医学与哲学之间自古以来就是相互促进的。

医学与哲学之间自古以来就是相互促进的。不管是在中国还是在西方，在现代科学兴起以前，古代的医生往往利用哲学理论的框架来整理他们积累的越来越多的临床观察和干预的经验。正如希波克拉底指出，“医学没有哲学的普遍真理不行，哲学没有提供给它的医学事实也不行”[1]。医学和哲学两大学科群之间形成的交接面[简称为界面或接口（interface）]日益扩展也促进了这两门古老的学科群的发展和应用。这种情况其实也适用于其他的科学和技术，笔者在本文中要顺便提到。

在医学与哲学界面的形成和发展之中，新兴的生命科学和生物技术在医学中应用，尤其是生殖医学、生命维持技术和新型遗传学（即以DNA为基础的遗传学，尤其是研究性和治疗性克隆、干细胞研究和基因编辑等基因干预技术）的发展以及生命伦理学的诞生和发展本身提出的要求，形成一系列重要的问题需要解决。例如，生殖医学（包括生育控制和辅助生殖）提出了一系列新的不是医学本身能解决的概念（本体论）和规范性（伦理学）问题，如“胎儿是人吗？”“谁是孩子的父母？”“技术上能做的都该做吗？”等等。生命维持技术提出了“人的死亡的定义、标准和判断”问题，脑死亡的标准只能解决什么情况是脑死亡，并没有解决脑死亡就是人死亡的哲学问题。新型遗传学提出了可以或应该将人归结为“人的基因组”的基因本质主义问题，以及如何看待基因、身体与环境的相互作用问题。现今的生物医学或其他科技的研究和应用提出了应该编辑人类基因组，应该编辑生殖系基因组，应该为了增强编辑基因组，但怎么防止发生第二个贺建奎？艾滋病的防治目前已经拥有有效检测和治疗办法，而且艾滋病病毒携带者一经检测和治疗，就不可能再进一步传播（即“治疗就是预防”），为什么高危人群不去接受检测？应该或允许未婚女性冷冻卵子吗？应该合成生物吗？合成生物有内在价值吗？应该使雌性伊蚊（传播寨卡、疟疾、登革热等）不孕，消灭这一物种吗？应该发展强人工智能或研制智能机器人吗？如此等等，等待我们去研究、解决。

在医学与哲学界面的形成和发展之中，社会的要求是另一重要推动力。从《纽伦堡法典》颁布之日起，医学发生了一个范式上的转换，这也是生命伦理学与原来的医学伦理学之间一个核心的差别：到了生命伦理学阶段，医学的中心已经从医生转移到病人了[1]。自这种转移之日开始，生命伦理学也由此诞生了。《纽伦堡法典》后经过多年发展，国际组织以及各国法规和伦理规范普遍要求实行知情同意，从研究到临床，从临床到公共卫生。但在这以前没有一本医学书籍或一篇医学论文，也没有一篇哲学文献讨论过“知情同意”（informed consent）。1982年，当中国医学家应邀访问美国疾病预防和控制中心亚特兰大总部，并准备签订与中国合作进行临床试验协议的时候，中国医学家刚开始拒绝在要求执行知情同意的协议上签字，因为“同意”（consent）这一术语对于中国医学来说完全是外来的、不熟悉的概念。但经过充分地讨论，最后，中国医学家在知情同意的协议书上签了字[2]。他们之所以拒绝就是因为他们进入了一个他们不熟悉的界面，而那时对这个界面里的问题还没有人去研究。知情同意概念的提出以及进入法规和形成伦理规范，提供了一块广阔的问题空间，让我们的创造性思维能力驰骋。

