以下内容摘自NTSB的官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2009年6月19日星期五,美国中部夏令时晚20:36左右,加拿大国家铁路总公司U70691-18次货物列车以36mph的速度向东行驶,在运行至伊利诺伊州樱桃谷境内一无人看守铁路道口时突发脱轨.脱轨的罐车中有13辆罐体破裂并起火.脱轨时几辆机动车停在平交道口两侧等待列车通过.由于脱轨后发生的火灾,其中一辆车的1名乘客死亡,同一辆车的两名乘客受了重伤.在公路/铁路交叉路口等待放行的其他车的5名乘客受伤.2名消防员在灭火过程中也受了轻伤.乙醇的泄漏和由此引发的火灾迫使事故现场方圆半英里内约600名居民被迫撤离.直接经济损失估计达790万美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

2009年6月19日,事故列车在衣阿华州塔拉的一家乙醇工厂编组.列车于5:55分驶离塔拉工厂,2台机车重联牵引1辆装有碎石的“缓冲”车,以及75辆装有总计2158724加仑变性燃料乙醇的重罐车.在到达衣阿华州的滑铁卢站换车后,列车抵达爱荷华州的迪比克.在那里另两名机车乘务员被分配从迪比克(里程:MP 183.2)到芝加哥的霍桑场(MP 8.9)乘坐大约175mile的列车,沿途在伊利诺伊州的自由港(MP 115.6)停留.为列车加挂更多的车辆:2辆载货车厢和36辆空车.沿着这条路线列车将通过伊利诺伊州洛克福德然后通过樱桃谷村,里程大约80.4 MP

事故列车机车乘务员在2009年6月19日14:00出勤.在CN杜比克编组站内,2名乘务人员在站内办公室办理接车手续并进行了工作说明后,被送上机车.调度员的记录显示:列车14:28分从杜比克站发车,途经CN杜比克分区,然后跨越密西西比河进入伊利诺斯州,在那里它将穿越几英里的BNSF铁路铁路公司线路

按照指示工作人员在伊利诺伊州自由港(Freeport, MP 115.6)停车.按计划把额外的车辆(2辆载货车和36辆空车)连挂,并在一个经过的轨道上放置.额外的车厢被加在列车的头端.列车由2台机车牵引;机后1-39为普通货车组成;40-114为装载乙醇的重罐车

当列车在杜比克和自由港间运行,以及后来在自由港加挂车辆时,位于伊利诺伊州霍姆伍德(樱桃谷东南约100mile)的CN南部操作控制中心的铁路交通控制员(RTC)收到了列车路线沿线地区的两次恶劣天气警报.于下午17:34接获第1055号雷暴警报公告,直至晚上22:00为止.警报报告了以下内容:

严重雷暴观察:阵风至70mph和局部山洪条件:自由港分区MP 74-108(包括樱桃谷地区)约1h后的18:36,RTC收到第二次恶劣天气警报,第3146号山洪警报.一直持续到22:40声明如下:

暴雨和风暴仍在继续.在最大的风暴中降雨率接近2in/h总降雨量为2.5-5in注意积水是否没过钢轨.这一警报对自由港分区从MP 50-115(包括樱桃谷地区)和杜比克分区从MP 116-128有效

当时对自由港和杜比克分区有效的CN操作规则手册和特别说明要求:“当收到天气警告时RTC将通知警报区域内的所有火车和终点站”在山洪预警的情况下“列车将在遇到障碍物时随时准备停车"在进一步要求RTC在收到山洪暴发的警告后在1h内降雨量达到2in.2h内降雨量达到3in.或4h内降雨量达到4in的标准,通知该地区工务段工作人员在列车到达前检查轨道,向受影响地区的列车发出预警并建议机车乘务员以能让列车在一半视野范围内停下来的速度前进,直到轨道被检查或轨道主管允许恢复正常运行(CN的天气政策和程序将在本报告稍后详细讨论)

19:16,事故列车的列车长从自由港通过无线电呼叫RTC请求授权继续向东行驶.RTC发放了行车路票,授予列车通过罗克福德和樱桃谷的线路.但他没有告知机车乘务员他收到的天气警报以及事故列车将在该地区运行的有效天气警报.19:21机车乘务员再次通过无线电与RTC取得联系要求发送信号让列车离开自由港.在这场持续了约3min的对话中RTC没有提及天气警报

与此同时在伊利诺伊州樱桃谷的CN南马尔福德路(以下简称马尔福德路)铁路道口,一场大雨夹杂着泥沙冲向铁道;附近的一些人注意到:高水位影响了轨道并通知了当局.19:35一名市民打电话给伊利诺斯州罗克福德警局.报告穆尔福德路道口的CN轨道被洪水淹没.大约在同一时间,一位有运输危险物品经验的货车司机观察到了冲洗情况.他说,他知道铁路公司通常会在所有的十字路口张贴联系信息但他在马尔福德路十字路口找不到联系信息“所以他打了911.温尼贝戈县911报警中心接到的第一个电话.19:40,在接下来的10-15min里又打了几个电话,一些来电者说“轨道被冲走了”19:52一名市民打电话报告说水从钢轨下方流过.20:03,温尼贝戈县警长办公室得知罗克福德警局无人接听电话,于是派了一名温尼贝戈县副警长前去调查

当被派往现场的警官前往现场时,911中心的一名警官报告了被冲毁的情况.在20:09,911代理打电话给BNSF被告知这不是BNSF的轨道.1min后他联系了联合太平洋铁路公司(其轨道在加拿大铁路交叉口以北500ft处穿过马尔福德路)并通知该公司铁轨被冲毁.UP铁路公司电话告诉副警长:调度员会暂停他们所有的列车

负责调查报告的副警长于20:14抵达现场,找到一个被冲刷的地方.他向温尼贝戈县911中心报告了他的发现.此时这条轨迹已经被确认为属于CN的.20:16县911中心的一名代表联系了加拿大魁北克省蒙特利尔的CN警察紧急呼叫中心并与呼叫台的警官进行了交谈.这名副警长告诉电话服务台官员,伊利诺斯州罗克福德地区发生了一场大风暴引发了暴洪“洪水已经冲毁了附近属于你的铁路”

呼叫台人员试图通过电话联系受影响地区的RTC但线路占线.在多次尝试联系失败后呼叫工作人员要求另一位呼叫工作人员继续尝试联系.与此同时第一个呼叫台人员试图通过电话联系到霍姆伍德的加拿大首席调度员,试图让他把信息转送给RTC

20:23,被派到马尔福德路调查投诉的副警长告诉他的调度员:“两条钢轨都被冲到了大约6-8ft的地方”当时,该副警长的巡逻车上的一个前置摄像机正在工作并拍摄了冲洗区域的视频图像

从距离马尔福德路西侧大约4ft的地方开始,水流已经把钢轨下的道床冲走了,轨道结构悬挂着.轨枕和钢轨下没有支撑.视频显示大约有10根木枕钉在钢轨上,这些钢轨悬挂在水面上方约1ft的地方.钢轨和木枕北侧可见的杂草和其他碎片表明:水位原来甚至更高

20:17,当事故列车接近罗克福德郡的一个铁路道口时机车乘务员联系了RTC,请求发送前进信号”在与RTC交谈后机车乘务员收到了通过信号继续向东运行.调度系统记录列车在20:18进入洛克福德铁路涵洞

20:32蒙特利尔紧急呼叫中心的一名调度员打电话给温尼贝戈县911副警长,确认地点是马尔福德路并报告将出警赶赴现场

事故列车继续从自由港向东行驶至罗克福德地区,行驶距离约30mile.机车乘务员告诉调查人员当他们穿过罗克福德时,他们注意到罗克福德钻石(铁轨的交汇处)附近有高水位.列车员说当时水并没有漫过钢轨.而是接近了钢轨踏面.机车乘务员在MP 81以东约0.5mile处再次遇到了高水位.列车长说他随后联系了RTC报告了罗克福德和MP 81的高水位.CN记录显示RTC在20:35收到了来自指挥的无线电传输

在穿越罗克福德地区并穿过罗克福德的铁路道口时,机车乘务员在观察并报告高水位情况后将列车运行速度控制在17-18mph间并继续保持这一速度范围.在列车到达坡顶后机车乘务员将功率手柄置于6档并将速度提高到36mph.报告没有不寻常的情况下限速50mph

当列车接近马尔福德路时列车运行在直线轨道上,坡度略有下降.事故发生后的采访显示:列车长坐在机车驾驶室左侧的副司机操作台面朝前方;机车乘务员坐在司机室右侧的控制台前,同样面朝前方.在驶进马尔福德路道口时启动风喇叭.列车运行监控显示:20:34:15,机车铃铛在“开”位置.他们可以看到铁路道口的红灯闪烁,警铃声响起,同时道口栏杆也放下

当机后第57辆罐车通过道口时,制动管压力从86 psi下降到80psi.此时列车正以36mph的速度行驶.根据列车运行监控.列车启动紧急制动发生在20:35:58,功率手柄从6到0档.30s后也就是20:36:28停车.大约在同一时间RTC正在给埃德蒙顿沃克电话服务台打电话以转述罗克福德铁路和MP 81铁路报告.接到电话后埃德蒙顿沃克服务台派了一名跟踪检查员前往该地区

