校车撞火车,5死44伤:3.24美国纽约州康格斯道口重大事故
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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
事故概况
1972年3月24日星期五早上7:55左右,一辆校车在纽约州康格斯境内通过吉尔克里斯特路(Gilchrist Road)的一个无人看守铁路道口时被一辆宾夕法尼亚中央铁路公司的货物列车的撞上.虽然事故现场有一个停车标志,校车司机没能在那里停车也有一个标准的道口提前警告标志但这个道口并没有任何有源设备专门保护.撞击后校车被列车推到1116ft外的轨道上车体解体.校车尾部被扯松落在轨道旁,翻倒在地.从校车剩余部分被弹射出来的几名学生中有2名学生穿过了分开的地板部分落在钢轨间.事故造成5名学生死亡,校车司机和其余44名学生全部受伤,列车乘务人员无人受伤,构成铁路交通重大事故
实时信息
事故发生经过
1972年3月24日星期五早上7:55左右,宾夕法尼亚中央铁路公司WV-1次货物列车正以25mph的速度从南部靠近纽约州康格斯附近的吉尔克里斯特路道口(公布的轨道速度是40mph)当机车接近道口以南1659ft的栏杆时,机车乘务员开始发出标准的道口信号.机车铃铛自动鸣响,固定的双密封车梁,白色的大灯亮着
当列车到达道口以南约500ft处时,机车上的3名工作人员看到了一辆向东行驶的校车,他们估计校车在十字路口以西约480ft处.在他们看来校车似乎在以恒定的速度移动
那天早上7:30校车司机把校车从车库里开出来.接送尼亚克中学的学生.在第一次接人前司机在吉尔克里斯特路遇到了意外的弯路.由于绕道而行,校车司机不得不沿着与正常行驶路线相反的路线行驶.因此在那个特殊的早晨,校车比平时晚20min到达铁路道口,从相反的方向载有49名乘客而不是6名
当校车行驶到十字路口以西约600ft时坐在后面的一名学生听到了机车喇叭声,看到列车从吉尔克里斯特路以南的森林地区驶出,从那时两辆车就保持在彼此的视线内了
校车上的其他乘客也听到并看到了列车的声音,因为校车继续接近十字路口.几个学生大声警告司机,在距离十字路口220ft的地方,校车暂时减速但随后又恢复了最初的速度.当机车在道口以南约150ft处时列车组认为校车不会停下来于是机车乘务员紧急制动,就在撞击发生前司机踩下了校车的制动踏板
机车撞上了校车右侧的中间.就在撞击发生后校车的尾部从车身和车顶的其余部分被撕裂.后面的部分学生们还在里面,在轨道西侧的一个倒立的位置被发现,在撞击点以北85ft.校车的其余部分被推到机车前面1116ft的地方
事故现场
这起事故发生在纽约州康格斯附近的吉尔克里斯特路,在宾夕法尼亚中央铁路道口,康格斯位于哈德逊河的西侧,在乔治·华盛顿大桥西北偏北约21mile处.在吉尔克里斯特路横跨东西,宽29ft3in.在同一位置铁路路权为81ft宽.这条铁路,标准结构南北贯通
吉尔克里斯特路东行的交通由一个标准停车标志管理,该标志位于南路缘以南5ft,轨道中心以西58.5ft.在这个标志的正下方是一个标准的铁路道口预警标志.此外在这条路的东行车道上还用白色油漆写着“停止”.这些字母从上到下7.5ft,位于轨道中心以西33.5ft处
在吉尔克里斯特路南路缘往南6ft铁轨中央往西16.5ft的地方有根立柱,过去是用来支撑铁路crossbuck的.事故发生后人们在离柱子有一段距离的地方发现了横杆
虽然有一个告示把西行车辆限制在15mph,但东行车道上却没有这样的告示.没有张贴的时候，在条件允许的情况下法定限速为30mph
1972年4月7日至4月11日进行的每日交通统计显示:平均每天有451辆车向东行驶,452辆车向西行驶.然而由于仍有许多观光客前来查看事故现场,因此这一统计可能无效
1972年3月期间铁路轨道上每天各有8趟货物列车在运行.每天早上7到8:00-8:00点间都会有列车穿过吉尔克里斯特路
环境因素
事故发生的那天早上天空晴朗阳光灿烂.道路和轨道表面干燥,气温42°F从北方吹来一阵微风,太阳在地平线以上22°,东南方18°.由于事故校车行驶方向是正东,所以太阳在司机右侧18°.虽然大巴南面的太阳刺眼可能会让司机有点烦但这并不足以干扰他看到一辆向北驶来的列车.由于校车挡风玻璃顶板的构造,太阳的垂直角度超过了校车司机的垂直视野角度
在通往十字路口的东行道路的南面有一小片树林.由于在事故发生的当天早上,这些树木没有叶子,因此它们并没有明显阻碍东行司机的视线
道路上的标记
事故发生后在道口发现了几处标记.在西轨的西侧有一对双胎留下的痕迹,右边的轮胎印开始于铁轨以西约13ft5in处,继续向东延伸约3ft2in.然后向北移动,左侧轮胎印有1ft,长与右侧轮胎印的图案平行
