斯康星州秋河时脱轨.列车要在秋河东线转到西线.8次列车以70mph的速度进入道口时突然脱轨.事故造成副司机沃尔特当场死亡,4名乘务员中2人重伤,2人轻伤.215名乘客中,26人受伤.2台机车和10辆客车脱轨,直接经济损失1924000美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1986年10月9日,美国东部时间上午7:01铁路公司工务段在威斯康辛州阿斯蒂科的MP 145.0和威斯康辛州水城道口的面向1号道岔MP 131.1间关闭了干线的东线轨道.工务段正在翻新2个铁路道口并在停用区域进行其他程序化的轨道维护.最后一次程序化的西线轨道维修是在1986年9月25日至1986年10月8日进行的.1986年10月9日是东线停运的第一天.位于威斯康辛州秋河的153.5号MP 是停运前最后一个东西向的道口.轨道停用令允许8.5mile的向东轨道在秋河道口以东继续使用.10月9日,在密尔沃基一名列车调度员的指示下,一名调度员被派往秋河道口,通过操作交叉道岔加快列车的运行

威斯康星州波特奇的运营者向每辆到达波特奇的东行列车的列车长和机车乘务员发出了第11号调度命令的副本,该命令规定了在东行轨道上运行的东行列车在MP 145.0处的限制;任何到达该点的东行列车都不能再继续向东行驶

上午9:00,向东行驶的200次货物列车抵达波特奇站.机车乘务员和列车长收到了第10号列车指令.第11号命令和另一条命令允许他们在西线上运行

上午9:10,该次列车的机车乘务员和列车长也收到了一份调度命令;然而,204次列车被调度员滞留在波特奇,等待向东行驶的210次列车的到来.列车调度员说,他想让200次从波特奇向西发车,210号列车在204号列车向东发车前从波特奇发车.他进一步解释说,210号列车将在前往波特奇以东24mile的秋河的途中超过200次列车,并在200次列车被允许在秋河以东行驶前越过向西的路线.200次列车是一列无守车列车

上午9:55,200次列车从波特奇往西方向行驶,210次列车从东方向行驶.在波特奇,一名线路工长,即机车乘务员的主管,接管了210次列车的机车控制.200次列车的乘务人员接到命令,只允许列车开往秋河,并在那里等候,以免干扰210号列车的运行.上午10:15,调度员通知调度员,下一趟列车将到达秋河站.调度员建议采用交叉程序,这样可以加快列车的运行速度;他说列车调度员同意这个建议.交叉程序包括延迟交叉道岔的定位,直到一列列车通过最后一个路旁信号,在秋河道口以西2mile处.据扳道工介绍.这个程序将显示连续的绿灯信号,这将允许机车乘务员以更高的速度操作,直到接近秋河.然后,机车乘务员就可以随心所欲地让列车减速,而不是服从信号所施加的速度限制,如果在列车通过信号前打开道岔,就会显示速度限制

210号列车在波特奇以东15mile处超过了200次列车.几分钟后,210次列车的机车乘务员和列车长收到了波特奇站操作员的无线电命令,要他在秋河站转到西线.负责控制的道路工长与秋河的道岔机进行了无线电检查,并告诉他210次列车还没有到达秋河以西的2个信号.他确实建议道岔工,过了信号后再联系他,这样道岔工就可以操作交叉道岔了

在210号列车的机车通过MP 155.4号信号(秋河前的最后一个信号)后,道路工长用无线电通知秋河的调关员,让他把交叉道岔的道岔倒转过来,让他的列车越过向西的轨道,继续向东行驶.接到信号后,调度员立即说,他听到机车喇叭声警告要在155.4号信号以东横过坡度,他按照指示调转了道岔.几分钟后,210次列车到达秋河站,并在上午10:59完成了从东向西轨道的交叉移动与此同时,200次列车到达并在秋河站停了下来.扳道工说他无意中听到机车乘务员和列车长接到波特奇操作员的命令,允许200次列车在西线向东行驶.这时,线路工已经在正常的位置将道岔连接到道口,这样,只要继续行驶的命令完成,200次列车就可以出发

204次列车于上午10:40从波特奇向东轨道出发,其机车乘务员和列车长被指示在秋河停站接受列车指令.204次列车大约上午11:30到达秋河站,然后停了下来;换线工从他的便携式收音机里听到,204次列车的机车乘务员兼列车长接到命令,允许列车在秋河向西行驶.于是,开线工把道岔倒过来,让204次列车继续行驶.204号列车在上午11:34完成了向西轨道的交叉,然后切换员将道岔排列到正常位置

204次列车交叉后,调度员打电话给列车调度员,询问下一列到达秋河的列车是否是Amtrak的81次旅客列车.调度员回答说:好的,下一趟是8次客车,我会告诉他那边的信号

8次客车于上午10:13从威斯康星州的拉克罗斯站出发,晚点25min.这位机车乘务员说,他通过与他的列车列车长进行语音通信来测试无线电,并且在拉克罗斯和波特奇间,他与密尔沃基的调度员进行了通信,他估计大约有5到6mile(通过中继站).机车乘务员说,他听到前面有一列列车发出的无线电信号.他进一步表示,他认为他听到的信号是发给已经越过秋河站的那列列车的,他认为东线正在为他的列车让路

8次列车于上午11:56抵达波特奇站,这是一个常规车站.波特奇的操作员向机车乘务员和列车长交付了一张许可卡和4份调度命令.第11号命令中有2个命令是在停运区域的另一个区域限速,另一个命令是在停运区域以东更远的地方限速.列车号令号.它允许机车乘务员在向东的轨道上驾驶他的列车,但只能开到MP 145.然后8次列车在11:59出发,晚点8min

离开波特奇后,机车乘务员以70mph的速度驾驶列车,这是该地区旅客列车的法定速度.中午12:10,列车调度员开始向波特奇的操作员广播命令,要用无线电将命令传递给8次列车.该命令将允许8次列车在秋河过境.然而调度员表示,他随后参与了定位该段其他列车的工作.当时,道岔工打电话给列车调度员询问8次列车的位置并被告知该列车已于上午11:59从波特奇出发

调度员问列车调度员:你想让我和210一样操作吗?列车调度员回答说:是的.中午12:13,调度员对波特奇的接线员说:"好的.告诉波特奇,告诉8号关于秋河的信号,让换线工知道,这样当他经过的时候就可以按下道岔.”然而,8次列车的机车乘务员和道岔工表示,他们没有从波特奇操作员那里收到这些指示.波特奇操作员表示,他不记得从调度员那里得到了这些指示.然而,当时他正试图为调度员定位西线上的列车.道岔工说,他当时正在调度员的线路上等待通话,听到调度员向波特奇操作员发出指令

中午12：19,调度员完成了1号调度命令.52号列车向波特奇的操作员发出通知,允许8次列车在秋河越境.操作员说,他立即开始试图通过无线电与81号列车的机车乘务员联系,但没有收到回应.然而,8次列车上的机车乘务员说,他和副司机都收到了操作员的无线电信号,并确认了这一点.副司机继续确认了操作员的无线电信号,但没有收到回应.然而,8次列车上的机车乘务员说,他和副司机都收到了操作员的无线电信号并确认了这一点:副司机继续确认了操作员的无线电信号,但没有收到操作员正在接收他呼叫的迹象.副司机还打电话给列车上的一名机组人员,要求检查无线电,以确定机组人员是否能收到他的信号.机组人员用便携式无线电说:"可以,但你的信号太粗糙了.接线员说他没有听到8次列车的任何回应,所以通知了调度员.操作员还从波特奇无线基站切换到水城基站,试图与8次列车通信.调度员指示接线员让8次列车在秋河站停车,并到路边的电话旁接命令.调度员还试图使用水城基站的无线电与8次列车通信.在MP 154附近的工地上,一辆式卡车上的领班无意中听到卡车上的无线电操作员试图联系8次列车,并听到了他认为是微弱的回应.轨道领班用无线电通知操作员8次列车有应答.8号线列车继续向东行驶时,2个接近秋河的信号都是绿色的,这向机车乘务员表明前方的信继续以规定的速度驾驶列车.机车乘务员把列车的速度降到了65mph

在MP 162至大约MP 160处的曲线.驶出弯道后,他把车速提高到70mph.8次列车的机车乘务员说,既然他接到了第8次列车的订单.这条命令授权他以轨道速度行驶到145号MP ,既然他没有收到任何进一步的命令,他将继续向145号MP 前进.他进一步表示,在他到达145号MP 前,他预计钢轨将被放行,列车将按第1号命令运行.11号命令将被取消.当8次列车进入秋河时,机车乘务员和副司机听到无线电里传来一个身份不明的声音:波特奇操作员,如果你能听到我的话,8次列车正在回答你.接线员随后用无线电广播让8次列车停在秋河并让人到路边打电话

道岔工说,他听到列车汽笛在秋河前最后一个信号东面的十字路口发出警告,并根据汽笛的位置知道8次列车已经通过了信号.波特奇的操作员没有告诉道岔员,他无法通过无线电联系到8次列车.然后道岔工用他的便携式收音机喊道:8号,你接到命令了吗?他说他听到有人回答:8号…,然后是一条消失在静电干扰中的信息.调度员还说,他相信自己得到了肯定的答复,调度员告诉他,8次列车将被告知横越.然后他排好线锁上东线的道岔.当他走到另一个交叉道岔去排队的时候,8次列车开始鸣笛,要在主街过铁路道口

8次列车的机车乘务员听到操作员要求他在秋河停车.然而,当收到这条信息时,8次列车正在秋河,距离交叉道岔以西约1400ft.机车乘务员说,他不知道为什么要停下来,他开始做一个正常的制动申请.然而,当他开始制动时,他看到横冲直撞的道岔被反转了,于是他在紧急情况下踩下了列车制动.他说他大声警告副司机说他们要过马路了.过马路的正常速度是10mph,但当机车进入道口时,列车的速度是70mph.与此同时,意识到事故即将发生,岔道工跳进了与钢轨平行的沟里.机车大约在中午12:21通过了第一个道岔,但当它进入第二个道岔时颠覆.第二辆机车也颠覆了,随后的10辆客车脱轨停在不同的位置.脱轨后,这名调度员说,他曾4次通过路边电话联系列车调度员,但都没有成功,最后才成功地联系上了波特奇的接线员