20:42机车乘务员通过无线电通知RTC,列车在80号到81号路段进入紧急状态.列车长说,列车停车后他走下机车往回走以确定制动的原因.他说往回走了大约39辆车后他看到天空中有一道“橙色的火光”列车尾部冒出火花.他说他认为再往前走是不安全的.于是在回到机车前用无线电通知了机车乘务员.20:55分埃德蒙顿沃克服务台派来的轨道检查员(回应RTC的高水位报告)打电话给RTC要求当局检查MP 79东行的轨道.RTC告诉轨道检查员他可以跟踪报告高水位的列车,事故调查确定:机车和前58辆罐车(大约在列车的东半部)在道口附近与脱轨的车厢分离.列车上的第58节和第59辆发生了分离,第57和第58辆停在铁路道口以东.尾部的2辆罐车脱轨,其中第57辆罐车前台车脱轨.列车上的17辆罐车脱轨.其中15辆罐车造成了400ft长的连环相撞吞没了这个铁路道口.事故发生后不久列车的前部和尾部脱轨的2辆罐车被拉离了残骸

20:40,蒙特利尔的第一个CN呼叫台官员联系到了霍姆伍德控制中心的首席调度员,大约在同一时间第二个呼叫台官员与RTC进行了电话联系.第二个客服人员向RTC报告说:“很明显我们在伊利诺伊州洛克菲尔德(原文如此)的自由港上遭遇了洪水”RTC接着问道:“伊利诺伊州的罗克福德?”在打电话的人与第一个电话服务台人员核实并确认正确的位置是罗克福德后RTC说:我收到了水漫线路的报告:列车(事故车)已经报告了,通话持续了大约30s.电话服务台人员和RTC在相互通信时都没有使用冲毁一词,马尔福德路的位置也没有明确说明.在霍姆伍德的第一个呼叫台官员和首席调度员之间的对话中也没有使用冲毁这个词

应急响应

20:36人们开始联系当地应急部门报告这起事件.一路人报告在铁路道口有辆公交车/货车起火.1min后又有人报告了脱轨事故.温尼贝戈县911紧急呼叫中心总共收到了19个报告事故的电话.20:38罗克福德911调度中心开始调度罗克福德消防部门的资源.大约1min后罗克福德911发布了后续,派遣了樱桃谷消防局(CVFPD)增援事故现场.第一批CVFPD救援人员于20:46抵达现场.不久后其他CVFPD救援人员和邻近社区志愿者也赶到现场,该事件实际上发生在樱桃谷的管辖范围内而不是罗克福德

随着他的到达现场CVFPD局长承担了事件指挥官的角色.他从远处观察到在一个相对广泛的地区发生了明显的大火灾.放电火焰的特征提示为“压力火焰”在燃烧的汽车附近,火焰冲击着几辆没有燃烧的罐车,消防队长说他听到许多减压阀爆裂的声音.此时火焰已经蔓延到几百英尺高的空中.目前尚不清楚脱轨和颠覆的罐车上的减压阀是否受损或无法操作.目前还不清楚是否有压力罐车卷入了这起事故.当时救援人员并不知道燃烧的物质,因为指示内容的标语并不容易看到.他们也不知道机车乘务员是否逃生

从他在北侧的有利位置,CVFPD负责人可以看到几辆车在公路北侧的铁路道口附近;然而目前还无法确定是否有车辆被出轨的轨道车辆或随后的火灾损坏.该负责人表示他认为在铁路道口的南侧也存在类似的情况,车辆被停在队列中可能直接受到脱轨和火灾的影响

最近的住所距离脱轨地点约600ft.离事发地点最近的建筑是线路南侧的一处商业设施,距离道口约300ft.事故发生时这家公司已经关门了,大楼里也没有人

CVFPD负责人要求对现场进行互助响应,包括一个RFD危险品响应小组和一个去污小组.他还在马尔福德路的路口(阿宾顿街附近)建立了一个初始事故指挥中心(IC)距离火灾边界以北约1400ft.通过无线电他建议下一位应急消防局的应急部门负责人在马尔福德路和桑迪山谷路的交叉路口建立一个最初的南区指挥中心,距离消防范围以南约900ft.

南区指挥部向CVFPD局长提交的一份情况报告显示:多辆铁路罐车起火造成严重火灾.在道口以南脱轨车辆附近附近有几辆机动车.其中一辆车起火紧急医疗服务(EMS)人员正在治疗本次事故中的几名伤者

目前救援人员还无法确定罐车内的物品,也无法确定是否涉及压轨罐车.根据涉及火灾的数量和从泄压装置观察到的火焰排放物CVFPD主任查阅了《2008年紧急应变指南》确定该地区需要疏散)21:02CVFPD负责人联系了RFD调度中心,要求在火灾周边1/2mile范围内实施强制疏散.疏散行动将由当地执法人员执行

21:09,RFD通知CVFPD负责人,CN已经通知RFD罐车含有乙醇.基于这些信息CVFPD负责人要求RFD调度找到灭火泡沫的数量.21:12RFD调度通知IC铁路显示只有1辆罐车含有乙醇.为了对燃烧的车厢内物品做出确切的鉴定,IC开始搜寻机车乘务员.包括所有车厢的清单和他们在车上的手账以及“用于运输危化品”的运输文件

21:50的时候一名消防员通知IC,他们已经找到了机车乘务员,两名机车乘务员正拿着运输文件前往IC准备报道

22:10执法人员请求消防部门协助实施强制疏散.1辆消防车和1辆救护车被派去协助救援工作.22:30,2名CN危险品官员抵达现场成为消防部门危险品联络员.警官们为事件的应对提供了额外的指导

22:20,两名CN机车乘务员到达IC站出示了列车编组和危化品运输文件证明罐车含有乙醇.在收到货运文件后IC根据对连环相撞车辆的视觉识别确认打印的列车上显示的车辆位置不正确.直到第二天凌晨1:22时IC才收到了来自国家审议会的一封电子邮件,其中包含正确的编组(列车组成中的错误在本报告的“列车组成不准确”一节中详细讨论)

在了解到火源是乙醇后,事故指挥官考虑了以下因素:①燃烧货物的体积②灭火需要大量泡沫,而这些泡沫在短时间内是无法得到的③大面积残骸堆积的整体地形④火灾不再是对生命或财产的直接危害⑤火灾将消耗货物,这将有助于减少有害物质产品释放到环境中的影响

大约半小时后IC和CN的工作人员要求2名机车乘务员回到他们的机车上并将列车向前移动一小段距离,以使着火的列车与列车上剩余的(未燃烧的)车辆保持距离.23:00,2名CVFPD消防队员驾驶一辆越野车前往事故地点东南一带检查火情并确定列车其余车厢的位置和状况.在这次任务中消防员明显暴露在有毒烟雾中,其中一人出现了方向感障碍.随后作为预防措施,这2名消防员被送往当地一家医疗机构进行评估

事故中心负责人曾在事故现场附近的马尔福德道附近看到黄色玻璃纤维警告标志,表明该地区有地下天然气管道.他们不清楚管道的具体位置,尺寸和产品压力以及埋得有多深.由于事故指挥官认为地下天然气管道通常埋得足够深,可以免受地面重型车辆与土壤强力接触的冲击,他没有立即担心管道的完整性可能会因脱轨和残骸堆积而受到威胁.情报委员会还拥有从一个管道培训承包商那里收到的地图文件,其中没有表明该地区存在管道.大约午夜时分作为一项预防措施,一名内政部官员向当地管道运营商尼克尔燃气公司询问有关该管道的信息.公司官方报告说,该地区没有天然气管道.最近的天然气主管道在事故现场以南约0.7mile处

2009年6月20日中午,乙醇基本燃烧殆尽.预计大火将在几小时内自行熄灭.20日下午17:00委员会宣布所有火灾已被扑灭.当天下午17:30中央交通委员会停止了强制疏散.20:00左右CVFPD的消防资源站在一旁,整个晚上和第二天都在监测情况以防大火重新燃起

6月21日下午17:00,在与CN,托运人和其他响应机构负责人就事件情况进行协商后事件指挥官终止了现场行动

人员伤亡

由于罐车泄漏和脱轨后起火,事故造成1人死亡,3人重伤,6人轻伤;其中包括两名应急救援人员.在由紧急医疗服务或自行送往当地医疗设施接受检查和治疗的7名平民中有3人受到危及生命的烧伤;3人受轻伤;其中一人受了轻微拉伤或扭伤.死者乘坐的第一辆车停在铁路道口南侧等待放行,在事故中受了致命的烧伤

损毁情况

铁路罐车

19辆脱轨的罐车中有15辆在事故和随后的火灾中报废,另外4辆大破.CN最终报告的设备总费用为1292460美元

铁路信号,供电与线路,

损坏线路1230ft,钢轨夹板31块,一座横跨马尔福德路西侧河流的木桥受到冲蚀破坏,东侧挡土墙向内挤压.大桥没有其他明显的损坏或报告,在桥的西边大约0.1mile的地方,人们在轨道结构的顶部发现了残骸.经济损失为437706美元,此外铁路道口报警系统,栏杆,供电设施损坏,经济损失达12.5万美元

经济损失总额

CN估计总的经济损失为790万美元,包括估计的货物损失90万美元和残骸清除约30万美元

人员信息

事故列车乘务员

事故列车的乘员包括1名机车乘务员和1名列车长.CN机车乘务员必须每3年参加一次操作规程课程,2人船员都参加过规则课程,具备铁路操作规则的资格.他们都表示知道规则和对异常天气条件和天气警报的要求

事故发生当天二人已经休息了10多个小时.在接受调查人员的采访时他们表示自己休息了并遵守了时间规定.两人健康状况良好,事故发生时两人都没有服用任何处方药或非处方药.他们告诉调查人员:在事故发生前他们的工作量是正常的.没有出现超劳情况

