以下内容摘自美国联邦铁路局官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2019年3月30日星期六,大约上午9:06,一列西行的联合太平洋铁路公司(UP)的MOGWC-29次货物列车运行至犹他州落基山林迪尔分局(MP 686.5)管内时发生脱轨.事故造成24辆货车脱轨.事故发生时,列车正在8‰的下坡路段运行.在PTC系统切断的情况下进行电阻制动,保持35mph的速度.这段铁路的最高限速60mph但进一步限制为50mph.在脱轨的24辆货车中,有12辆装载危化品.其中至少有1辆货车含有危化品丙烷(车厢号:UN 1075)本次事故没有造成人员伤亡,事故线路损失估计为413,316美元;信号系统226,842美元;机车车辆1,502,035美元.事故发生时天气晴朗,气温50℉

实时信息

事故发生经过

MOGWC-29次货车

2019年3月29日星期五下午17:00,MOGWC-29次货车(1号列车)的机车乘务员和列车长在UP犹他州奥格登机务段报到.机班二人在报到前都收到了超过法定下班时间的信号

列车由奥格登站开往犹他州盐湖城站.由于机车正在检修,工作人员上机车的时间推迟到了晚上21:00.维修工作完成后他们登上机车开始编组列车.该列车在开车前已做好了空气制动测试.该列车有5台机车在前部重联牵引,2台机车作为中补机车.奥格登站10道上的5台前部机车连接列车的83辆货车.然后工作人员回到位于11道的DPU补机.在22道的中间列车上进行连接剩余的82辆货车,完成了列车的编组.列车由5台头端机车和2个中补机车组成,编组165辆(139载货26空)总重19019吨,计长310.6

中午12:30,列车由奥格登站发车,向西开往盐湖城站当列车驶近联合太平洋铁路(UP)北场,MP 788-MP 785.0间时,邻线的2号列车机车乘务员在罗珀站会车时观察到1号列车发生异常.于是用无线电告知站长:1号列车大约在机后15-25位车辆间有辆敞车在运行时产生了火花.站长随后通知了1号列车的机车乘务员让列车在MP 784.3处的3道停车.1号列车的列车长随后通知调度员:他们被告知列车上有1辆敞车发生异常.停车后列车长下车后沿着列车行走检查车厢里有没有轴温异常并确定制动机已经缓解.当列车长到达MP 650466号车厢(空敞车,机后第19位车厢)他没有使用一种被称为“温度棒”的热测量装置.但注意到敞车“B”端的车轮两边都是热的,在指导司机执行缓解前,他确保制动机被缓解.然后列车长指示机车乘务员缓解制动,这时注意到制动闸瓦脱落了.但他不确定是什么原因导致车轮变热.机车乘务员建议可能是卡住的闸瓦,他们可以尝试另一套方法缓解.然后他重新制动,这时机车乘务员加压20磅,机车乘务员缓解后再次观察到制动闸瓦从车轮上脱落

检车员说他会来检查这辆车.到达列车后检车员确定他无法在这个位置检查列车,因为列车尾部挡住了通往右侧通道的道口.而且沼泽地形阻止了从列车头部接近.检车员随后通知他无法在这个位置检查并问列车长发现了什么.列车长表示:他不知道机组人员发现了什么,列车长建议如果列车需要检查可以在加菲尔德进行

大约1h后,1号列车的机组人员被指示前往SLC多式联运终点站(里程:MP 777.75)更换机组人员.列车于凌晨5:05左右抵达.据事发后的采访,机组人员认为检车员已经解决了问题.调查显示:由于暴雨导致的沼泽地形,检车员无法接近该车,因此根本没有检查该车.然后,他们乘车前往SLC联运码头,按照指示更换机组人员

3月30日凌晨3:30,由一名机车乘务员和一名列车长组成的UP 长池机组开始出勤.机班两人在报到前都已超过法定退勤时间.执勤后,列车长打电话给调度员要求指示.结果被告知他们的列车因报告有一辆火花车而停了下来,车站工作人员正在调查此事

在SLC多式联运终点站,工作人员登车告诉调度员他们准备离开.他们大约在凌晨5:11发车.沿着林迪尔分局管内线路西行,向犹他州的米尔福德驶去.机车乘务员在驾驶机车时启动了PTC列车运行监控系统和行程优化器.然而列车在运行至MP 698.7时机车乘务员关闭了行程优化器,因为他们的列车速度已经下降到19mph

事故发生

大约在上午9:06,列车运行至犹他州贾布县MP 685.7时出现意外紧急制动并发生脱轨.