人员伤亡

事故造成副司机当场死亡,2名列车乘务员重伤,另外2人轻伤.列车上215名乘客中,26人受伤;具体伤亡情况见下表:

损毁情况

机车颠覆后左侧滑下路堤坠入一侧水沟中,左侧车门打开,左侧司机室内部充满了雨水浸透的泥浆.车头前部因部钢板向内推挤而受到中度损伤,并被几段铸铁管涵洞刺穿.机车左侧大面积受损,侧面撕裂向内推,车顶屈曲.重联机车曾与车头尾部牵引的车头连接在一起,当它翻倒到轨道结构的北面时,转向了右侧.这台机组的右侧被撕裂向内推,车顶被压弯.机后第1位是物资运输车(美国邮政)该车在颠覆后报废

排在后面的行李车也发生了颠覆.这辆车严重受损;车的II端都被压碎了.后面的车厢是辆宿营车,在脱轨过程中与其他车厢相撞,造成大面积损坏.这辆车并没有颠覆,而是从列车上弯了下来,越过了路堤向一侧倾斜.车顶向内压碎约4ft,1,5,9,13号座位位置的车厢侧面被撕裂;车窗也被撕掉.13号和14号座位的侧壁向内挤压了约15in,压碎了车窗座椅扶手.窗框扭曲了,外面的玻璃不见了,但里面的窗户还在

从4号到10号的7节车厢脱轨,但没有翻车或离开轨道结构.这些车厢的车底受到了中等程度的损伤.列守车部的5辆私人车厢没有脱轨

MP 153.7附近约500ft的钢轨被毁.此外,153.7号信号也被拆除.损坏情况估计如下:

应急响应

撤离和救援是由Amtrak车上的服务人员在救援小组到达前发起的.机组人员得到了路人和未受伤乘客的协助.由于车厢门无法使用,翻倒的客车/宿营车厢内正在运行的列车机组人员要求救援.列车上没有梯子装置

秋河警察局长说,他一到现场,就立即告诉哥伦比亚县警长部门的调度员,他看到列车的3辆客车和2台机车冲下了路基;他要求至少5辆救护车和周边社区的救援人员到场响应.救援部队的快速反应是秋河警察局长及时通知的结果

秋河市消防部门接到了秋河市警察局长的通知.消防站位于事故现场以北1/4mile的北大街上.秋河紧急医疗服务小组于中午12:25到达现场.救援人员使用梯子和脊柱板将受伤的机组人员从宿营车中撤离.通过尾门和紧急出口窗户进入了汽车内部.受轻伤的机组人员被搀扶下了梯子.在双层硬座车/宿营车内受伤较重的机组人员被从打开的窗户移走

没有建立一个有列车长官和诊区的列车长所,相关机构间的沟通遇到了一些困难.然而,秋河警察局长的警车被用作通讯中心,因为车上配备了与县治安官和消防部门的无线电通讯设备.秋河高中的校长和他的工作人员做出了安排,将学校变成一个紧急接收站.校车被用来运送乘客.红十字会和哥伦比亚县社会服务部的工作人员对这一紧急情况作出了反应.2名医生对乘客身上的瘀伤和擦伤进行了治疗.官员获得了公交车,将未受伤的乘客送往芝加哥和密尔沃基

搬运救护服务派出了2辆车和4名急救人员.帕德维尔救护服务中心派出了一辆救护车和2名急救人员.

哥伦比亚县警长办公室没有通知帕德维尔消防部门,尽管他们是县互助协议的成员.一名急救人员确实对事故现场做出了反应,但不是消防部门的正式成员

威斯康星州共有14名巡警和2名警官在现场巡逻了大约3.5h(下午13:20到17:00).大约下午13:20,州巡逻人员开始到达现场.秋河警察局局长要求州巡逻队保护周边(脱轨处以南16号高速公路和脱轨处以北D号公路的道路通道),并指派人员沿着轨道行走,以确保财产安全,防止对旁观者造成伤害

下午16:30,该县公路部门设置了路障.在十字路口的东部和北部安装了防雪栏.已经从密尔沃基抵达,车厢也已安全.私人拥有的汽车被运回搬运以清理十字路口.晚上19:00所有州巡逻人员都被缓解

威斯康星州的一名巡逻警官报告说,唯一的问题是无线电和电话通信能力.州车辆无线电与哥伦比亚县紧急无线电的频率不同.同样,这个小社区的电话也被到达现场的媒体占据了.结果一名州巡警不得不离开,以便及时了解出轨事件的最新情况,找到并与哥伦比亚县官员联系,并找到一部可用的电话,使州巡警总部的工作人员随时了解情况

哥伦比亚县有一个救灾计划,并且实施了;秋河是该计划的积极参与者

1986年10月14日,在哥伦布社区医院举行了一次对救援活动的批评.这次评议的安排是为了让来自不同机构的参与者能够讨论与这次事故有关的问题和关切.以下是各机构发现的问题:

1.没有列车长

2.缺少诊官

3.难以识别救援人员

4.救援人员间缺乏联系.人员和医院;最初的几名伤员使用了类标签,然后就不再使用了

6.无线电通信系统差

《哥伦比亚县医院外部灾难计划》自1974年3月起生效,并修订了11次;最近一次修订日期是1986年4月.当班主管在接到出轨的通知后启动了该计划.联系了关键人员,并要求他们立即前往医院协助.海狸坝社区医院灾难计划在收到县治安官办公室的通知后,由主管实施

一个新的灾难计划已经制定,并从县灾难计划改为哥伦布地区灾难计划.在这次事故发生期间注意到的关注领域在这个新计划中得到解决.它包括建立列车长所,等待区和诊站的程序.在这次事故中发现的无线电问题也已得到纠正,以便所有相关人员在同一无线电频道上操作.该计划和哥伦布地区应急部队由哥伦布社区医院协调,目前正在制定计划,利用新计划进行应急演习

除了2名Amtrak的服务人员外,8次列车已经完成了超级班轮紧急疏散训练.1982年6月23日,加利福尼亚吉布森附近的海岸星光号Amtrak旅客列车11号发生火灾后,NTSB向Amtrak公司发布了一项建议:

将Amtrak的管理人员和车上服务人员纳入更新培训计划,其中包括Amtrak紧急程序的变化.与所有Amtrak列车运营的铁路公司安排对有资格配给客运服务的新员工进行紧急培训

NTSB很高兴看到Amtrak 8次列车上的人员在这次事故中进行了应急程序培训.NTSB在1986年6月3日收到Amtrak的回复后,将这一建议归类为关闭——可接受

人员信息

机车乘务员洛伦·布莱特(Loren R. Bright)

机车乘务员布莱特现年58岁,于1954年入路,一直以机车乘务员的身份操作列车;作为8次客车的机车乘务员他已经定期操作了4年

在事故发生的前一天机车乘务员已经休假2天了.按照计划他每隔3天在上午9:48从威斯康星州的拉克罗斯出发,每隔3天在下午13:23到达密尔沃基;他的任务要求他乘7次客车返回,计划于下午16:15从密尔沃基出发并于晚上19:38返回拉克罗斯

副司机沃尔特·F·戴(Walter P. Day)

副司机戴殁年50岁,于1965年晋升为机车乘务员;事发时在8次客车上做副司机.事发时他的任务和机车乘务员的任务是一样的,他的轮班也是一样的

列车长詹姆斯·里卡德(James Rickard)

列车长里卡德现年46岁,于1966年晋升为列车长;10年来一直不定期为Amtrak工作.5年来他一直被安排在8次客车上工作;他的任务是负责执乘8次客车:定于早上7:15从明尼苏达州的圣保罗站发车,下午15:08到达伊利诺伊州的芝加哥站.在芝加哥下班23h后将在次日报到负责7次列车,定于下午14:45分从芝加哥出发,22:38到达圣保罗.他在2次执乘间休息了2天.被分配到列车上的2名制动员和行李员同列车长按照同样的时间表工作而且轮班

扳道工丹尼尔·斯坦利(Daniel Stanley)

扳道工斯坦利现年32岁,于1974年入路开始工作,1977年晋升为列车长.1986年9月25日他申请并获得了扳道工的职位

调度员詹姆斯·马雷克(James T. Malek)

调度员马雷克现年30岁,于1975年6月入路,1979年2月晋升为调度员,获得了苏线铁路列车调度员一职的资格

操作员阿尼·斯特姆(Arnie Sturm)

操作员斯特姆现年38岁,是波特奇的铁路的操作员,于1966年入路担任操作员,他获得了密尔沃基铁路公司(Milwaukee Railroad)的操作员资格,该公司是目前SOO铁路公司的前身

列车信息

Amtrak的8次列车每天从华盛顿州的西雅图站开往伊利诺伊州的芝加哥站.事故当天,列车由2台机车重联牵引:本务机车F40PH 333,重联机车F40PH 366,编组15辆顺序如下:2台机车,1辆物料搬运车厢(美国邮政车),1辆行李车,1辆宿营车,2辆双层硬座车,1辆休息车,1辆硬座/行李车,1辆餐车,2辆卧铺车厢和5辆私人商务车

这2台机车由通用汽车公司的电机部(EMD)制造,型号为F40PH.机车的额定功率为3000马力的柴油-电力客运机车.每台机车都配备了26L制动设备,脉冲电子,直线.,列车哨兵II警报器,超速限制控制与警惕踏板.这些装置还配备了脉冲电子,直线,八项记录系统,可以记录经过的时间,距离,速度,牵引电机电流,功率手柄位置,自阀和喇叭.机车还配备了速度指示器和双密封光束大灯.每台机车都有完整设计的碰撞柱,低前引擎盖焊接在底盘上,保护性水平杆连接在副司机控制的前司机室壁上.机车的门是相对的,在司机室的一侧,在机车乘务员和副司机的位置后面

