甘草学园 | 每天《伤寒论》—第40、41、42条

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作者：陈永刚

（40）伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮，各三两） 五味子（半升） 半夏（洗，半升）上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。（臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按本草，荛花下十二水。若水去，利则止也。

字面意思：患外感病，表证还在，若出现干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者等症状，是中焦有水饮，用小青龙汤治疗。

引申意思：太阳病表征不解，先解其外即可，若兼水饮则另当别论。心下有水气是指中焦有水饮，水饮影响了脾胃的功能则会有干呕、下利、噎等症不难理解。中焦之病会影响到肺，中医叫做"土生金"，所以会咳嗽和喘也在情理之中，需要明确的是"土生金"乃古人对人体现象的发现，并非由"土生金"这条定理推导出来的可能出现的症状，这非常重要，稍不留神就会把中医带入玄学、迷信的境地。小便不利、少腹满是膀胱有蓄水，水液代谢与太阳密切相关，表证不解可能会出现这种情况，但推测其症状应比五苓散证轻。发热亦是表证不解的表现之一，不在赘述。

逻辑分析：病人当下所处的状态就是太阳病兼内有水饮，我们现在假设分两步治疗，第一步先解太阳伤寒，第二步再除水饮。这样每一次给患者开的方剂均是小方，分量也轻，既可逐步取效，也可显示医者高超的水平。但实际上这是一种不现实的想法，根据大多数人的临床观察发现（如果有人能够以循证方法证明就再好不过了），当表证和水饮时，解表和祛除水饮必须同时应用方可取效，这一点从桂枝去桂加茯苓白术汤方证可以看得出。所以这种情况下必须对方剂进行"改造"，或合方治疗，于是小青龙汤就应运而生，其以麻黄汤为基础方进行改造，麻黄、桂枝是解表的主力，半夏、干姜、细辛温燥之品用以化水饮，肺主秋，其性燥，故以芍药、五味子酸敛、阴柔之物防止耗散津液而伤肺，甘草调和诸药，并缓和病情之急迫。整个方剂的目的就是要在解表的同时兼去水饮。

（41）伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

字面意思：既有外感病，同时内有水气，发热、咳嗽、喘息等症状，服小青龙汤之后若出现口渴，这是邪气将去，疾病将要痊愈的表现。

引申意思：外有伤寒，内有水气，这是小青龙汤的适应症，在上条分析方剂组成的时候曾说过芍药、五味子的作用，这里的口渴便是津液耗上之明证。

逻辑分析：本条可看作上一条的补充说明，无需多言。

（42）太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

桂枝（去皮） 芍药 生姜（切，各三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾啜热稀粥一升，助药力，取微汗。

字面意思：太阳病当先解外，脉象浮弱，所以用桂枝汤治疗。

引申意思：太阳病外证未解当先解外，用哪个方剂？假如病人的脉象是浮缓该当何治？浮是表证的象征，弱是津液不足，正邪斗争不甚剧烈的表现，如若无其他兼夹症状，将其当做中风证治疗最为合适，因此用桂枝汤。

逻辑分析：中医的脉象完全凭感觉判断，主观性非常强，缓和弱有时很难分辨，只要患者的脉象不是过分微弱，即可将脉浮弱的弱和缓等同。浮中有弱与沉弱不同，与浮缓也有差异。浮中有弱的脉象也可当作桂枝汤证的另一种脉象，两种理解方法均可，并不影响疗效。另外，在理解本条文时一定要综合考虑，外证未解加上脉象浮弱并不一定使用桂枝汤，须灵活看待。

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