该列车共有24辆货车脱轨,位于机后18-41号车.脱轨位置距离杰里科站(MP 686.5)约0.8mile.距离林迪尔站约20mile.脱轨时列车正在8‰的线路下坡处.此时PTC列车运行监控系统被切断,机车采用中位电阻制动,脱轨前速度保持在35mph.(限速50mph)机组人员打电话给调度员,告诉他他们有紧急情况,列车长能闻到泄漏的丙烷蒸气味道.然后他把情况通知了机车乘务员,然后机车乘务员通知调度员他们的列车脱轨了.他们有1辆装有危化品的货车发生泄漏.当时该机车乘务员还告诉调度员:列车的那个部分还有其他几辆丙烷车厢,他们使用遥控装置关闭中补机车的柴油机,这样它们就不会成为火源.列车长回到前面的机车旁将车钩摘开并拉走,使列车与脱轨车辆保持距离.脱轨车辆中有12辆载有危化品

贾布县警长部门赶到并设立了指挥所.来自周边地区的当地消防和急救部门也赶到了现场.由于丙烷车泄漏,非必要人员被隔离在离脱轨至少1.5mile的地方.由于位置偏远人烟稀少,因而没有下令疏散.UP在脱轨地点的东部和西部安排了工作列车.第二天也就是2019年3月31日,一名来自路易斯安那州巴吞鲁日的承包商对9辆丙烷罐车和2辆生物柴油罐车剩余物质进行转移.后在剩余有害不可回收物体上安放炸药将其爆破销毁.炸药于当晚21:30引爆

事故还造成大约600ft的干线和600ft的侧线被毁.另外600ft的主线轨道被掀翻.需要32块轨道板进行修复.此外MP 692.7的电动转辙机被损坏.MP 696.7-686.5间的线路出现轻微损坏.代表脱轨起始点到脱轨地点

事故损失估计如下:线路413,316美元;信号:226,842美元;机车车辆:1,502,035美元.直接经济损失累计2,142,193美元

事故后的调查

美国联邦铁路管理局(FRA)的调查人员对入境短池和出境长池的乘务员进行了采访,由于正在进行的铁路调查,罗珀站的机械工头和车长拒绝接受采访.人们拍摄了脱轨现场的照片以记录损坏情况和脱轨车厢的排列以及机械和设备的证据.调查人员获得并分析了信号和列车控制下载,轨道检查记录,设备下载和记录,调度员记录以及有关人员的培训,测试和认证记录.调查人员被告知第一辆脱轨的是AOK 6401:一辆平板车在18号位置装载了轨道车轮组被拖离轨道.他们被告知在他们到达前这辆车已经重新铺设了栏杆并移动了,所以不可能在事故素描中拍摄或再现这辆车.事故发生后对两名涉案列车机组人员的采访将调查引向了MP 650466号车厢的缺陷:即机后第19位货车.设备记录显示这辆车有空气制动问题.信号和列车控制下载支持,有迹象表明列车制动系统问题导致车轮温度升高

一名正在对1号列车进行滚动检查的工作人员的目击者报告称:一辆敞车上有火花.而1号列车的列车长的步行检查证实:该车厢为MP 650466.脱轨现场的证据表明属于该车的轮组显示:车轮滑动造成踏面磨损过多

虽然短池列车的工作人员发现这辆车有缺陷但没有对其进行维修或采取纠正措施,长池列车的工作人员继续将这辆车留在1号列车上.调查显示这辆车最初在廷蒂克和麦金太尔侧线间的MP 696.7处脱轨并被拖拽10.9mile后,列车在杰里科站附近的MP 686.5处发生意外事故,车辆脱轨后发生连环相撞

事故后的调查显示:检车员从未看过那辆有问题的敞车.他告诉值班的列车长他无法从列车当前的位置到达车厢并询问工作人员发现了什么.罗珀站检车员表示:他不知道机组人员发现了什么然后建议:如果他们需要检查可以在加菲尔德做,位于北车场以西16mile.让机械部门知道.调查显示:机组人员没有找到的原因,在得到罗珀站检车员的指示继续到机组更换位置后,机组人员认为车辆的问题已经解决

原因分析

分析-通讯

相邻轨道上列车的机车乘务员对1号列车进行了滚动检查.这名乘务员告知调度员1号列车有一辆货车的车轮冒有火花并给出了车厢类型和大致位置.在罗珀站站长将这一报告通知了1号列车的乘务员后,乘务员停下了列车.列车长进行了步行检查发现MP 650466号货车的车轮散发出大量热量.列车长发现车上没有制动,这可能导致车轮滑动并产生火花.他试图排除汽车空气制动系统的故障但没有确定的结果,因为他无法确定是什么原因导致车轮变热