跑道西边的这3个轮胎印似乎是轮胎滑动造成的,在吉尔克里斯特路南部边缘以北4ft8in的地方,右侧轮胎打滑并与左侧轮胎的痕迹混合在一起.这些轮胎印一直延伸到人行道的北部边缘大约18ft的距离然后逐渐消失,在东轨的东侧有一个单一的轮胎磨损痕迹,这个标志从铁轨以东13ft6in的地方开始,沿着一个弯曲的图案一直延伸到吉尔克里斯特路的北部边缘
应急响应
克拉克斯顿警察局在早上7:56收到事故通知并通知了当地救护队的中央控制站
机车一停,乘务员就下了车.副司机到第3台重联机车上用无线电报告事故情况.机车乘务员和制动员立即跑到校车上帮助乘客逃生,列车长也加入了附近几名居民的救援行动
几名伤势较轻的乘客在没有任何帮助的情况下从车窗开口和挡风玻璃空间撤离了校车,他们也帮助救出了自己的同学
司机的伤势使他无法在急救和疏散程序中发挥作用.虽然据报道司机没有使用可用的安全带,但他受伤的性质和救援时他在巴士上的位置表明:如果他系了安全带仍然会受到致残的伤害
在7:58第一辆警车到达前,几名旁观者立即开始对受伤乘客进行急救
警官们立即用无线电呼叫增援人员和救护车,救护车请求被送到康格斯和几个邻近社区的单位.康格斯消防部门的设备和几辆警车赶到,碰撞发生后20min内救援工作就开始了
紧急医疗服务
上午8:00警方将事故通知了尼亚克医院.到达时夜班人员正在报告下班,白班人员正在报告.所有的工作人员都在值班,接待和治疗伤员.1名医生和3名护士立即被派往现场并实施了上月30日排练的医院灾难预案,同时通知了外科主任并报告了医院,他监督灾难单位的准备和所有外科单位的准备,医院立即腾出一间空房供受害者使用
被派往事故现场的医生进行了初步分类(医疗评估)并就伤亡人数,伤害的性质和严重程度向医院提出了建议.其他医生也赶到现场协助救援,治疗和疏散伤者.许多受轻伤的学生是乘坐警车前往医院的,最后一名学生大约在碰撞发生55min后被从现场转移
校车残骸处理
一辆带挖掘机被用来解救被卡在车头和校车外墙间的学生.救援结束后一辆消防车在校车前部喷洒泡沫以防止燃油着火,校车底盘在大约中心处被割开,然后被挖掘机从轨道上拉了出来.校车身的后部和所有座椅以及较小的部件都装进了一辆自卸车.其余的底盘和前车身部分被装载到一辆半挂车上.这辆校车的所有零部件随后被转移到附近的纽约州交通部设施
车辆及车内人员信息
校车
这起事故涉及的校车是一辆载有66名乘客的1967年卡朋特(Carpenter)校车,安装在1968年款通用汽车(General Motors)的车架上
校车司机约瑟夫·拉金(Joseph Larkin)为男性,37岁,身高5ft10in.体重185lbs.他的主要工作是在纽约市消防局消防员,他的职责并不包括驾驶任何部门车辆
自1966年以来,拉金一直在同一条路线上为罗克兰巴士公司驾驶校车.他的驾驶行为乘客(包括事故当天在场的人和没有参与事故的人)描述为“一般”到“不可接受”.他在纽约州的驾驶记录包括驾驶校车时发生的两次财产损失事故但没有违反交通规则
拉金的病史未知,尽管纽约州教育局要求校车司机每年进行一次体检,而且罗克兰公交公司也为此选定了一名医生但在NTSB的调查期间没有发现对该司机进行体检的记录.巴士公司声称他们找不到任何这样的记录
拉金通常在早上7:30—8:25左右回来.然后他开车去了纽约市的一个消防站,距离公交车库30mile.事故发生当天他在消防部门的值班计划于上午9:00开始
拉金遵照律师的建议,拒绝讨论事故的细节.由于一名医生的健康受损声明他获准不作为证人出席委员会的公开听证会,他随后被纽约州指控五项过失犯罪.由于这些指控的悬而未决,该校车司机拒绝回答NTSB听证会后提交给他的一系列问题,1973年3月8日这名司机因交通肇事被判所有罪名成立
货物列车
宾夕法尼亚中央铁路公司WV-1次货物列车由3台机车重联牵引,编组83辆,总重4230吨
本务机车是通用电气的U25B型2653号机车,有一个固定的双密封光束,白色大灯安装在驾驶室顶部附近并配备了空气制动和高音风笛以及铃铛.2个喇叭1个朝前1个朝后
机车被漆成不伦瑞克绿,是一种看起来几乎是黑色的颜色.机车上没有速度记录装置,速度表也失灵了,关于该机车的更完整的描述可以在附录中找到
列车上的全体人员机组人员包括1名机车乘务员,1名副司机和1名制动员,他们都坐在机车司机室里,1名列车长和1名旗手坐在列尾守车里,所有机组人员都符合宾夕法尼亚中央铁路公司的规定并符合联邦铁路管理局服务时间规定的要求.在这次碰撞中没有乘务员受伤
损毁情况
