空中浩劫（六十四）津巴布韦埃文特航空公司324号班机空难

疲劳驾驶万事休

津巴布韦埃文特航空公司标志 2009年11月28日北京时间凌晨4时49分，一架隶属于津巴布韦埃文特航空公司的麦道MD-11F货机降落在上海浦东国际机场，该机于北京时间11月27日18时08分从肯尼亚内罗毕乔莫·肯雅塔国际机场以SMJ323的航班号起飞，飞行10小时41分后抵达中国上海浦东国际机场，随后在浦东国际机场货场装货、补充燃油和办理例行过站手续，准备在8时11分起飞，执飞从上海浦东国际机场前往吉尔吉斯斯坦比什凯克马纳斯国际机场的SMJ324航班。

上海浦东国际机场一角

上海浦东国际机场夜间一角 这架MD-11飞机1991年1月25以客机的身份出厂，生产序列号48408，后交付给大韩航空运营，注册编号HL7372，运营了仅4年后就在1995年6月被大韩航空委托波音公司改装为MD-11F货机继续运营，2002年1月9日该机在悉尼金斯福德·史密斯国际机场装卸时因重心计算错误导致机体后仰、机尾触地，幸无大碍。2004年12月该机被大韩航空退营后卖给飞马航空租赁公司。由该公司转租给巴西约格朗德航空公司运营，但只运营了三年就退租后转场迈阿密封存至2009年11月16日解封后租给埃文特航空公司运营，注册编号在11月18日改为Z-BAV。也就是说，这架飞机虽然是一架机龄达18年10个月又3天、总飞行时间67055小时又15分钟、总起落次数12095次的老机，但在埃文特航空公司仅仅只运营了不到10天、总共飞行了74个小时，16次起降循环。 机上的三台普拉特·惠特尼PW4460-3涡轮风扇引擎中，左侧1号引擎序列号723847，总使用时间43361小时，启动循环7672次，装机时间2007年10月29日；中部2号引擎序列号723854，总使用时间43276小时，启动循环8557次，装机时间2009年11月12日；右侧3号引擎序列号723890，总使用时间50274小时，启动循环9290次，装机时间2009年11月12日。