事故发生前不到一个月,2台机车都进行了大修;第一组在1986年9月17日检修,第二组在1986年9月26日检修.从他们离开重建车间到事故发生间,没有任何机车机组出现故障或问题的报告.每台机车都按照计划接受了定期的日常检查和为期15天的检查

原来的摩托罗拉8频道收音机已经在每台机车中被帕迪维尔公司提供的ALPHA清洁司机室系列收音机所取代.ALPHA Clean司机室系列无线电是固态合成45/25W机车收发器.无线电工作频率可以从150.8至174 MHz范围内的97个美国和加拿大铁路频率中的任何一个中选择.ALPHA清洁司机室无线电是为了满足美国铁路协会(AAR)的清洁司机室要求而建造的.每台机车都配备了一台辛克莱空气无线电实验室甚高频天线

以下为列车的客车编组情况:

用于运输美国邮件的物资运输车在事故中被毁.这辆邮政车长约70ft,各有2扇门用来装卸行李.车厢两端还配备了一扇门供员工进出车厢

宿营车是前艾奇逊,托皮卡和圣塔菲的高级客车.它有85ft长,由不锈钢制成.这辆车的上层有64个经济舱座位:中央通道2侧各有2个座位.通往下层的楼梯位于车厢的中端附近.下层有2个盥洗室和一个新房间;车厢的II端别用来放设备.这节车厢被用作列车工作人员和车上Amtrak乘务员的宿营车

这2辆每辆都有85ft长,由不锈钢制成.上层有62个带靠腿的经济舱座位;下层有15个经济舱座位.下层有6个盥洗室,车厢2端各有一个设备存放区.连接2层的楼梯位于车厢中心附近.下层车厢2侧各有一扇中央入口门;上层有端门,可以进入其他车厢

休息观光车的结构和设计与超级客轮客车相同.这辆车有72个座位,上面有旋转的,固定的和亭式的座位.这辆车在车厢上层的楼梯旁还有一个饮料站.客车/行李车厢的构造和设计与超级客轮客车相同.它的上层有78个经济舱座位,下层有一个安全的行李寄存区.卧铺车厢的结构也与超级客轮车厢相同.上层有44个铺位.5辆私人拥有的商务车都是老式的单层车.每辆车都是钢制的,内饰也按照车主的规格配备

以下为列车附挂的私人车厢:

线路信息

向东的干线结构由132磅重的6孔连接轨道组成,长度为39ft,于1975年制造.钢轨由7in× 9in× 8ft× 6in处理过的木材制成,配有7in× 14in的双肩系带板,每块板上有4个道钉(2个抱轨和2个抱板).钢轨是箱防爬器的,每条钢轨在每个钢轨接头处有4对防爬器.道床大约是12—18in的石灰石和花岗岩

秋河的跨轨是11,132磅的连接轨,面向点跨轨,有22ft的道岔点.道岔是手动操作的,平行投掷,低道岔架,锁脚缓解和红/绿反射目标.道岔操作对信号系统有电路控制.闭合轨道从脚后跟块到蛙体完全防爬器定.1984年更新了跨界车.轨道维护包括1979年更换外面领带和铺面,1983年和1984年进行外面铺面

该轨道达到或超过了联邦铁路管理局(FRA)轨道安全标准的最低IV级轨道.IV级轨道的最大运行速度为旅客列车80mph,货物列车60mph.每周进行2次线路检查,以符合FRAIV级要求.脱轨前的最后一次检查是在1986年10月7日

日期为1986年4月27日的号时刻表,在东线主干线上运行时,将旅客列车限速为70mph,货物列车限速为50mph.时间表上的特别说明规定了10mph的速度限制,通过所有道岔的道岔,除非另有规定

10月9日的停止服务令是必需的,因为道路维护部门正在修筑一个公路等级的十字路口,在MP 144.5.一个维修队带着3台捣固机和2台道床调节器在137和139号MP 间铺路,一个维修队正在更换135.4号MP 上的一个公路铁路道口.按照《通用规则》第10条,第10(A)条和第10(C)条以及SOO时间表的要求,标记了工作限制.东行车辆在MP 145.0处悬挂红旗,在MP 147.0处悬挂黄/红旗.秋河和水城间唯一的道口是在里斯维尔的一个向东道口

事故现场附近的轨道坡度为5‰,从MP 154.4处的垂直曲线向东下降,大约1000ft,穿过秋河,然后0.5%下降,大约4400ft,到达MP 152.6

双轨的路线在MP 154.4和150.6间相切.位于秋河的交叉点东行大约在MP 153.5处.在东行道口以东约376ft处,向东轨道侧线的尾点道岔

轨道从西北到东南穿过秋河.秋河街在道口以西约50ft的地方与轨道交叉.秋河街是一个受保护的铁路道口,设有自动栏杆和闪烁灯信号.斯沃特路的被动保护铁路道口位于秋河街以西约3,736ft处,CTHCD位于秋河街以西约7,099ft处

操作方法

这段铁路以前由芝加哥,密尔沃基,圣保罗和太平洋铁路公司所有,但在1985年成为铁路的一部.这次事故发生在南区的水城局.位于威斯康星州密尔沃基的一名列车调度员负责从拉克罗斯到密尔沃基的195mile主线轨道上的所有列车运行,包括波特奇和水城间的地区.调度员表示,他计划在秋河的转轨机在转轨线上排成一排后,通过穿越东行的列车,让列车绕过停运路段.调度员进一步表示,他打算用西线东行.然后,列车将在位于水城的西向东道口穿越回向东的路线.列车调度员还表示,这需要发出另一个列车命令,允许向东行驶的列车越过并在西线上行驶

首席调度员建议,在春季轨道维修开始前,调度员没有接受任何关于如何处理列车的复习培训或指导

首席列车调度员表示,之所以没有在道口关闭轨道,而是允许道口以东8.5mile的轨道继续运行,是因为有2列东行的列车接近道口,并决定加快第二列列车的速度.在这种情况下,第一列东行列车可以进入8.5mile的现役轨道区段,并允许后面的东行列车过桥.然后,第一列东行列车可以倒车,然后继续通过交叉进入西行轨道.首席列车调度员还表示,如果停运地在道口,轨道维护人员将需要额外的时间向西行驶8.5mile,在列车运行受限的地点前悬挂一面黄旗.他进一步指出,如果秋河到水城的铁路在秋河道口停止服务,西线铁路的列车命令将要求限制列车速度,以保护在东线铁路上工作的工人.

首席调度员说,因为Amtrak的列车从密尔沃基站出发

下午4:16,列车在西线运行,当他们离开密尔沃基时,经常会有一条轨道停止使用.但是,在离开密尔沃基后,钢轨将被缓解,允许列车通行的命令将被取消?不受限制地运行.总调度员进一步建议,列车机车乘务员不会被告知正在进行的轨道工作的范围或轨道将停止服务多长时间.他还表示,很多时候,轨道维修人员对轨道进行调整需要1h或更短的时间

事故发生当天早上6:30道岔工到秋河报到值班.他有一个大约2mile范围的手持式无线电,还有一个路边电话用于通讯.路边的电话可以让他与位于密尔沃基以东68mile处的列车调度员或波特奇市秋河以西24mile处的列车操作员联系.操作210次列车的道路工长说,直到离开波特奇,他才知道秋河站有一名道岔工值班.然而,在事故发生后,他作证说,"当我还在君越车里与调度员办公室的某个人交谈时,我本可以得到(道岔工在秋河值班的)信息

Amtrak列车通过与的合同在这部轨道上运行.Amtrak和间的合同是基于1971年的一项经过修订的协议.基本协议规定由Amtrak和承担一定的责任.当事故发生时,Amtrak负责其设备的损坏,Amtrak员工和乘客的任何伤害,以及在发生伤害时对乘客的任何责任.对其路权,信号,轨道,道岔和铁路设备的任何损害负责.还对第三方的损失负责,例如其他业主拥有的路权附近的建筑物或非法侵入者

该合同还规定了Amtrak为轨道维护支付的其他款项.运营的铁路公司也有机会通过保持Amtrak旅客列车的准点率来赚取额外的钱.准点率奖励是按月计算的——在任何一个月里,铁路公司的列车必须达到80%的准点率,才有资格获得奖励.从1986年1月1日到1986年12月31日,因8次列车的准时表现获得了15,470美元的收入.8次列车当年的正点率高达60%.1986年,7号列车准：率为75%,获得73043美元.机车乘务员和调度员都表示,他们认为因按时工作而获得了大量报酬.机车乘务员进一步表示,如果8次列车在10min内到达芝加哥,就可以算作准点

运行列车的成员是在操作Amtrak列车时雇用的.然而,在1987年2月18日的事故发生后,运营列车的机组人员成为了Amtrak的雇员.在调查期间,Amtrak的代表表示,Amtrak的监管人员在列车上监督列车的操作.当被问及Amtrak的总经理时,他说:"……在基本协议和随后修订的协议中……(铁路公司)对Amtrak列车在其管辖范围内的运营拥有完全的运营监督和控制

Amtrak总经理还表示,当运营人员成为Amtrak的员工时,Amtrak将指派额外的主管来监督7号和8次列车的运营.这种监督将与主铁路对员工的管理相结合,他们将由承运人(主铁路)对该铁路的操作规则和实践以及列车运行的物理特性进行认证.然而,列车调度员,操作员和转乘员仍将由雇用

列车由ABS系统在水城分局上运行,并在密尔沃基的列车调度员的指导下运行,调度员由波特奇,时刻表,列车指令和公告指令的操作员协助

时间表规定,第251条规则对密尔沃基和波特奇间的双轨有效.第251条规定:

受控制的运行:在时刻表所规定的限定范围内,或在特殊指示下,列车将按照由阻塞信号控制的车流运行,而不考虑时刻表的优越性.列车调度员将发出口头和电文指令

在水城分局上运行的和Amtrak列车都配备了无线电收发器.时间表显示,公路频道4将被使用.机车上的列车乘务人员可以与调度员,操作员和其他列车进行通信

列车指令可以通过无线电发出,并适用49 CFR 220.61(2)和《通用操作规则》的以下规则:

521. 发送列车指令:当列车指令通过无线电发送时,必须按照适用的操作规则发送,并遵守以下相关规定:

(1)列车调度员或经营人应当致电发车单的收件人,并说明其传送发车单的意图

(2)在发送列车指令前,接收和复制列车指令的员工应说明他的姓名,身份,位置,并说明他已准备好接收列车指令.在行驶列车的发动机上操作控制装置的雇员不得复制列车指令.如果列车长,机车乘务员或列车调度员判断,列车指令不能在不损害列车安全运行的情况下被接收和复制,则列车指令不得传送给行驶中的列车的乘员

(3)列车指令应当由接收人员按照操作规则规定的格式以书面形式复制

(4)除第514条规定外,在对列车指令采取行动前,列车长和机车乘务员必须备有列车指令的书面副本,并确保其他乘务人员已阅读和理解列车指令才能下达指令

(5)除本规则第514条另有规定外,用无线电传送的未填写完整的列车指令不得作为行动依据,并应视为未发出

(6)除发车单收信人以外的人,不得对发车单中所载的信息采取行动.在被限制的列车确认响应完整前,不得向其他列车的无线电传输列车指令提供完整

8次列车的机车乘务员说,抄写通过无线电传送的列车指令的程序要求操作机车的成员不能抄写指令,但另一名机组成员将抄写指令.他进一步指出,当通过无线电收到命令时,抄写命令的机组人员必须从手中拿起一张空白表格,找一个平坦的表面写下来.机车乘务员还说,为了抄写命令,必须站着,因为坐着时震动太大,无法写命令.抄写命令的乘务员必须表明自己的身份,列车的位置,并表示他准备抄写命令.然后操作员传送命令,并由车上的机组人员复制.在传输结束时,机组人员必须将命令回读给操作员.列车员说,上了列车后,他经常会听到操作员发出的命令,然后把它抄在任何可用的纸上.然而,他进一步指出,由于列车上的便携式收音机信号范围有限,很多时候他无法读出指令.当这种情况发生时,列车员就会把命令读给机车上的机组人员,当他们都满意时,机车上的机组人员就会把命令读给操作员,并解释说列车员也有命令.操作员说,他随后会联系调度员,告诉他列车长和机车乘务员都有指令.然后调度员将完成指令,操作员将把指令完成的信息传递给列车乘务员.只有这样,乘务人员才能遵守列车指令的要求.然而,机车乘务员表示,如果他没有收到来自操作员的完整信息,并且已经到达命令要求采取行动的位置,他将停止列车,直到收到进一步的必要信息.机车乘务员说,在最好的条件下,复制一份无线电传送的列车指令至少需要3-4min

《通用操作规则》第514条规定:

未理解或未完成:任何未按照本规则理解或未完成的无线电通信不得采取行动,必须视为未发送.

例外情况:如果收到的任何信息会影响员工,公众的安全或对财产的损害;必须采取安全措施,如有必要,在达成谅解前停止行动

根据操作规则,每当列车要越过并逆流行驶时,调度员就必须发出D-R列车指令(附录D).书面指令可以由操作员交给机车乘务员和列车长,也可以由列车调度员或操作员通过无线电与他们通信.此D-R列车指令可在列车到达交叉道口前的任何时间发出,并指定机车乘务员有权越过并占用命令中指定的：间的轨道,并赋予对面列车的权利.调度员表示,他没有试图在8次列车离开波特奇前将D-R列车订单交付给8次列车,因为他正在忙着处理200次列车.200次列车仍在向西的轨道上向东行驶,调度员无法让8次列车越过轨道,直到200次列车进一步前进,因为200次列车没有守车.时间表特别指示(91)规定:

…在闭塞制限制范围外,在货物列车或无守车联运列车的限制范围内,不允许尾随列车(包括工作附加列车)占用主轨

200次列车在里斯维尔和水城间接着是204次列车在瀑布河和里斯维尔间.因为200次列车是一列没有守车的列车,调度员说他不能让8次列车驶出秋河,直到200次列车越过水城的东线,这样204号列车才能驶出里斯维尔进入一个畅通的街区

由于事故发生时的操作规则,调度员表示,他不可能发出D-R列车命令,在搬运训练8次列车,以通知机车乘务员和列车长列车将在秋河过线.然而,事故发生后,做了一些改变,帮助沟通.其中一项改变是,当一条轨道停止服务时,新列车会提前收到通知,在通过指定地：前,他们必须与指定地点的道岔机进行通信.第二个变化是,安排调度员提前发出D-R列车指令,通知列车乘务人员,在得到调度员的许可前,不得通过指定地点

调度员估计从搬运到秋河的8次列车运行时间为21min.调度员发出D-R号列车指令.52号给搬运的操作员,请转到8号训练台和杜普兰维尔的操作员.他说,他授权搬运操作员在中午12:18向8次列车的机组人员发出命令.调度员所说的授权并没有出现在调度员和操作员间对话的录音中.搬运公司的接线员说,他一直呆在电话线上,直到12:19订单完成

调度员估计,通过允许列车按绿色信号行驶并操作道岔,列车运行时间节省了大约5到6min.允许列车在操作交叉道岔前通过信号的做法是公司及其前身公司管理层的长期做法.然而,管理层表示,这不是书面指示,也没有得到管理层的正式批准.这名调度员表示,他在1980年被任命为密尔沃基的调度员时开始意识到这种做法.运营控制总经理说他知道这种做法,他认为这种做法始于1978年.他进一步表示,他认为实行这一程序是为了防止列车在轨道工作繁忙的地区延误.道路工长说,实行这种做法的理由是,它已经到位,而且没有起作用.当被问及这一程序的起源时,南码头的总经理助理说:

我一直无法确定它是在哪里或如何诞生的.我想应该是在1978年,1979年或者1980年.密尔沃基路…一大笔钱来修我们的铁路.它的状况相当糟糕,我们有很多人在轨道上.很多地方的赛道都停止了使用.我们试图把轨道修好,这样我们就可以在上面运行列车了.当时有很多活动,我认为其中一些活动是出于保持运行的需要,因为有那么多的轨道工作在进行,运行中有很多中断.我想那东西有点乱了.它不断发展,这种做法可能被包括警官在内的很多人观察到,并没有被发现违反任何操作规则,它被建立起来,从来没有出现过任何问题.它运作得很成功

他进一步表示,如果在波特奇发出列车指令,然后在列车行驶时更新,会更安全

Amtrak的一名操作规则主管表示,他不满意事故发生时所使用的程序中是否采用了适当的保障措施.他认为,如果事先通知了列车乘务人员,他们就会期望在秋河的道口改道

负责南部终点站的总经理助理评论了在信号无法正常运行的情况下为保证列车运行安全而采取的预防措施:

…好吧,有一个程序已经建立起来,几乎所有的员工都知道,包括8号的机车乘务员,他表示他知道这个程序,DR会发布,会联系.在这种情况下,整个程序中有几个部没有到位.他们无法建立通信,或者在交换机和8号间建立良好的通信,而8号没有这个DR订单

副总经理也认为采取的防范措施不够.他还说,由于在10月9日前没有收到有关程序的指示,所以为了防止事故再次发生,指示被写下来并发给了列车工作人员和切换员.他进一步表示,如果事故发生后发布的指示中概述的这些预防措施已经到位,那么事故可能不会发生

在NTSB公开听证会上,FRA被问及1984年对Amtrak东北走廊进行的安全评估,并指出与使用的程序有一些相似之处.FRA作证说:

我们发现,这个临时街区车站的操作员被指示,只有在列车进入视野后,才能为驶近的列车设置道岔,以便列车在包括交叉的街区内不以限制速度运行.我们认为,该指令意在加快列车的运行速度;然而,我们也觉得它绕过了自动阻塞信号系统和操作规则所提供的保护,我们觉得,为保护这一缺陷而采取的额外预防措施,应该仔细审查

《通用操作规则》第611条规定:

改装设备:未经适当授权,禁止员工改装,改装,改变设计,或以任何方式限制或干扰机车,车厢或其他铁路财产上任何装置或设备的正常预期功能,紧急情况除外,在这种情况下,必须向适当的官员报告

《通用操作规则》中无线电测试的规则如下:

515. 测试:在车场范围以外的列车运行中使用的无线电必须在列车最初组装的地点进行测试

516. 可操作的无线电:机车乘务员和列车长员必须在每次值勤至少测试一次,以确保无线电正常工作

517. 测试传输:无线电测试必须包括与另一台无线电交换语音传输,并且必须确定其传输的质量和可读性

以前的规则或联邦法规没有规定无线电间进行传输测试的最小距离.管理部门表示,允许机车乘务员用站在机车旁边的便携式收音机与列车长进行所有传输测试,以测试机车无线电.根据管理层的说法,这样的测试将满足规则517的要求

《通用操作规则》第513条规定:

不得使用无线电通信来逃避遵守任何规则

《通用操作规则》第104(B)条规定:

干线道岔:…在如此装备的干线道岔上,当目标在其正常位置以外的位置排列时将显示红色

8次列车的机车乘务员说,他有一个大致想法,管理层希望8次列车尽可能快地通过铁路.他进一步建议说:"从拉克罗斯到波蒂奇,如果晚点的话,你可以补上20min,但从波尔蒂奇往东,很难补上时间,因为时刻表太紧了.铁路确实想让Amtrak保持正常运行,因为他们收到的动机费,至少这是我对他们的看法.他们想让你尽一切努力让列车准点南站总经理助理说:"……嗯,我想我们都知道,我的上司们,只要列车准运行,我们就能赚到钱,只要我们有列车,我们就会尽量从中赚到钱.但我们不能因此而放弃运营的安全.Amtrak的总负责人表示:"……当被问及他对奖励费必要性的看法时,他说:"这纯粹是我的猜测.然而,他指出,至少有2家提供Amtrak服务的主要铁路系统与Amtrak签订了合同,但没有提供准点奖励

气象信息

位于秋河以南25mile的威斯康星州麦迪逊市特鲁阿克斯国民警卫队机场的国家气象局报告称,事故发生时天气晴朗,气温50℉,东北风时速11mph,能见度10mile

生存的高度

对铁路和救援人员的采访表明,副司机的遗体被发现埋在司机室左侧的泥土中.救援人员指出,副司机显然是坐在副司机的座位上,因为当他被发现时,座位就在他的身体正下方.