1972年2月16日事故发生前,校车最后一次接受检查时发现状况良好.根据纽约州的要求,虽然校车被毁,但对安全运行至关重要的部件进行机械检查是可能的
事故发生后的第二天没有发现机械缺陷,从照片,目击者的陈述和车祸后对校车的检查中可以确定大部分事故造成的损坏,损害情况如下:
底盘框架被弯曲并扣向左侧(从后面面对公共汽车的前面)右侧的钢轨在3个不同的位置被弯曲了(在司机室附近,在被机车撞到的地方,在后轴的后面)车顶与左侧侧壁分离,从左到右被剥开作为一个单元并包裹在机车前部
所有左边窗户的柱子都在屋顶上分开,右边的几根柱子也是这样.最后4排座位组成的车身后部102in长,通过后轮上方的铆接接头与车身其余部分分离.后侧墙和地板完好无损但车顶被扯掉了.车窗上的柱子几乎塌到了座椅靠背的顶部,后部是分开的底盘框架在身体安装.在校车的其余前部,所有外部金属板侧板都被损坏
整个校车的地板都弯曲了.支撑第六排座位的面板与支撑第七排座位的面板分开,留下了一个缺口.大部分座椅锚固与地面分离或部分分离.虽然其中一些座椅可能在救援行动中被移走了但目击者表示:大多数座椅是在撞车时从地板上被扯下来的.在大多数分离中,安装螺栓头穿过地板,螺栓不剪切
左右两侧的内侧壁板都严重变形,右侧侧板正好在车门后部和第5和第6排座位间的接合处分开.这两点间的地板部分与侧板分离,所有侧窗玻璃都碎了或碎了,挡风玻璃与垫片完全分离
货物列车
上午6:59,乘务员进行了出行前检查,发现设备没有故障或缺陷.事故发生数小时后对列车进行的检查也没有发现机械缺陷,本务机车的外部损伤相对较小,机车内部部件无一造成损坏
在路口的意外及执法经验
没有任何官方记录表明吉尔克里斯特公路道口以前发生过任何公路/铁路事故,此外克拉克镇警察局没有对违反吉尔克里斯特道口停车标志的行为采取任何执法行动的记录.一名经常在该地区巡逻的镇警察表示他不记得在事故现场的任何一个停车标志处观察到任何违规行为
然而乘客的证词显示,这起事故涉及的司机有时没有按规定停车,而且不止偶尔只是敷衍地停车.司机没能完全停车的情况并非个例,就在事故发生几天后NTSB调查人员多次看到,在穿越轨道的两个方向上都有一些车辆未能按要求停车
NTSB以前曾注意到,在由主动装置(如栏杆,警示灯,警铃或看守员)特别保护的道口缺乏充分的执法虽然关于只安装了停车标志的道口执法数据有限但这些道口的执法很可能同样松懈
瞳孔交通系统
纽约州每天有近210万名学生(占学生总数的48%)乘坐公共汽车往返学校.学生的这种流动涉及755个学区,其中60%运营自己的系统,40%使用巴士承包商
国家教育部特殊教育管理服务局对运送学生负有主要行政责任.该局对地区学生接送计划实行广泛的一般控制并通过两名全职工作人员提供最低限度的服务,每个地区管理自己的系统
这起事故涉及的校车是在4号联盟免费学区的授权下运行的,目的是接送学生往返于纽约州尼亚克的尼亚克高中(该学区和其他7个类似的学区组成了洛克兰县的公共教育系统)在1971-1972学年,该学区3700名学生中每天有2100人乘坐巴士往返
建筑,场地和交通监督(以下称为地区交通监督)被授予监督区内学生交通的主要职责.他已担任该职位约8年
地区交通主管的职责包括选择校车路线,安排校车,分配学生到校车上以及与学校联络
总线承包商
他与这些职能有关的主要决定须经地区业务经理和学校监督的协商和评估.他25%的值班时间都花在了运送学生的工作上,地区交通主管没有接受过学生交通方面的正式培训也没有为这项职责完成任何正式的学术准备
校车路线的选择
学区没有颁布书面标准或程序来指导交通主管设计校车路线.他通常通过调查当地的地图并依靠自己对所服务地区特点的了解来选择路线
一般来说每辆车分配的最大学生人数是55人.这个数字不考虑学生的年级水平或身体状况,在这次事故中,共有55名高中生被分配到校车上.就在事故发生前有42名学生占据了座位,7名学生站在过道上
校车司机的选拔
承包商雇佣了大约66名司机,这些司机由公交线路总经理挑选聘用并聘为兼职员工.很多人还是其他职业的全职员工.虽然承建商知道这次事故涉及的司机是全职消防员,但除了确定他是否能在规定时间驾驶巴士外并没有任何迹象表明司机在该职位上的工作时间被考虑在内
纽约州教育局长规定的校车司机资格,在该区与承建商双方签订的合同中均有重申,合同中明确规定:承包商应向学校监督官“获取并提交”信息以表明所有司机都符合州的所有要求.据报道,通过提交完整的承包商就业申请来满足这一规定该地区
具体来说信息将被征求有关道德品质,机智,违反法律,定罪和节制(合同规范5(a)(4))由于没有要求提供可以证明申请人品格的人的姓名,本次事故中涉及的司机使用的就业申请表不符合规范5(a)(4)承包商通过当地警察和纽约州机动车辆管理局检查申请司机的道德品质和驾驶背景.推荐信通常也会发送给申请人的全职雇主,尽管没有这样的信发送给纽约消防部门关于这起事故的司机.对申请人进行指纹采集并不是筛选过程的一部分
