以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2008年3月13日下午13:11分左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)阿西乐2154次列车运行至罗德岛普罗维登斯的美铁东北走廊2道MP 186.1处撞上了2名工务段作业工人,事故发生时列车时速约为50mph.事故造成1名工人当场死亡,另1人严重受伤.第3名工人在离开轨道时受了轻伤.伤者被送往普罗维登斯医院接受治疗,参与事故的工作组由3名铁路职工和一名HNTB合同工组成.Amtrak的员工包括一名工长和2名铁路工人,他们被指定为当天的安全员和机车乘务员

实时信息

负责工作小组的工长填写了适当的文件确定了在那个天窗时间使用的轨道上的安全保护措施,“在热点处有额外的旗帜”在开始工作前,领班召开了工作说明会将这一信息告知工作小组.整整一天,工长3次将轨道上的保护方法从天窗时间保护改为列车进场警告.然而他没有召开后续的工作通报会,将这些变化或需要提高对列车进近警告保护的认识告知工作小组.因此在事故发生时,其他工作组成员不知道他们缺乏在工作日开始时建立的违规时间保护.因此他们无法安全地履行职责,特别是在热点地区

事故发生在桥下4°23'的弯道上,这是一个热点地带.在MP 181.1-MP 187间的悬链线上用橙色贴花标记.HNTB的检查员正走在2号轨道的计量器里,领班在检查员后面走在计量器外但仍然在道心上,这时美铁阿西乐2154次列车快速接近,撞上了检查员和领班.安全员在2号轨道的一侧(弯道内侧)在事故发生后的采访中这名安全员回忆说:他抬起头看到Amtrak的列车就在他面前,他快速跳了下来.列车在距离撞击点564ft处停车

事故发生经过

事故发生当天,美国国家铁路客运公司(Amtrak)2154次列车(阿西乐号动车组)上午10:00从纽约佩恩站发车.下午13:05左右抵达普罗维登斯站,列车站内停靠4min.它在下午13:09左右从普罗维登斯站2道发车;当时,司机室里有4个人:机车乘务员,联邦铁路管理局(FRA)地区副行政长官,美国国家铁路客运公司(Amtrak)线路运营助理主管和马萨诸塞湾通勤铁路(Massachusetts Bay通勤铁路)工长.除机车乘务员外其余3人均为添乘人员.列车发车后不久以20-25mph的速度通过车站外的第一个弯道.当它接近查尔斯街大桥时在MP 186处速度增加到51mph

当列车驶近大桥时,2154次列车的机车乘务员看到3个戴着安全帽,穿着橙色安全反光背心的人靠近桥台;他们都往东走,远离驶来的列车.车上的人说,一个人在路肩上,另一个人则走在道心上,还有一个人在两线路间.他们进一步表示,第三个人的左臂下夹着一个橙色的圆盘,他似乎戴着一副手套.据机车乘务员和添乘的人说,一看到工人,机车乘务员就大声鸣笛警告,几秒钟内机车乘务员就启动了紧急制动.据美铁公司的助理主管估计,当列车进入紧急制动状态时,列车距离线路作业人员不到100ft.下午13:15左右,Amtrak的助理主管通过无线电三次呼叫“紧急”.撞到2名工人时列车正以50mph的速度行驶;该线路区段的最大限制速度为60mph

现场调查

调查结果显示:事故发生时,线路的信号系统及设备运转正常.天气为多云,能见度良好

线路情况

1号和2号两条干线是由Amtrak铁路公司负责,为东北走廊双线电气化线路.7号轨道为一条侧线,是由CSX铁路公司负责养护管理.事故发生后没有发现任何轨道缺陷

阿西乐2154次列车的机车乘务员表示,该列车在事故发生前运行一切正常.Amtrak铁路公司的记录显示:车辆都在规定的时间间隔内进行了检查和测试.在事故发生当天上午对列车进行了初步的终端空气制动测试并完成了对设备的检查,没有发现任何例外

Amtrak铁路公司工长的行动

事故发生当天,Amtrak铁路公司的线路工作组领班已经带领该工作组工作了3天.在最初的工作简报中,他每天都被要求检查HNTB检查员的资格卡并确认它是有效的,但他没有.在事故发生的当天,领班将他在最初的工作简报中建立的轨道保护方法从天窗时间改为列车进场警告3次.虽然他被要求召开额外的工作简报会通知工作小组每一次变动但他没有这样做.相反他允许工作组在没有天窗时间保护的情况下在线路上工作了大约1h27min;因此,工作组间歇性地以较少保护的方式执行工作职责.工长说他认为他通过无线电向Amtrak铁路公司调度员通报变更时被其他工作组成员听到了.幸存的工作人员说,他们没有听到工长释放天窗时间保护装置,结果工作小组在一个热点地区执行任务,没有适当的轨道保护,没有充分的相关信息分发,更没有基本的安全预防措施,直到事故发生

工长在事故发生前18min就意识到工人们在一个热点地区工作,他延长了天窗时间,他没有召开工作说明会告诉工作组他已经解除了天窗时间的保护措施,也没有告诉工作组接下来必须依靠列车进站警告保护措施.虽然事故发生那天工长派了2名工人但他只派了一名看守.他指示第二名工人留在公司的车辆上,事故发生时公司的车辆位于距离人群约1mile的地方.根据工长的指示,事故现场的安全员在离其他小组成员很近的地方工作,没有分散开来

事故发生后的目视距离观察结果显示:最适合安全员的位置是7号轨道外场一侧的弯道外侧,距离2道中心约53ft.从最佳位置上看,安全员可以看到约765ft的距离.向西看可以看到约862ft的距离.向东看在那里他有10到12s的时间发出列车接近的警告”但安全员的实际位置让他只有大约1s的时间来警告工作小组有火车从两个方向以51mph的速度驶来.不管事故发生时线路上的保护措施是什么类型的,安全员所处的位置都能让他最少地看到两边驶来的列车.虽然被要求站得离工作小组很近但这名安全员没有意识到他的位置不适合履行他的职责

调查结果

可能的原因

NTSB认为,2008年3月13日发生在罗德岛普罗维登斯的阿西乐2154次列车撞向线路内作业的工务段工人的事故可能的原因是:工长未能及时传达对轨道安全保护的重大改变并在工作热点地区使用所有分配的线路工人作为安全员,造成事故的原因是安全员没有认识到他在履行职责时处于不利地位

整改措施

自从2008年3月13日发生在罗德岛普罗维登斯的事故以来,Amtrak铁路公司加强了其工务段线路工人保护计划的安全性:每年的培训现在包括关于站岗人员的安置,热点和对现场安全程序的充分性提出质疑的权利的情景示例.在现场审计过程中,Amtrak现在把注意力集中在审核违规时间记录和工作简报和轨道安全简报上.此外Amtrak加强了一项要求:在为承包商和铁路职工举行工作简报和轨道安全简报时,目测检查线路工人保护资格卡.此外在线路维护工人兄弟会的参与下,成立了三个热点委员会以制定在已知热点的轨道上进行适当保护的建议

通过日期:2009年12月15日