执业医师备考-内科-内分泌-甲亢
甲状腺功能亢进症（Graves病）
甲亢指甲状腺本身的多种病因导致的TH分泌过多引起的临床综合征，甲状腺毒症是甲状腺内外各种原因导致的甲亢；病因复杂，Grave病最常见，又称毒性弥漫性甲状腺肿；表现为甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼；
病因：
甲状腺疾病-毒性弥漫性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、毒性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎（亚甲炎和慢甲炎）、甲状腺癌；
垂体疾病-垂体瘤；
副瘤综合征；
医源性-补充过度；
发病机制：
Graves病属于自身免疫病，可伴发其他自身免疫病如重症肌无力；若并发1型糖尿病和Addison病就是II型多发性自身免疫性内分泌综合征；机体产生TSH受体的自身抗体TRAb，TRAb分为2种；TSAb与TSH受体结合后起到与TSH相同的效应，导致T3、T4分泌增加，导致甲亢；TBAb与TSH受体结合后可以阻断TSH的作用；
桥本甲亢可由于自身免疫性炎症破坏甲状腺使激素释放增多，也有TRAb；
浸润性突眼与细胞免疫相关，针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞浸润球后成纤维细胞和眼外肌，刺激成纤维细胞增生、合成大量细胞间质，导致球后黏液水肿和眼外肌运动障碍；
甲状腺素的功能：
代谢-升高体温、升高血糖、降低血胆固醇、负氮平衡；
心血管系统-提高心率、增强心肌收缩力；
消化系统-增进胃肠道蠕动；
CNS-促进神经组织分化成熟，尤其对胎儿；
临床表现：
女性多于男性、20-40岁之间为高发年龄，大多缓慢起病；典型表现为高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼；
甲状腺激素分泌过多症候群：
高代谢-怕热、多汗、乏力、消瘦；
心血管系统-心悸、胸闷、气短；高动力循环状态导致心脏增大、S1增强、收缩压升高、舒张压降低、脉压增加、周围血管征；严重者发生甲亢性心脏病（可能导致房颤）；
消化系统-食欲亢进、大便次数多、含有不消化食物（肠蠕动加快）；
神经系统-兴奋性提高、脾气急躁、手抖；
甲状腺肿：对甲亢最有诊断意义
弥漫性、对称性肿大、无压痛、甲状腺大小与病情轻重无关；可有震颤；收缩期血管杂音；
眼征：
单纯性突眼：
眼球突出；眼裂宽（平视时可见角膜上缘）；瞬目减少（stellwag）；下视露白（Graefe）；上视无额纹（Joffroy）；集合运动不良（Mobius）；病理改变轻微，主要是由于TH使眼外肌和上睑提肌张力增加；预后较好
浸润性突眼：
较少见；眶内软组织增生明显；眼内异物感、畏光、流泪、眼痛、眼球突出、复视、眼裂不能闭合；
辅助检查：
血清甲状腺素测定：
FT3、FT4-直接反映甲状腺功能状态；
TT4-指T4与蛋白结合的总量，80-90%与甲状腺素结合球蛋白TBG结合；
TT3-指T3与蛋白结合的总量，大部分与甲状腺素结合球蛋白TBG结合；浓度变化与TT4平行，病变早期TT3上升更快，是早期筛查的指标；
rT3-是T4的降解产物，与T4变化一致，无功能；
TSH：
比T3T4能更敏感的反应甲状腺功能，尤其是亚临床状态的甲亢、甲减；
超敏TSH<0.5mU/L可确诊为甲亢；
I131摄取率：
甲亢患者摄取增多、峰值前移；孕妇和哺乳者不能用；
T3抑制试验：
正常人和单纯性甲状腺肿的病人服用T3后摄I率降低>50%；甲亢患者<50%；
冠心病、甲亢性心脏病、严重甲亢者禁用；
TRH兴奋试验：
甲亢时T3、T4增加，抑制TSH的分泌；静脉注射TRH后，如果TSH升高可排除本病；如TSH不增高（被过多TH抑制），支持本病，但不能确诊；应用较少；
甲状腺自身抗体检测：
TSAb有早期诊断意义；
诊断：
功能诊断：
T3（FT3或TT3）增高、T4（FT4或TT4）增高、TSH降低符合甲亢；
T3（FT3或TT3）增高、T4（FT4或TT4）正常，T3型甲亢；
T3（FT3或TT3）正常、T4（FT4或TT4）增高，T4型甲亢；
单纯TSH降低为亚临床型甲亢；
病因诊断：