发放校车司机驾驶证
纽约州法律要求校车司机持有二级驾驶证.为了有资格参加路考,候选人必须成功完成职前培训课程.该课程可能由候选人的雇主进行,应包括6h的课堂教学和40h的道路培训.建议参加美国教育部概述的20h课堂教学基础课程,但不是强制性课程,路考也可能由候选人的雇主管理.成功完成这部分许可程序由考官(在这种情况下是承包商的总经理)在官方国家表格上证明.收到此表格后,州机动车辆管理局颁发二级司机执照给候选人.这些许可证规定在1966年生效,当时司机获得了二级司机执照.该司机在事故发生时持有的执照是1969年颁发的续证
校车司机在职培训.虽然法律没有规定但承包商定期为所有司机进行在职培训,司机们预计会参加;但是出勤记录没有保存.没有证据表明这起事故的司机参加了任何一次培训
培训课程通常由视觉演示和安全讲座组成,这个培训计划以及一个职前培训,是由承包商管理,没有任何学校官员的参与
在事故发生前一天举行的一次在职培训中讨论了该公司关于所有铁路道口的不成文政策.该政策要求司机在所有道口停车时,必须停在不小于15ft.不大于50ft的地方并在通过交叉路口前打开车门以确定是否有轨道间隙
监督校车司机
承包商使用母公司安全主管的服务来评估校车司机的在职驾驶行为,这项工作是通过使用一辆没有标记的汽车定期但不定期地完成的.没有证据表明这起事故中的司机曾在路上接受过安全主管的评估
除了这种类型的安全监督,总经理偶尔也会在司机实际从事客运时与他们一起乘坐校车,总经理表示,他曾与这名司机共乘过车,没有发现任何不良驾驶行为
运输主管没有参与安全监督
处理有关校车司机的投诉.虽然涉及这次事故的校车上至少有一名经常乘客的家长向一名地区行政人员投诉司机以不安全的方式驾驶的事件,但没有记录表明由于该投诉而采取了什么行动,如果有的话.承包商和学区都没有正式的投诉报告和审查系统来记录这些信息
纽约车辆和交通法规
《纽约州车辆和交通法规》第1685条规定:地方公路和州公路部门有权在其各自管辖范围内的公路/铁路平交道口设置停车标志
纽约的交通控制设备位于符合纽约州交通控制设备手册,手册不禁止在停车标志下方放置铁路预警标志.不过手册确实建议将这种警告标志放置在道口前300ft处
《车辆和交通法》第1171(a)条规定校车在道口的行驶要求司机:“…在通过铁路的任何一条或多条轨道前,车辆应停在离该铁路最近的轨道50英尺但不少于15ft的范围内,当车辆停在那里时应在这条轨道的两个方向上倾听并观察任何驶来的列车…”
《车辆和交通法》第160(b)条规定:每辆校车在驾驶员位置上都应配备安全带,第383(a)(4)条要求校车司机使用安全带
纽约学生交通条例
州教育部被授权采取合理的标准来管理全州学生交通系统的管理和运作,纽约学校董事会协会向所有学区分发了一份题为《学校董事会教育法律手册》的出版物.这本小册子中有一章是关于交通的,其中解释了许多与学生交通安全有关的法规和标准
原因分析
校车的运作
由于校车上没有发现机械故障,因此需要分析的问题是校车为何会撞上驶来的列车,司机的视野是畅通无阻的而且绰绰有余校车上的几名乘客在离十字路口600ft远的地方看到了列车.然而司机在任何时候都没有做任何明显的动作,这可以解释为他在到达轨道附近之前观察到
校车驶近道口时车上的几名乘客和十字路口附近的一名目击者都清楚地听到了机车喇叭声,这一事实证明了这一点.校车司机方面没有任何行动表明他没有听到喇叭声或者他听到喇叭声而选择不予理睬.由于缺乏反应必须考虑身体或精神丧失能力的可能性
目前还没有证据可以证明这位公交车司机的听力.然而这位司机一直在做消防员(一个需要足够身体条件的职位)这表明他的听力没有缺陷.有可能他没有把号角看作是一个警告,根据长期的经验,这种失败可能是由于预期在这个十字路口不会遇到列车而导致的
虽然校车在到达停车标志前的一段距离有过短暂的减速但这种减速并没有使校车在停车标志前停车.几乎立即恢复速度的一种解释可能是司机观察到了列车并决定继续前进,期望安全通过它的前面.这一决定可能是基于对列车的速度和距离的误解以及司机意识到由于绕道而行,如果他必须等待列车通过道口,他显然会迟到到他的主要工作地点.在撞击发生前制动有可能是司机在事后才意识到危险
回顾一下这位司机的日常工作,我们发现他通常在早上8:25回到公交车库.在他当消防员的日子里,他会在交通高峰时段开车30mile去消防站.在车库和消防站之间进行的试车,测试司机遵守所有交通规则并遵循最佳可用路线,表明最短行驶时间为1小时5min.因此校车司机在他驾驶校车的任何一天都不可能在上午9:00到达消防站
