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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2022年1月15日,当地时间下午14:15左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的列车长艾米丽·埃雷拉(Emily Herrera)在Amtrak 163-15次客车上与Amfleet车厢的一侧车门分离后坠车死亡,年仅26岁,该列车在接近罗德岛州韦斯特利站时,以约40mph的时速行驶在1道上.这名列车长负责管理4号车厢的侧门以便在列车到站时打开便于旅客乘降.事发时气温约14℉,风速14mph,阵风最高达24mph;下图为事故发生地

实时信息

事故发生经过

事故发生当天上午11:13左右,机组人员在马萨诸塞州波士顿南安普顿街机务段报到工作,并进行了工作简报.机组人员由列车长,机车乘务员,助理列车长,领班乘务员和见习人员组成

163-15次客车于2022年1月15日下午14:45左右从波士顿南站发车;由1台机车和7辆客车组成;该列车的终点站是华盛顿特区.机组人员在3个预定的车站停靠,在事故发生时已经值勤了大约3h.在接受NTSB(NTSB)采访时,列车长助理表示,在事故发生前的最后一站金斯顿站(Kingston Station)停靠后,列车的车门关闭并按预期运行

监控视频显示,下午13:57左右,当列车抵达韦斯特利站时,两个侧面的乘客门是打开的.一个是由列车长负责的4号车厢外朝北的侧门,一个是由助理列车长负责的5道车厢外朝北的侧门.在帮助乘客从5号车厢下车后,副列车长用无线电通知列车长准备发车,但没有得到回应.列车长助理开始在列车内部进行搜索,发现4号车厢外朝北的侧乘客门仍然敞开,列车长也没有如期出现.副列车长和其他列车组人员对列车进行了搜索,未能找到列车长的位置.随后,列车长助理和机车乘务员下了车,在站台东面的轨道上进行了搜索.下午14:15左右,他们在1道的北侧发现了列车长的遗体,她躺在站台以东约1200ft处

随后,列车长拨打了911并联系了列车调度员通知应急人员.韦斯特利急救队在下午14:25宣布列车长死亡.当韦斯特利警察局到达时,负责的警察在列车长遗体的东边找到了她的个人物品,包括两部手机

视频监控录像

NTSB查看了列车上的运行数据和监控摄像头的录像,确定在下午13:57前,列车长与韦斯特利站以东的列车分离,当时列车正以40mph的速度行驶.虽然没有目击者或视频证据显示列车长在分离时的行为,但车站附近一家公司的调查人员看到的视频证据显示,在列车到达车站时列车的两个外部侧门是打开的,楼梯也打开了.

车门操作

铁路车厢的门是为乘客进出打开的,但在事故发生时,Amtrak的规则和操作程序允许运输员工为监控车站站台上的列车到达或离开而打开车门(Amtrak 2020)

(二)紧急情况下的客运作业.在正常乘客中

操作工作人员(如列车长)使用教练钥匙启动车门控制操作面板.面板由安全联锁系统(继电器)供电,要求列车以每3mph或更低的速度行驶,才能打开车门.

当列车速度达到或低于每h3英里时,就会启动一个继电器,让电力到达车门控制单元,通过按钮插入车厢钥匙就可以打开和关闭车门.在速度超过3mph时,门控制器的继电器控制电源失效,从门控制单元移走电源,不允许门运行.另一种方法,称为紧急打开,允许通过使用紧急门释放手柄以任何速度手动打开门,该手柄可通过位于侧门上方的侧门电机盖上的手孔进入.当紧急门释放手柄完全放下时,门机构将脱离,绕过安全联锁继电器,允许以任何速度手动打开门.下图显示了一个Amfleet车门

人员信息

列车长埃雷拉于2015年7月13日入路并接受了关于安全关键操作规则的培训.NTSB对Amtrak员工记录的审查表明,她目前正在接受所有必要的培训,没有受到纪律处分

