1.第三讲 脾胃胜衰论-总论常用五方
原文
夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气，按之牢若痛。若火乘土位，其脉洪缓，更有身热心中不便之证。此阳气衰弱，不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。
白话
胃病出现脉缓，脾病出现脉迟，且病人感到肚脐处有跳动感，用手按压坚硬、不舒服疼痛。如果阴火侵袭脾胃，脉象由迟缓变为洪缓，更见身热、心烦等症，这是脾胃阳虚不能生化，水谷精气下流，阴火上升。不应从五脏用药施治，应从《素问 脏气法时论》中的升降浮沉补泻的用药法进行治疗。
体会
“其人当脐有动气，按之牢若痛”，这一点体会十分明显。肚脐左侧三指位置，常常感觉有硬块，用推腹法时，有疼感；用中指指腹按压有跳动。常用推腹法调理气机，可以缓解症状。
原文
如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。
若脉炫，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。
脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之。
或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤。
或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中。
白话
如脉象出现迟缓，证见倦怠、嗜卧、四肢乏力，或大便溏泻，这是湿邪困阻脾胃、运化失司所致，当用平胃散治疗。
如脉象见弦脉，中气虚弱，自汗、手足心热，有的大便泄泻，有的皮肤、毛发枯槁、头发脱落，都是津液精血枯竭的缘故，应用黄芪建中汤治疗。
如果脉虚弱无力而呈现血虚现象，应在四物汤的基础上加一味或二味与主病相对应的药物治疗。
或真气虚弱，出现气短懒言，面色苍白，神疲乏力，应用四君子汤治疗。
如果出现口渴，或小便不利，或小便或黄、或赤、或多、或少，应用五苓散去桂枝，加入与本病证相对应的一味或二味药物，以渗湿利水、补脾胃，升阳气。
体会
这段讲的是李东垣常用的五张方子。
原文
以上五药，当于本证中随所兼见证加减。
假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂。
白话
以上所举的平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散等五个方药，都应在饮食伤胃、劳倦伤脾、阳气下陷、阴火上升所表现的主证中，随所兼见的上述各种症状斟酌加减。
假若肌表空疏，腠理不密，汗出不止的，发生在春夏两季的加生黄芪以固表止汗；发生在秋冬两季的加桂枝以宣通卫阳，祛风散寒，和营止汗。
原文
如腹中急缩，或脉弦，加防风，急甚加甘草，腹中窄狭，或气短者，亦加之。
腹满气不转者，勿加。
虽气不转，而脾胃中气不和者，勿去，但加厚朴以破滞气，然亦不可多用，于甘草五分中加一分可也。
腹中夯闷，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之。
白话
如果出现腹中有拘紧感，脉见弦脉的加防风以解痉，腹中拘急痉挛太甚，加甘草以补中缓急解痉止痛。如果腹痛较急，感觉肠腔狭窄，肠内气体不能流通，或见气息短促的，也可以加甘草以补中益气。
如果腹中胀满，肠管不能蠕动，没有肠鸣音和矢气排出的，不能加甘草以缓中。
虽然肠中气体不流通，是因脾胃中气不和所致，呈现腹满而不矢气，不能去掉甘草，因甘草又有补中益气的作用，使气体流通而矢气。但是应加厚朴于方内以行滞散气，使脾胃健运而满自消，厚朴亦不可多用，只须加入甘草用量的五分之一的厚朴就可以了。
如果腹中胀满不舒像重物压迫腹部一样的感觉，此种感觉并非腹胀，乃是气散不收的缘故，故加白芍苦酸以收敛散漫的脾气。
原文
如肺气短促，或不足者，加人参、白芍药。中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。腹中窄狭及缩急者，去之，及诸酸涩药亦不可用。
白话
如果肺气虚弱，气短气促，或少力不足以息，应加人参以补肺气，白芍以敛脾气。中焦脾胃病加白芍，以柔肝安脾，使肝气平，疏泄调畅，脾胃升降适度，运化健全，肝胆之淫气就不会横克脾土。如果腹中气体不流通，拘急紧缩疼痛，宜去白芍之酸敛，以及其他酸涩之药也不得用。
原文
腹中痛者，加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。
白话
腹中疼痛者加甘草、白芍，脾胃味甘，甘草之甘入脾以缓急，脾与天干中的己相合，肝胆之气平使脾气安定而腹痛自止，叫做“甲己化土”，这是张仲景治疗腹痛的良好方法。
原文
腹痛兼发热，加黄芩；恶寒或腹中觉寒，加桂。
白话
腹痛伴有发热的，加黄芩以清胃火，腹痛伴有恶寒或腹内有冷感的现象，是脾阳不足的虚寒证，加肉桂以温补脾阳，温阳散寒止痛。