当时没有标准,规则或规定要求纽约的雇主检查校车司机的主要工作时间以确定他们的时间表在多大程度上可能导致他们匆忙完成路线或在任何其他方面影响他们的安全表现.这名司机的工作时间表没有被承包商或学校管理人员考虑
道路标志的效果
虽然这是校车司机第一次从东边而不是西边靠近轨道但他对这个地区相当熟悉.他在这附近开了6年的校车,知道这条跑道的位置.如果提前警告的标志张贴得更恰当,如果横杆安装到位司机的视觉注意力可能会在他接近十字路口的3个不同位置被吸引.此外这种手势也可以作为一个警告提醒司机,如果他选择忽略危险信息,他的乘客会意识到他没有注意到危险信息
关于在道口使用公路停车标志代替其他保护装置的有效性存在相当大的争议.支持放置此类标志的人通常表示:
司机们更熟悉公路上的停车标志而不是道口的保护装置;经验使他们习惯于不停下来的危险.停车标志鼓励司机在接近道口时始终保持谨慎.只有当列车靠近或在道口时保护装置才会提醒他们潜在的危险
另一方面最常提出的两个反对意见是:司机在铁路道口比在公路路口更容易违反停车标志.当有遵守时通常只是车辆的滚动停车或减速.偶尔司机会因为在很少使用的十字路口遇到停车标志而产生对停车标志的蔑视且不自觉地在高速公路十字路口不停车从而延续了这种蔑视
列车运行
当机组人员第一次注意到校车接近道口时列车正以大约(25mph)的速度行驶.尽管校车还在视线范围内但列车的速度并没有降低.只有当乘务人员清楚地看到巴士可能不会停在轨道上时机车乘务员才紧急制动
虽然刹车的确切位置不知道但在估计的位置附近(距离十字路口150ft)刹车对这样的列车不会产生明显的减速效果.有效刹车所需的距离远远大于这列火车的可用距离,这可以从列车撞击后行驶的距离中得到证明.机车的深色可能会使它融入类似颜色的背景中
撞车事件
冲击力足以阻止校车向东行驶的势头并将校车加速到与列车相同的速度
本务机车的车钩立即穿透了校车的外墙接触到底板,底板在冲击力的作用下发生了弯曲开始分离.随后客车右侧开始向上抬起,底板压过了车钩,这样的定位使得机车可以支撑校车的一部分重量而车钩则可以进一步向内侧渗透.在车钩与右侧底盘构件接触后,客车被扣成“U”形并缠绕在机车上,实际上是被锁在了列车上
由此产生的总线横向运动阻力的降低可能阻止了机车从总线的中部切开.校车中间的弯曲吸收了部分能量并在车辆的前后部分产生了相对较小的加速度.如果这些事件没有发生,伤势可能会严重得多
然而更有可能的是,如果校车在撞击后不久就发生了偏转,而不是经历了1116ft的横向震荡，结构解体就不会这么严重
对于在干线上运行的机车来说突出的车钩是不必要的.虽然联轴器在堆场作业中很重要但在干线作业中只是偶尔方便一下.有实际的方法覆盖该车钩以呈现具有更大偏转质量的配置.未来的机车设计可以通过凹前端车钩来减少碰撞损伤的一个来源,就像旅客列车机车所提供的那样.事实上这是美国联邦铁路管理局响应NTSB的建议开始了一项研究项目以调查机车冲击衰减装置的可行性
就在撞击发生前许多乘客试图站起来向校车的后面,左边或前面移动以避免接触区域.因此许多学生休息的地方离他们原来的位置有好几排.许多受访者可以将他们的身体动作描述为“一遍又一遍”,“旋转”和“像飞了一秒钟”两辆车碰撞前的行驶方向和一些明确的伤害接触点表明,车内人员向前和向右移动
几名乘客撞到了他们前面的座位和侧板.许多座椅锚固处在撞击时失效,几个留在前面车厢的学生被挤在车厢里
当时站在巴士后部过道上的五名乘客向后移动走向应急门以逃离事故.这一动作几乎发生在校车进入道口前
在撞击点以北34ft处与地面接触后分离的后部部分向北滑动了大约50ft.然后右侧前角的一块扭曲的金属嵌在泥土中导致部分向前,倾斜翻转,落在仍然完好的窗柱上,然后倒塌
当它与巴士的其余部分分离时,大约有23名乘客位于后部.据估计这些乘客中有5-6人可能离隔离区最近,被弹射到轨道西侧的轨床上.有几名乘客清楚地记得这样的动作,其余的乘客待在后面的部分直到它停下来
后面部分的窗柱在顶部倒塌后倒塌,造成挤压和挤压型伤害.当校车加速到列车的速度后,前面的部分仍然锁在机车上开始解体.校车的断裂导致了受伤的严重程度
带扣地板部分的分离留下了一个大开口,2个学生从这个洞口掉到了线路上,掉进了轨道上.从弹射点以北670ft处开始的血液和组织转移可以看出可能的弹射点,另外2名乘客也被甩出了前段.被钉在校车的外部(靠近前门)和机车的右前角间.当校车的前部在轨道上晃动时他们可能已经设法走出了门.其中1人只受轻伤,另1人伤势严重,3天后死亡;以下为人员伤亡名单:
在校车里,这些学生就在机车与校车接触的地方还有2名乘客被截肢