埃文特航空Z-BAV号MD-11F货机生前遗照

Z-BAV号机在巴西约格朗德航空公司时期的状态

埃文特航空Z-BAV号MD-11F货机二视图 当时机上一共7人，其中机组人员4人，随机人员3人，其中驾驶舱内坐5人，货舱坐2人。 美国国籍的责任机长时年49岁，总飞行时间17350小时，机长时间9246小时；2000年4月获得MD-11机型飞行执照，但从来没有在MD-11机型上实际执飞过。在此之前他是A340机型的机长，当时持有2008年2月23日由美国联邦航空局签发的航线运输驾驶员执照，准驾机型为波音727、道格拉斯DC-10、麦道MD-11。2008年8月被埃文特航空公司雇佣，2009年10月在达美航空公司训练中心完成MD-11机型理论学习和16小时的模拟机训练、危险品运输训练和应急生存训练，训练合格。2009年10月11日取得津巴布韦民航局签发的外籍飞行员航线运输执照认可文件，准驾机型为麦道MD-11左座机长，有效期至2010年1月10日为止。机长于2009年11月25日10时15分搭乘从西班牙马德里经停荷兰阿姆斯特丹至肯尼亚内罗毕的航班于10月26日早上7时抵达内罗毕，休整了一天半后开始执飞SMJ323航班。 美国国籍的副驾驶时年61岁，拥有机长资质，总飞行时间13525小时，机长时间10440小时；2001年3月获得MD-11机型飞行执照，当时持有2008年3月4日由美国联邦航空局签发的航线运输驾驶员执照，准驾机型为波音727、道格拉斯DC-10、里尔喷气、麦道MD-11。2008年8月被埃文特航空公司雇佣，2009年10月在达美航空公司训练中心完成MD-11机型理论学习和16小时的模拟机训练、危险品运输训练和应急生存训练，训练合格。2009年10月11日取得津巴布韦民航局签发的外籍飞行员航线运输执照认可文件，准驾机型为麦道MD-11右座副驾驶，有效期至2010年1月10日为止，但规定如果他参与飞行，那么和他搭档执飞的其他机组成员年纪不能高于60岁。副驾驶于2009年10月25日晚乘坐从美国丹佛经停华盛顿特区、英国伦敦前往肯尼亚内罗毕的航班于10月26日晚上21时35分抵达内罗毕，休整了不到一天后开始执飞SMJ323航班。值得一提的是：副驾驶因为身患高血压和心血管粥样硬化等疾病在之前将近一年的时间里没有实际飞行过。 美国国籍的第二副驾驶时年38岁，拥有机长资质，总飞行时间8031小时，机长时间6207小时，2005年12月获得MD-11机型飞行执照，当时持有2008年3月4日由美国联邦航空局签发的航线运输驾驶员执照，准驾机型为小型水陆通用飞机和麦道MD-11。2008年8月被埃文特航空公司雇佣，2009年10月在达美航空公司训练中心完成MD-11机型理论学习和16小时的模拟机训练、危险品运输训练和应急生存训练，训练合格。2009年10月11日取得津巴布韦民航局签发的外籍飞行员航线运输执照认可文件，准驾机型为麦道MD-11右座副驾驶，有效期至2010年1月10日为止。第二副驾驶于10月25日乘坐从美国菲尼克斯经停芝加哥、英国伦敦前往肯尼亚内罗毕的航班于10月26日21时35分抵达内罗毕，休整了不到一天后开始执飞SMJ323航班。值得一提的是：第二副驾驶MD-11执飞时长为1100小时，但是在之前半年时间内因身体原因没有实际飞行过。 美国国籍的飞行检查员时年61岁，拥有机长资质，总飞行时间18000小时，机长时间12000小时，1999年12月获得MD-11机型飞行执照，当时持有2008年2月25日由美国联邦航空局签发的航线运输驾驶员执照，准驾机型为波音727、波音737、塞斯纳CE500、道格拉斯DC-10、洛克希德L-302和麦道MD-11。2008年8月被埃文特航空公司雇佣，2009年10月在达美航空公司训练中心完成MD-11机型理论学习和16小时的模拟机训练、危险品运输训练和应急生存训练，训练合格。2009年10月11日取得津巴布韦民航局签发的外籍飞行员航线运输执照认可文件，准驾机型为麦道MD-11副驾驶，但规定如果他参与飞行，那么和他搭档执飞的其他机组成员年纪不能高于60岁。飞行检查员于10月26日上午10时整搭乘从乌拉圭蒙得维的亚至肯尼亚内罗毕的航班于当天下午18时47分抵达内罗毕，休整了1天后开始执飞SMJ323航班。 拥有英国和津巴布韦双重国籍的货物监载员时年43岁，负责货物装载和配平计算；比利时国籍的随机放行机械师时年35岁；印度尼西亚籍的随机实习机械师时年39岁。