所有受伤的列车乘务员都被安置在客车/宿营车厢里.在这节车厢的内部,左侧的15-16号座位从支架上被撕裂.33-34号座位上方的行李架向上移位了4in,有身体接触的痕迹.29-30号座位的窗户玻璃断裂,有扭曲的条纹.21-22号座位右侧的内侧壁坍塌了大约6in.17-18号和13-14号座位内侧弯曲坍塌.9-10和1-2座位被撕开,躺在过道里

列车列车长坐在35-36号座位上,桌子前面有一堵墙.脱轨过程中列车长被甩后2排倒地.他的右手和左腿都有淤青

事故发生后,一名坐在33-34号座位上的制动员被发现,他的双脚被钩在过道座位的脚踏板下面.旁边的窗户被震碎,窗框上的证据表明,是制动手把窗户砸坏的.他从窗户被疏散,并被救护车送往哥伦布医院.随后,他被直升机转移到威斯康辛大学医院,头部闭合性受伤,情况危急

另一名制动员在脱轨时正试图通过便携式无线电与波特奇操作员取得联系,他坐在靠窗的座位上,试图获得更好的信号.他胸部严重受伤,被送往哥伦布医院

脱轨发生时,一名Amtrak服务人员正在过道上行走.虽然他不记得自己是怎么受伤的,但他的左手腕骨折了.行李员坐在客车/宿营车的左侧靠近中央的位置.他的右手撕裂,头部挫伤.他住进了哥伦布医院

由于车厢2端严重受损,车厢门打不开,在车厢/宿营车厢的工作人员无法在脱轨后撤离.救援人员将重伤的机组人员从客车/宿营车厢中移出.车厢严重向左倾斜,无法使用左侧出口的门.受伤人员必须通过人工将他们抬出汽车,才能从右边的窗户出口被转移出去.然后,通过手对手传递或帮助伤员下梯子的方式,将他们降至地面

乘用车中的大多数轻伤都是由于不受约束的乘客被向前甩到前面的座椅靠背上而造成的撞击.私人物品从头顶行李架上掉下来,造成了额外的伤害

没有任何紧急窗户出现故障的报告.大多数乘客通过尾门被疏散到下一节车厢,然后通过前厅门下车.乘客们表示,车上的服务人员提供了出色的疏散指导.他们被指示保持冷静,将行李留在车上,并在疏散后聚集在指定的安全地点

测试与研究

事故发生后,对列车调度员的通信录音进行了审查,它表明调度员不断做出决定,发出指示.并发出影响列车运行的列车指令

事故发生后,在这些列车被运出事故现场前,曾试图对这些列车进行制动测试.然而,设备损坏严重,无法在事故后进行结论性的制动测试.当天上午6:59,列车在明尼阿波利斯出发前的早晨,机车乘务员对列车空气制动设备进行了检查和测试,没有发现系统存在缺陷

事故发生后,对秋河道口面向点道岔的信号控制系统进行了检查和测试.信号系统按设计运行,包括当转向线与岔路线连接时.西线主干线的西行信号53.7号在脱轨时已被拆除.这个信号与8次列车的运行无关

调查人员注意到,事故发生后,在道口东行道岔上的右手道岔点约有12in长的撞击痕迹和断裂.弯弯曲曲的封闭轨道被辗过,在网区有车轮和轮缘的痕迹.辙叉有裂缝,但辙叉完好无损,只有轻微的损伤.跨界车的西行部被毁.道口东行道岔的转弯点以西约376ft处的侧线处的一个尾随点道岔被摧毁

在机车脱轨后,当机车仍侧躺着时,对车头单元无线电进行了测试.第一次测试是使用带有磁性连接的便携式天线进行的,因为安装在机车上的天线的同轴电缆(coax)在事故中损坏.测试表明,与波特奇的操作员通信是可能的.第二次测试使用旁路同轴电缆连接天线.同样,语音通信可以与波特奇的操作员进行.在机车被拖到比奇格罗夫的Amtrak机车设施后,人们追踪了天线的同轴电缆,发现挡风玻璃中柱底部断裂.无线电系统上的天线,同轴电缆,车顶连接和听筒都被拆下,送到NTSB的实验室进行进一步测试

从主机车上拆下的天线进行了清洁和检查.l从母线连接中心到天线同轴电缆接地处测量连续性.如果不把探头刨到中心孔的深度并用力,就很难得到连续性.测量值为0.05欧姆.引脚对引脚的欧姆计测量从0.0到0.02上的2K欧姆密封.在200欧姆密封上,没有连续性可以测量.天线的底座,铁质金属,开槽铝天线的底座和螺栓都被腐蚀了.在同轴连接器上方约5in处,有一个固定螺钉孔,孔内有一个固定螺钉,可以用3/32in的六角扳手拆卸.在实验室检查时,孔内没有密封胶.固定钉松了,很容易出来.在天线内部,有一个连接器,它是一块剥去护套的同轴电缆.在检查天线接头时,调查人员发现了护套和镀铜的证据.当固定螺纹被拧紧时,天线显示出正常的连续性

从主要机车上拆下的无线电被送到芝加哥Amtrak的无线电维修设施.这台收音机经过了测试,并被发现功能正常.波特奇的基站无线电进行了测试,收发正常

事故发生后,机组人员一直在8次列车上使用的2台便携式无线电设备进行了测试.2台无线电都经过测试,并按设计运行.然而,其中一台收音机的天线断了1.25in.在事故发生后,对交换机使用的便携式收音机进行了测试.这些测试表明,搬运工的收音机工作正常.然而,在台架测试完成后,发现天线连接器的引脚坏了.无法确定连接器引脚是在拆除天线进行测试前还是在测试过程中断裂的

1986年10月14日,Amtrak当天的8次列车经过事故现场时,进行了无线电测试.调查人员位于波特奇基地.秋河(与道岔的收音机和另一个便携式收音机),并在第8次列车的主要机车上.在秋河的波特奇和主街间每隔半mile进行无线电传输.在秋河的一个便携式无线电开始接收传输时,列车在MP 157.4(4mile以西的秋河).然而,当列车到达155mile处(距离秋河1.5mile)时,转轨机的便携式收音机才开始接收无线电传输

为了确定波特奇和水城基站的无线电信号强度,在波特奇和秋河间进行了测试.高铁车上的便携式信号强度计每隔1/10mile进行一次读数.在任何位置都找不到通信缺口.从波特奇传来的信号清晰而响亮,直到高铁车辆靠近秋河的一个谷物升降机.当时,还能听到信号,但声音很吵.在所有测试的地点,无论是波特奇或水镇传输可以听到响亮而清晰

原因分析

本次事故

8次列车前的每一列货物列车在离开波特奇后都收到了信息,准备在帕尔河过桥或在秋河停下来接受指示.210号列车由一名道路工长驾驶,它在拉克罗斯收到消息说,秋河站将有一名换线工值班,他们很可能会过河.210次列车离开波特奇几min后,机组人员接到通知,要在秋河过马路;公路工长在与道岔工沟通后操纵了列车,希望它能过马路.第200次和第204次列车前往瀑布镇,并接到指示,在越过该点前要停下来等待额外的列车指令

然而,8次列车的机车乘务员没有收到任何提前通知或列车指令,表明他们将在秋河渡河.而且,他确实有一份列车命令,授权他不受限制地前往145号MP .道路工长的陈述是,鉴于他所掌握的信息,机车乘务员正确地处理了他的列车,这表明,SOO或Amtrak管理层不能期望机车乘务员操作他的列车与他有任何不同.这位机车乘务员说,他驾驶列车是希望在他到达前,轨道停止服务的命令会被解除,这表明,从他在这方面的经验来看,他已经学会了期望他会继续不受限制地运行.直到事故发生的那一天,一整年都在西线上进行轨道施工.这名机车乘务员在从密尔沃基返回的7号列车上操作向西轨道,由于轨道在他到达前已经被拆除,因此停止服务的命令将被取消.然而,8次列车在中午进行轨道工作时通过了这一地区.由于8次列车上的机车乘务员没有被告知正在进行的轨道工作的程度,8次列车上的机车乘务员有理由相信,在他到达前,停运令将被取消,因为他的其他每次旅行都是如此.机车乘务员不仅没有任何信息表明秋河会发生越界,而且接近秋河的信号表明前方的轨道是畅通的.这个信号位于道口的东侧,同时也显示了一个绿色(清晰)的方向,当机车乘务员驶出秋河以西的弯道时,他可以看到这个信号,表明他将继续向东行驶.NTSB得出结论,根据提供给他的信息,该机车乘务员正确操作了8次列车

在8次列车通过秋河以西的信号后,换线工按下了交叉道岔的道岔,因为他认为8次列车的机车乘务员被建议在秋河过线.调度员认为,调度员已经告诉调度员,他会告诉调度员要做什么,所以调度员不知道列车要过马路.当调度员指示波特奇操作员告诉8次列车要往秋河方向横越时,调度员和操作员间的对话也被调度员听到了.然而,调度员不应该认为8次列车的机车乘务员已经收到了越界指令,在他与机车乘务员进行了明确的无线电联系并对越界程序建立了理解前,他不应该操作越界道岔.如果换辙员没有操作道岔,8次列车就会进入到停运点前8.5mile的轨道上.然后,列车将不得不在秋河以西倒车,然后交叉,造成相当大的延误,但事故不会发生.