工作时间表和个人手机使用情况

工作记录显示,埃雷拉在事故前一天下午13:50-22:57工作,但在事故发生前2天即2022年1月12日和13日没有工作

NTSB对事故发生当天列车长的个人手机通话记录进行了审查,结果显示,在列车行驶过程中,有三个电话总共打了5min4s,还有多条短信.已知的列车长个人手机相对于事故发生时间最近的一次使用时间是下午13:06,也就是事故发生前约49min,当时她打了一通外线电话,通话时间约为2分20s.事件记录仪数据显示,拨打该电话时,列车正以高达121mph的速度行驶

列车长的个人手机记录也显示,在下午13:26-22:53间,有不同数量的数据使用.然而,NTSB无法区分用户发起的数据活动和设备操作系统或安装的应用程序发起的自动后台数据活动.警方还在事故现场的列车长附近发现了两部手机,这表明她在坠落时拥有自己的个人手机

Amtrak遵循东北走廊运营规则咨询委员会(NORAC)制定的运营指南.它禁止当值列车工作人员在列车运行期间使用个人电子设备;尽管该政策确实载有可接受使用的规定,例如在紧急情况下(NORAC,2018年)

医疗和病理信息

该列车长于2020年10月8日进行的最后一次职业医疗评估没有发现重大问题.联邦铁路管理局在联邦法规第219部分第49篇中要求的事故后毒理学测试在列车长的尿液和血液中检测出多西胺,一种非处方抗组胺药.在NTSB的要求下,美国联邦航空管理局法医科学实验室也进行了事故后的毒理学测试,在这位列车长的肝脏和尿液中发现了她处方的抗抑郁药物多西胺,以及一些非处方药中的其他成分

罗德岛州法医办公室对她进行了尸检.报告称列车长死于钝器伤,死亡方式是意外的

原因分析

在这次事故中Amtrak 163-15次列车的一名列车长在开往罗德岛韦斯特利(Westerly)站的4号车厢的侧面乘客门被分离后死亡.根据NTSB对列车运行监控数据的审查以及列车抵达西风客运站时的监控录像,列车长很可能在下午13:57前从车站以东行驶的列车上的4号车厢敞开车门上摔了下来,当时列车正以40mph的速度行驶.在事故发生后的采访中Amtrak公司向NTSB表示,使用绕过车门安全联锁的紧急车门释放手柄是一种公认的现场做法,用于在必要时监控车站站台上的列车进站或出站情况

由于163-15次客车以40mph的速度行驶,超过了为副乘客门提供动力的安全联锁继电器运行的每h3英里的阈值,因此在到达韦斯特利客运站前,列车长和副列车长最有可能使用紧急门释放器打开副乘客门.在行驶的列车上,敞开的车门会造成摔倒的危险.事故发生后,Amtrak发布了一项规定并修改了特别指示,禁止东北走廊的员工在列车运行期间打开侧面乘客门

根据NTSB对手机记录的审查,该列车长携带了至少一部手机,在事故发生前,列车运行时,手机上有大量的数据使用,包括一个超过2min的通话,这违反了Amtrak和NORAC的政策.事故发生前后的数据使用有可能是由于列车长积极使用手机造成的;因此,NTSB不能排除列车长使用个人手机导致事故的可能性.

调查结果

可能的原因

NTSB确定,2022年1月15日列车长死亡的可能原因是,Amtrak163-15次客车上的列车长在以40mph的速度行驶时从打开的乘客门上摔了下来.导致事故的原因是(1)列车长在列车以40mph的速度运行时使用了侧门释放装置来打开车门(2)Amtrak允许在接近车站时打开侧门,以便机组人员监控站台

整改措施

2022年3月14日,Amtrak通过发布公告命令,规则3.21修正案,特别指令34-S10修正案和特别指令940-S1(从纽约到华盛顿的东北走廊),修改其员工安全规则和操作程序,以更具限制性并禁止在列车停车前打开侧门(Amtrak 202,2022a)

此外,这些修订后的安全规则和操作程序已在工作简报会上告知Amtrak员工并由管理层记录和审查.此外,Amtrak使用测试程序记录员工对车门操作的观察,以确保正确执行并遵守这些修订后的规则和程序

此外Amtrak于2022年9月19日向员工发布了《每周安全焦点》,旨在提高员工对电子设备分心的意识,以及遵守使用便携式电子设备相关安全规则的重要性(Amtrak 2022b)

发布时间:2023年2月28日