Z-BAV号机当时驾驶舱内成员座位分布示意图 根据当天的分工，右座副驾驶负责操纵飞机，左座机长负责监视仪表和对地联络，第二副驾驶坐在中座观察员位置，飞行检查员坐在左座左侧后观察座，货物监载员坐在驾驶舱内的第五折叠座椅上，随机放行机械师和随机实习机械师坐在货舱座椅上。 6时50分，SMJ324航班完成起飞准备，向浦东机场塔台地面放行席申请放行。 机长：“浦东放行，早上好，埃文特324停机位XXX号，机型MD-11，通波ALFA已抄收， 申请放行至比什凯克。” 浦东放行：“埃文特324，可以按计划航路放行到目的地，PIKAS 11D程序离场，使用35R跑道……” 机长：“PIKAS 11D程序离场，使用35R跑道……埃文特324。” 不过在4分钟后，浦东放行联系SMJ324航班机组，通知他们离场程序有变。 浦东放行：“埃文特324，使用PIKAS 12D程序离场，35R跑道……” 机长：“使用PIKAS 12D程序离场，35R跑道……埃文特324。” 浦东放行：“埃文特324，复诵正确，地面准备好叫。” …… 7时41分，机组做完了地面检查单，向塔台申请推出开车。 机长：“地面准备好了。” 浦东放行：“埃文特324，联系地面121.8，再见。” 机长：“联系地面121.8，再见，埃文特324。” …… 机长：“浦东地面，早上好，埃文特324，停机位XXX号，地面已准备好，请求推出开车。” 浦东地面：“埃文特324，浦东地面，可以推出开车。” 由于Z-BAV号机的APU系统在推出前出现过停车状况，所以机组使用地面电、气源原地启动2号引擎后推出。 机长：“埃文特324，推出开车完毕，请求滑出。” 浦东地面：“埃文特324，沿滑行道E-T3-A-A1，滑行至跑道35R等待点。” 机长：“沿滑行道E-T3-A-A1，滑行至跑道35R等待点，埃文特324。” …… 飞机开始滑行仅1分钟，机组收到了浦东地面管制的新的离场指令。 浦东地面：“埃文特324，使用PIKAS 14D程序离场，跑道35R……” 机长：“使用PIKAS 14D程序离场，跑道35R……埃文特324。” …… 第二副驾驶（7时57分26秒）：“滑行检查单执行完毕。” …… 浦东地面：“埃文特324，联系塔台，118.6，再见。” 机长：“浦东塔台，早上好，埃文特324，35R跑道外等待。” 浦东塔台（8时08分04秒）：“埃文特324，进跑道35R。” 机长：“进跑道35R，埃文特324。” ……

浦东国际机场塔台 第二副驾驶（8时08分44秒）：“起飞前检查单执行完毕。” 浦东塔台（8时09分53秒）：“埃文特324，尾流间隔，请等待1分钟。” 机长：“收到，埃文特324。” …… 浦东塔台（8时10分53秒）：“埃文特324，地面风010，每秒6米，可以起飞，跑道35R。” 机长：“地面风010，每秒6米，跑道35R可以起飞，埃文特324。” 8时11分14秒，机长指令松开停留刹车，三台引擎的EPR推力比分别为1.008/1.016/1.031。 机长（8时11分16秒）：“自动驾驶，你（指副驾驶）操纵。” …… 机长：“设置推力。” 当时飞机的自动油门接通，处在“起飞钳制”模式（所谓起飞钳制，是在起飞时指示空速大于80节、风切变复飞或下降改变高度层时自动油门不工作，但此时自动油门并没有断开，可以人工进行油门操作）。 副驾驶：“设置推力，我来操纵，设置推力。” …… 机长：“推力设置。”此时三台引擎的EPR推力比分别为1.176/1.176/1.168，表速8节。 副驾驶：“看上去有点重。” …… 飞行检查员（8时11分53秒）：“80节。” 副驾驶：“确认。” …… 此时，飞机已经滑跑了一半跑道的距离，速度只达到100节，远没达到V1速度，机组越发焦急。 飞行检查员（8时12分32秒）：“抬轮。” 此时飞机已经飞过了35R跑道三分之二的距离，飞行检查员出于本能没看表速是否达到V1速度而要求马上抬轮。 机长（8时12分33秒）：“V1，抬轮。” 副驾驶（8时12分35秒）：“抬轮。” 8时12分38秒的时候，飞机的前轮离地，距跑道起始端3530米，表速160节，此时三台引擎的EPR推力比分别为1.172/1.168/1.16，滑跑距离3474米。 8时12分44秒，飞机擦尾，俯仰角11.95°（起飞擦尾角为11.9°），2秒后飞机冲出跑道，冲出跑道时飞机俯仰角12.66°，表速163节，滑跑距离4017米，三台引擎的EPR推力比分别为1.277/1.281/1.285。整个起飞过程中，自动油门始终处在“钳制模式”。8时12分54秒，飞行数据记录器终止记录。