当8次列车经过2个绿色信号后,调度员在调度线上排成一行时,机车乘务员在看到调度线的2个点前无法知道调度线的情况.在距离秋河主街十字路口中心约1021ft的十字路口上,有一个低矮的转弯目标.然而,因为它很低,而且离铁路道口很近,所以机车乘务员无法看到它,没有足够的时间警告他,让列车在进入转道口前停下来

操作方法

调度员告诉接线员通知8次列车的机车乘务员他们的横越移动,并且一名调度员正在秋河值班.然而,调度员也给了操作员定位200次列车的指令,因为直到200次列车在水城离开西线后,调度员才能给8次列车下达指令.定位200次列车后,操作员通知了调度员.然后调度员完成了8次列车的列车指令.直到列车指令下达,操作员才有时间与8次列车取得联系,因此,他没有按照调度员的指示,对8次列车的预期交叉动作作出指示.调度员知道8次列车从波特奇到秋河间只花了21min,他不应该在8次列车离开波特奇 20min后试图命令列车穿越.相反,他应该指示8次列车停车并复制命令.用无线电抄录列车指令的方法需要时间来完成.NTSB认为,只有在最有利的条件下,机车乘务员估计3到4min就能完成通过无线电复制列车指令

有足够的时间通知所有的列车要过桥.在早上7:01关闭轨道并不是当天做出的决定,而是一个长期计划的项目.但是,即使SOO等到工作开始计划列车装卸的那一天,距离货物列车开始到达波特奇还有2h,距离8号旅客列车到达还有4h.NTSB认为,有足够的时间通知所有到达波特奇的东行列车机组人员,秋河站有一名换线工值班,他们很可能会在那个点过河.有了这样的指示,命令就会让机车乘务员准备好过河,他们就会相应地处理好他们的列车.另一种选择是让发出命令,让所有东线上的东行列车在秋河站通过.由于所有的列车都要经过有操作员值班的波特奇,所以列车指令建议他们将在秋河过马路,这将使机车乘务员做好过马路的准备.如有必要,可以在列车到达秋河时或前发出更新的列车指令.这将给机车乘务员提供信息,使他们能够在了解到秋河将发生移动的情况下操作列车

然而,调度员打算根据其他列车的位置,通过无线电发出列车命令,让8次列车在秋河过线.由于200次列车是一列无守车列车,调度员在200次列车在水城穿越回东线前无法发出8次列车穿越的D-R命令,因此调度员在最初开始发出8次列车的命令时停止了检查200次列车和204号列车的位置.当他下达8次列车过桥的命令时,他说他在中午12:18缓解了波特奇操作员,让他把命令转达给8次列车.然而,调度员和操作员间的对话录音并不支持这一说法.接线员一直守在留言线上,直到12:19订单完成.调度员延迟发出命令,以便在情况发生变化时不发出第二个命令.调度员做出这些决定可能是为了加快8次列车的运行速度.这也可能是调度员为了减轻繁重的工作量和随后需要发出的命令数量而做出的一种尝试.到事故发生时,他已经发布了九份D-R命令——这是一个异常高的数字.如果在波特奇向8次列车的列车长和机车乘务员发出命令,要求列车在秋河过线,那么这起事故就不会发生

8次列车离开波特奇后,操作员只有一台无线电与之通信.如果操作员知道8次列车的机务人员能听到但无法通过无线电作出回应,他就可以在8次列车到达道口前发出停车指令.由于命令的关键性质和可用时间短,调度员应该指示操作员在发出列车命令前广播"停止”指令,这是操作规则521(2)和49 CFR Part 220的要求.当无线电通信失败时,操作员和调度员没有办法停止列车,因为在秋河使用的程序依赖于无线电通信来发布列车命令

调度员由于没有操作岔道的道岔,是本可以防止这次事故发生的最后一个人.然而,操作员没有通知换线机无法与8次列车建立无线电联系.发生了2起故障:第一,通信失败;第二,操纵转岔到道口的调道工认为8次列车的机车乘务员已经听说并明白列车要在秋河过十字路口

虽然这次事故中涉及的大多数人都理解交叉手术,但这是一个危险的操作.在NTSB看来,通过取消信号系统的保护来加快列车的运行是安全操作实践的产物.如果在8次列车到达前道岔已经做好了准备,那么机车乘务员就会被要求放慢列车的速度并遵守信号指示.这将进一步延误8次列车,它已经晚了8min离开波特奇.由于公布的时间表,机车乘务员说很难弥补在波特奇以东损失的时间.由于轨道工程在东线进行,列车被要求在西线运行,造成额外的延误.因为这个程序被SOO管理层理解和容忍,因为他们没有采取行动禁止它的使用,这是对该方法的隐含认可

NTSB认为,管理应该认识到这种交叉程序的危险,应该采取行动禁止其使用.然而,这一程序确实加快了列车的运行,Amtrak公司对列车准：表现的激励可能是导致管理层接受这种操作方法的因素.线管理人员表示,尽管他们希望从准：费中尽可能多地获利,但他们不想放弃安全来保证Amtrak的列车准时运行.由于8次列车只晚了8min离开波特奇,所以SOO的员工可能认为8次列车在到达芝加哥时仍然符合准点率,因此符合准点率激励.8次列车的机车乘务员明白管理层想加快8次列车的速度,为"准点率收取了"可观的费用.列车调度员表示,他也理解铁路公司希望保持Amtrak8次列车的正常运行.很有可能,管理层对保持8次列车准时的隐含强调影响了参与列车运行的个人的表现,这种印象使他们相信准时是最重要的因素.

在对1983年7月28日发生在伊利诺伊州威尔明顿的Amtrak旅客列车相撞和脱轨事件进行调查后,NTSB向Amtrak发布了一项建议:

审查准点率激励计划在鼓励可能导致安全性下降的承包商铁路运营实践方面的可能贡献,并酌情修改计划.

Amtrak回应说,没有证据或迹象表明这些运营商违反了安全操作规范,以提高准点率.NTSB将这一建议归类为关闭不可接受的行动,因为Amtrak公司显然不打算采取任何积极的措施来确定为什么NTSB调查中记录的超速行为仍在继续发生.NTSB认为,从准时表现的激励计划中获得了可观的资金,这种信念对允许在秋河使用这种不安全程序的决定产生了直接影响

无线电通讯

(1)无线电在列车运行中的使用使得列车调度员和操作员可以将列车指令传递给车上的人员.根据49 CFR Part 220的要求,许多关于使用无线电的规则已被纳入所有铁路的操作规则中,以便在传输列车指令时提供保障.然而,参与此次事故的列车调度员判断力不佳,在列车到达限制点前没有给列车指令足够的时间被接收和复制.NTSB认为这违反了操作规则521(2)和 49 CFR 220.61的相关规定

(2)机组人员对无线电的测试不足以确保列车指令的可靠传输.虽然局长认为,即使列车长站在机车旁边,也可以在列车长和机车乘务员间进行对讲机的声音测试,这是符合规定的,但NTSB认为这种测试是无效的

正确的准备和列车指令的传递和理解,对于列车的安全运行是必须的.虽然操作规则或49 CPR 220部没有要求进行长距离传输测试,但NTSB进一步认为,FRA应该采取行动,要求对列车服务中使用的无线电进行长距离测试

目前,在49 CFR 220部中既没有运营商操作规则,也没有要求对无线电天线进行测试的规定.这次事故中的机车在事故发生前不到一个月还在进行大修计划,但由于Amtrak除非在使用中出现故障,否则不会对无线电天线进行测试,所以最有可能的是,在NTSB实验室发现天线问题的时候,机车离开了修理厂.当天线在NTSB测试时,传输很弱,断断续续,或者根本不存在.故障的天线是机车乘务员无法与波特奇的操作员沟通的原因.因此,FRA应该对包括天线在内的所有机车的整个无线电系统进行测试

由于NTSB长期以来一直关注无线电使用的应用和改进的通信,它就这些问题提出了几项建议向FRA发出安全建议,要求在列车上安装无线电设备.解决铁路设备间无线电兼容性的需求,并发布无线电工业使用标准

1984年7月7日,Amtrak第60次旅客列车在佛蒙特州埃塞塞尔交界处附近脱轨的报告中,NTSB于1986年1月15日向FRA提出建议:

制定法规,解决列车上为操作目的使用无线电的相关问题,包括但不限于对列车上安装无线电的要求;列车间和列车内通信的使用要求;调度和控制操作使用要求兼容性要求;以及维护,检查和测试要求

1987年1月4日,Amtrak 94号列车和机车在马里兰州切斯特发生事故,NTSB向Amtrak发出建议:要求所有允许进入东北走廊高速列车轨道并运行的机车,必须配备可操作的无线电设备,能够进行列车对列车和列车对固定站的通信

1987年4月7日,Amtrak回应了NTSB的相关建议,并表示对机车的建议没有异议.Amtrak进一步指出,1987年2月2日生效的公告命令执行了以下指示:

列车和发动机不能从最初的终点站调度,而在运动的前端没有工作的机车无线电.当机车无线电在途中发生故障时,在下一个有便携式无线电设备的地点,必须在列车的前端提供一台便携式无线电设备

从进入Amtrak的列车和机车必须在列车的前端配备一台可工作的收音机.这条规则的例外情况是,新泽西运输公司或长岛铁路公司的列车在多单元列车的前端没有正常工作的收音机.在这种情况下,必须给一名操作人员配一台正常工作的收音机,并通过对讲机与机车乘务员保持联系

NTSB指出,虽然发布公告令符合其建议的意图,但NTSB要求告知列车对列车和列车对固定站通信的目标是否已经实现,以及Amtrak公司是否已核实铁路公司遵守了公告令

线路维护

从145号MP 到水城东线的面向:交叉点间正在进行的轨道维护工作要求轨道全天停运.l轨道维修人员在公开听证会上作证说,由于工作的性质,轨道不可能在短时间内恢复服务.这项工作并没有直接导致事故,然而,正是由于这项工作,列车不得不在西线上改道.如果列车工作人员及时接到列车指令,那么在正确标记的轨道周围重新安排交通路线本身并不是一个不安全的程序

