PET/CT侦破2次病理放跑的淋巴瘤1例
背景 淋巴瘤是常见的血液系统恶性肿瘤之一，病理学通常被认为是疾病诊断的“金标准”，起到“一锤定音”的作用。我们分享1例2次组织病理学诊断良性病变（淋巴结反应性增生），PET/CT提出淋巴瘤诊断并指导第3次病理活检，最终确诊外周T细胞淋巴瘤，助力精准诊疗。 病例导读 患者因淋巴结肿大就诊，先后就诊2家医院，2次病理学检查未能确立淋巴瘤诊断，PET/CT检查后提示淋巴瘤诊断并建议再次活检，遂行第3次活检，病理最终确诊外周T细胞淋巴瘤。 我们分析前2次病理未能确立淋巴瘤诊断可能的原因为：①未能精准活检具有典型病理特征的淋巴结，部分病灶尚处于恶性诱导阶段；②部分恶性肿瘤病理学特征不明显（病理学也有疑难病例）；③标本处理不当。本例中PET/CT显示病灶形态、分布及代谢具有恶性肿瘤生物学特点，增强了医师和患者再次活检的信心，并准确定位活检病灶，最终获得精准诊断和治疗。 此外，美国、欧洲、中国淋巴瘤诊疗的指南提出，PET/CT是淋巴瘤分期（指导细化治疗方案）和疗效评价（评价治疗是否有效，指导是否继续治疗、即时中断或更换治疗方案）的首选检查。 病例基本信息 主诉及现病史：男性，58岁，因结节性红斑至外院就诊发现右侧颈部淋巴结肿大，行组织病理学及免疫组化提示（第1次病理）：淋巴结反应性增生（CD3+，CD20+，CD5+，CD79a+，CD10+，BCL-2+，CD23+，BCL-6+，MUM-1+，CyclinD1-， MPO散在+，KI-67+，CD30散在+，CK-），后续具体治疗不详。7月后发现右侧颌下淋巴结进行性增大，伴有鼻塞，无发热、盗汗，头晕、头痛等不适，近半年体重下降约10kg；行鼻咽部组织病理学及免疫组化示（第2次病理）：慢性炎症伴淋巴组织反应性增生（PCK上皮+，CD2部分+，CD3部分+，CD5部分+，CD56少数+，TIA-1少数+，ALK -，CD30部分+，CD19部分+，CD20部分+，CD21 FDC网+，Ki-67(+,生发中心约90%)，P63上皮+，EBER部分+）。 为进一步诊断，行PET/CT检查示：双侧颈部、腋窝、纵隔及腹膜后多发高代谢肿大淋巴结，考虑为淋巴瘤可能性大，建议复检淋巴结活检并密切复查。基于PET/CT诊断，再次行右侧颈部淋巴结进行活检，病理学及免疫组化示（第3次病理）：外周T细胞淋巴瘤（CD3+，CD2+，CD5+，CD20+，CD19+，Pax-5 - ，Bcl-6 -，CD10-，Mum-1+，Bcl-2+，Ki-67（+， 约58%），CD56 -，PCK -，CK5/6 -，P40-，EGFR（5B7）+，TIA-1部分+，EBER（散在+），基因重排：TCRBB、TCRBC、TCRGA、TCRGB克隆性重排为阳性，提示T细胞克隆重排阳性；血液病FISH：P53/CEP17（17p13），BCL2（18q21），MYC（8q24）均为阴性。 既往史：高血压病史8年，最高血压150/110 mmHg，控制可。2型糖尿病病史4年，血糖控制可。2015、2021年冠脉支架植入术。2021年胆囊切除术。甲状腺功能减退，长期口服优甲乐治疗。余无特殊。 查体: T:36.6℃，P:76次/分，R:20次/分，Bp:121/78 mmHg，一般情况可，颈部可触及肿大淋巴结，大小:2x3 cm，质地韧，活动度可，与周围组织无粘连，无压痛。 辅助检查及随访 实验室检查： NEUT 6.52（1.80~6.30）×109/L，LYMPH 19.2（20~50）％，TSH 7.240（0.27~4.20）mIU/L， aTG 243（＜115）IU/mL，TMAb 594（＜34）IU/mL，TG 2.90（0.34~1.7）mmol/L，GLU 7.4（3.9~6.1）mmol/L，BUN 8.8（3.1~8.0）mmol/L，Cr 100（57~97）μmol/L。男性肿瘤标志物全套：（-）。 PET/CT检查：
A为PET/CT MIP图。B、C、D图分别为颈部、胸部、中腹部PET/CT冠状位图，分别显示双侧颈部及腋窝、纵隔、腹膜后多发高代谢肿大淋巴结（红箭头所示），SUVmax为7.73。 第3次淋巴结活检免疫组化检查：
随访：2023年4月10日及5月10日在我院行第1、2阶段疗程化疗，化疗方案为CDOP（环磷酰胺 1.5g d1、脂质体多柔比星 50mg d1、长春新碱 2mg d1、泼尼松100mg d1-5)化疗，化疗过程顺利。2023年6月9日出院，B超及体格检查显示颈部淋巴结明显缩小，症状减轻，提示好转。 讨论 外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是一组起源于胸腺后成熟T淋巴细胞的恶性肿瘤，约占所有非霍奇金淋巴瘤（NHLs）的10%至15%。PTCL包括以下4类亚型：外周T细胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞瘤（AITL）、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）和肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）(1)。