医学影像诊断病例 005期

肝细胞癌

【概述】

肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)是最常见的肝脏原发恶性肿瘤，居全球恶性肿瘤发病率第5位。肝硬化是HCC最重要的高危因素，约80%的HCC发生于肝硬化，每年也有约2%~8%的肝硬化会进展为HCC。HCC也可不伴有肝硬化,多见于慢性病毒性肝炎及非酒精性脂肪性肝炎。其他高危因素包括酗酒、吸烟、肥胖、糖尿病、遗传性血色素沉着症、黄曲霉毒素暴露及家族史等。

【临床表现】

HCC多见于中老年男性，以40~60岁多见。起病隐匿，其临床症状多出现在肿瘤中晚期，与基础肝病有关，常表现为肝区疼痛、消瘦乏力、纳差、黄疸、恶心呕吐、发热、腹部肿块等。甲胎蛋白(AFP)是最常用的诊断血清标志物。AFP升高(>400ng/ml)提示HCC,但也可见于病毒性肝炎活动期；另外，AFP正常(<20ng/ml)并不能除外HCC,对于2cm以下病灶其诊断价值更低。

【病理生理】

HCC的Eggel经典分型(巨块型、结节型和弥漫型)被广泛采用并沿用至今,这一分类主要反映了晚期肝癌的类型。全国肝癌病理协作组在Eggel分类的基础上提出以下分类标准：

(1)弥漫型；肿瘤直径0.5-1.0cm,遍布全肝,相互间不融合，常伴肝硬化。

(2)块状型；肿瘤直径超过5cm,超过10cm的称为巨块型。单块状由单一肿瘤组成；融合块状由多个瘤结节互相融合而成。多块状为两个以上境界清楚，直径超过5cm的肿瘤。

(3)结节型；肿瘤直径超过3cm,小于5cm。呈圆形或椭圆形。常伴有肝硬化。

(4)小肝癌型；单个癌结节直径在3cm以下，或2个癌结节最大直径之和小于3cm。镜下,癌细胞呈多角形，胞核大,核膜厚而核仁明显。癌细胞排列呈梁状谓梁索型，梁宽窄不一，故有粗梁型和细梁型之分。癌组织内间质少，多由血窦构成，窦壁有内皮细胞或癌细胞所衬。门静脉可有瘤栓形成。高分化HCC的癌细胞内可见到胆汁颗粒,癌细胞间的毛细胆管内有胆栓形成。

【影像学表现】

1.CT

(1)平扫：巨块型和结节型平扫表现为单发或多发、圆形、类圆形或不规则形肿块，呈膨胀性生长,边缘有假包膜者则肿块边缘清楚；弥漫性者结节分布广泛，境界不清；肿块多数为低密度,少数可表现为等密度或高密度。巨块型肝癌可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶；有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶。

(2)增强：增强扫描动脉期，主要由门静脉供血的肝实质还未出现明显强化,而主要由肝动脉供血的肝癌，则出现明显的斑片状、结节状早期强化；在门静脉期，门静脉和肝实质明显强化，而肿瘤没有门静脉供血则强化程度迅速下降；延迟期，肝实质继续保持较高程度强化，肿瘤强化程度则继续下降呈相对低密度表现。全部增强过程表现为“快进快出”现象。此外，影像学检查还可以有其他间接征象，如门静脉、肝静脉及下腔静脉侵犯及癌栓形成，胆道系统侵犯引起胆道扩张,肝门部、腹膜后肿大淋巴结提示淋巴结转移等。

CT平扫及增强各期表现

 

2.MRI

(1)平扫：HCC在T1WI通常呈低信号,少数呈高信号,这与肿瘤分化程度、脂肪、铜、糖原沉积及继发出血有关。HCC在T2WI多呈轻中度高信号,少数可呈等信号,极少呈低信号,较大的病灶内部信号常不均匀,其内部高信号区代表液化坏死、出血或扩张血窦，低信号区则代表凝固性坏死、纤维化或钙化。在DWI上，HCC通常因水分子弥散受限而呈高信号、ADC值减低,而良性病变如囊肿、血管瘤等其ADC值一般较高。DWI与常规序列结合可以提高小病灶检出率。

(2)增强：MRI动态增强扫描是HCC诊断的重要方法,这是基于肝癌的肝动脉供血理论,即HCC以肝动脉供血为主，而正常肝脏以门静脉供血为主。典型HCC表现为动脉期显著强化(wash-in)呈高信号，伴门脉期和/或延迟期对比剂廓清(wash-out)呈低信号，这种“快进快出”强化形式对HCC诊断是高度特异性的。包膜的显示高度提示HCC,多见于2cm以上病灶。包膜在T1WI及T2WI呈完整或不完整、厚度不一的低信号,增强扫描可提高包膜显示率,表现为进行性延迟强化、边缘光整的环形高信号。近些年来，肝细胞特异性对比剂在肝癌的诊断与鉴别诊断中得到越来越多的应用，以Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA为代表，其可以被肝细胞选择性摄取并经胆道排泄。Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA是双功能对比剂，既可以静动脉期图像来提供血供信息,还能够行肝胆期成像(前者延迟约60-90分钟，后者延迟约20~30分钟)。在肝胆特异期，HCC通常无摄取而成低信号。

T1WI_FS及增强各期影像表现

 

【诊断要点】

肝硬化背景下的HCC生成多经历了肝硬化结节的多步癌变过程，由再生结节(regenerative nodule,RN)、异型增生结节(dysplastic nodule,DN)、DN癌变到HCC,因此小肝癌应与肝硬化结节包括RN和DN相鉴别，通常肝硬化结节在T1WI图像多呈高信号，在T2WI常呈等或低信号,以门静脉供血为主,动脉期无强化，可以摄取Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA等细胞特异性对比剂。

【鉴别诊断】

部分肝细胞癌病灶需与局灶性结节增生(FNH)、腺瘤、肝脓肿、胆管细胞癌相鉴别。

局灶性结节增生(FNH)

部分不典型病灶与肝细胞癌鉴别困难，后者多有肝炎、肝硬化病史。对于诊断困难的病例,肝细胞特异性对比剂(Gd-BOPTA和 Gd-EOB-DTPA)具有重要价值。FNH含有正常功能肝细胞,可以摄取对比剂表现为动脉期强化，但内部胆管结构不与胆道交通致排泄受阻，在肝胆期呈高信号，HCC及腺瘤在肝胆期通常为低信号及等信号。

 

腺瘤

影像表现有时难与分化较好的肝细胞癌鉴别，HCC 多有肝炎、肝硬化病史，部分患者AFP升高。

 

肝脓肿

早期肝脓肿液化未形成,可呈软组织肿块，与肝肿瘤鉴别不易，需结合临床表现、或抗炎治疗后是否有吸收作以鉴别，必要时穿刺活检确诊。

胆管细胞癌

影像学检查胆管细胞癌与乏血供性肝细胞癌有时不易鉴别，病灶边界不清，增强扫描呈不均匀延迟强化,瘤周胆管扩张、肝叶萎缩、门静脉分支闭塞，AFP阴性，而 CA19-9阳性者应多考虑肝内胆管细胞癌可能。需要强调的是，不能因肝硬化病史而除外肝内胆管细胞癌的可能性，约5%的肝内胆管细胞癌发生于肝硬化，也可出现动脉期强化,但无门脉期及延迟期对比剂廓清。

完

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