以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请登录官网查询

事故概况

2015年9月8日,美国中部夏令时24:34,联合太平洋铁路(UP)AMNML-07次货车运行至德克萨斯州德克萨肯纳附近与北行的ALDAS-06次货车发生侧面冲突.两列车在两个分区的菱形交叉道口(泰克萨卡纳联锁)相撞.出事列车的2台机车和7辆货车(13-19)脱轨,相撞列车的机车乘务员和列车长受了轻伤;被撞列车内无人伤亡.事故列车的本务机车泄漏了大约4000加仑的柴油,列车运行监控数据显示,当机车乘务员紧急制动时,发生碰撞的列车正以19mph的速度行驶.在碰撞发生时列车已经减速至6mph.事故直接经济损失466万美元.事故发生天气晴朗,能见度在10mile以上,气温为82℉

在MP 419.1处,松崖分局的一条干线及一条侧线横过小石城分局管内MP 0.54的两条干线.在德克萨肯纳联锁的松崖分局上,列车限速20mph.小石城分局管内线路限速30mph

调查因素

线路情况

UP运行规则,时刻表指示和交通控制系统(信号指示)控制着两个分局列车运行.松崖分局管内线路从MP 266.4的阿肯色州的松崖站到MP 525.1的德克萨斯州的大桑迪站,为单线非电气化线路.该路段货物列车限速70mph.从MP 343.6的阿肯色州小石城北延伸到MP 89.6的德克萨斯州朗维尤.该线路的货物列车限速70mph,旅客列车限速为75mph

列车信息

AMNML-07次货车

07次货车由一名机车乘务员和一名列车长组成.他们于2015年9月7日18:50在松崖站出勤.机班二人在报到前都有超过24h的休班时间.机车乘务员和列车长说,他们进行了工作简报,其中包括审查他们的轨道许可,列车外形和列车运行的速度限制

该列车从派恩布拉夫发车,本务机车ES44AC 2542,重联机车C40-9W 9242;列车编组67辆,全部为双层汽车运输车的直达车;运行途中没有任何异常.机车乘务员在启动机车时初始化了牵引机车上的行程优化器

列车事数据显示:行程优化器在凌晨24:27:01(大约在碰撞发生前7min)将功率手柄置于惰转位并启动了电阻制动

列车一直处于电阻制动状态,直到24:34:21发生事故.撞击列车车以30mph的速度行驶,在接近一个明显的信号(MP 416.35)后机车乘务员在MP 417.41处收到了接近信号;列车以28mph的速度行驶.列车运行监控数据显示:当列车接近大十字道口时(与中间信号MP 417.41相邻)时,本务机车的喇叭没有被激活,列车在MP 417.55处通过了另一个铁路道口;列车进入大十字道口后,机车喇叭开始鸣笛

当列车通过MP 417.41的中间信号时,机组人员被要求在司机室红区(CRZ)条件下操作在CRZ条件下,列车长必须在一张表格上记录下列车的位置,信号指示和时间.列车长在他的表格上的最后一个记录是24:18分在MP 408.8

列车通过特克萨肯纳站在侧线和接近停止信号的特克萨肯纳联锁.撞击列车通过6°右弯后接近联锁装置,事故列车运行监控显示,机车乘务员在24:34:12紧急制动,列车运行监控显示,在凌晨24:34:15,红色的正面停止信号和即将被撞的列车穿过联锁的北行

当列车减速时,它以6mph的速度撞上了向北行驶的列车.受撞击后,本务机车颠覆,被撞列车的机车乘务员和列车长帮助被撞列车的乘务员逃出受损的机车.救援人员将机车乘务员和列车长送往当地医院,万幸他们只受了轻伤

事后机车乘务员告诉调查人员,在控制点(CP) 416观察并呼叫了明确的信号后“一切都是空白的”他补充说:“大约在撞击发生前15或20s,我的感官恢复过来,我看到了红灯”他说他听到列车长说有红灯.在他看到列车后,他把他立即采取紧急制动措施并躲在控制台后准备撞击