机车乘务员约翰·宝隆(John Paolone)

机车乘务员宝隆现年49岁,于1994年2月22日正式入路成为一名制动员.1994年3月8日升为列车长,1996年10月31日成为机车乘务员.他最近一次操作考核是在2008年3月17日,在过去的1年里,这位机车乘务员接受了34次铁路运营规则效率测试无一失败

CN没有对规则X进行特定的效率测试.他曾多次作为制动员或列车长穿越事故区域.虽然事故是他第一次以机车乘务员的身份运营从杜比克到芝加哥的列车.但他此前曾作为机车乘务员运营过西行列车,以下是调查人员对宝隆的采访

列车长大卫·杜克(David Duke)

列车长杜克现年47岁,于2008年8月22日入路.他参加了操作规则课程,在此前的1年里他曾5次按照操作规则进行效率测试,作为列车长他曾10次穿越樱桃谷;其中6次西行,4次东行.他说事故发生当天健康状况良好,视力和听力正常.没有服用任何可能影响他表现的药物或处方或非处方药物.事故发生前的周二和周三是他的休息日但RTC没有工作.在休息的日子里他通常会做些家务并保持与工作时相似的睡眠时间表,他通常在24:30-1:00间睡觉.睡到9:00左右醒来吃早餐,看电视放松一下.事发前一天15:00开始值班,11:00结束.周四换班后开车回家,吃完晚饭再从24:30睡到9:00.周五早上他做了一些家务,14:15左右离家(路途花费要15min)下午15:00出勤,一直工作到23:00,以下是对杜克的采访:

毒理学资料

根据《联邦法规》第49篇第219部分CN机车乘务员和列车长提供了事故后的毒理学血液和尿液标本以检测是否存在酒精和非法药物.这些标本于2011年6月20日1:30-3:00在伊利诺伊州罗克福德的一家医院收集.酒精和违禁药物的检测结果为阴性

当局并没有要求当值的毒物检测中心提供样本作事故后的毒物测试.据一名CN助理警司称没有向RTC索取标本,因为最初认为RTC没有直接卷入事故.随着调查的进行第二天确定RTC可能有一些直接的参与,然而在那个时候RTC已经下班了,CN官员错误地认为RTC不能被要求提供样本进行测试.事实上第49 CFR 219.203(b)(4)(ii)条规定如果“铁路公司的初步调查(与219.201美元要求的判定同时进行)表明该雇员在事故/事件的原因或严重程度中扮演了重要角色的可能性很明显”该员工可立即被召回进行检测;事故发生后联邦铁路局(FRA)认定CN违反了《联邦法典》第49条第219.203(b)款第(4)款第(ii)款

气象信息

事故发生时大罗克福德机场位于事故现场西南约5mile处,报告称有平静的风能见度为10mile.高云破碎温度为66℉.下午18:16机场报告称有飑线穿过机场伴有雷暴和中雨,阵风达45knot.随着这条飑线的通过降雨量迅速增加;在下午18:17-18:54间机场气象站报告说,雷暴和大雨的能见度为0.5mile或更少

大罗克福德机场每隔1min收集的降雨数据显示:2009年6月19日的降雨量为4.18in.据估计在傍晚的暴风雨中(下午18:09-19:39)有3.59in的废墟倒塌.机场气象站报告说从2009年6月18日到6月19日的24h内总共有4.24in的降水.2009年6月仅有一天降雨量超过1in.据报道6月的总降雨量为7.36in,比当月均值高约2.56in.

据芝加哥国家气象局(NWS)办公室报告:在截至6月的90天内降雨量在10-15in间,今年迄今的总降雨量为25.23in比平均水平高出约10in.美国国家气象局的数据显示:以下是芝加哥国家气象局天气预报办公室报告的当地恶劣天气状况

2009年6月19日:CDT洛克福德机场风速52mph[事故地点西南约5mile]

18:20强风导致城市树木和电线倒塌

18:36CDT伍德里奇和标枪路交汇处14in的积水[事故地点东北方向约2mile处]

18:39CDT洛克福德以南的I-39公路上大风至70mph(事故地点以东约0.5mile)

18:45几条道路被淹没,在阿尔卑斯和纽堡的一次救援中一辆汽车被困在洪水中(事故地点东北约1mile)

18:54CDT由ASOS2报告洛克福德机场有3.25in的降雨

19:12CDT道富街以北的莱福德路10in深的水[事故地点东北约2mile]

19:33CDT第11街和第22街交汇处6-10in的水[事故地点西北约2mile处)

20:45洪水冲毁了米尔福德路附近的铁路线路,导致列车脱轨

事故当天的日落时间是晚上20:36,第二天的日出时间是5:20

现场调查

总体情况

樱桃谷村位于伊利诺伊州温尼贝戈县(一小部分在布恩县)在州的北部,伊利诺斯州罗克福德东南部,大约在伊利诺斯州芝加哥和衣阿华州杜比克间.最近的人口普查(2010年)显示人口为3161人.这次脱轨事故发生在马尔福德路西侧,这是一条面向南北的双车道县道.马尔福德路的中心线代表了罗克福德和樱桃谷间的司法边界

铁路道口由双向交通的主动预警装置保护.警报装置安装在立柱上,为直径12in的警示灯,两个完全反射的红白条纹,以及安装在立柱顶端的铃铛.安全穿越预测器(GCP-3000)监测铁路交通并控制预警设备的激活.GCP-3000被配置为在列车以50mph的最大允许速度占领过境点前为接近的列车提供一个恒定的最小25s的警告时间.GCP-3000还配置了一个数据记录器用于捕获非易失性存储器中的列车运行信息

线路结构

发生脱轨的线路是由CN国家铁路总公司拥有,检查,维护和运营的.在脱轨事故附近的自由港分部由一条主线.为联邦铁路局IV级单线非电气化线路.CN国家铁路总公司每天在自由港分区的这一部分运营2-3列直通货物列车,和部分地方货运的年总吨位估计超过850万吨(截至2008年)整个区域的轨道由115磅的连续焊接钢轨组成,并固定在13×7/4in的双肩连接板中.脱轨区域的轨道铺设在道床上.道床由石灰石和花岗岩的混合组成,在轨枕下深度约为18-24in.

在事故发生前1h列车穿过了自由港和樱桃谷间的线路.根据CN轨道截面显示:这段线路由26条弯道,5座桥梁和7组坡道组成,有些坡道长度达数英里.这条铁路在铁轨的南北两侧都有一条沟渠,在马尔福德路以西约0.2mile处,有一座20ft长的敞开式桥面横跨一条小溪

事故列车情况

事故列车

事故发生时事故列车由2台机车和114辆货车组成,78载货和36空,总重11125吨,计长192.3

2009年6月19日上午,在列车离开乙醇工厂前机车乘务员(不是事故的机车乘务员)检查了列车并进行了空气制动测试,没有发现任何例外.在伊利诺斯州的自由港,当事故列车机车乘务员在列车的头端加挂了2辆满载货车和36辆空车时,他们检查了这些车厢并测试了额外车厢的空气制动.在检查或空气制动试验中均未发现异常.列车在脱轨前通过了5台路边检查扫描仪无一例外

脱轨车辆

脱轨的19节车厢都是三一罐车公司生产的罐车.作为美国交通部(DOT)规范的111-A100WI(DOT-111)型罐车并被用于运输乙醇.根据49 CFR第173部分可用于一般服务运输商品或非加压的危险材料.这些罐车的名义容积为30145加仑.作为DOT-111型罐车它们不需要配备头部护罩(在罐体末端额外保护以防止刺穿)或热防护装置,罐车的生产日期为2006年12月至2008年10月

19辆脱轨车辆中有两辆(车号前有报告标志TILX)属于三一工业公司(Trinity Industries,Inc.)的铁路租赁部门;GE设备服务公司拥有9辆车(车号在NATX之前);CIT铁路拥有8辆车(车号前有CITX和CTCX)此次事故涉及的罐车有底部出口阀和多个配件

《CFR》第49篇179.200-17要求DOT-111车辆配备底部出口阀门的设计元素应旨在防止阀门损坏以及在脱轨过程中随后的货物损失.这些设计特点可以采用阀内凹的形式.阀下结构的分离设计,阀周围的防滑保护结构或这些结构的组合.阀门操作机构也必须配备锁紧装置以确保阀门在运输过程中保持关闭.美国铁路协会(AAR)标准规定:罐车底部出口阀手柄除非单独存放,否则必须设计成受冲击时弯曲或断裂或在关闭位置时手柄位于保护防滑板的底面以上

所有脱轨车辆都配备了4in法兰式底部出口球阀,周围是“防滑保护”系统,该系统由角钢结构安装在底部出口配件附近.防滑保护结构设计用于当脱轨罐车底部与地面,轨道或其他物体接触时保护底部出口阀.连接到球阀法兰的是出口适配器组件或喷嘴,向外伸出防滑保护.出口适配器总成设计为在事故发生时从阀门法兰上剪切下来从而最大限度地减少对关闭阀门的损坏

CIT Rail (CITX和CTCX)拥有的罐车最初的出口阀门是面向的,这样阀门手柄就可以纵向操作.2008年6月4日,三一罐车提交了R-1报告.联邦铁路局为CIT轨道车辆撰写的《罐车维修,改造或转换报告》显示:这些车辆的出口阀门已经旋转了90°这样手柄的操作方向就变成了横向而不是纵向.阀门手柄上的一个孔被设计用来削弱手柄使其在受到冲击时断裂从而保持阀门关闭