原文
怠惰嗜卧，有湿，胃虚不能食，或沉困，或泄泻，加苍术；自汗，加白术。
白话
神疲乏力，懒惰嗜卧是湿困脾阳，脾失健运，不能运化水谷精微，故不能食或四肢倦怠无力，或泄泻，加苍术以燥湿运脾。如兼有表虚自汗，加白术以补气健脾燥湿。
原文
小便不利，加茯苓，渴亦加之。
白话
小便不利者，加茯苓淡渗以利尿。
原文
气弱者，加白茯苓、人参；气盛者，加赤茯苓、缩砂仁；气复不能转运，有热者，微加黄连；心烦乱亦加之。
白话
中气虚弱者加白茯苓、人参补中益气；气力充足，加用赤茯苓、缩砂仁以渗湿醒脾；如果脾气恢复，但腹胀仍不能转运排气，且兼有发热的加少量黄连以治之；心烦意乱的亦加黄连以清火除烦。
原文
小便少者，加猪苓、泽泻；汗多津液竭于上，勿加之，是津液还人胃中，欲自行也。不渴而小便闭塞不通，加炒黄柏、知母。
白话
小便短少者，加猪苓、泽泻以利水渗湿。如果汗多，津液从汗孔排出，因而小便短少，不要再加猪苓、泽泻利小便以劫其津液，待汗止以后，津液还于胃中，经脾上输于肺，肺气的不断肃降，使上焦的水液不断下输于膀胱，从而保持小便的通利。口不渴，而见小便闭塞不通的现象，是湿热蕴阻下焦，加炒黄柏、知母以清热利湿。
原文
小便涩者，加炒滑石；小便淋涩者，加泽泻。且五苓散治渴而小便不利，无恶寒者不得用桂。
白话
小便赤涩不畅加炒滑石以清热利水。小便淋沥涩痛，湿热互结，加泽泻以渗湿利水。凡用五苓散治疗口渴，而小便不利，而没有恶寒的现象就不要用桂枝。
原文
不渴而小便自利，妄见妄闻，乃瘀血证，用炒黄柏、知母，以除肾中燥热。
白话
口不渴，小便自利，但是妄见妄闻是热邪随太阳经人里，与瘀血互结，用炒黄柏、知母，以清除肾中的燥热。
原文
窍不利而淋，加泽泻、炒滑石。只治窍不利者，六一散中加木通亦可。心脏热者，用钱氏方中导赤散。
白话
尿道不通利而涩痛者加泽泻、炒滑石以泄膀胱湿热。若没有疼痛，只有尿道不通利的现象，用六一散加木通利尿亦可。心火下移小肠引起尿赤，尿短，口舌糜烂，用唐代医家钱乙的导赤散清心养阴，利水通淋。
原文
中满或但腹胀者，加厚朴；气不顺，加橘皮；气滞，加青皮一、橘皮三。
白话
脘腹胀满，或只觉腹胀而不满的加厚朴行滞燥湿，行气化滞。脘腹气滞而不畅通的加橘皮以行气调中。脘腹痞满，胁肋胀痛加橘皮三倍、青皮一倍以疏肝理气，消积化滞。
原文
气短小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之；如腹中气不转者，更加甘草一半。
白话
呼吸短促，小便通利，是肺气虚弱，用四君子汤去茯苓之渗利，加黄芪以补气。如腹中胀满，气不流通，上不嗳气，下不矢气，四君子汤加甘草用量一半。
原文
腹中刺痛，或周身刺痛者；或里急者，腹中不宽快是也；或虚坐而大便不得者，皆血虚也，血虚则里急；或血气虚弱而目睛痛者，皆加当归身。
白话
腹中刺痛，或周身肌肉刺痛，或者腹中急迫，欲行大便而不舒畅，或欲解又解不出来的都是血虚的征象。血虚多有腹痛急迫的现象；或血气虚弱而引起的目睛胀痛的，都可加当归身以滋血液。
原文
头痛者，加川芎；苦头痛，加细辛，此少阴头痛也。
白话
头痛加川芎以止痛；若头痛较甚，是足少阴经血虚感寒所引起，加细辛辛散温通，散寒止痛。
原文
发脱落及脐下痛，加熟地黄。
白话
头发脱落，脐下疼痛者，加熟地以滋阴补血。
原文
予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验，然终不能使人完复。后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也。法虽依证加减，执方料病，不依《素问》法度耳。是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之。盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。
白话
我以往调理脾胃虚弱是以平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散等这五个方药来加减变化，例如心、肝、脾、肺、肾五脏相互之间，出现一个或两个主要症状，根据此症选择以上五个方药中其中一个为基础对症加药治疗，没有不灵验的。但是，虽使主病有所减轻却不能使人完全恢复健康，以后或因饮食、寒热失调，疲劳过度，或者因忿怒忧恐等“七情”所伤而病再度复发，也有由于督脉、任脉和冲脉受邪而病的，都是胃气虚弱的缘故。虽然治疗方法依照主证加减用药，仅执一方来治病，不依《素问 藏气法时论》所论述的治疗原则，是难以取得满意效果的。所以研究《素问》、《难经》、《黄帝针经》中有关对脾胃虚弱的论述，脾胃不足的产生根源是阳气不足，阴气有余。治疗脾胃虚弱应该从培补脾胃之中元气不足为主，根据肝、心、肺、肾四脏的兼证，参考升、降、浮、沉法。脾为孤脏，脾气行于四脏，寄旺于四季之末十八日，故无定体。脾胃元气不足，反映在心、肝、肺、肾四脏的病机中。所以，治疗四脏的有余不足之证，或用补法，或用泻法，或用升浮药，或用沉降之药，都必须有助于脾胃的方药为宜。