机车乘务员和列车长说,他们不记得在MP 417.41处看到过进路信号.这位机车乘务员说不出他是睡着了还是昏过去了.当被问及在416号列车前列车长的活动时,他回忆说列车长坐在他对面的椅子上,灯光昏暗.他补充说他没有注意到列车长是睡着了还是努力保持清醒.这名列车长告诉调查人员,他一直在和工程师谈论一些“随机的事情”他们有“良好的团队合作意识”.列车长回忆说,进入联锁系统时听到了一个明确的信号且一切正常.他接着说:“我看到一个红色信号,我说"红灯,红灯!"我只记得当时列车处于紧急状态”列车长在手账上的最后一笔记录是运行至MP 408.9时列车长的手账中没有记录进近信号显示在MP 417.31,也没有显示机组人员处于UP通用操作规则1.4.74所要求的CRZ状态

ALDAS-06次货车(被撞列车)

被撞的ALDAS-06次货车由一名机车乘务员和一名列车长组成.2015年9月7日晚20:45分,乘务员们在UP阿肯色州小石城北机务段报到.机车乘务员和列车长听取了工作简报,其中包括审查许可和适用于列车运行的速度限制,列车编组70辆,由2台机车重联牵引.乘务员在泰克萨肯纳联锁处收到了明确的北行信号

向北行驶列车的乘务员说,当他们看到驶近(撞击)的列车的前灯时.他们正在穿过特克萨肯纳联锁.他们讨论驶来的列车是否开得太快而不能在联锁处停车.过了一会儿驶来的列车撞上了他们的车,被撞列车的乘务人员没有受伤

医学检查

事故列车的机车乘务员患有轻度弱视(他的视觉集中能力下降,这是由于早期视觉系统发育异常造成的)此外他有15年的贝尔氏麻痹病史,导致面部肌肉无力,不能完全闭上右眼.这种功能障碍可能导致干眼症.事故发生前4天他的远距视力记录为20/100(不符合资格条件)然而随后的眼科医生(事故发生大约1个月后)检测显示:他右眼未矫正视力为20/30,符合美国联邦铁路管理局(FRA)现行的标准.

此外他在色彩视觉和视野方面都没有缺陷.由于这位机车乘务员的右眼视力长期轻度下降,他可能更依赖于正常范围内的左眼.随着时间的推移,这种情况一直没有改变.这位机车乘务员有轻微的弱视和右眼视力的轻微下降应该不会影响他看到和理解彩色光信号的能力

机车乘务员的尿液中测出苯海拉明阳性但血液中没有.FRA对血液中苯海拉明的报告截止值为50 ng/ml;然而,治疗和损害水平范围从25.0到112.0 ng/ml.此外苯海拉明的半衰期为3-14h.由于(1)苯海拉明的半衰期变化(2)事故发生到采血之间的4.5h以及联邦铁矿局的报告截止时间,调查无法估计事故发生时该药物的血液水平.因此调查无法确定苯海拉明是否在事故发生时损害了列车长,从被撞列车的两名乘务人员身上取得了毒物学检验的标本.他们的测试结果是酒精和毒品都呈阴性,排除了酒驾和毒驾嫌疑

手机或其他通讯设备

每个乘务员的手机通话记录都被检查了记录显示:在事故发生前或事故发生时,列车的乘务员都没有任何活动.事故列车上的一名工作人员的最后一次电话活动是2015年9月7日16:45录下的来电.2015年9月7日晚20:27,最后一次呼叫被撞列车的任何一名成员

机械系统

对两列车事故前的机械检查没有发现任何异常.事故前检查包括I类空气制动测试和《联邦法规》第49篇第232和215部分所要求的出发前检查.调查员进行了规定的测试并保存了所需的文件.事发后对脱轨设备的检查并未发现任何可能导致事故发生的缺陷.事故后的空气制动试验显示:两列车的制动系统均符合设计要求

信号系统

UP信号系统显示了松崖分局,小石城分局和特克萨卡纳联锁区的列车运行的正确信号序列.路旁的信号设有足够的间隔让以授权速度行驶的列车可按照显示的信号方向行驶和停车.对灯光和探照灯信号装置的测试确定信号灯和圆弹没有损坏,信号机通电后足以提供适当的信号能见度和方位识别.信号检查及维修记录并没有显示任何可能影响信号系统运作的缺陷.没有发现任何会影响列车乘务人员预览适用信号的物理障碍.因此UP信号系统实现了设计的功能