GE设备服务公司(NATX)和Trinity公司(TILX)的汽车都安装了如图所示的4in球阀.阀门操作手柄沿容器的侧面向上延伸可以通过支架和固定销将其固定在关闭位置,通过防滑保护结构上的孔连接到阀门上的横向导向手柄,纵向移动手柄时阀门就打开了

脱轨罐车的顶部安装了许多配件和附件:如装卸阀门,压力和真空泄放装置和通道(允许进入罐内进行检查,维护或清洗的开口)虽然DOT-111罐车携带的产品没有经过增压但此次事故涉及的罐车生产的测试压力为100psi,每辆脱轨的罐车都装有一个压力减压阀用于防止遇火时罐车内部压力过大.在事故发生时联邦铁管理局(Title 49 CFR 179.200-16)要求具有顶部安装装卸装置的无压力油罐车制造商使用至少0.119in厚的钢盖和侧壁保护这些配件

列车上所有的罐车都是相对较新的,所有要求的检查都是最新的.罐车装载事故行程前托运人对油罐车进行了检查以确保其状态良好,可以运输变性燃料乙醇.根据托运人的文件这些检查没有发现任何罐体的缺陷或损害

危化品信息

变性燃料乙醇是一种无色可溶于水的液体,具有类似酒精和汽油的气味.该产品被美国交通部规定为易燃液体。在2005年的《能源政策法案》中国会指示美国环境保护署(EPA)与美国农业部和能源部合作设计一个项目,要求将可再生燃料混合到国家的机动车燃料供应中.这个名为《可再生燃料标准》(CFR Title 40 Part 80, Subpart M)的项目旨在减少美国对外国石油来源的依赖，并有望减少温室气体排放.2010年2月3日美国环保署发布了一项最终规定,根据《2007年能源独立与安全法案》的要求修订了《可再生燃料标准计划》这些修订被称为RFS2.要求到2022年运输燃料中必须使用的可再生燃料的年产量从2010年的129.5亿加仑增加到360亿加仑.根据可再生燃料协会的数据2009年1月在26个州有170家乙醇生物精炼厂在运营,还有20家新设施正在建设中.虽然管道是长距离运输石油产品的首选方法但乙醇不通过管道运输,因为人们认为它会导致管道壁的应力腐蚀开裂.在提议制定规则的通知中EPA称:该机构假设乙醇将继续通过铁路,驳船和车辆从生产设施运输到石油终端,在那里它将被混合成汽油

环境监测与整治

调查人员检查了罐车后,罐车进行了泵送和清洗.6月21日至24日期间从事故涉及的15辆罐车上回收了约107745加仑的乙醇,约占最初431708加仑的25%.在事故中被火消耗或释放到水,土壤和空气中的货物总量约为323963加仑

空气监测

CN与一家公司签订了监测有害物质排放到空气和水中的合同.实时空气采样从2009年6月20日凌晨4:02开始一直持续到2009年6月25日.在不同地点对挥发性有机化合物,乙醇和颗粒物的空气监测结果表明不需要采取额外的措施

土壤污染

在6月21日早上调查人员在事故现场附近的罐车集散地发现了泄漏乙醇的证据,加拿大国家集团的环境承包商从该集散场大约1/2英亩的区域挖掘并储存了受污染的表土.挖掘出的土壤与脱轨区移出的污染土壤混合在一起,2009年6月23日对库存土壤的检测表明:这些土壤是无害的.从6月24日到27日承包商将82辆卡车装载的约1.733万吨污染土壤运往垃圾填埋场

2009年6月25日至6月30日期间CN承包商完成了57个土壤钻孔并在脱轨区和补给场挖了6口监测井以调查任何地下土壤和地下水污染的存在或程度,样本测试了多种化学污染物包括乙醇和石油碳氢化合物.土壤和地下水结果产生的这些化合物的浓度没有超过适用的修复目标

水污染

美国环保署作为联邦现场协调员估计,大约有6万加仑的乙醇被释放到洛克河和基什瓦基河的一条支流中导致大量鱼类死亡.美国环境保护署报告说鱼类死亡可能是由于乙醇的自然降解过程降低了河流中的溶解氧水平

2009年6月21日上午8:00左右伊利诺斯州保护警察开始收到罗克河大弯道地区鱼类死亡的报告.鱼的死亡最终影响了大绕道和伊利之间53.6英里的岩石河,在最初的鱼类死亡报告之后的大约36h内伊利诺伊州自然资源部的生物学家对受影响的鱼类进行了测量,统计和分类.自然资源部估计约有72,350条鱼死亡,相关价值约为272.300美元.其他令人担忧的污染物是汽油中用作乙醇变性剂的成分.2009年6月21日至24日在岩石河和科什沃基河沿岸的几个站点采集了水样并测试了总石油碳氢化合物和汽油系列有机物,这些试验未产生任何超过人类健康和生态筛选水平的可检测化合物

除此之外,他们对社区水井的水样以及附近社区的另外7口居民水井进行了测试.这口井大约200户家庭提供服务,位于脱轨地点以北约0.5mile处.对这些样品进行了总石油碳氢化合物和汽油范围有机物的检测,没有发现超过人体健康筛查水平的化学浓度

废物处理

该国承包事故现场废物的补救工作.根据火灾造成的产品污染程度,从损坏的轨道车辆转移液体产生的废物或作为回收的危险材料或作为危险废物运输

从罐车抽运的维珍变性燃料乙醇以危险品提货单的形式由机动运输工具运输,燃烧过的污泥和残留物作为可燃性危险废物运输处置

事故后检查和测试

机械系统

事故发生后调查人员检查了机车和未脱轨车辆的总体机械状况.经检查确定每辆车的行驶装置和基础制动索具都在规格范围内.这两个机车单位被指定用于道路服务,所有所需的检查都在进行中.机车的机械状况没有例外,唯一的机械异常是在3辆未脱轨的罐车上的连接节销已经损坏.对于所有的车辆没有任何例外的空气制动活塞行程,制动管泄漏,制动瓦状况或任何其他方面的任何车辆

铁路线路

NTSB调查人员记录了通往受损轨道第一段的62个站点的轨道几何测量数据.一个包含损坏轨道的车站也被测量,除了测量轨距(轨道之间的距离)横向水平(轨道切线上轨道的高度差)和对齐(轨道的“直线度”)之外,调查人员还寻找了移动的证据无损轨道上的轨距,横向水平和校准测量在联邦铁路局允许的4类轨道测量范围内.线路上没有显示脱轨痕迹所在区域有铁路移动的迹象”在出轨足迹以西的轨道附近,压舱床(轨枕间的空间)已经满了

从铁轨残骸中找到的部分铁轨碎片在现场重新组装显示:北轨的一段在轨头的规(内)角上有一个钝的撞击痕迹,后来发现这段钢轨与另一段钢轨相匹配,后者含有通常与轨道内焊接相关的焊缝.通过对马尔福德路升级/更新的采访以及对超声波数据的回顾,证实该焊缝位于道口以西约8-10ft处,铁路部件没有显示出任何有缺陷的铁路状况.事故目击者称线路在道口西侧弯曲,货车在脱轨前在那个位置“弹跳”调查人员在列车前部最后两节车厢的北侧轮缘上发现了一些痕迹,这2辆车厢分别是前2辆车厢脱轨.以及2辆车厢脱轨导致列车分成两段之前的两节车厢.根据这些数据调查人员确定脱轨点在MP 80.18,在马尔福德路道口以西约8ft处.由于轨道结构被冲毁该区域内的轨道没有支撑

铁路信号

调查人员尽可能检查和测试信号系统和公路/铁路道口警告系统,所有信号装置及信号箱均已上锁没有迹象显示信号系统的运作受到篡改或破坏.虽然路边的信号系统并没有因脱轨而受损但随后的大火烧毁了装有公路/铁路道口设备的信号箱以及装有闪烁警示灯和道口栏杆的支架,回收了GCP-3000装置和数据记录器但由于事故后的火灾造成的损坏,数据无法下载

调查人员审查了CN信号维护报告,以确定路边信号和公路/铁路道口警示设备.维修记录表明所有信号测试和检查都是按照联邦铁路局的规定和加拿大国家联盟的要求进行的

脱轨罐车

2009年6月21日至22日调查人员目测检查了15辆脱轨的罐车(机后59-73位)这些罐车构成了横跨马尔福德路的长达400ft的连环相撞.印度政府在穆尔福德路以西的一块空地上对受损车辆进行了检查,这片空地位于UP和CN间

由于脱轨和随后的火灾,撞车事故中的15辆罐车全部受损,只有2辆(撞车事故中的前2辆)的货物完好无损.在全部或部分泄漏车内物品的13辆车中有11辆被突破.大多数车都有不同程度的凹痕,变形和缺口.脱轨罐车共发生15次头部被刺破或撕裂,4次罐体外壳被刺破或撕裂.其中7辆车的头部故障是由于车钩或吃水槛撞击造成的,其中两个罐车头部被其他撞击物或车辆结构破坏.此外由于两车相撞,有3辆罐车的侧面被击破.脱轨事故涉及的11辆罐车被烧毁,现场有烧焦或烧毁的油漆证明

许多罐车的阀门和配件损坏,从喷嘴剪切到阀门手柄断裂.事故后的检查发现6辆车的底部出口阀喷嘴从球阀法兰上剪下,在这6辆车中有3辆的球阀已经破裂,导致乙醇泄漏.事故后的检查显示:在脱轨过程中阀门杠杆被弯曲或从固定支架上拉开时,阀门打开了.从3辆罐车中间两侧的罐体外壳上的燃烧痕迹可以看出:乙醇通过底部出口阀门的泄漏导致了事故后的火灾

3个顶部阀门也被发现损坏或部分打开要么完全打开.以CTCX 224236号罐车为例:保护外壳与罐车支架分离,液体阀门和蒸汽阀门都从螺纹管道上脱落导致罐车泄漏约26357加仑的乙醇.TILX 193772号罐车的防护罩在脱轨过程中被撞歪了,从其配件上打破了蒸汽阀导致乙醇从车内泄漏出来.而在一辆罐车(CTCX 731600)保护外壳确实防止了配件的损坏,它倒挂在泥泞的小溪上的通道,顶部配件在其他情况下损坏保护外壳接触较硬的物体

事故区轨道检查

CN跟踪检查

记录显示从2007年11月1日到事故发生当天,加拿大国家安全局曾五次在自由港地区驾驶一辆几何测试车.在2009年3月2日进行的最近一次测试中显示:马尔福德路以西的轨道几何形状出现了一个初始剖面值(轨道上的一个短倾角会影响到两条轨道)不需要减速(列车运行速度降低)从2009年5月开始曝光了这部分线路,最近的第二次测试是在2008年12月2日显示了一些次要的几何条件,需要50mph的速度运行.