安全委员会长期以来一直以正式的安全建议的形式,寻求改善校车车身结构的完整性.此外全国校车运输会议(National Conference on Schoolbus Transportation)发布了标准,车辆设备安全委员会(Vehicle Equipment Safety Commission)发布了有关校车结构和安全小学生运输所需设备的规范(VESC-6)这些规范已被12个州全部或部分采用
美国国家公路交通安全管理局(National Highway Traffic Safety administration,NHTSA)在其关于科罗拉多州Monarch Pass校车事故的报告中引用了NTSB和其他机构之前已经解决的校车车身缺陷问题.NHTSA的报告指出”造成伤害严重程度增加的一个明确因素是校车顶部和侧壁区域缺乏结构完整性.”其他可能造成伤害的因素包括“座椅附件…设计不当“对局部穿透缺乏抵抗力”以及“内部顶板分离”这次事故的事实揭示了基本相同的情况
伤害-保护分析
由于校车遭受了极大的损坏除了少数情况外,不可能将乘员的伤害与接触点精确地联系起来.然而受伤是在巴士内部产生的,最有可能发生在乘客撞击以下情况时:
暴露的座椅框架轨道断裂的座椅无垫抓轨
分开的侧板边缘锋利,窗框破碎,玻璃飞溅
大部分撕裂伤可能是由窗框杆和分离的车身板等外露的尖锐金属边缘造成的.显然分离的嵌板越多,出现撕裂型伤害的概率就越大.改良的扣件可以减少这种类型的伤害
头部受伤最多.这些受伤的原因可以归结为乘客在相互撞击和撞击巴士内部部件时的翻滚运动.下图显示了可能导致头部受伤的暴露的座椅框架轨道.此外,在碰撞情况下坐垫会脱落,暴露出额外的金属框架区域.这种情况不仅增加了头部受伤的几率而且当这些损伤与框架纠缠在一起时,还会导致手臂和腿部骨折.一个高应力,高垫,高靠背的座椅可以保留坐垫并与地板固定,这样可以防止大量的此类损伤.这种保护,特别是对儿童来说是很重要的,因为毁容的头部和面部疤痕会对他们年轻时的个性发展产生长期的影响
安全带,安全带与改进设计的加垫高靠背座椅相结合的可用性本可以在以下方面降低损伤的严重程度:
安全带本可以防止这次事故中的弹射.安全带会阻止乘客在撞击后的运动
这一点尤其体现在后部部分,它会靠在顶部
可以说,如果坐在前段(主要在撞击区域)的乘客被绑上安全带,他们将无法逃脱机车的碾压作用.因此出现了这样一种可能性,即这些学生如果系上了安全带可能会受到更严重的伤害
然而总的来说,除非在碰撞区域内未系安全带的乘客有足够的时间得到即将发生碰撞的警告以逃生,否则他们很可能无论如何都会受到严重伤害.此外使用安全带显然对大多数(位于直接影响区域之外的)校车乘客是有用的
在校车上使用安全带作为约束系统一直是一个有争议的问题.NHTSA曾公开反对在校车上安装安全带,原因包括:
(1)在现有的座椅上,孩子的头很可能会撞到坚固的座椅框架
(2)为不同的学生配备安全带的问题
(3)每个座椅安装安全带的数量;
(4)现有的座位不足以承受可能导致乘客系安全带的力量
(5)未知的学科问题
(6)学生系安全带的意愿,这些问题必须得到解决
站着的乘客车上的7名站立者中有2人死亡,剩下的5人都有不同程度的头部受伤.尽管纽约州教育部没有禁止站在校车上但它强烈建议校方尽一切努力为每个学生提供一个座位这辆巴士的66名乘客容量可能表明:事故发生时车上的49名乘客有足够的座位.然而,当一辆校车运送高中生时这种乘客座位容量评级是不现实的.这辆校车的平均座位宽度分配为每个乘客13in.足够3个小学生坐在每个座位上但对于一个中等身材的高中生来说有点局促.校车上的座位有38in宽,可容纳2个成年人.因此将55名高中生分配到这样一辆车上,可能会导致一定数量的乘客选择站在过道上
撞车造成的活动
尽管当地居民和列车乘务人员立即对伤员进行治疗,然后由现场医务人员进行治疗,避免了更大的生命损失但尼亚克医院制定了一项可行的灾难计划并有效地执行了该计划,这是有效护理伤员的最重要的单一因素
Pupil-Transportation系统
校车路线的选择.尽管并非所有未经保护的穿越都能避免,必须尽一切努力做到这一点.如果这种穿越无法避免,学校和其他地方官员应该尽一切努力用有源设备保护他们
学校行政人员应制订及实施有关校车路线选择的书面政策指引.这些指导方针必须包括对预期路线进行实地考察的要求以及与当地公路和警察当局进行有意义的协商
校车司机的选择.校车司机是小学生交通系统运行阶段最重要的单一安全因素.在纽约校车司机的执照资格不符合美国政府规定的最低标准
Pupil-Transportation系统
校车路线的选择.尽管并非所有未经保护的穿越都能避免,必须尽一切努力做到这一点.如果这种穿越无法避免,学校和其他地方官员应该尽一切努力用有源设备保护他们