该疾病通常具有临床侵袭性，预后较差，诊断主要基于病理组织学和免疫表型，分期以及后续疗效评估主要依赖于影像检查，如PET/CT、CT等。 以一例临床病例为例，患者经历了两次活检，但病理结果均未能确诊淋巴瘤。在此情况下，医生决定利用PET/CT检查进一步评估。PET/CT扫描结果显示了异常代谢的淋巴结，进一步指导了取样活检的位置。最终，活检结果确认了淋巴瘤的存在，结合基因重排确诊为外周T细胞淋巴瘤。 病理检查虽然是多数疾病诊断的“金标准”，但由于取材部位、免疫标志物或疾病本身异质性，这一检查结果仍需要接受客观的检验。因此在书写报告时，诊断医师不能一味“借鉴”病理结果，需经过认真的观察和细致的分析与思考后，方能做出最终诊断。 这个例子展示了PET/CT在淋巴瘤诊断中的关键作用。PET/CT检查结合了正电子发射断层显像和计算机断层扫描，可以提供更全面、准确的影像信息。PET/CT扫描能够检测异常的代谢活动，帮助医生确定淋巴结的异常区域，从而指导下一步的治疗决策。 此外，美国、欧洲、中国指南(2-4)中提出，PET/CT还可以用于评估淋巴瘤的分期和疾病进展，监测治疗效果以及指导治疗方案的制定。不仅是淋巴瘤，它在肿瘤学领域中已经被广泛应用，并取得了良好的临床效果(5-7)。 总之，PET/CT在淋巴瘤诊断中扮演了重要的角色，通过提供准确的影像信息和指导治疗决策，为患者的诊断和治疗带来了巨大的益处。随着技术的不断发展，PET/CT有望在淋巴瘤领域发挥更大的作用，为患者提供更精准的诊断和治疗方案。 参考文献 1. Phan A, Veldman R, Lechowicz MJ. T-cell Lymphoma Epidemiology: the Known and Unknown. Curr Hematol Malig Rep 2016;11(6):492-503. doi: 10.1007/s11899-016-0353-y 2. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, Lister TA. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2014;32(27):3059-3068. doi: 10.1200/jco.2013.54.8800 3. Zucca E, Arcaini L, Buske C, Johnson PW, Ponzoni M, Raderer M, Ricardi U, Salar A, Stamatopoulos K, Thieblemont C, Wotherspoon A, Ladetto M, clinicalguidelines@esmo.org EGCEa. Marginal zone lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2020;31(1):17-29. doi: 10.1016/j.annonc.2019.10.010 4. 中华医学会核医学分会. 淋巴瘤18F-FDG PET/CT及PET/MR显像临床应用指南(2021版). 中华核医学与分子影像杂志 2021(03):161-169. doi: 10.3760/cma.j.cn321828-20210129-00018 5. Zhang X, Guan Z. PET/CT in the diagnosis and prognosis of osteosarcoma. Front Biosci (Landmark Ed) 2018;23(11):2157-2165. doi: 10.2741/4696 6. Huang B, Sollee J, Luo YH, Reddy A, Zhong Z, Wu J, Mammarappallil J, Healey T, Cheng G, Azzoli C, Korogodsky D, Zhang P, Feng X, Li J, Yang L, Jiao Z, Bai HX. Prediction of lung malignancy progression and survival with machine learning based on pre-treatment FDG-PET/CT. EBioMedicine 2022;82:104127. doi: 10.1016/j.ebiom.2022.104127 7. Paydary K, Seraj SM, Zadeh MZ, Emamzadehfard S, Shamchi SP, Gholami S, Werner TJ, Alavi A. The Evolving Role of FDG-PET/CT in the Diagnosis, Staging, and Treatment of Breast Cancer. Molecular imaging and biology 2019;21(1):1-10. doi: 10.1007/s11307-018-1181-3 (云南省第一人民医院，PET/CT中心；本文撰写：王思宇 技师；校对、审阅：李浚利主治医师、王绍波主任医师)