联邦铁路局法规(49 CFR 213.233(c))要求4类轨道每周检查2次,每次检查间隔1天.联邦铁路局审查了事故发生前1年期间加拿大铁路轨道检查的记录,除了一些记录保存项目外对检查的类型或频率没有例外.对事故发生前1年检查记录的审查表明:脱轨区域没有发现轨道缺陷

在事故发生后的采访中一名加拿大铁路巡道工说:事故发生当天早上5:30左右,从自由港(Freeport)东行(包括事故区域)开始检查线路.当天在同一地区工作的一名焊工和一名工人回忆说.他们在上班后到MP 108进行了两次焊接,跟踪主管表示他一直在自由港总部直到他接到了来自加拿大国家电视台埃德蒙顿沃克电话服务台的电话.通知他有严重的天气警报(大风)轨道主管说他联系了焊工助手和轨道检查员并指示他们分别检查MP 100-79和MP 53-36的线路.他表示他将亲自检查MP 79-53间的线路

轨道检查员说,早上7:30左右他去马尔福德路时没有发现任何明显的水状况.这名焊工和工人表示他们在下午13:00左右来的时候没有看到任何异常.焊工说他确实观察到“比正常情况下多了一点水”但“没有很高”也没有冲刷.焊工助手回忆道,在他的海铁之行中轨道主管发现MP 74.0处有棵树侵入界限.于是告诉焊工助手和工人去那个地方把树移走,他们说把树移走了后回到自由港下班了.巡道工表示:他在11:30左右完成了检查和强风情况下的特别巡逻返回自由港

FRA轨道检查

2008年10月28日,联邦铁路局的一名轨道检查员检查了自由港分区的MP 73.0-115.0间的轨道(包括事故区域)唯一的例外是MP 107.3处的缺陷焊缝

超声波轨道检测

加拿大国家铁路公司的记录显示:该公司每年对自由港地区的铁路进行几次超声波测试.铁路在2007年进行了三次或更多的测试,在2008年进行了5次,2009年事故发生前进行了两次.最近一次超声波轨道测试在2009年2月19日进行.在测试过程中事故区域唯一发现的缺陷是MP 81.18处的缺陷焊缝,该缺陷已被修复

马尔福德路道口冲毁情况

铁路主管告诉调查人员,在这起事故发生的大约3年前也就是2006年9月,暴雨导致大量的水流入了CN铁路和UP铁路间的马尔福德路西部山谷.随后的轨道检查发现,道口北肩西侧及南肩东侧均有道砟丢失.北轨道砟损失延伸了约200ft;道砟没有在轨枕下被冲刷掉,只有肩部受到影响(纵向冲刷)倒水造成了漩涡状的水流,导致道口东侧轨道上的道砟损失.轨道主管说东侧的道砟损失只到横梁的底部,没有横梁“悬挂”在所有压载损失的位置压载部分被恢复.

2007年8月,据加拿大国家铁路主管说樱桃谷地区经历了一场8in的暴雨.铁路主管说他去了现场发现洪水已经造成了一个5-6ft长,4ft深的区域.在马尔福德路道口以西约40ft的钢轨下为了帮助防止未来的冲刷,CN在冲刷地点安装了一根直径36in的波纹钢管.CN表示没有对钢管的尺寸进行计算.CN还指出这种设计是基于预期的水流但实际上没有进行设计计算

管子通过冲蚀口敷设,用道砟和撕裂板(大石头堆)固定.安装完成后管子的顶部距离轨枕底部约1ft在这个高度大约8ft以上的沟线底部,它将不是一个正常的涵洞.但可以作为一个“缓解”出口让洪水从北沟线到铁轨的南侧,事故发生后道口以西的区域受损严重.36in的管道没有被找到.加拿大国家公路管理局没有咨询温尼贝戈高速公路部门或任何其他司法实体以确定为什么过量的水已经收集足以造成冲洗,在CN决定在冲水区域安装36in管道前也没有与温尼贝戈县公路部门进行过协商

水文信息

雨量估算

调查人员最初依赖事故现场西南5mile处大洛克福德机场的降雨量统计数据,作为事故发生当天事故地区的降雨量.虽然机场的官方降雨量是雨量计测得的3.25in.但多普勒图像显示随着强风暴的发展并在事故现场周围地区移动,降雨强度要高得多.降雨数据显示降雨量从每小时3.25in/h不等.在事故发生前的50min内为8.9in/h.这场暴雨在温尼贝戈县的许多地区造成了洪水,包括洛克福德和樱桃谷.接受采访的当地居民表示这是他们见过的最严重的洪水

涵洞

马尔福德路的十字路口及其北部和东部地区有许多水文特征,旨在管理和引导暴雨水的流动.除了2007年加拿大联合国有在其钢轨下安装的36in管外,在道口以北的马尔福德路下安装了一个直径18in的波纹金属管涵洞.在以北的马尔福德路下安装了一个24in直径的波纹金属管涵洞以及在CN道口以南的马尔福德路下安装了一个5×10in的钢筋混凝土箱形涵洞.这些管道和涵洞是温尼贝戈县公路部门在1970年安装的,是马尔福德路重建的一部分

滞留池

在马尔福德路道口西北0.5mile多一点的地方,哈里森公园的住宅区有两个雨水管理(SWM)蓄水池都建于1997年.根据设计图纸其中较大的一个在这份报告中被称为SWM 1号池塘,池塘底部为400×255ft.护堤顶部为458×306ft根据县官员的说法(和在市政当局的典型情况)SWM池塘1的支流的风暴下水道和入口设计为10年(在任何一年发生的概率为10%)而池塘本身设计为100年风暴事件(在任何一年发生的概率为1%)

在事故后的调查中发现SWM一号池塘在出水口的东南角有一个缺口.这个缺口高12ft宽18ft.水继续从北向南流出.在池塘内部调查人员发现了一条通向决口的小溪,这条小溪有4-6in深,2-3ft宽,在裂口底部发现了几根直径27英寸的钢筋混凝土管的残骸.对裂口的进一步调查显示:一股物质(沙子,黏土,碎石)和流水(2-4in深)从水池向东南方向延伸流向UP轨道.调查人员跟踪了通往UP轨道的水流轨迹发现了被冲蚀的破坏(从出水口下方往东到马尔福德路,大约有15-20个不同的位置,在轨枕底部以下和枕木末端之外的长度和深度各不相同)从UP的冲蚀来看水似乎是朝东南方向流动的

调查人员采访了几位居住在SWM 1池塘附近的居民,当地居民告诉调查人员:过去几年池塘出口上方的护堤一直在恶化,哈里森公园土地所有者协会的经纪人(一家当地的房地产公司)向调查人员提供了一张2008年4月的照片:照片显示了从拘留池出口区域的下游端向北看的景象

哈里森公园分区的记录平原上写着“排水及雨水截留地役权的维护应由个别业主全权负责”根据哈里森公园地主协会的记录,在2008年4月发现1号SWM池出口恶化后,当地一家建筑公司提交了一份投标以23436美元的价格修复受损的池塘.2009年协会代理人开始对哈里森公园的土地所有者进行评估以支付维修费用.在发生事故时用于修复损失的基金余额为23288.11美元.2009年9月3日缺口修复,花费23500美元

罗克福德市获得了伊利诺斯州环境保护局的许可,该许可要求该市检查雨水管理截留池.这是防止水污染的一个更大项目的一部分,这些池塘包括私人池塘都要检查是否有沉淀物,浮物和水.据市政府官员称,私人所有的雨水管理蓄水池只在干燥天气时进行检查.1997,2004年和2008年全市开展了全市范围内的检查

CN内部应急通信

加拿大警方代表告诉调查人员:当被告知道口出现问题时呼叫台人员的第一项任务是确定道口的位置.执法人员可在以互联网为基础的系统中输入路段名称和路标编号,该系统会在输入道路名称时显示该地区的地图或使用在输入道路名称时显示路段名称和路标编号的系统.加拿大国家安全局的代表说,他们花了不到1-2min就找到了马尔福德路并确定了合适的联系信息

加拿大国家警察应急中心设置了与加拿大国家各应急中心联系的电话线路.当被告知马尔福德路附近的赛道被冲坏时加拿大警方使用了这个“快速拨号”功能.试图联系RTC和首席调度员,从应急响应中心直接打给RTC的电话会进入队列——先到先接.如果电话没有接通呼叫台人员可以使用专用的“热线”与首席调度员联系,据CN官员称这条热线仅限于警方使用并由总调度员24h监控.据事发时值班的呼叫台人员称在晚20:18到20:23时他们一边查看马尔福德路的位置一边处理其他电话时一位客服人员说:

我想尽快联系调度员但是…我在处理;我还有其他电话. ...我知道那天晚上很忙……但我的首要任务是我在找7号桌

根据应急中心的记录:加拿大电话服务台人员在20:26打来电话

事故发生后,在调查人员对7号服务台进行的测试中加拿大警方调度员等了大约1min等待7号服务台的RTC应答.使用该热线的测试呼叫在4s内被接听

测试和研究

罐车检验标本

在对受损罐车进行初步现场检查后,调查人员选择了6辆油罐车进行进一步分析:被选中的罐车零部件被保留下来,在某些情况下从罐车外壳上剪下样本(用于测试的样本)并送到位于华盛顿特区的NTSB材料实验室进行检查和测试

详细的检查集中在NATX 302968 NATX 30297 NATX 303504和TILX 193767号罐车的B端(超过5-6环9焊缝)NATX 302974车上的人员通道,阀门和减压装置也被拆除检查

罐车制造

此次事故中涉及的DOT-111型罐车采用了吃水底架设计,每辆车的底架都连接在与罐体相连的钢“垫片”上.因为车辆没有纳入一个中心窗台延长了整个长度.草案窗台也被称为“存根”窗台,车身支撑垫及其相关的车身支撑垫位于车辆上方的中心位置用于支撑坦克并保护其免受横向力的影响.吃水槛中板作为罐车车身与转向架总成间的连接点.加强筋延伸到水箱下面在每辆车的底架间

车身垫片和前槛垫片用圆角焊接在油箱上在身体垫片上,垫片的所有边缘都是焊接的.在前面的窗台上前面和侧面都是焊接的,就像在前面的窗台中心的矩形切口的内部边缘一样.在前垫板的后边缘对接焊-将前垫板连接到车身垫板上并将车身垫板连接到坦克外壳上的圆角焊

头部支架的内部和外部的角焊缝连接头部支架到前槛垫,外部角焊缝连接头部支架到吃水槛。在头部支撑的后方,draft窗台被焊接到前窗台垫,身体垫和加强筋

罐车施工标准

存根基板/底座/外壳附件的行业标准包含在美国铁路协会(AAR)标准和推荐操作手册中.存根窗台附件的主要要求如下:

1. 短基板连接到垫片上的焊缝喉道面积不得超过将垫片连接到油箱上的焊缝面积的85%

2. 垫片必须在存根窗台两侧横向延伸至少1in

3.前基板必须延伸超过头部支撑附件焊接脚趾的距离由指定的公式设置

车辆检查

汽车NATX 303504对NATX 303504(机后第66位罐车)B端受损情况的初步检查显示,与罐车轴线相比吃水平台变形了近90°通风槛的尾板(中板后方的垂直两侧)被扣住了.罐体外壳在靠近车身垫板前边缘的圆周上大约104in处发生了断裂,断口均在斜面上与韧性超应力断裂相一致.罐车的前底盘从油箱外壳上断裂并与头部支架和底盘相连接

NATX 302974

对NATX 302974(机后第67辆罐车)的B端进行的检查显示:头部变形有一个25in宽,44in长的开口.在洞口下方观察到一个约8in宽的撞击痕迹洞口上方的头部材料被折叠了三次,在12点钟方向从洞口向上延伸出一条32in长的裂缝.仔细检查后发现底架的右侧有一个被火炬切割的表面与切割面相邻的右侧侧壁呈与屈曲一致的“S”形变形,右侧下翼缘呈向上弯曲变形.吃水板左侧在斜面断裂,面外变形较小与拉应力超应力断裂相一致.上面的表面断裂且自己折叠起来了.前基板在与头撑前段相交处断裂,头撑与前基板焊缝相邻.所有的断裂都表现出与超应力断裂相一致的特征,没有证据表明预先存在的损伤如疲劳开裂

NATX 302968

NATX 302968号车(机后第69号罐车)B端罐头向内变形,罐体左侧沿圆周方向断裂沿罐头与壳体的圆周焊缝处有100in的断裂.在断裂位置的壳的末端被自身折叠并向外变形.裂缝特征在斜面上与超应力裂缝相吻合.检查没有发现先前存在损伤的证据比如疲劳裂纹,短窗台的B端相对于水槽的纵轴向上变形

TILX 193767

调查人员在坦克车厢TILX 193767(机后第72号罐车)的B端切割部分底架和油箱外壳,在那里它在焊接连接头部支撑到底架焊缝附近断,底架的前端相对于罐车轴向下变形.基板的断口呈倾斜角度与韧性超应力断裂相一致

尼克尔燃气公司事后行动

管道更换:事故发生后公司用直径12in,壁厚0.250in的美国石油学会5L级X-42钢管焊接替换了管道损坏部分.为了与加拿大国家铁路协调,在加拿大国家铁路道口向北约350ft和向南约350ft的西侧平行安装了约700ft的更换管道.新管道安装在现有管道附近,现有管道清洗产品加盖并在原地退役.更换的管道安装在轨道中心线以下22ft深的地方

通信和通知协议,尼克尔燃气公司在整个服务区域设有两个24小时响应和调度中心并有随时待命的人员对正常营业时间以外发生的事件作出响应.据公司代表说自这次事故以来公司修订了其通信和通知程序以确保派遣人员审查管道图,并与现场值班主管核实他们关于管道位置的发现.以避免向应急响应机构应急反应的信息.此外公司还报告说,它已经向服务于其服务区域内640个社区的消防部门发送了信件,通知他们国家管道测绘系统的可用性.其中还包括如何使用国家管道测绘系统来确定消防部门管辖范围内的传输管道的说明.此外还建议定期更新管道事件的预规划账簿以确保管道设施和运营商的联系信息保持最新.在持续的基础上这些信息将通过公众意识项目加以强调

罗克福德市的事故后行动

代表罗克福德市的官员通知全国运输安全委员会该市已采取以下措施应对马尔福德路的洪水和脱轨事故

该市已经制定了一个大型蓄水池在重大风暴事件后的暴雨水检测程序.洛克福德的主要风暴事件监测计划将包括对公共和私人的主要蓄水池,桥梁,涵洞,主要小溪和排水渠道的检查

该市已经修改了滞洪池评估表格,包括滞洪池的堤防,出口和溢洪道的物理状况数据.检查人员会将发现的情况分为“良好”,“尚可”或“较差”.任何被评为“良好”以外的部件将由雨水部门经理进一步检查

樱桃谷消防区事故后行动

应CVFPD的要求于9月初向CVFPD提供了显示CVFPD地区内天然气管道位置的地图;CVFPD还采购了一辆铁路罐车,用于CVFPD培训设施的“真人使用或真实应用”该设施也被RFD危险材料响应单位使用

其他信息

事故后药物和酒精测试的不足

事故发生后国家审查局根据49 CFR 219.203(“铁路和雇员的责任”)确定了事故列车的列车长和机车乘务员进行事故后毒理学测试.如第219.203(a)条所述“员工测试”

在49 CFR 219.201中描述的每次事故和事件之后,铁路公司(或多家铁路公司)必须采取所有可行的步骤确保所有直接涉及事故或事件的铁路公司雇员提供血液和尿液样本,供联邦铁路局进行毒理学测试

此外49项CFR 219.203(2)规定这类员工必须具体包括被指定为涉及事故或事件的任何乘务员在任何情况下,如果操作员,调度员,信号维护员或其他受保护雇员同时直接卷入事故/事件的情况,这些雇员也必须提供样本.加拿大国家委员会最初决定不要求RTC进行事故后的毒理学测试,因为据信他没有直接参与事故

因此RTC可以在不进行毒品或酒精测试的情况下下班.然而,美国国家运输安全委员会不认为该合并号适当地遵循了49 CFR 219.203(4)的规定.该规定规定:"可能须接受本子部分测试的受涵盖雇员必须保持职务状态一段时间以作出49 CFR 219.201所要求的决定"

具体来说NTSB不认为在RTC换班结束前,CN对事故的情况有足够的信息来做出决定.第二天随着CN继续调查事故,它意识到RTC可能直接参与了事故.然而CN错误地认为不能再要求RTC提供样本进行测试,联邦法规规定:雇员可以立即被召回进行检测“铁路公司的初步调查(与49 CFR 219.201要求的确定同时进行)表明.该雇员在事故/事件的原因或严重程度中扮演了重要角色的可能性很明显”

RTC没有进行事故后的毒理学测试.因此无法确定药物或酒精是否影响了他的表现.此外NTSB关注的是,加拿大国家运输安全委员会没有充分遵守要求其让RTC保持值班状态足够长的时间以便对其在事故中的角色做出准确的判断，以及加拿大国家运输安全委员会没有理解其在事故后进行毒理学测试的责任.即使RTC已经下班。NTSB的结论是,加拿大国家运输委员会未能对RTC进行事故后毒理学测试.这表明加拿大国家事故后毒理学计划无效,因此NTSB建议加拿大国家运输安全委员会审查和修改其事故后毒理学测试程序以确保对rtc进行测试,除非有明确和令人信服的证据表明它们与事故无关