GD-甲亢症状明显、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性、I摄取率高(独一份)，高峰前移、T3不被抑制；
多结节毒性甲状腺肿（plummer病）、毒性腺瘤-甲亢症状轻、无突眼、甲状腺扫描为热结节、结节外摄I率降低；
亚甲炎伴甲亢-甲状腺疼痛明显，摄碘率低；
桥本甲状腺炎-可有典型Grave病征象，弥漫性甲状腺肿大、TGAb、TPOAb阳性、碘摄取率降低；
碘甲亢-过量摄入碘史（胺碘酮、造影剂）、摄碘率降低、停药后大多好转；
鉴别诊断：
单纯甲状腺肿-无甲亢表现，摄碘高但无高峰前移、T3试验可被抑制摄碘；
甲亢的治疗：
抗甲状腺药物治疗：
一般不导致甲减，疗程长（>1.5年）、停药后容易复发（甲亢完全缓解，停药半年后又发作者）；可过敏和骨髓抑制，少数病例可能发生肝损害；
选用顺序为丙嘧（PTU）、他巴唑、甲亢平；可以抑制甲状腺素的合成但不抑制碘的摄入和已经合成的激素的释放，所以用药后要等已有激素消耗后才见效；
病情轻、病程短、轻中度甲状腺肿大、老人儿童孕妇、严重突眼者；
用药后TH、TSH恢复需要1-2月，但重要的是TRAb的消失，用药期间避免妊娠，心率快可用心得安；
复方碘溶液-术前准备减少出血和甲状腺危象；
B受体阻滞剂-术前准备、危象抢救、核素治疗前后；
甲状腺片-突眼严重或治疗前后甲状腺肿大者；
放射性131I治疗：
利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力，和131I释放的β射线对甲状腺的毁损效应破坏滤泡上皮减少TH生成；也可抑制甲状腺内淋巴细胞抗体的生成；观察半年后可再次治疗；
适于对药物过敏者、25岁以上、甲状腺中度大；
禁忌-年龄<25岁、妊娠、哺乳者、浸润性突眼、严重疾病状态（心肝肾功能衰竭、活动性肺结核、白细胞<3000、粒细胞<1500、甲亢危象）；
并发症-甲减可能性最大（需要TH替代治疗），少数患者突眼恶化；
手术治疗：
甲状腺次全切除术；术前要用药物控制症状HR<80/min、T3、T4正常，术前7-10日服用复方碘溶液，减少甲状腺充血，减少术中出血；
适于-药物治疗后复发者、甲状腺肿大有压迫症状、胸骨后甲状腺、；
禁忌-青少年、妊娠0-3月和6月后、浸润性突眼、年老或有严重疾病不能耐受手术者、轻症可药物治疗者、术后复发者；
并发症-突眼恶化、甲减、甲旁减；
主要合并症的治疗：
甲亢危象治疗：
甲亢未控制的情况下，应激导致甲状腺素大量释放（感染、应激、口服过量TH制剂、突然停药、手术中挤压甲状腺等）；发热、心动过速、消化和神经系统症状突出；
先兆-发热<39℃；心率<160/min；恶心、大便增多；烦躁、嗜睡；多汗；
危象-发热>39℃；心率>160/min；呕吐、多次腹泻、黄疸；意识障碍；大汗淋漓；
PTU 600mg抑制TH合成，1h后用复方碘溶液抑制TH释放，心得安可抑制组织对甲状腺素的反应，激素可抑制T4向T3的转化，必要时透析清除血中TH；
浸润性突眼的治疗：
可用甲状腺素片+抗甲状腺药物调节下丘脑、垂体、甲状腺轴；
甲亢性心脏病：
表现为心脏增大、心律失常、心衰，甲亢控制后可恢复；
甲亢性周期性麻痹：
双侧对称性肌无力，双下肢最容易受累，发作时血钾低、尿钾正常；
补钾可缓解；
特殊类型的甲亢：不一定是Graves病的表现
淡漠型甲亢：
多见于老年人，神智淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦；
长期误诊易发生危象；
T3型和T4型甲亢：
T3-症状较轻，TT3、FT3升高，TT4、FT4正常；
T4-TT4、FT4升高，TT3、FT3正常；
亚临床型甲亢：
T3、T4正常，TSH降低；
妊娠期甲亢：
妊娠合并甲亢-体重不增、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率>100要考虑本病；
HCG相关性甲亢-HCG与TSH的α亚基相同，FT3、FT4升高、TSH降低、TSAb阴性，HCG明显增高，分娩后可缓解；
禁用放射性治疗，可利用药物治疗，首选PTU小剂量维持TH在稍高于正常水平（甲减对胎儿是不利的），禁止哺乳；
手术于4-6月进行；
胫前黏液水肿：
有时无甲亢而单独存在；
