34.冠心病（一）

偷偷写点有的没的，当故事听吧：

8.8.双嘧达莫的冠脉窃流：生理书把腺苷写在代谢因素影响冠脉舒张的第一位置，强调腺苷可以舒张心脏的血管，他不说，那我就默认是舒张冠脉所有血管，双嘧达莫阻断血液中的腺苷脱氢酶酶后，腺苷降解减少，扩张冠脉的同时，把缺血心肌和正常心肌的小动脉、细动脉都舒张了，自然血液会被大部分正常心肌偷吃，缺血的加重缺血。而硝酸酯的作用靶点主要是在中动脉、小动脉层面（我想这也许与中动脉平滑肌数量较多有关，一氧化氮不是有个名字叫血管舒张因子吗？相对更小的细动脉而言，中动脉和小动脉的平滑肌数量较多，受到的作用更强）也就是单纯舒张冠脉的主要分支（左前降，左旋，右冠脉）和小动脉，而正常心肌的细动脉并不舒张，所以冠脉扩张了，交通支扩张了，血都流到缺血心肌里了！

小强化理解：在内科书稳定性心绞痛里，写到β阻也有类似的作用，阻断正常心肌区域小动脉的β2受体，使小动脉、细动脉相对收缩，这样血液能通过极度扩张的缺血区的侧支循环流入缺血心肌中；硝酸酯的作用也可以通过这点做到，同时硝酸酯自己也能扩张并促进建立冠脉主干之间的侧支循环，侧支循环更多还是建立在小动脉、小静脉之间，所以进一步可以缓解缺血心肌的缺血情况。

6.4复查，药理书专门强调的还是硝酸酯扩张心外膜的交通支占主要作用地位，不过我觉得结合生理学和组织学第一段的理解也没什么毛病，药理书第一条也是改善心内膜血供，我应该是想对了的。

13.阻滞钾通道，3期复极化时间延长，阻滞钙通道，平台期缩短，阻滞钠通道，0期延长，2期缩短。所以阻滞什么通道对动作电位时程的影响，和心肌细胞动作电位每个时期中的主要离子流有关。0期主要是钠通道，阻滞了就阻滞了，2期书上说是钙通道和钾通道，但我最后得出的结论是钾通道，钙通道是次要的（见“一”）。为什么3期主要离子流是钾离子，但是阻滞了之后时期非但没有缩短，反而延长了呢？我们说，其实这也能解释，在复极化时钾通道的开放程度是非常大的，而且用em-ex得出来的都是外向电流，倘若把去极化比作“上坡”，那复极化就是“下坡”。钾离子往外跑是拦不住的，所以阻滞通道的一个靠谱理解是终究理解成抑制去极化或复极化速率。至于静息电位，我们可以理解成是静态的通透性改变。

总而言之，阻滞剂在发挥作用的时候，可以分为动态过程影响和静态过程影响，动态就是减少去极化或复极化速率，从而延长细胞动作电位时程；静态影响只是影响膜电位水平。

“一”：但有了这个还不够，比如钙离子阻滞剂缩短2期平台期，如果用阻滞主要通道，二期的钙通道阻滞，那2期应该遵从离子流动速率降低，时期延长来理解。但这显然是解释不通的，使用维拉帕米后能观察到的想象是2期缩短，钙内流减少。为什么？我这个时候突然灵机一动，2期其实主要的就是Ik1，感谢帅老头反复强调这个小通道，所以钙离子其实是横插一脚，心肌细胞复极的好好的，要钙干嘛？分清了2期“真正”的离子流（假如说钙离子是主要离子流，那Ik1，Ik就是主要中的主要离子流！），这样阻滞钙通道只会引起钙的时程缩短，低钾血症抑制Ik1，反而引起的是动作电位时程延长，钙内流增多，有没有？（低钾血症心肌兴奋性增高，传导性下降，自律性升高，收缩性轻度时增强，重度时因为代谢降低）

当然免责声明，也不是说钙离子不重要，没有CICR，哪儿来的心肌收缩？所以假如给2期的“主要电流”做一个个人的胡乱理解定义，钾离子产生的电流应该是电生理学上的主要电流，钙离子产生的电流应该是心脏机械活动上的主要电流。功能不一样。

所以最终如果考虑APD和ERP的话，一定是挑动作电位某个时期里最主要的离子流。最主要离子流决定时期的延长或缩短，次要离子流要结合主要离子流思考为主。通道阻滞或开放影响膜通透性，通透性的影响又可以分为动态影响和静态影响，动态影响影响的是去极化或复极化速率，静态影响影响的是静息电位或最大复极化电位。

13这段胡言乱语乱言疯语可以直接看我最后一节总结的结论，我个人觉得意义是挺大的，非常利于理解抗心律失常药，我自己在理解的时候也遇到了一些思维障碍，推理流程不一定都正确。

最大复极化电位也不神秘，跟静息电位一样波澜，都是Ik/Ik1管为主管的，其他像钠钾泵钙泵钠钙交换体顶多参与一下。

14.APD看复极化钾通道，ERP绝对延长看去极化钠通道。奎尼丁二者都有，利多卡因是缩短APD相对延长ERP。