SMJ324航班坠机后起火的画面 浦东机场监控录像里，飞机冲出35R跑道末端后依次撞到机场航向台天线和机场三道围墙，在距离35R跑道末端994米、延长线以左240米处解体，发生燃油泄漏并起火，完全损毁（浦东国际机场35R跑道北侧进近灯光系统，ILS航向台天线阵，内点指标，跑道北侧三道围墙被毁，铁丝网部分被撞毁，另外飞机泄漏的燃油给机场附近的护场沟水体造成污染）。机长、副驾驶和第二副驾驶当场遇难，飞行检查员和货物监载员重伤，货舱内的随机放行机械师肺部爆震伤，随机实习机械师肺部爆震伤、头皮裂伤、双下肢挫伤，地面没有人员伤亡。

SMJ324航班航迹示意图（蓝线） 机场塔台向机场运行指挥中心通报事故信息，浦东国际机场运行指挥中心立即启动紧急救援预案，第一批消防车在约1分钟后就赶到事发现场开始灭火，8时17分机场医疗救护部门的救护车抵达现场。 4名伤者自行撤离飞机，上海浦东国际机场消防急救保障部医务人员于8时26分到达现场，对4名伤员进行现场医学处置后送往上海市浦东新区人民医院进行救治。 大约1小时后，坠机现场的明火被扑灭。 受事故影响，17L/35R跑道被关闭，截至上午11时30分，浦东国际机场当天上午原定起飞的30多个国际出港航班延误，仅有6个航班起飞，且延误时间在2小时以上，约4000名乘客被迫在候机楼或飞机内等待。 事故调查由中国民航局牵头，会同美国国家运输安全委员会（NTSB）和津巴布韦民航局派出的人员组成联合调查组负责调查。 调查组经过调查，先后排除了天气能见度、机场硬件设施、飞机机械故障、超载、非法干扰等导致事故的可能性后，通过解码飞行数据记录器后发现一条重要线索：在整个起飞过程中，飞机的自动油门一直处在“钳制模式”，调查组认为这可能是飞机始终没能飞得起来的直接原因。那是因为什么导致驾驶舱内4名经验丰富，全部都拥有机长资质的飞行机组都忽略了这小小的“钳制模式”呢？

调查组委托上海市公安局物证鉴定中心对机长、副驾驶和第二副驾驶的遗体进行解剖检查，委托北京市尸检中心对3人的心脏、脑、肝组织进行病理学检查，检查结果显示：右座副驾驶冠状动脉粥样硬化，部分血管管腔狭窄程度超过50%，主动脉轻度粥样硬化；左座机长轻度动脉粥样硬化，脑膜表面血管扩张瘀血及散在出血；第二副驾驶脑膜血管扩张淤血及出血，冠状动脉粥样硬化。 机组的副驾驶和第二副驾驶飞行中断时间较长，虽然被埃文特航空雇佣后进行了相关训练，但技术水平远未恢复到应有的熟练程度。事实上，4名机组成员中除了飞行检查员外，机长、副驾驶和第二副驾驶都是第一次执行埃文特航空公司的飞行任务。 左座机长受雇于埃文特航空后被借调到另一家航空公司执飞A340型客机，事发前半年飞行了约300小时，而该机型的自动油门工作方式和MD-11的存在很大差异，很有可能当时机长把MD-11的自动油门当成A340的自动油门导致机长没有意识到MD-11需要人工将油门杆推至脱离“CLAMP”（钳制）模式的位置，触发伺服马达带动油门杆至设定的起飞推力位置。