CN天气警报政策和规则X

在这次事故中由于RTC没有向事故列车传达山洪预警.列车乘务人员没有调用命令X.因此它的实施对这次事故的影响永远无法得知.造成这种评估困难的一个原因是规则X的模糊性.例如规则规定:在山洪预警的情况下列车的运行速度应能使其在接近障碍物时停车.预期的障碍物的速度或类型没有规定.这种缺乏特异性的问题是一个可以让列车在接近容易看到的障碍物(如线路上的一棵树或岩石滑坡)时停下来的速度对机车乘务员来说可能太快了.他们无法看到并应对诸如高水位,轨道冲蚀或偏离轨道等障碍;这些都是山体滑坡最容易发生的危险类型

目前还不清楚如果他真的通知了机车乘务员RTC会向他们提供什么信息,他可能已经向机车乘务员宣读了书面的警告;包括“注意轨道上的水和可能的冲刷”的警告.但由于CN的政策不要求逐字阅读警告,机组人员可能没有收到具体危险的警告.2008年7月16日还讨论了天气警报及其对火车速度的影响

CN天气警报政策指示RTC在获悉暴洪警报后在列车通过前联系该地区的轨道人员检查轨道.该政策要求铁路运输公司向列车工作人员发出暴洪警告并建议他们以一定的速度运行列车“准备在视野范围的一半以内停车,直到轨道被检查或轨道主管口头允许恢复正常运行”

据推测如果没有轨道检查员立即检查轨道,列车将继续以较低的速度运行直到检查员被派去.然而在突发洪水中铁路被冲蚀是一种常见的危险从机车司机室中很难检测到,即使列车以较低的速度行驶尤其是当速度是由机车乘务员根据列车的停车距离估计而确定的时候.因此机车乘务员使用自己的判断力来确定适当的速度可能无法防止涉及高水位或冲洗的事故

对于山洪警报RTC也没有通知轨道检查员,埃德蒙顿沃克服务台派出了一名轨道检查员以回应RTC转递事故列车的高水位报告.但RTC的报告是在列车脱轨时做出的而轨道检查员直到大约20min后才到达

国家安全局应对恶劣天气警报的政策和规则不足以防止发生在伊利诺伊州樱桃谷的这类事故。他们不要求铁路运输委员会向列车乘务员提供天气警报的全文;他们不要求列车以特定的限制速度通过受恶劣天气警告影响的地区;他们不要求在火车以超过限制速度通过受天气影响地区之前对轨道进行检查;他们也没有将天气政策整合到所有操作人员都可以访问的单一规则中.NTSB的结论是:事故发生时加拿大国家运输安全委员会有效的天气政策和规则是不充分的,因为它们提供了不充分和模糊的指导,没有要求RTC逐字读取天气警报给机组人员;没有明确说明乘务员在收到警报后是否应该以限制速度运行列车

没有要求轨道检查员在列车运行前进行与恶劣天气有关的检查;并没有将天气预警通知和列车的适当运行统一为一条规则.因此NTSB建议CN修改其天气预警操作和安全规则和程序，使之(1)将天气政策合并为一条规则,所有操作人员都可以访问(2)要求RTC及时准确地将天气警报通知受影响的列车乘务人员并为列车乘务人员识别天气警报所代表的对列车运行的具体危害;(3)要求在列车允许在受影响天气警报区域内运行前轨道检查员检查受影响的轨道或机车乘务员.列车以限制速度运行工作人员要注意钢轨上的积水,可能的冲蚀和受影响地区偏离轨道的铁轨直到钢轨被检查

DOT-111型罐车在事故中的性能

除了对DOT-111坦克车事故的大量调查外NTSB还在1991年对84辆DOT-111型罐车在1988年3月至1989年2月期间发生的事故中的表现进行了安全研究.研究发现在这些事故中有54%的DOT-111型罐车泄漏.其中头部和外壳被击穿的占22%据调查结果显示DOT-111型罐车的头部或壳体被击穿或发生故障的概率是DOT-105,-112,-114型罐车的2倍.运输安全委员会认为经常用于运输危险物质的DOT-111罐车在发生事故时发生故障的概率很高1991年7月1日美国国家运输安全委员会向研究和特别计划管理局(RSPA)提出建议.管道和危险材料安全管理局的前身)联邦铁路局,AAR,化学制造商协会(现在的美国化学委员会)美国石油学会以及国家消防协会要求这些组织合作制定一份危险物质的清单,这些危险物质应该只在带头部防护装置和热防护装置(如果需要)的压力罐车中运输并建立一份工作协议,在这种罐车中运输所列危险物质

随后RSPA与联邦铁路局合作发布了规定,要求对某些类别的有害物质使用更坚固,保护更好的罐车.根据这些规定,更多种类的危险物质必须在压力罐车中运输.压力罐车必须有头部和护罩保护以及热保护和用于运输对环境造成危害的化合物的罐车加强的刺穿保护-化学制造商协会报告称其一些成员自愿对设备进行了修改并实施了操作实践,以提高DOT-111型罐车的性能.如增加头部和外壳厚度头部防护罩,在可行的情况下取消底部出口并拆除未使用的配件和阀门

NTSB对DOT-111型罐车性能的最新调查是2006年10月20日发生在宾夕法尼亚州新布莱顿的一起事故,诺福克南部铁路公司的一列乙醇装置列车使23辆罐车脱轨.在23辆脱轨的DOT-111型罐车中有20辆在脱轨和随后的火灾中损失了约485,278加仑的变性乙醇.在那次事故中12辆罐车报废.8辆大破

机车录音机

事故列车本务机车的列车运行监控被送到NTSB的车辆记录仪实验室进行读取和评估.数据显示:在8:34:36机车铃铛被激活21s,在此期间喇叭由“开”到“关”有几次转变.1min22s后(8:35:58)列车启动紧急制动,功率手柄位置由6变为0.事故列车此时正以36mph的速度行驶.30s后8:36:28分列车停车.车上没有配备任何车载录像机也不需要录像机

原因分析

介绍

该分析以事故序列的总结开始,包括本报告中确定的下列安全问题的讨论:

国家内部应急通信系统的有效性

国家气象警报政策和规则的有效性

DOT-111型罐车在脱轨过程中罐体和配件易受损坏并随后泄漏货物

检查及保养雨水蓄水池

列车的准确性包括信息

铁路道口地下管道施工标准

雨水排水系统评估是否充分

国家毒理学和疲劳评估

本介绍性部分的其余部分将讨论NTSB确定的事故调查中的非因素分析的平衡指出了已发现的导致或促成事故的因素或促成事故严重性的因素.列车上的所有罐车在装载乙醇之前都经过了检查,没有发现任何机械缺陷.列车在前往樱桃谷的途中通过了5台路边检查扫描仪无一例外.事故发生后对机车单位和列车所有车厢进行了检查,没有发现机车或任何车厢存在重大机械缺陷.其中4辆罐车壳体材料的拉伸试验结果符合罐车壳体钢的AAR要求

四个样品中有三个的化学结果符合AAR要求.第四个样品的磷含量略高于允许的水平但考虑到令人满意的拉伸测试性能,这并不被认为是显著的.事故区域的线路最近一次超声波检测是在2009年2月19日,大约在事故发生的4个月前.事故区域唯一的缺陷是有缺陷的焊缝已经修复.从脱轨的角度对钢轨部件进行检查并没有发现先前存在的缺陷

调查人员尽可能检查和测试信号系统和公路/铁路道口警告系统.在事故中没有受损的部分信号系统按照设计运行;维修记录表明:所有信号测试和检查都是按照联邦铁路局的规定和按照加拿大的要求进行

事故总结

2009年6月19日星期五下午,事故列车从衣阿华华州的塔拉站发车,开往伊利诺斯州芝加哥站.列车编组114辆.其中75辆装满了变性燃料乙醇.在列车行驶途中位于伊利诺伊州霍姆伍德的CN铁路公司南方运营控制中心收到了两份影响列车行驶路线的恶劣天气公告,第一个严重雷暴警报于17:34收到并一直持续到22:00

第二次洪水警报于下午18:36收到并一直持续到晚上22:40.根据当时生效的CN操作规则霍姆伍德控制中心的RTC应该通知事故列车的机组人员天气警报但他没有这样做,即使当他与机组人员沟通其他事宜时

晚上19:35一名市民打电话给伊利诺斯州罗克福德市警局报告伊利诺斯州樱桃谷马尔福德路道口附近的CN线路轨道被洪水淹没.这是事故列车预定到达道口前的1h

19:40左右,一名在道口找不到铁路公司的联系方式的市民拨打了911;他说:“好吧不管怎样线路下面已经被冲毁了,所以如果列车开到那里它就会脱轨”在接下来的几分钟里,911中心接到了其他几个电话报告说马尔福德路道口附近的线路被洪水冲走了

晚上20:00过后不久一名副警长前往现场,发现铁路道口以西的钢轨下有一处17ft长的被冲毁区域.他向温尼贝戈县911报警中心报告了这一情况,呼叫中心的一名副警长在20:16分成功地联系上了CN紧急呼叫中心.随后CN紧急呼叫台的工作人员试图联系总调度员和霍姆伍德的RTC,提醒他们发生了洪灾并让他们停止经过该地区的列车运行但没有成功

晚上20:34左右,当货运列车驶近马尔福德路道口时,道口栏杆关闭,红灯闪烁且警铃响起,做好接车准备.道口两侧停了几辆机动车等待列车通过.大约20:35当列车的一半经过道口时,罐车发生脱轨.脱轨的罐车从列车前部分离开来,在马尔福德路道口形成了一堆罐车.脱轨车辆中有13辆罐体爆裂或因安装故障或阀门启动导致乙醇泄漏引发火灾,造成1人死亡9人受伤

