笨鸟医生心得1001话（14）带状疱疹整理
在中医科经常会遇到得带状疱疹的患者，为了更全面的掌握和更好的治疗此病，我在这里做了详细的整理，希望能对我们有所帮助。
定义：
带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病， 其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。
一、临床症状
典型表现
发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为
肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域
。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2～3周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。
好发部位：
1、肋间神经： （1）系脊神经之一。由胸神经前支形成。位于肋间隙中，每侧各11条。肋间神经穿肋间内肌前行，在胸腹壁侧面，发出外侧皮支，穿肌浅出，分布于胸腹侧壁的皮肤。（2）
概述：
主干继续前行，上6肋间神经到达胸骨侧缘浅出；下6肋神经斜向下内，行于腹内斜肌与腹横肌之间，并进入腹直肌鞘，在白线附近穿腹直肌鞘的前壁浅出。这些浅出的支称为前皮支，分布于胸腹前壁的皮肤。第4、5、6肋间神经的皮支，分布于乳房。肋间神经的肌支，支配肋间内、外肌，胸横肌，上、下后锯肌，腹内、外斜肌，腹横肌和腹直肌。（3）
肋间神经的走行与分布：
下位肋间神经在腋中线附近发出外侧皮支后，本干与肋间后动脉相伴行，于腹内斜肌与腹横肌之间，继续向内下方前行。肋间神经本干在该层次走行变异较大，常见的是本干以单支形式平行走行至腹直肌外缘；还可见本干发出2～3支分支斜向内下走行至腹直肌外缘。另外，尚可见部分神经主干或分支加入相邻肋间神经，形成合干后到达腹直肌外缘。节段性肋间神经与半月线呈45°±5°角斜行穿入腹直肌前后鞘相结合处进入腹直肌区。T9、T10神经与半月线交叉点分别位于脐上(5.6±1.8)cm、(1.2±0.9)cm处，T11、T12神经与半月线交叉点分别位于脐下(1.7±1.4)cm、(5.6±1.6)cm处。绝大多数神经在腹直肌后方走行1～4cm后穿入腹直肌，其穿入点位于腹直肌外侧1/3区域。每支主干神经或其分支于血管前方或后方跨越腹壁下血管，有时同一主干的不同神经分支各自于血管前后方跨越腹壁下血管。T9神经与腹壁下动脉交叉点分别位于脐上(2.6±1.4)cm处，T10、T11、T12神经与腹壁下动脉交叉点位于脐下(1.3±0.7)cm、(5.0±1.5)cm、(7.8±1.5)cm处。
2、颈神经：位于颈部，共有8对。第1～7对颈神经在相应颈椎椎弓上方的椎间孔出椎管；第8对颈神经在第7颈椎与第1胸椎之间的椎间孔出椎管。颈神经的前支在颈部组成
颈丛
和
臂丛
。第1～4颈神经的前支组成颈丛，第5～8颈神经的前支组成臂丛。颈神经的后支较相应的前支较粗大，为感觉性转入纤维，前支为运动纤维。经椎骨横突之间向后穿行。颈神经的分布，按照脊髓节段，呈节段性分布。颈丛神经分布于胸锁乳突肌、膈肌、胸膜及枕部、耳廓、颈前区和肩部的皮肤；臂丛神经分布于上臂的肌肉和皮肤；后支分布于枕、项、背部的肌肉和皮肤。第1、2颈神经根离开脊髓后并不通过椎间孔，而直接沿椎体进入分布区。因此第1、2神经根容易遭受直接外伤，但不存在受椎间孔压迫的可能性。
节韧带后面，又形成第二列神经袢。从第二列袢分出二至三个皮支，穿臀大肌和固有筋膜，至浅筋膜内，分布于从髂后上棘至尾骨尖端的臀部内侧皮肤一称为臀中皮神经。 内侧支：细小，终于多裂肌。 骶神经的前支：上4对经骶前孔进入骨盆，第5对在骶骨和尾骨之间进入骨盆。各支的大小不一，上部者大，愈往下愈小。这些神经的前支，相互结合，形成骶丛。
二、特殊表现
（1）眼带状疱疹，系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。 （2）耳带状疱疹，系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现
面瘫
、
耳痛
及
外耳道疱疹
三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。 （3）带状疱疹后遗神经痛，带状疱疹常伴有神经痛，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可发生，但多在皮损完全消退后或者1个月内消失，
少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。
（4）其他不典型带状疱疹，与患者机体抵抗力差异有关，可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。
三、诊断要点
1.好发于春秋季节，成人多见。
2.发疹前往往有
发热、倦怠、食欲不振
等前驱症状，经1-3天后，
患处皮肤潮红
，进而出现多数
成群簇集的粟米至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱，疱壁紧张，内容透明澄清，互不融合。
3.发疹沿皮神经分布，单侧发疹，不超过体表正中线，多呈不规则带状排列。常见于肋神经、颈部神经、三叉神经及腰骶神经支配区，如颜面、颈、胸背、腰腹部，亦可侵犯眼、耳、口腔及阴部粘膜。
4.疼痛沿受累神经支配区域放射。老年患者常于损害消退后遗留较长时间的神经痛。病程约1-2周，愈后可遗留暂时性色素沉着，不留疤痕，亦可因水疱破溃形成糜烂或继发感染。
5.少数临床表现不典型，常见的有：
①不全型带状疱疹（顿挫型），仅出现红斑、丘疹、不发生典型水疱。
海、三阴交。便秘配天枢；心烦配神门。方义 局部阿是穴围刺或点刺拔罐，可引火毒外出；本病是疱疹病毒侵害神经根所致，取相应的夹脊穴，直针毒邪所留之处，可泻火解毒，通络止痛。操作方法：毫针泻法，强刺激。皮损局部阿是穴用围针法，即在疱疹带的头、尾各刺一针，两旁则根据疱疹带的大小选取数点，向疱疹带中央沿皮平刺。（2）手太阳小肠经的 龙眼穴 点刺出血。（3）局部 刺络拔罐 。（4）中药治疗：肝经郁热用龙胆泻肝汤（龙胆草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、 柴胡、甘草、当归、生地。），脾虚湿蕴除湿胃苓汤（防风、苍术、白术、赤茯苓、陈皮、厚朴、猪苓、山栀、木通、泽泻、滑石各一钱，甘草、薄桂各三分），气滞血瘀用血府逐瘀汤（桃仁、
红花
、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、
甘草
、柴胡。）。（5）后遗神经痛严重者用全蝎粉装胶囊服用。
5.理疗，神灯照射可缓解疼痛，提高疗效。
七、难点分析
1、初期症状隐蔽，易误诊：因病毒侵犯神经节而导致炎症反应，病变主要集中在皮肤上，初期症状较为隐蔽，不易察觉。发疹前可出现低热发烧、乏力等症状而被误诊为其他疾患，从而延误病情。
2、遗留严重神经痛：发疹前，发病期间会伴随剧烈神经痛症状，表现为皮肤区域自发性刀割样、闪电样疼痛。治疗不及时或不当，在皮疹消退后仍可出现后遗神经痛症状，短期内难以彻底消除。
3、诊治周期长，对患者身心影响大：传统单一诊治带状疱疹一般需2-4周，过程中难以避免其他因素诱发病情加重，或因带状疱疹诱发其他疾患。
八、疗效判断标准
治愈：皮疹全部消退，自觉症状消失，不留任何后遗症。
好转：皮疹大部分消退，自觉症状减轻。
无效：经治疗1周以上，皮疹及自觉症状均不见好转者。