驾驶舱语音记录仪和飞行数据记录器 通过聆听驾驶舱语音记录仪的机组对话录音，调查组发现，机组成员在起飞前准备工作的对话中多次出现抱怨疲劳的语言。在调看工作记录时调查组发现，在执飞SMJ324航班之前，机组工作时间已经超过16小时，在执飞SMJ323航班时，原计划17时整从内罗毕机场起飞，实际上是18时08分起飞，抵达浦东机场的时间是4时49分，空中飞行时间10小时41分钟；在浦东国际机场实际起飞时间为8时11分；从内罗毕机场原定起飞时间到浦东机场起飞时间共经历15小时11分钟，按照飞行机组在内罗毕提前1小时进入工作时间的惯例计算，本次机组工作时间已经超过16小时。 此外，在执行本次飞行任务前，左座机组、中座第二副驾驶，右座副驾驶分别从欧洲和美洲飞抵内罗毕，乘机时间分别为11小时和19小时。飞行检查员在飞机上更是连续在飞机上待了27个小时！很显然，SMJ324航班的飞行机组当时都处在极度疲劳的状态。且他们在3天内连续跨越多个时区，存在着时差效应累计。 根据飞行数据记录器的数据通过模拟机验证表明：在SMJ324航班起飞过程中机组都没有发现引擎起飞推力并未设置到所需推力。飞行检查员没有发现表速未达到V1，仅仅是意识到剩余起飞跑道距离不够而做出的本能响应。主控飞机的副驾驶听从了飞行检查员“抬轮”的喊话，由于抬轮时飞机速度比VR抬轮速度少了20节，即便拉杆飞机也难以离地，这无疑是错误的决策。 模拟机验证表明：飞行检查员喊“抬轮”时，机组有两种正确的处置，一是及时将油门推至TOGA档位，并在速度达到VR时抬轮，继续起飞，模拟机结果显示如果这样处置，飞机能够在接近跑道末端的位置离地；二是及时收油刹车终端起飞，模拟机结果显示如果这样处置，飞机也能在冲出跑道末端后在安全道的位置停下。 另外，通过聆听机组和浦东地面的联络录音发现：浦东机场地面管制曾经3次发布了不同的离场指令，这也给机组增加了工作量，造成不必要的精力消耗。 本厂长绘制的埃文特航空Z-BAV号MD-11F货机细节3 本厂长绘制的埃文特航空Z-BAV号MD-11F货机细节4 最终，津巴布韦埃文特航空SMJ324航班Z-BAV号麦道MD-11F货机浦东空难的原因水落石出： 1、飞机在起飞滑跑过程中，机组未按照操作程序要求将引擎设置到起飞所需推力，飞机始终未能达到起飞所需的速度，导致飞机升力不够而无法离地。 2、机组发现飞机接近跑道末端时，未能采取正确的处置措施。 3、在起飞过程中机组因为疲劳和熟练配合程度不够而始终未能发现起飞推力不足，体现出低下的、问题百出的驾驶舱资源管理水平。 最后，联合调查组分别对埃文特航空公司、津巴布韦民航局、波音公司和中国民航局提出了6条、2条、2条和2条安全建议。 对埃文特航空公司： 1、对MD-11机型的飞行机组成员进行该机型自动油门系统原理及操作规程进行系统性针对性的培训。 2、掌握新雇佣飞行机组成员近期飞行经历、根据间断飞行时间制定有针对性的复训计划。 3、修改起飞滑跑阶段机组标准喊话程序，在确认引擎推力后监控飞行员应明确爆出EPR参数，机组其他成员应喊话回复确认。 4、加强驾驶舱资源管理培训，提高机组协调配合能力。 5、根据国际民航组织发布的《疲劳风险管理系统》研究长航线、跨时区飞行机组可能存在的潜在疲劳风险，更合理地安排机组执勤和休息时间。 6、加强对飞机技术履历记录的管理。 对津巴布韦民航局 1、加强对维修人员资质的控制和监管，改进维修人员执照管理方法，由民航局办法针对新引进机型的维修人员执照。 2、加强对航空公司飞机技术履历记录管理的监管力度 对波音公司 1、在MD-11机型飞行员使用手册中加入自动油门工作原理的相关内容。 2、结合MD-11自动油门的工作特点，完善起飞时自动油门使用程序。 对中国民航局 1、鉴于此次事故中浦东机场35R跑道指点标结构易折性不达标（只被折弯没有被折断），要求对浦东机场所有指点标结构的易折性进行重新评估，对不符合易折要求的指点标进行整改更换。 2、优化离场管制流程，避免出现对同一架飞机过多次数的更改离场指令的情况。