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往期链接：《重磅！！医疗行业投资及估值全梳理—系列文章（一）之中国医疗行业概览》

在上一期，我们从郑华老师即将出版的《估值投资实战-一本书看透医疗行业》一书中梳理出了系列文章（一）之中国医疗行业概览，得到了小伙伴们的热烈反响！这一期我们再接再厉，推出该系列文章（二）之中国医疗机构的竞争环境。

第二部分：中国医疗机构的竞争环境

从医疗经济学的角度来看，医疗机构之间的竞争有助于推动更好的患者护理质量以及更好得疗效，也具有成本效益。在竞争更激烈的市场，医院的平均支出要比较小竞争市场的医院要低。对患者和支付方来说，健康的竞争提供一个经济杠杆，为消费者创造了选择医疗机构的机会。因为医疗机构为了争夺患者，也会有动力提高医疗质量标准。在没有健康竞争的环境下，医疗机构可以肆无忌惮地忽视患者的需求。

哈佛商学院教授波特的五力模型是一种商业分析模型，经常被用来衡量一个行业或市场的竞争强度、吸引力和盈利能力。这些因素包括：

1) 行业内竞争;

2) 潜在竞争者进入的威胁; 

3) 供应商的议价能力；

4) 客户的议价能力；

5) 替代产品的威胁。

1. 行业内竞争

此类威胁的重要性在于竞争对手的数量及其威胁医疗机构的能力。竞争对手的数量越多，他们提供的同等产品和服务的数量越多，医疗机构的力量就越小。当行业内竞争不那么激烈时，医疗机构有更大的空间去做它想要做的事情来实现更高的销售额和利润。

但是，完全竞争的市场只存在理论中。在医疗行业很难出现完全竞争的市场，这是因为:

1) 医疗需求的特殊性：不可预知，紧急以及永无止尽；

2) 来自医保方面的各种限制妨碍了患者对医疗机构的自由选择；

3) 各个医疗机构仿若黑箱，其品质好坏无法衡量。患者对医疗机构服务的成本缺乏应有的信息也阻碍了患者对医疗机构的选择；

4) 一般来说，患者不太会在就医上完全货比三家，事实上也做不到；

5) 公立医院的一部分收入来自政府拨款，这也包含医疗设施和设备，换句话说就是部分市场参与主体可以获得补贴。

2. 潜在竞争者进入的威胁

一家医疗机构的价值也受到新市场参与者的影响。很多医疗机构认为，由于医疗行业有很高的壁垒，有新的竞争者进入市场的机会并不多。他们还有一种观念认为医疗行业比较本地化，但是由于技术的发展，新的竞争者不再局限于本地。此外，竞争对手也不见得是崭新的医疗机构：现在很多医疗机构进行合作，或合并成为一个更大的实体，同时产生了新的竞争格局。一般来说，来自新竞争者的威胁和该行业的财务回报有关。但是，医疗行业有一点和许多其他行业不同，那就是财务回报，或者说至少是短期财务回报，不见得是医疗机构所追求的唯一目标。

3. 供应商的议价能力

该能力受某种产品和服务供应商数量的影响，同时也受产品和服务的独特性以及医疗机构从一个供应商转换到另一个供应商的成本影响。供应商数量越少，公司对供应商的依赖程度越高，供应商拥有的讨价还价能力就越大。为医疗机构提供产品和服务的供应商很广很多。从某种意义上来看，医生也算是一种类型的供应商；其他供应商则包括医疗设备厂商，药企以及保险公司等等。如果医疗机构愿意为某一商品或服务付费，那么这一商品或服务的供应商多半拥有竞争优势。根据波特的竞争优势模型，供应商获得竞争优势有三个战略：

1) 成本领先战略，通常是通过经济规模来实现

2) 差异化战略，意味着供应商在行业内占据独一无二、无人取代的地位

3) 通过扩大或收缩这两项战略，则形成第三个竞争优势战略——聚焦集中战略，意味着供应商成为某一细分市场中的最佳企业。

然而，供应商的竞争优势或者讨价还价的能力往往还受到新技术，新的行业标准以及新的监管法规的影响和挑战。

医疗机构从他们的规模中获得巨大的讨价还价能力。医疗机构越大，患者越多，议价能力就越强。从这一点来看，小诊所就差了许多，这也是为什么医疗机构有合并或者开连锁的一个重要驱动力。

新技术的出现将会设定新的行业标准，以及提高医疗机构的效率。这些也会影响供应商讨价还价的能力。特别值得一提的是，互联网的出现，以及越来越提倡的以患者为中心的医疗，对药企和医疗设备供应商的讨价还价能力产生了巨大影响。由药企、医疗设备厂商或第三方专业平台推出的患者健康教育，将会打破传统上由医生和医疗机构垄断的医学知识和信息。消费者或患者可以通过互联网平台更容易地获得这些知识，这些知识赋予了患者对自身疾病的认识，更重要的是对自己接受何种治疗以及吃何种药有自己的想法。随着越来越多的新媒体提供由专业医师特地针对消费者和患者而撰写的医学科普，我们相信医患之间的信息不对称的情况将会得到部分缓解。这也是为什么过去几年，世界主流药企都在此重点进行布局。国内也出现了做患者医学教育的互联网企业。比如丁香园旗下的“丁香医生”，医库旗下的“为了家人学点医”等平台，针对大众对优质医学知识（不同于初级的科普）的需求，以医生为生产主力，为患者提供体系化的医学课程。