在临床决策中贯彻知情同意的伦理要求时，医生会遇到这样一个难题，即在医患关系中医生是掌握医学专业知识的一方，而且在传统上医生握有自由裁量权，即处于医患关系中，专业医生有权利按照自己的专业知识做出他认为符合病人最佳利益的决策，甚至可以不受医院领导以及医疗管理部门的约束。而病人不掌握医学专业知识，他们如何能够做出符合自己最佳利益的决策呢？这样知情同意与医生专业义务之间就有可能发生冲突。医生有专业义务为病人最佳利益做出决策是对的。但有一个问题可能医生没有注意到，就是临床决策不仅体现了医生的价值，也体现病人的价值，医生的价值与病人的价值不一定是一致的，也就是说，什么是病人的最佳利益，其中包含着价值观的因素。例如，对老年癌症病人的治疗，价值观的因素更为突出，其中可以有两种价值观：一种价值观是认为“好死不如赖活”，年轻医生可能容易持有这种价值观，他就可能建议病人忍受侵入性疗法，尽可能延长病人的生命，能延长一天就延长一天；另一种价值观则是“赖活不如好死”，长期遭受疾病痛苦的老年病人可能容易接受这种价值观，因而更容易建议医生采取姑息疗法。因此，医生在做出决策时要考虑到病人的价值观，包括病人的意愿和病人对生活质量的看法等。这样，对病人治疗的判断中就不仅仅是一个单纯技术性的医学问题了，其中包括着伦理学甚至人生观的问题。可是，这样可能就会产生医患之间各执一词的情况，如何对病人进行双方都满意的治疗呢？正是在医学与哲学的界面，一些医学伦理学家提出了“共同决策”的概念，要求医患之间尽可能进行有效沟通达成一致的临床决策，不管这个决策最初由医生还是病人提出的，也不管在沟通过程中进行了多大修改[3]。但可能有这种情况：经过努力沟通之后，医患之间仍不能达成一致，按照西格勒的意见，医生和第三方都不能强迫病人放弃决定，即使医生认为是“糟糕的”决定，这就是“自由的悲剧”，否则我们就会回到“权威主义”和“家长主义”。这一点笔者不敢苟同。在临床上甚至在公共卫生上，有限的家长主义仍然是可以得到辩护的。我国有不少案例，病人或病人家属因无知而拒绝输血或手术，在强制输血或手术后挽救了病人生命，家属对医生和医院表示了由衷的感谢。在新冠肺炎大流行的紧急状态下，一些经过长期的经验证明有效的疫情防控措施（如戴口罩、保持社交距离、避免聚集性疫情、检疫和隔离等），就是要强制执行的，这就是在特殊情况下的家长主义。美国目前灾难性疫情已经严重到难以收拾的地步，难道还不足以证明这种“自由的悲剧”已经够了吗？

六部委的《关于利用死刑罪犯的遗体或遗体器官的暂行规定》也是社会对医学的要求，提出了一系列规范性问题，这一决策在伦理学上能否得到辩护？我们应该做什么？这些问题的提出扩大了医学与哲学之间的界面：我国的医学文献和哲学文献都没有讨论过这些问题，这就是属于医学与哲学界面的典型问题。最后《医学与哲学》杂志发表了我国所有医学文献和哲学文献都没有发表过的质疑这一决策在伦理学上不可辩护的文章[4]，对这一问题的解决做出了贡献。实际情况是利用死刑犯器官供移植造成的问题比这篇文章揭示的严重得多，这一决策导致死刑犯死前的强制性同意、变相的器官买卖，以及国际间的器官移植旅游，在我国决策者得知真情后立即禁止这种做法。

不管是先进科技应用于医学引起的问题，还是社会要求医学实施的问题，既是医学中的问题，又是哲学问题，其中有些是本体论或形而上学问题，有些是伦理问题，但都是原来的医学和哲学没有研究过的问题。因为这些问题是产生于医学与哲学界面中的问题，这些问题与临床、基础研究、公共卫生以及新兴科技创新、研发和应用的管理、监管和治理问题息息相关。这些问题诱发并激励了医生（尤其是受过伦理学训练的医生）、科学家（包括自然科学家和社会科学家）、哲学家（包括研究本体论、伦理学、政治哲学及对政策的哲学和伦理学研究的哲学家）一系列的创造性的思维过程，形成并日益扩大医学与哲学的界面。这个界面正是医学哲学家、医学伦理学家或生命伦理学家用武之地。在医学与哲学的界面中，真正做到帮助医生、研究者和公共卫生专业人员做出合适的决策[5]，就要潜心研究设法解决在这界面中的问题。笔者看到有些作者的文章，游离于这个界面之外，或者讨论纯粹医学决策的科学技术或临床经验问题，或者试图从这界面以外引进某个哲学理论（或者康德理论或者儒家理论），企图通过演绎的办法解决界面中的哲学和伦理学问题，结果往往使人感到不是隔靴搔痒，就是流于空谈。