在列车停下来检查大约1h后调度员给了1号列车的乘员一个信号并指示他们前往盐湖城联运码头(SLCIT)的换车地点.事故发生后的采访显示:短池的工作人员没有质疑对这辆车做了什么并认为这辆车没问题,因为他们被指示继续处理这趟列车

事故发生后的采访显示:长池铁路的工作人员知道,这趟进站列车之所以晚点是因为有报告说有一辆货车的车轮有火花,列车长不得不对列车进行检查.然而在SLCIT的人员交换过程中只简短地提到了有火花的货车而且长池的机组人员认为:由于短池指挥注意到闸瓦正在缓解,所以没有进一步的行动与长池机组人员沟通

多次发生通信失败:机械工头决定不检查列车.因为他不容易进入车厢.他告诉车长如果还需要检查可以在加菲尔德进行并指示车长通知机械部队什么时候来迎接车.目前还不清楚为什么车长指示列车乘务人员可以前往换车地点.这使短池乘务员相信问题与汽车已经解决.机车乘务员的声明证明了这一点,车长在无线电中呼叫他们并说:“你们可以出发了,顺便去换人

结论:美国联邦铁路局确定通信中断,站长和列车长没有采取相应行动导致了列车脱轨(事故原因代码H995和H999)

操作规范/列车处理

对本务机车的列车运行监控下载的审查显示:1号列车在以36mph的速度行驶并采用电阻制动时,车速下降了0.80%,这时它遭遇了意外的紧急制动.这个地区的最高限速60mph.美国联邦铁路局对列车的运行没有任何异议

对1号列车的机车乘务员记录的检查显示:所有的培训,测试,认证和服务时数都符合规定

结论-操作规程/列车处理:联邦铁路局确定操作规程/列车处理与脱轨原因或严重程度无关

铁路线路

事故线路为单线非电气化线路,由133磅连续焊接钢轨组成,钢轨全部固定在枕木上.事故发生后进行了现场检查没有发现任何缺陷.这段轨道由UP每周检查2次,在3月27日脱轨前进行的最近一次轨道检查中没有发现脱轨点上或附近有缺陷.2018年10月23日,对该段轨道进行了内部缺陷检测,在脱轨点或附近区域没有发现缺陷

结论:联邦铁路局确定轨道与脱轨的原因或严重程度无关

信号和列车控制(S&TC)

对UP调度中心的计算机辅助调度(CAD)日志的回顾显示:1号列车向西行驶,直到脱轨点前都是正常的.CAD日志显示:1号列车在MP 687.7进入紧急制动前,CPC 693东麦克伦特尔的电动转辙机机在8:55:50经过时出现了故障

CAD还显示:在1号列车离开该轨道后,通过道岔的电动转辙机轨道电路部分仍然被占用.CAD日志显示在8:56:58西麦克伦泰尔C691号有正常移动.9:06:43CAD日志显示CPC686东杰里科的道岔电动转辙机出现故障,干线和侧线轨道电路都因脱轨而被占用

调度员的计算机辅助设计日志显示东麦克莱恩泰尔没有通信;麦克伦泰尔的轨道操作系统段在列车通过该路段后仍停留在该路段,而东杰里科CP C686处的道岔在MP 696.5处损毁并被拖行了10.9mile.事故还损坏了麦金太尔的道岔电动转辙机,最终导致列车在东杰里科(MP 686.06)的道岔处脱轨.所有的信号和列车控制系统都在正常工作并没有造成脱轨的原因或严重程度

结论:联邦铁路局确定信号和列车控制与脱轨的原因或严重程度无关

热箱/风轮探测器

1号列车在奥格登和脱轨起始点MP 696.7间通过了7个热箱探测器(HBD).其中的4个配备了热轮探测器(HWD)扫描仪,下载结果显示在所有四个HBD上,车轮温度最高的货车是MP 650466;然而,温度没有达到触发警报所需的900℉

对所有记录的审查表明:在通往脱轨点的这条路线上,热箱探测器和热轮探测器正常工作被排除为造成事故的原因

尽管热轮扫描仪检测到MP 650466号车厢的温度升高,但这些温度并没有达到脱轨前的警报通知点

结论:联邦铁路局确定缺陷探测器与脱轨的原因或严重程度无关

动力和设备(MP&E):

1号列车于2019年3月29日在奥格登站发车,作为重载列车;由于列车编组过长,机车重联数量多,这些机车在出发前每天都要接受检查

它被分成两条轨道,每条上的车辆都接受了I级空气制动测试并在大约晚上20:00由合格的机械检验员进行了出发前的检查.列车两侧各有两名卡门进行了视觉上的滚动测试,当列车驶过时他们没有发现任何缺陷也没有观察到火花