4. 客户的议价能力

在医疗行业，这特指患者降低医疗机构价格的能力。它受医疗机构拥有患者数量，每个患者的重要程度以及患者从一家医疗机构转换到另一家医疗机构所需成本的影响。由于公立医疗机构的支付方主要为基本医疗保险（医保），所以这里所指的讨价还价能力是针对医保的议价能力。

在中国，公立医疗机构提供的基本医疗服务由基本医疗保险（医保）支付。基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。

1) 基本医疗保险药品目录：

是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

2) 诊疗项目目录：

医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

3) 医疗服务设施标准：

在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本医疗需求。

对照“三个目录”，参保人员患病发生的医疗费用分三类：一类是直接纳入报销范围的费用；另一类是个人首先自负一定比例后再纳入报销范围的费用；第三类是医疗保险不予报销而由个人全部自负的费用。

• 使用药品发生的费用，按《基本医疗保险药品目录》分为甲类、乙类两种，不在目录内的药品为自费药品。甲类药品直接纳入报销范围按比例报销；乙类药品个人首先承担费用的10%-30%后，再按规定比例报销；自费药品不报销。

• 使用诊疗项目及服务设施发生的费用，按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，分为直接纳入报销范围按比例报销的项目、个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目、自费项目三类。直接纳入报销范围的项目按规定比例报销；个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目个人首先自负10%、15%后，再按规定比例报销；自费诊疗或服务设施项目不报销。

2018年5月31日，中华人民共和国国家医疗保障局正式挂牌。新组建的国家医保局，在组织架构上，不仅整合了此前人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，民政部的医疗救助职责，还将国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责收入囊中，集中了以前分散在多个部门的职责。这样一来，就极大地提高了医保作为付费方的议价能力。打破了从前医保和跟医院的谈判过程中，不占优势的局面，在医保局成立之前，医院花多少，医保就得付多少钱，主要原因在于，公立医院在医疗服务供给方面形成行政垄断，这种局面在地市医疗服务市场尤为突出。新机构有利于理顺医保部门和医疗机构的关系，调整催生了一个集中的付费方，并能借此推进医保支付方式改革。

5.  替代产品的威胁

是指竞争对手的替代品可以用于代替医疗机构所提供服务，从而构成的威胁。比如说，如果患者依赖医疗机构提供的某些服务可以被其他服务替代的话，并且这种替代相对容易且成本低，那么医疗机构的能力可能会被削弱。

诊所和民营医院的兴起，将会对传统公立医院构成竞争。与此同时，替代医疗也开始逐渐受到患者的欢迎，在市场上占据一定的份额。科技的发展也推动了许多其他行业新生竞争者的进入，医疗行业当然也不例外。患者可以通过互联网主动和被动地获得医疗咨询和信息，对自己的病情和治疗方案越来越清楚。在某种程度上，药企也会成为医疗机构的竞争对手，这是因为目前很多药品可以有效地替代手术和其他住院医疗手段，如果价钱合适，就会减少住院留医和昂贵的手术环节。人工智能技术的发展，相信不久的将来人工智能就可以代替影像科医生来给患者读片，时间更短，准确性也越高。机器人技术的发展也提高了医生在手术过程中的可操作性，可见性以及精确度。达芬奇手术机器人就是微创外科手术领域的一个重大里程碑。 

连锁诊所和医生集团提供更广的专科服务。这些医疗机构将会对提供类似服务的个体诊所构成更大的竞争威胁。他们之间竞争的一个重大因素来自商业保险公司对他们的区别对待。在国内知名的医疗互联网机构独角兽工作室组织的，关于“商业医疗保险与民营机构的创新合作模式”小型沙龙活动里，某国内一线保险上海分公司的一位负责人就一针见血地指出：商业医疗赔付型保险目前可能只对提供多专科，连锁型的大中型诊所和医疗集团感兴趣。这样来看，占全国诊所绝大多数的小型个体诊所的未来竞争态势不容乐观。我们预料，或许在不久的将来，许多独立经营的小型个体诊所迫于竞争的压力，抱团取暖，合资组成医生集团或被较大型的连锁诊所或医院并购。

✎ 结论

波特曾经说过：“竞争迫使公司向客户提供越来越高的价值。这个道理亘古不变。这种持续的质量改进和成本的降低的根本动因则是创新。”如果没有激励措施来维持医疗行业的创新，短期的成本节约很快就会被老百姓不断增加的可及性和高质量的医疗需求所湮灭。如果我们没有措施来促进创新，这将不可避免地导致更低的医疗质量以及更高的医疗成本。这两样都不是医疗体制改革想看到的结果。

(未完待续：在下一期文章中，我们将会对不同医疗机构估值方法及融资方式进行梳理，敬请关注)

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