积极的列车控制

联邦铁路局批准了UP的列车主动控制(PTC)实施计划.该计划规定PTC系统将于2017年第四季度在小石城和松崖两个分局投入使用.尽管UP于2013年1月在德克萨肯纳联锁装置安装了信号和电信设备为PTC做准备,但在事故发生时设备没有被激活.UP正在部署互操作电子列车管理系统(I-ETMS)作为其PTC技术.每个信号的设备通过无线电不断地将信号的状态和该位置的开关发送到任何接近配备PTC的列车的PTC车载系统.车载PTC系统可以持续评估列车的速度,预测的制动特性,轨道特性以及是否接近任何需要停车或减速的信号.在没有停车信号的情况下列车需要使用全面制动系统进行停车,在此之前的60-75s间,车载PTC系统会向机车乘务员提供一个视觉和听觉上的警告,提醒他们即将实施PTC惩罚制动.如果机车乘务员既不降低列车速度也不以其他方式控制列车,使列车在没有信号的情况下停止就会发生全面的惩罚制动应用.这个惩罚程序在列车停止之前既不抑制也不缓解.这种类型的PTC系统可以防止这次事故

事故发生在凌晨24:34,这是人体生理节律的自然睡眠时间.午夜到凌晨6:00左右是人体休息的时间,这段时间是恢复正常身体和认知能力的时间.这段时间被称为昼夜节律的最低点,当一个人在这段时间不睡觉时会导致昼夜节律紊乱从而导致人体疲劳.人的疲劳会降低任务表现导致孔雀式反应时间,记忆问题,工作效率下降,信息处理效率低下,过度困倦以及难以保持清醒.发生碰撞的列车乘务员表现出了几种行为——持续的疲劳导致的性能下降和脱离列车运行任务.在联锁处红灯信号出现前,乘务员未能采取行动减速并停车.当列车接近道口时他们没有按喇叭,在随后的一个铁路交叉他们也没有按喇叭.尽管已经进入了CRZ的区域但列车长没有在他的日志上做记录,UP机组人员无法向NTSB调查人员提供他们从MP 417到碰撞前的详细记忆.只有当时列车长喊"红灯,红灯!”因此NTSB得出结论:列车长和机车乘务员都睡着了,直到事发前才被惊醒

事故结论

可能的原因

美国国家运输安全委员会认为,事故的原因可能是西行列车的乘务人员在特克萨卡纳列车联锁前没有对要求他们减速和停车的路边信号信号做出反应,因为他们可能睡着了.造成事故的原因是缺乏一个有效的列车控制系统

整改措施

事故后行动

自2017年7月12日起,UP的卫生和医疗服务部门正在实施流程改进以协助防止员工在联邦铁管局听力和/或视力认证考试的任何考试部分未通过后从事安全敏感工作.流程改进预计将在60天内到位,针对铁路公司对运输员工视力检查结果的处理情况UP计划实施以下流程改进:

(1) UP正在修改其联邦铁警认证考试协议,要求员工在被第三方诊所或现场职业健康护士(OHN)告知未通过联邦铁警认证考试的任何部分或需要额外审查时立即通知UP的机组管理系统(CMS)在获得卫生和医疗部门的批准前员工不得为承运人从事安全敏感的工作

(2) UP要求其供应商与执行联邦铁管局听力和/或视力认证考试的第三方诊所保持联系以确保第三方诊所立即以传真或电子方式将考试的书面结果提供给供应商.在收到第三方诊所的检查结果后,供应商将进行质量保证检查和审核结果.如果考试的任何部分没有通过或需要额外审查,那么供应商将推迟考试结果并立即将考试结果转发给UP的适任(FFD)护士.供应商或现场OHN的延期检查结果排队等待FFD护士审查.在检查后FFD护士立即通知CMS,该员工需要进一步检查并将其状态更新为“待检查”以防止该员工执行任何安全敏感的职责

通过时间:2017年10月12日