NTSB关注的是道口低道岔架目标的可视性,以及干线道口没有电动道岔锁.低切换台目标被反射,因此目标显示一个红色方面,表明交叉定位为向西发散的路线.然而,目标是肮脏的,不容易被发现,因为它靠近道口(道岔目标的顶部距离轨道顶部约12in)由于它的位置,它可能没有被新列车看到.在交叉前的信号MP 153.4也显示了一个清晰的方面.由于没有收到使用交叉的指令,因此新列车不会期望道岔与正常位置不同

调度员得到授权操纵调度器,使列车由东轨向西行驶,但使用的操作方法绕过了信号系统固有的安全措施.一个允许道岔不管列车在什么位置都可以操作的系统,有可能在任何列车前面立即操作.当列车靠近时,防止道岔操作的一个系统是当列车通过信号时,道岔被电锁住.秋河流域从来没有安装过电锁.如果铁路公司给转辙机装上了电锁,调度员就不得不安排把转向器打开,这样就可以由转向器手动操作了.如果列车处于受影响的信号块中,则无法安排解锁情况,这将改变列车新收到的最后一个信号所提供的指示.如果道岔上装有电动锁,这起事故就不会发生了

Amtrak对合同承运人的监督

NTSB担心Amtrak没有对合同铁路运营的列车进行足够的安全检查.Amtrak不应该允许高速旅客列车在道岔没有电锁的区域运行,除非列车速度降低,这样机车乘务员就可以在道岔没有正确排列的情况下安全停车.1979年10月12日,在伊利诺伊州的哈维,一列Amtrak的旅客列车转向侧轨,与一列在旅客列车经过后正等待进入主轨的货物列车相撞.在那次事故中,在旅客列车到达前,在旅客列车通过最后一个信号后,一名调度员错误地操作了开关

NTSB还对允许8次旅客列车通过绿色指示信号然后操作道岔的程序表示关注.当联邦铁路局对东北走廊的特别研究说明了这种做法的危险性时,Amtrak公司应该审查每条路线,以确定是否在其他地方也实施了这种危险的做法

Amtrak监控其合同铁路的运营,以确定是否遵守安全措施和操作规则的问题,在NTSB前的事故调查报告中已经就机组人员的表现进行了讨论.1980年10月30日,在伊利诺伊州春田发生了一起Amtrak列车脱轨事故,NTSB建议Amtrak与伊利诺斯中央海湾铁路公司合作,制定一项密切监视其列车在ICG奥尔顿地区运行的计划,其中包括列车机组人员遵守速度限制和信号方面的规定,以及监控机车速度记录器磁带.作为回应.Amtrak告知NTSB,它与ICG有一个正在进行的协调项目,以监控在伊利诺伊州芝加哥和密里州圣路易斯间运行的Amtrak列车的机车速度,事件记录磁带和机组人员的表现

NTSB在对1983年7月28日在伊利诺伊州威尔明顿发生的Amtrak列车与一辆载货汽车相撞事故进行调查后,在发给Amtrak的安全建议r -84-43中再次讨论了这一问题.该建议要求Amtrak改善与ICG铁路公司的合作计划,以监控机组人员的表现,并确保机组人员遵守操作规则.Amtrak再次通知NTSB,它已经与ICG讨论了这个问题,结果,Amtrak和ICG监督人员已经实施了一项涉及Amtrak列车雷达监测的计划.Amtrak还表示,它计划在圣路易斯增加2个额外的运输主管职位,这将增加对列车和机车人员的车上监控

NTSB担心,尽管Amtrak监督其列车机组人员,但它对列车的方向或将如何在其铁路上安排列车路线没有足够的控制权.Amtrak仅仅监督列车上的操作人员是不够的.NTSB认为,Amtrak必须在其列车运行中承担监督角色,以发现危险程序并纠正涉及其列车的任何不安全做法.NTSB进一步认为,Amtrak应该审查,修改或重新谈判其合同,以包括进行审计或审查其合同铁路的所有做法和运营的权利,而不仅仅是机组人员的表现,以消除不安全的做法

人员表现及培训

道岔工被赋予了比该岗位正常工作更多的责任;调度员向道岔工传达指令,希望他能像接线员一样工作.给调度员的指示在本质上是更笼统的,他被期望根据这些一般信息做出决定,而不是在给定的时间里由调度员给出执行任务的具体指示.换车员曾担任过道岔工/制动工和列车长,他所有的经验都是在列车上工作的.当他拨动道岔让8次列车横过时,就表明他缺乏经验.他站在东线的转弯处,这是即将驶来的列车的第一个转弯处,就好像他是在一列停下来操作转向器的列车上.如果他先按下西行轨道上的拖尾道岔,他就不必背对着驶来的列车了.在这个位置上,他完全可以看到8次列车高速驶来,他完全可以让列车在东轨上直行,避免这次事故.在他做转线工的经历中,这是他第一次在交叉作业的前端工作

队并没有为这个道岔工提供任何岗位培训.他的训练应该包括指示列车队列,报告列车运行时间,无线电程序和道岔操作.

有充的证据表明,在这起事故中,高工作量和压力是调度员的背景因素.NTSB感到不安的是,这些因素似乎是工作的正常组成部.在一项被广泛引用的针对不同职业的问卷调查中讨论了工作场所中与员工健康问题相关的工作压力.报告的结论是,列车调度员承受着相对较高的工作压力,与空中交通管制员相比,调度员更需要集中精神.(研究人员选择这2种职业进行比较,因为它们都涉及监控和调度国家交通系统中的主要交通工具.)2个目击者(操作员和道岔工)认为调度员对同事的建议不太开放.然而,对事故当天的录音带的回顾并没有将调度员描述为行为不当.虽然与其他调度员相比,这名调度员的行为可能有些唐突,但他的工作量很大,而且他的行为符合任务要求.没有明确的证据表明调度员的性格因素是造成事故的一个因素

调度员表示,他经常很忙,以至于他不得不长时间推迟上厕所的时间.调度员和总调度员都表示,密尔沃基的调度员非常忙.2人都承认,从春天到事故发生时,调度员的工作量一直非常大.然而,没有迹象表明管理层减轻了密尔沃基的工作量.主管说,他认为为调度员安排一个替补职位是不切实际的,而且在密尔沃基办事处再安排一名调度员也不是一个好的商业决策.方面认为,调度员职位是与安全相关的关键职位.因此,在进行轨道工作的几个月里,设立一个只在白班工作的救济调度员的职位来协助工作并不是不合理的.在收到工会投诉后,管理人员没有纠正密尔沃基的工作量问题,而是强迫调度员工会撤回投诉.这表明,管理层显然愿意接受潜在的危险情况,而不是花费必要的资金来提供一个调度员救济职位

根据标准的医学文献,早在人体的体能达到极限前,人们就有意识地需要休息和上厕所了.对于一名健康的30岁男性来说,调度员所描述的慢性延迟通常不会引起医疗问题的关注.然而,与此同时,医学权威人士一致认为,基于各种各样的感官输入,这种延迟可能与巨大的心理不适有关..对于一个工作责任沉重的工人来说,这些身体上的感觉几乎肯定是散注意力的一个来源,而且它们的存在可能会增加工作环境的总体压力.NTSB认为联邦铁路局应该修改其"工作时间"规定,为调度员等安全关键岗位提供合理的休息日和必要的休息时间

关于操作者位置的背景文献很少.然而,有证据表明,这项工作(通过使用无线电指令,铁路行业正在逐步取消这项工作)似乎受到压力.正如接线员所描述的,这份工作包括了一系列奇怪的职责.操作员的主要任务是发出列车指令和监视热箱探测器.这两项任务对铁路的安全运行都是至关重要的,而且由于操作员必须将无线电发射机和通信线交给调度员来监控探测器,因此它们间存在潜在的竞争.其他配的任务,如清洁职责,可能要求操作员在无线电的收听范围之外.接线员说,这位监督员偶尔"……向窗外看"但除此之外,他在执行任务时是独自一人的.他指出,其他运营商没有竞标他的工作,而且随着铁路关闭附近的车站并将职责转移到他的职位上,他的工作量增加了.在1974年联邦铁路局的一份报告中,通过削减人员和将职责转移给剩下的雇员来"精简铁路可能存在的安全危险.在这次事故中,有一个可能的警告,即这种精简可能走得太远了,调度员和操作员的繁重工作量导致了事故.操作员被要求告诉8次列车的机组人员交叉计划,但由于无线电通信的混乱和他必须完成的任务,他没有机会遵守.对于操作员和调度员来说,工作量的影响更直接,因为他们都太忙了,他们可能没有机会仔细考虑操作,也没有机会认识到情况的危险

该操作员还表示,由于有人从他的区域走过或顾客在车站窗口提出要求,他在进行日常工作时遇到困难(他的工作站位于一个小站的中间,与公众或其他雇员并不隔离)

NTSB认为联邦铁路局应该采取行动,要求调度员和操作员在工作期间都有休息日和津贴休息,NTSB认为,管理层未能填补救援调度员的职位可能是缺乏强有力的招聘计划.此外,调度员的职位可能很难填补,因为管理人员对该职位的不重视以及缺乏纠正目前与该工作相关的紧张关系的尝试.NTSB一直关注这一情况,并就调度员的工作条件提出了建议.1981年2月9日,马里兰州德国城发生事故后,NTSB向巴尔的摩和俄亥俄铁路公司提出了以下建议:

评估旧干线和巴尔的摩终端调度员所承担的工作量,以确定它们是否可控.如果有一个是调整工作负载,使每个调度程序都有一个可管理的

1983年4月6日,NTSB将这一建议归类为"关闭——可接受的行动

1981年8月11日,NTSB调查了马萨诸塞州贝弗利的一起事故.向波士顿和缅因州的建议:作为调查的结果,NTSB发布了一份报告:

当有必要使列车从正常路线改道时,要求调度员通知所有将处理改道列车的员工计划的移动,并进一步要求处理改道列车的操作员相互报告列车的通过时间

1982年5月28日,NTSB将这一建议归类为"封闭的不可接受行动

在对1984年4月29日在佛罗里达州迈阿密发生的Metro-Dade县运输管理局列车事故进行调查后,NTSB提出以下建议:

限制铁路乘务员(列车操作员),列车控制员和列车调度员的值班时间在24h内不超过12h,在一周7天内不超过60h

1985年1月11日,NTSB将这一建议归类为"封闭可接受行动

1984年6月14日,伯灵顿北方铁路在明尼达州莫特利发生事故后,NTSB向伯灵顿北方铁路公司提出了一项建议:

建立并记录资质和其他以绩效为导向的选择/筛选标准,以确保个人(如列车调度员)能够满足该职位的要求

1987年4月10日,伯灵顿北方铁路公司进一步回应了NTSB的建议,表示它一直在与一家独立公司合作,以建立选择/筛选标准,并正在对申请调度员培训课程的50名候选人进行差异能力测试.目前,该建议被归类为开放——可接受的行动.还向联邦铁路局发出了一项建议:

与美国铁路协会合作,启动一项计划,旨在为从事安全关键岗位(如列车调度员)的个人建立并记录资质和其他以绩效为导向的选择/筛选标准,培训和测试程序

1986年5月22日,FRA回应说,记录清楚地表明,联邦政府不需要在这个问题上采取行动,将资源配给就这个问题制定正式规则的机构将适得其反,将这些资源从可以对安全产生更直接和更有效影响的领域转移.NTSB将此建议归类为"关闭-不可接受的行动

向AAR提出了另一项建议:

与联邦铁路管理局联合启动一项计划,旨在确定和记录用于安全关键岗位(如列车调度员)的人员的资质和其他以绩效为导向的选择/筛选标准,培训和测试程序

1985年7月18日,AAR回应说:"我们相信整个行业在选择/筛选方面做得很好,总体记录将支持这一立场.由于AAR的回应,NTSB将此建议归类为"开放-不可接受的行动

在对1986年7月10日内布拉斯加州北普拉特发生的事故进行调查后,NTSB向联合太平洋铁路公司提出了一项建议:

监控调度员的活动和工作量,以确定他们是否能够履行职责,这对列车运行的安全至关重要.

迄今为止,联合太平洋铁路公司尚未对这一建议作出回应

因此,NTSB认为事故调查表明:铁路行业需要对调度员的选择过程,培训,职责和责任进行彻底研究.NTSB建议由FRA进行一项更近期的研究,因为合并,合并和取消了操作员职位,以确定调度员的工作量是否超出了正常的工作压力水平,如果是这样,则确定减少调度员职位压力的必要方法.此外,由于SOO管理层认为很难获得调度员职位的个人,因此在研究中应包括用于选择和培训调度员的方法

生存的因素

NTSB已经向联邦铁路局和Amtrak公司发布了关于改进客车内部设计的建议,特别是改进行李保留装置.1983年7月28日,由于Amtrak在伊利诺伊州威尔明顿脱轨,NTSB向Amtrak发布了一项建议:

纠正现有和新乘用车内部功能中确定的设计缺陷,这些缺陷可能导致事故中受伤,包括头顶行李架的行李保留能力,座椅安全不充以及食品服务设备安全不充

这些确定的设计缺陷在NTSB对1983年11月12日德克萨斯州伍德劳恩事故的调查中再次被强调,这促使NTSB重申了对Amtrak的安全建议R-84-40.在1985年3月13日,Amtrak对这一建议的回应中表示,虽然对车厢内部进行了一些修改,但它不打算在现有车厢的头顶行李架上安装固定装置.然而,在NTSB对佛蒙特州埃塞克斯枢纽的事故进行调查后,从行李架上掉下来的头顶行李再次被记录为造成伤害的常见原因,NTSB向Amtrak公司发出了建议:

在其头顶行李架上开发和安装有效的保持装置,以防止在碰撞和/或脱轨时行李和其他物品的脱落造成伤害

作为对这一建议的回应,Amtrak表示,它将调查使用垂直隔板作为限制行李的手段,并在调查完成后向NTSB提交一份现状报告.1987年9月22日,Amtrak通知NTSB,已经在3组车厢上安装了测试行李限制装置.行李限制装置已得到联邦机构的批准.材料订购后于10月31日前交付,此后将开始安装.我们估计安装需要6年才能完成

NTSB认为,6年的时间对于安装行李限制装置来说太长了,因为有很多乘客因为行李被扔到车上而受伤.此外NTSB注意到,测试的行李约束装置有尖锐的突出边缘,有潜在的危险.NTSB此前已经解决了消除乘用车固定装置上可能在事故中伤害乘客的尖锐边缘的需要.因此,NTSB认为,有必要对行李约束装置进行额外的测试和设计变更以消除安全隐患

坐在机车左座的副司机因窒息而死亡.车门打开时,雨水浸透的泥土从窗户和机车司机室进入了他的全身.如果灰尘没有进入司机室,副司机很可能会在这次事故中幸免于难,如果门一直关着,窗户一直完好无损,灰尘也不会进入司机室.长期以来,NTSB一直担心机车成员在事故中没有通过改进机车的耐撞性得到保护.这种担忧导致NTSB向PRA发布建议,以建立机车司机室的要求,为成员提供保护.最近的建议是在1987年9月9日向联邦铁路局提出的,当时联合太平洋公司在内布拉斯加州北普拉特发生了列车事故

及时要求机车操作隔间的设计为机车司机室的乘员提供碰撞保护

应急响应

由于秋河警察局长的快速反应,消防,警察和紧急医疗服务的初步通知和反应是及时的.然而,由于缺乏列车长所和诊区,导致救援中出现了一些问题,比如他们无法根据现场的需求调整反应.中央列车长所的现场列车长官本可以要求指定所需的单位和人员的数量和类型.如果有现场列车长官,另一个可以消除的问题是建立救援人员和医院间的通信.

此外,如果事故现场有一名诊官,那么使用适当的诊标签对受伤人员进行类就可以保持下去,而不是停止.事故发生后,NTSB接到通知,1986年10月14日在哥伦布社区医院举行了一次批评.该评论指出了在哥伦布县灾难计划的下一个修订中要解决的问题

调查结果

1.在秋河进行列车交叉的程序不仅是相关员工知道和理解的,连线的管理层也认为这是一个可以接受的程序

2.8次列车前面的列车接到指示,要在秋河过河,它们安全过河

3.发给8次列车乘员的指令,指示他们在秋河过线,被推迟了,让前面的列车开往水城和里夫斯维尔(Reevesville),以便8次列车可以不受限制地运行到那个点,最大限度地减少延误

4.8次列车的司机没有被告知他要通过,因此他没有降低列车的速度;8次列车的运行速度太快,无法安全越过秋河站

5.8次列车的机车乘务员按照发给他的列车指令操作列车

6.Amtrak对准点率的奖励奖励鼓励铁路承担不必要的风险来实现准点率

7.线在秋河站交叉列车时使用的程序要求列车无线电正常运行

8.8次列车机车上的无线电天线有缺陷,无法传送到波特奇的操作员那里

9.当与8次列车的无线电通信失败时,调度员和操作员没有其他可用的方法与8次列车联系

10.道岔工操作交叉道岔时,认为8次列车已接到指令,并已与8次列车进行了无线电通信

11.在秋河道口的道岔目标太低,8次列车的机车乘务员看不到,因此,它没有提醒机车乘务员道岔已排成交叉线

12.当8次列车被允许通过信号时,信号系统被绕过了

13.乘客因内部表面的二次撞击和未系安全带的行李而受伤

14.副司机的死亡原因是左前门和窗户坏了,雨水浸透的泥浆进入了机车司机室窒息而亡

15.调度员和操作员的工作量,长时间工作和几天的休假与这次事故有直接关系

16.秋河警察局长的快速反应和通知导致救援人员到达.

可能的原因

NTSB认为,此次事故的可能原因是线铁路公司的列车在主干线轨道上穿越的程序破坏了信号系统的保护.造成事故的原因是调度员和操作员的繁重工作.造成事故的另一个原因是,在调度列车使用的无线电系统的功能和测试方面,缺乏足够的行业和联邦规则

整改措施

在对这起事故进行调查后,NTSB提出了以下建议:

向线铁路提出:

在每一个换人点建立一个要求,要求机组人员对无线电进行测试,测试的地点应与无线电需要发送和接收的最远地点相同

与Amtrak合作,为旅客列车使用的路线上的所有主要线路交换机配备电锁,以禁止在列车通过交叉前的最后一个信号后操作交换机

在任何连续7天的工作期间,为列车调度员和操作员提供至少一次24小时的下班时间,一次强制性午间休息,在任何8小时值班期间,在上半班额外休息一次,在下半班额外休息一次

致联邦铁路局:

修改操作中使用的无线电测试规定,在每个机组人员更改位置进行测试,以确定无线电发射和接收距离等于列车行驶路线上基站间最长距离

修订列车调度员和操作员的《服务时间规定》,规定在任何7天连续工作期间至少有一次24小时的下班时间,一次强制性午休时间,在任何8小时值班期间,在上半班额外休息一次,在下半班额外休息一次

对列车调度员的选拔过程,培训,职责和责任进行深入研究,以确定工作量是否超出正常工作压力水平,并确定列车调度员采用何种选拔和培训标准.建立列车调度员的选拔和培训标准以及工作量限制

致Amtrak公司:

审查和修改或重新谈判其合同,以包括对其合同铁路的所有做法和操作进行审计或审查的权利,而不仅仅是机组人员的表现,以消除期间不安全的做法

与运营Amtrak旅客列车的铁路公司合作,在主干线轨道上安装电锁道岔,禁止列车在通过最后一个信号后再操作道岔

在Amtrak机车上完整的无线电系统和天线的适当设施中,在每次定期检查中建立测试程序,不超过92天,包括连续性和反射水平

建立保障措施,防止合同铁路公司使用不安全的做法,以获得Amtrak旅客列车准点奖励

事故调查人员

发布时间:1987年12月12日