调查的重点是MP 650466号敞车:它在列车上的位置是机后第19位.一名工作人员在附近的轨道上观察到了这辆车.在脱轨现场发现了4组轮对.据信来自MP 650466,3个轮组的踏面堆积过多,有8in的扁斑.这辆车的车轮热的历史至少可以追溯到一年以前

铁路安装了缺陷探测器用来测量经过列车的车轮和轴承温度并用于识别机械缺陷,报告后根据需要由机械部门进行修理.热轮探测器设置在高于环境温度的800°F和900°F间.UP的T2台负责监控探测器的部门,决定每个警报的报告方式.T2台评估每个警报,每个事件必须连续触发3次并考虑天气,地形,汽编组重量和货车历史,然后打电话进行进一步调查.如果热轮探测器发出3次警报,车辆就会停止运行.T2台会对轮子进行检查以决定是否需要将轮子送往检修车间进行检查和/或进一步修理

至少从2008年的文件显示:MP 650466号敞车有高温和空气制动问题报告

这辆车多次触发了风轮探测器.铁路遵循必要的程序来检查和修复这类缺陷,根据AAR规则3,S-486进行了几次单车空气制动测试没有发现缺陷.2017年3月3日车轮也进行了更换并再次进行了所有要求的检查和空气制动测试

联邦铁路局MP&E和UP机械部门的人员检查了记录并对机车和车厢进行了现场调查以寻找任何导致事故的因素.重点放在了MP 650466号车上,这是机后第19位车厢;这辆车被观察到有火花,在北上场有异常

联邦铁路局确定:在事故后的调查中观察到的踏面隆起和扁平斑是由于制动阀的缺陷导致制动失灵和卡死,而MP 650466号车在制动卡死后发生脱轨.在脱轨过程中可疑的货车制流阀连同制动闸瓦一起脱落,无法找到

结论:联邦铁路局得出结论,MP 650466的机械状况是脱轨的原因(原因代码E06C)

乘务员疲劳

FRA使用阈值72作为疲劳分析的基线.该值基于疲劳审计FAID模型的验证和校准,指示人为因素事故风险小于或等于概率的水平.违反规定的20%或以上的值班时间的班次会增加导致事故的疲劳风险,如果员工不提供睡眠信息FRA将使用默认的软件设置

联邦铁路局收集了短池和长池工作人员10天的工作历史.虽然短池的工作人员没有直接参与脱轨但他们是第一次发现MP 650466号火花车时被指派的工作人员

短池机车乘务员和列车长都有过度疲劳的风险,而FAID的数据表明:长池机组的机车乘务员和列车长没有表现出疲劳

尽管这些结果,联邦铁路局确定疲劳不是导致随后脱轨的因素,因为短池和长池工作人员的行为并不是导致脱轨的原因

结论:疲劳:FRA确定疲劳与脱轨的原因或严重程度无关

毒理学测试

该事故符合联邦法规(CFR)第49篇第219部分C子部分事故后毒理学测试的标准.根据联邦铁路局的指导方针,对长池列车的机组人员进行了酒精和毒品使用测试,对涉及脱轨的所有列车机组人员的检测结果均为阴性

结论:联邦铁路局确定药物和酒精与脱轨的原因或严重程度无关

总体结论

事故后对线路,技术,培训和认证的审查都被排除在导致事故的因素之外

在对所有可用信息进行多学科审查后,联邦铁路局确定MP 650466号敞车上的制动导致车轮踏面过度磨损,踏面堆积和车轮上的扁平斑点,从而导致车辆脱轨.事故代码:E06C,制动阀故障(卡制动等)

在脱轨前制动卡死已经被发现并报告了.列车上的短池工作人员响应报告但没有检查车厢.检车员以及列车长都知道这个问题,但这辆车依然被允许继续在编组车列行驶,机车乘务员和列车长,检车员间缺乏沟通和行动是导致列车脱轨的原因.在机组人员更换和离开后,制动卡住导致MP 650466号货车的车轮上过多的踏面堆积导致脱轨.这辆车被拖行近11mile导致其余车辆脱轨,形成连环相撞.这些故障导致联邦铁路局分配人为因素导致的原因代码

调查结果

可能的原因和影响因素

联邦铁路局确定脱轨的可能原因是E06C:制动阀故障(卡煞车等)。

此外导致脱轨的原因是H995,人为因素:动力和设备以及H999,其他列车操作/人为因素