晚上20:40,CN紧急呼叫台人员终于联系上了霍姆伍德控制中心的总调度员和RTC报告了洪水状况对轨道的影响,但事故已经发生了

应急和恢复工作

UP和CN铁路危险品管理人员在事故发生后1小时内向消防部门人员提供了消防建议:消防部门适当地允许燃烧的乙醇被消耗同时冷却未发生事故的相邻罐车.事故发生约七个半小时后CN国家承包商在事故现场周边建立了实时空气监测没有发现空气污染物浓度超过适用的行动水平.美国环保署监督了火灾扑灭后立即开始的恢复和恢复工作,在环境保护局联邦现场协调员的监督下,油罐车残留物,溢出物和受污染的土壤被迅速从事故现场清除.试验结果表明:罐车溢漏对地下水及附近社区水井没有造成污染

在这起连环事故中,15辆罐车中大约有25%的货物被回收.其余75%的货物在事故后的火灾中被消耗掉释放到空气和土壤中或排放到进入洛克河和基什瓦基河的水道中.一旦事故后的大火被扑灭,泄漏进入地面水的乙醇就无法回收.虽然排放的乙醇通过稀释和自然生物级配过程消散但事故现场下游的鱼类大量死亡,最有可能是由于消耗溶解氧而不是排放的任何毒性作用

NTSB的结论是:事故的应急反应和火灾后的环境恢复工作都是及时和适当的

调查结果

1. 由于没有进行毒理学测试无法确定铁路交通管制员使用酒精或非法药物是事故发生的一个因素

2. 以下因素不是事故的原因:

机车和车辆的机械状况;罐车用钢的材料性能

轨道结构,涵洞和通往脱轨点的轨道的完整性

信号系统及道口警告系统的运作

机车乘务员酒驾/毒驾

轨道交通管制员的培训和资格;以及轨道交通管制员的疲劳

无论是事故的应急响应还是火灾后的环境恢复工作都是及时和适当的

脱轨事故发生时由于轨道结构的冲蚀,没有支撑的轨道上的车轮载荷导致北轨在马尔福德路道口以西约8ft的现场焊接处断裂

如果在马尔福德路道口张贴了所需的CN标识和紧急联系信息,铁路部门可能会更早地收到线路被冲毁的通知而额外的时间可能足以让铁路交通管制人员发出指令让列车及时停车.从而防止事故发生

事故发生时警方的应急通信系统不充分导致无法阻止脱轨,尽管有足够的时间

CN未能对轨道交通管制员进行事故后毒理学测试,这表明事故后毒理学计划无效

事故发生时国家气象政策和规则是不充分的,因为它们提供了不充分和模糊的指导,没有要求铁路调度员逐字向列车机组读取天气警报;没有明确说明乘务员在收到警报后是否应该以限制速度运行列车;没有要求轨检员在列车运行前进行与恶劣天气有关的检查;并没有将天气预警通知和列车的适当运行统一为一条规则

如果铁路调度员遵循国家天气程序,提醒出事列车的机组人员沿途可能会有暴雨和暴洪.那么机组人员就会被要求以较低的速度操作列车,从而减轻事故的严重程度

对调度作业进行彻底的工作风险评估可能已经发现了一些缺陷如果得到纠正将确保安全关键任务得到适当解决

2008年哈里森公园1号雨水管理截留池被记录在案,一旦发生暴雨就会对下游造成风险.因此应该采取措施修复缺陷恢复池塘的完整性

市政当局或其他政府部门对公共和私人雨水蓄水池进行定期检查,将有助于确保这些蓄水池按照设计的方式运行以减少财产损失或人员受伤的可能性

事故发生当日斜拉桥的轨道被冲毁,以及此前在2006及2007年发生的轨道结构被水破坏,均证明出事地区的雨水排水系统不足

雨水问题可能会影响多个实体(在本例中是加拿大和温尼贝戈县)并可能要求多个实体共同协作,解决任何潜在缺陷或不足之处

机组人员携带的列车组成不准确并没有影响事故的应急响应;然而如果涉及多种危险商品,不准确的信息可能会妨碍应急工作或危及应急人员和其他人的安全

如果DOT-111型罐车在这次事故中采用了增强的抗爆头部和防穿透系统:如头罩,护套和增加炮弹厚度.那么危险物质的释放可能会大大减少从而减轻事故的严重程度

新规格的油罐车的安全效益将无法实现,而目前的DOT-111油罐车仍在危险材料单元列车服务除非现有的油罐车进行改造安装适当的罐头和外壳防穿透系统

这次事故中涉及的DOT-111型罐车的顶部配件的保护要求是不够的,因为保护外壳无法承受脱轨的力量

现有罐车底部出口阀门保护标准和规范没有解决阀门的操作机制,因此不能保证在事故发生时阀门保持关闭状态

罐车的设计标准中关于底架到底盘的附件以及底盘到罐体的附件在吃水底架受到重大向下变形的事故中,不足以保护罐体的完整性

如果实施有效的安全管理系统,导致事故的不足之处和风险就会被发现和纠正.因此事故可能会得到预防

如果天然气管道安装在铁路交叉路口,地面覆盖面积达到当前行业管道建设标准的最低水平,可能会在这次事故中由于脱轨而失败

尼克尔天然气公司错误地向应急响应人员发送管道危险信息,可能是由于调度中心职员错误地阅读地图造成的

可能的原因

国家运输安全委员会确定,事故的可能原因是在列车抵达前约1h发现的轨道结构被暴雨冲蚀以及加拿大国家铁路总公司(CN)未能及时将已知的情况通知机车乘务员以使列车停车,原因是CN铁路公司的紧急通信程序不充分.造成这次事故的一个原因是加拿大政府未能与温尼贝戈县合作,制定一个全面的暴雨水管理设计以解决2006年和2007年的冲刷问题.造成事故严重程度的原因是:CN未能向列车乘员发出山洪预警以及DOT-111型罐车设计不充分导致车厢在脱轨过程中受到损坏和危险物质的灾难性损失

整改措施

根据对此次事故的调查,美国国家运输安全委员会提出了以下安全建议:

致美国交通部:

制定由铁路和公共实体共同实施的全面雨水排水评估方案,确保铁路和公路设施下的水流充足并要求铁路和公共实体在实施任何雨水排水系统的更改之前进行协调

通知铁路和公共机构这次事故的情况

交流雨水排水系统相关信息的重要性

可能对铁路和公路设施下的足够水流产生不利影响的设计问题

致联邦铁路管理局:

要求安全管理系统和相关的关键原则(包括自上而下的所有权和政策,操作事件和事故的分析,危险识别和风险管理,预防和缓解方案,持续评估和改进方案)纳入公共法110-432所要求的铁路风险降低方案即2008年10月16日颁布的《2008年铁路安全改进法案》

通知铁路公司事故的情况并通知他们

在铁路通行权发生事故时需要立即通知管道运营商并确保在恢复服务前完成管道检查

致管道及危险物质安全管理局:

要求所有新制造的和现有的用于运输第一类和第二类包装中变性燃料乙醇和原油的通用服务罐车必须有增强的罐头和壳体抗穿透系统

以及超过DOT-111现有设计要求的顶级配件保护罐车

要求在新制造的和现有的无压力罐车上使用的所有底部出口阀门在阀门和操作手柄受到冲击力的事故中保持关闭

要求所有新制造的和现有的用于运输危险材料的罐车都有中心槛或草案槛附件设计符合美国铁路协会通过的R-12-9安全建议的修订设计要求.告知管道运营商事故的情况并告知他们在铁路通行权发生事故后需要检查管道设施

致美国铁路协会:

回顾美国铁路协会标准和推荐操作手册C-III中的设计要求“安装中心基板或锚定基板的罐车规范”并根据需要修改这些要求以确保在事故发生时,锚定基板和锚定基板的焊缝在各个方向上保持适当的距离.包括纵向方向

致美国州公路和运输官员协会,全国县工程师协会,美国公共工程协会和运输工程师协会:

通知这次事故的情况以及交换雨水排水系统设计相关信息的重要性,这些设计问题可能会对铁路和公路设施下的足够流量产生不利影响

致加拿大国家铁路总公司:

采用符合安全管理系统原则的程序确保系统内所有公路/铁路道口的紧急情况联络资料情报板内容准确及可见

实施符合安全管理系统原则的程序,定期测试内部应急通信系统的各个方面以确保人员熟悉系统的操作并确保紧急通知能立即传达给系统中的任何首席调度员或铁路交通管制员

检查和修改你们的事故后毒理学测试程序,以确保轨道交通管制员接受测试,除非有明确和令人信服的证据表明他们没有卷入事故

修改您的天气预警操作和安全规则和程序

(1)将天气政策合并为一条规则，所有操作人员都可以访问

(2)要求铁路交通管制人员及时准确地通知受影响的列车乘务人员天气警报并为机车乘务员识别天气警报所代表的列车操作的具体危险

(3)要求在受影响的天气警戒区域内允许列车运行前,轨检员检查受影响的轨道或者机车乘务员以限制速度运行列车,工作人员检查受影响区域的轨道上的水,可能的冲蚀和偏离轨道直到轨道检查完毕

重申建议

根据这次事故的调查结果,美国国家运输安全委员会重申先前发布的以下安全建议:

致联邦铁路管理局:

协助管道和危险物质安全管理局制定法规,要求铁路部门立即向紧急救援人员提供关于列车上所有危险物质的身份和位置的准确实时信息

致管道及危险物质安全管理局:

在联邦铁路管理局的协助下要求铁路部门立即向紧急救援人员提供关于列车上所有危险物品的身份和位置的准确实时信息

事故调查人员

通过日期:2012年2月14日