学校行政人员应制订及实施有关校车路线选择的书面政策指引.这些指导方针必须包括对预期路线进行实地考察的要求以及与当地公路和警察当局进行有意义的协商
校车司机的选择.校车司机是学生接送系统运行阶段最重要的单一安全因素.在纽约校车司机的执照资格不符合联邦政府为州际商业司机设定的最低标准
在那些存在适当的校车司机标准的情况下这些标准并不总是得到遵守.本调查在人品检查和年度体检两个重要方面揭示了此类情况
司机申请人的背景信息有助于确定可能影响驾驶行为的态度和性格特征以及在校车环境中与儿童保持融洽关系的能力.尽管纽约的规定要求提供个人证明以便确定这些特征但证据表明承包商和学区都没有遵守这一要求.在缺乏这名司机的资料的情况下他的态度和性格特征(与这次事故有关)无法确定
显而易见,校车司机的身体状况是至关重要的.只有通过医生的定期评估才能确定驾驶员没有可能影响安全驾驶的器质性或功能性疾病.根据纽约的规定,每年都需要进行这样的检查但承包商未能证明1971-1972学年的司机满足了这一要求.然而更重要的是,该州没有任何规定要求审查兼职校车司机的主要就业情况.这一要求的重要性在这次事故中得到了证明
培训校车司机.校车司机的职前和在职培训计划对于维持高标准的安全至关重要.这些课程应该是连续的并规定必须参加.在那些存在适当的校车司机标准情况下,这些标准并不总是得到遵守.这项调查在两个重要方面揭示了这样的情况,即性格背景检查和年度体检
司机申请人的背景信息有助于确定可能影响驾驶行为的态度和性格特征以及在校车环境中与儿童保持融洽关系的能力.虽然纽约条例要求通过个人证明来确定这些特征但证据表明承包商和地区都没有遵守这一要求.由于缺乏这名司机的个人资料,他的态度和性格特征(与这起事故有关)就无法确定
由于显而易见的原因,校车司机的身体状况是至关重要的.只有通过医生的定期评估,才能确定司机没有可能影响安全驾驶的器质性或功能性疾病.纽约法规要求每年进行这样的检查但承包商未能证明司机在1971-1972学年达到了这一要求.然而更重要的是,该州没有任何规定要求对兼职校车司机的初级就业进行审查.这一要求的重要性在这次事故中得到了证明
校车司机的培训.校车司机的职前和在职培训计划对于维持高标准的安全至关重要,这些培训项目应该是连续的并规定强制出勤
在联邦援助和非联邦援助公路系统中各级政府和行业专门用于改善道口安全的资金最少的记录.因此道口所带来的危险仍然是交通系统问题的一个重要和不可分割的部分
纽约交通运输部(NYDOT)报告说该州共有4300个公路/铁路过境点,1170个在联邦援助公路上，3130个在非联邦公路上.在非联邦公路上大约63%的人没有得到特别保护而在联邦公路上,大约30%的人没有得到特别保护(在全国范围内联邦援助公路上约56%的公路/铁路过境点和非联邦援助公路上约85%的公路/铁路过境点没有受到特别保护)
1971年NYDOT完成了30个新的关卡保护装置.共计106 000美元用于联邦援助公路,378 000美元用于非联邦援助公路.1971财政年度全国范围内用于消除十字路口(246个项目)重建(40个项目)和安装主动防护(178个项目)的联邦支出共计1.3亿美元
根据《联邦铁路破产法》(Federal Railroad破产法)对纽约境内运营的一条大型铁路进行重组，使融资成本的分配变得复杂.其他各州也在经历同样的问题
1972年11月13日美国交通运输部部长宣布了一项新政策,为这个问题提供了一个解决方案.通过增加联邦和减少铁路在此类项目中的成本份额,将有更大份额的联邦资金提供给各州，用于铁路/公路平交道口改善项目
通过有选择地使用专门为此目的分配的资金可以在铁路道口安全方面取得实质性的改善。交通运输部最近向国会提交的一份关于铁路/公路安全的报告称”如果为15000个过境点提供更好的保护,事故成本将减少近三倍的安装和维护费用的改进.在决定联邦公路基金支出的优先次序时,不应忽视这一价值
NTSB已经在之前的两份铁路/公路事故报告中提到了这个问题在这两份报告中,委员会建议联邦资金用于改善非联邦援助公路和联邦援助公路系统的铁路道口安全;国会和交通部认为,各州在道口安全保护方面使用联邦资金的比例最低,因为各州显然更愿意将这些资金用于一般的公路扩建或改进
调查结果
1. 校车司机和列车乘务人员在距离道口500ft以内时可以畅通无阻地看到车辆间的情况
2. 在碰撞发生前的一段时间里,车上的几名乘客以及道口附近的目击者都能听到机车喇叭声.目前尚不清楚校车司机是否听到机车喇叭声
3.机车的深色增加了机车融入周围环境的可能性,然而当校车距离轨道仍在安全停车距离内时这一因素并不显著
