【内分泌系统综合征】Addison 综合征

● Addison 综合征又称 Addison 病、Thomas-Addison 病、Packard-Wecksel 综合征、肾上腺性青铜色皮肤病、慢性肾上腺皮质功能减退症。

【病因和发病机制】

● 慢性肾上腺皮质功能减退可分原发性、继发性和三发性。原发性者即 Addison 综合征，继发性者是指垂体分泌ACTH不足，三发性者是指下丘脑分泌 CRH过少。

● 本征病因如下。

(1) 肾上腺感染：最常见，结核占首位。此外，尚有真菌、人类免疫缺陷病毒(HIV)、巨细胞病毒及铜绿假单胞菌感染。而脑膜炎球菌败血症则表现为急性肾上腺皮质功能减退，即Waterhouse-Friderichsen 综合征。

(2)肾上腺特发性萎缩：多由自身免疫性肾上腺炎所致血中可检出抗肾上腺皮质细胞抗体，如同时合并甲状旁腺、甲状腺、性腺功能减退，糖尿病，慢性活动性肝炎，恶性贫血和皮肤黏膜白念珠菌病等，则本征为自身免疫性多内分泌腺病综合征I型(APS-I)的一部分。

(3)肾上腺转移癌、淋巴瘤及白血病细胞浸润。

(4)医源性原因：双侧肾上腺切除、放射治疗的破坏和药物的作用，如酮康哗、米托坦、美替拉酮、安鲁米特、苯妥英及利福平等。

(5)其他：肾上腺淀粉样变性、血色病、结节病、抗磷脂抗体综合征、血管血栓、先天性肾上腺发育不良、C21-羟化酶缺乏、先天性对ACTH不敏感、家族性糖皮质激素减少症及肾上腺脑白质营养不良等。

(6)继发性者见于垂体功能减退(常伴甲状腺、性腺等功能减退)、下丘脑-垂体轴抑制,如外源性糖皮质激素长期使用后突然停用，Cushing综合征彻底治疗后的内源性糖皮质激素迅速消除。

【临床表现】

● 本征多见于中、青年,儿童、老年人少见。

● 起病缓慢，呈进行性加重。

● 疲乏无力：最早出现,常同时伴有食欲缺乏、恶心、呕吐腹泻，偶尔便秘。

● 色素沉着：几乎见于所有患者。以面部、唇、舌、牙龈、颊黏膜、四肢暴露部、关节伸屈面、乳头、乳晕、脐、下腹中线、癫痕、指(趾)甲根部多见。色素深浅不一，深者墨黑，浅者棕黑、棕黄，亦有蓝灰、蓝黑者。可呈点状和小片状。

● 血压降低：可降至80/50mmHg以下。时有头晕、眼花甚至昏倒。

● 体重减轻，病情越重，减轻越多，呈又黑又瘦状态。

● 精神不振、淡漠无欲，记忆力降低、嗜睡，甚至昏迷；少数出现烦躁、谵妄和抽搐。

● 男子性欲减退，勃起功能障碍；女性月经紊乱或过早闭经。

● 低血糖反应：常于空腹、活动或轻微感染时发生，主要表现为神经精神症状，如注意力不集中、嗜睡、精神错乱、行为改变、昏迷、癫痛样发作、单瘫或偏瘫等；很少有肾上腺素分泌过多的症状，如心悸、出汗、苍白、手抖及瞳孔散大等。