4. 校车司机没有在道口的停车标志前停车.由于事故对司机提出了刑事指控,他对没有停车的解释没有提供给董事会
5. 校车司机在开早班车的日子里肯定无法在早上9:00报到.事故发生时由于绕路,他已经落后于正常的行程安排.如果他中途停下来赶火车,他的行程还会被进一步延误
6. 校车司机有必要接受审查,因为他们的其他工作要求他们有时必须在场而这些工作可能会对他们的驾驶行为产生不利影响
7. 校车和列车的机械状况都不是造成这次事故的原因
8. 道路,轨道和道口的几何形状和状况不是造成本次事故的原因
9. 列车及其人员遵守了所有适用的规章制度
10. 校车的路线本可以在不影响经济或系统的情况下消除吉尔克里斯特铁路道口
11. 纽约州教育部有必要扩大其接送学生的活动以协助地方一级的培训,监督和管理
12. 尼亚克学区学生接送系统的行政和管理在很大程度上是非正式的.除了少数例外没有书面的政策和程序,纽约州提供的规则并不总是完全遵循的
13. 如果道口有栏杆和/或警示灯保护,这场事故可能就可以避免了.在非联邦援助公路的道口安装这种主动保护装置,在州和地方政府以及铁路行业的现有经济条件下是有限的
14. 正常的道口标志不见了,提前警告标志放置得太靠近十字路口,无法起到提前警告作用
15. 司机从熟悉现有十字路口的行进方向出发,通常遵循在完成校车的路线.目前尚不清楚,如果有的话他对道口周边的熟悉是从事故当天的接近方向来的
16. 列车前表面速度在25mph左右时对校车产生的碰撞仅足以对直接受撞击区域内的乘客造成直接伤害
17. 一些乘客的死亡是由于校车结构解体时发生的异常动力和接触造成的
18. 5名死者中至少有2人是由于楼层分离以及校车上没有提供和使用乘员约束系统而被弹射出来的
19. 关于在校车上安装主动乘员约束系统的可行性的争议表明,需要进行一个示范项目以获得可用于解决该问题的数据
20.校车的结构解体显示了许多用相对较少的紧固件组装的接头故障的例子;这样的施工是当前校车施工实践的典型
21. 几名乘客因校车车身结构部件分离而暴露出尖锐的金属边缘而严重受伤
22. 用于运送高中生的校车的载客量评级并不总是准确反映校车的实际载客量
23. 由于校车司机运送无辜乘客的特殊身份在许多情况下,司机的资格要求必须高于目前的要求.在适用的情况下该资格至少应与联邦公路管理局《汽车运输安全条例》(49 CFR 391)中规定的州际汽车运输司机的资格相同
24. 停车标志的预期效果尚不清楚,因为任何时候停车的要求都已被废除,因为没有任何地方强制执行的历史
可能的原因
NTSB认定,这起事故的原因是校车司机未能在道口没有在道口停车标志前停车,造成这一失误的原因无法确定
造成死亡人数和受伤严重程度的原因有:
(1)校车车身结构不完整
(2)校车中没有高背垫座和乘员约束系统
(3)校车中有站立的学生
(4)本务机车车钩作用导致碰撞力集中在校车上
整改措施
1972年9月22日NTSB就这起事故向国家公路交通安全管理局提出了建议:
1. 运输部寻求立法以扩大联邦基金的使用范围,目前可用于联邦公路系统的道口安全和改善,包括非联邦援助公路上的铁路道口
2. 国家公路交通安全管理局在其修订的《联邦公路安全项目标准》中继续要求校车司机必须“具备联邦公路管理局《汽车运输安全条例》规定的资格.如果他或他的雇主受这些规定的约束”并将该规定(关于司机的年龄除外)扩大到包括所有校车司机,无论他们或他们的雇主是否受这些规定的约束
3.美国国家公路交通安全管理局在其修订的《联邦公路安全项目标准》中,列入了一项名为《Pup运输安全》的条款,要求那些负责雇用和监督校车司机的人员进行就业前调查并继续监督以确保校车司机的其他就业要求不会对他们的校车驾驶产生不利影响
4. 纽约州和所有其他州采用并实施现行《公路安全计划标准》第17号《学生交通安全》的所有条款,其中特别强调有关人员的选择和培训校车的安全路线以及消除校车上的站立者
5. 纽约州教育部扩大其学生运输安全活动以便在地方一级提供联络,管理咨询和监督以确保其政策和程序得到遵守.国家在地方一级的参与还应包括更积极地协助培训学生运输人员
6. 美国国家公路交通安全管理局通过一个示范项目评估了校车安全带使用中涉及的人为因素。该项目应包括一些校车,配备安全带和高靠背,垫座从事学生运输(该项目的研究结果将有助于评估拟议中的电机车辆的安全标准,校车乘客座位和碰撞保护中的规定
7. 国际警察局长协会利用其影响力和资源,将执法机构的注意力转向统一执行与铁路/公路平交道口有关的交通法的必要性(1963年IACP决议F-18,警察行政人员的公路安全政策)这种执法应特别强调那些只有停车标志保护的道口
事故调查人员
发布时间:1973年3月21日