● 偶见不明原因的发热。

● 肾上腺危象：多在创伤、感染、手术、分娩、过劳或停用皮质醇等时发生。主要表现为恶心、吐泻、脉搏细速、血压下降、昏迷、低血糖及发热。

【实验室检查】

● 血红蛋白、红细胞和中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞增多。

● 血钠降低，但失水严重时，可不明显；血钾、钙增高；血钠：血钾<30:1。

● 血糖降低，糖耐量曲线低平，血尿素氨增高。

● 24h尿17-轻类固醇、17-酮类固醇和游离皮质醇降低。

● 血皮质醇降低(<82.8nmol/L)，而 ACTH增高(22 pmol/L)。

● ACTH兴奋试验：注射ACTH后，血皮质醇不增高。

● 抗肾上腺皮质抗体阳性提示自身免疫性原因。

【心电图】

随血钾增高而改变，开始T波高耸，P波逐渐缩小。血钾进一步增高时,可见QRS波增宽、R波降低和S波增深

【影像学检查】

● X线检查：结核引起者，肾上腺或肺、肾等可见浸润灶或钙化影。心影多缩小。

● 腹部 CT、MRI检查：肾上腺增大，伴或不伴钙化，多提示结核、肿瘤或浸润性疾病。肾上腺缩小，提示自身免疫性病变；部分病例头颅CT、MRI检查可见垂体增大，是ACTH 细胞增生的结果，经皮质激素治疗后就可恢复正常。

【诊断】

● 凡长期乏力、消瘦、食欲缺乏、血压降低而不能用其他原因解释者,特别是伴皮肤色素沉着者，应首先考虑本征。

● 如同时存在低血钠、高血钾和空腹低血糖，则本征的诊断基本成立。

● 血皮质醇降低和ACTH兴奋试验阴性，则有确诊意义。

● 影像学检查有助于病因诊断，但本征仍需与下列疾病鉴别：①D慢性肝病：也有食欲缺乏、疲乏无力和色素沉着，但有肝炎史或长期嗜酒史，有肝功能异常而血皮质醇在正常范围。②神经衰弱：也有疲乏无力和胃食欲缺乏等，但无色素沉着，血皮质醇也始终正常。③血色病：虽也有色素沉着，但色素呈青铜色，不波及黏膜，且常合并糖尿病、肝硬化和心脏肥大、心力衰竭及心律失常等。④Richl黑变病：也有食欲缺乏、头晕乏力体重减轻及色素沉着等，但色素仅见于面、颈部，不波及黏膜，且多呈淡褐色，血皮质醇也在正常范围。⑤迟发性卟啉病：皮肤也有色素沉着，但从尿、粪和血浆中能测出大量尿卟咻；血皮质醇正常。⑥Peutz-Jeghers 综合征：为遗传性疾病，除黏膜、皮肤有大量黑色素沉着外，胃肠道有多发性腺瘤样息肉，可致出血和肠梗阻，鉴别一般不难。

【治疗】

● 饮食必须由高碳水化合物、高蛋白、高维生素、易消化食物组成；食盐量必须充分，至少 10~12g/d。出汗、腹泻等时，更应酌情增加其摄人量，必要时经静脉输注生理盐水。

● 氢化可的松或醋酸可的松 25一37.5mg/d，分2次口服，清晨醒来时服全量的2/3，下午4时服余下的1/3。

● 如仍有头晕、乏力、血压偏低，可加服盐皮质激素，如 9α-氟氢可的松0.05-0.1mp/d，清晨醒来时一次服下；或口服甘草流浸膏5-10ml/次，3次/d；或用去氧皮质酮(DOCA)2.5mp/d，肌注。

● 雄激素：甲睾酮5mg/次，2次/d，舌下含服；或苯丙酸诺龙12.5mg/次，2次/周，肌注。

● 如为结核引起者应采用正规的抗结核治疗。

● 自身免疫所致者，应查明其他腺体情况，进行处理。

● 肾上腺危象的治疗。①控制诱因：脑膜炎双球菌感染引起者，立即用头孢噻肟4~6g/d或头孢曲松2~4g/d，分2次快速静脉滴注。铜绿假单胞菌引起者可选用头孢他啶、呱拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦，必要时使用多黏菌素、黏菌素和亚胺培南/西司他丁。@补充葡萄糖生理盐水：最初2d，静脉滴注2000~3000ml/d，以后根据情况输注。③立即静注氢化可的松或琥珀酸可的松 100mg，以后 100mg静脉滴注，1次6h；2~3d后减至300mg/d。病情好转后，改为200mg/d，12d后再减至 100mg/d；均分次静脉滴注，以后逐渐过渡到口服。当剂量减至30~40mg/d时,应加9α-氟氢可的松0.05~01mg/d(甲泼尼龙因储钠、储水作用极弱，故以不用为宜)。

● 发生重大应激或接受大手术时，应给予氢化可的松或琥珀酸可的松 300mg/d，以后逐渐减量；轻微应激或较小手术时100mg/d即可。