以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2019年4月13日,当地时间下午17:40,1辆CSX铁路公司的调车车列被遥控机车(Remote Control Locomotive,RCL)撞死,该机车在田纳西州查塔努加的沃哈奇编组站的一个遥控区(Remote Control Zone,RCZ)运行,当时在站场北端进行调车作业.事故发生时肇事机车乘务员正步行穿过区域内的干线

实时信息

事故发生经过

调车机车控制员于当地时间2019年4月13日下午15:00开始执勤并被分配到查塔努加沃哈奇铁路站场的Y292-13次货车上工作.RCO负责RCL并告诉NTSB的调查人员:他目测确认人员和障碍物没有占用主要轨道并建立了RCZ

此时由2名工人开始执勤.事故检车员监督他们被分配的任务并在场长的指示下工作和检查7号和11号轨道上的列车

事故站长负责控制站场内的机车车辆.在完成这些轨道的工作后,肇事机车乘务员进入了1辆停在11和12道间的皮卡车并开车穿过一个非公共道口,来到北部干线附近的公园.与此同时RCO正试图从14道向北拉到北线上,这时皮卡车在机车前面穿过.RCO突然停下来让车辆通过道口,在通过道口后停在了靠近干线的地方

皮卡车通过后RCO继续向北移动.机车乘务员随后下了车走到11道(穿过北线)拆除了11道北线之间的蓝色信号.NTSB调查人员查看的监控录像显示:在拆除信号后机车乘务员转向11号道岔并拆除了一个联锁后向北走,背对着驶来的调车车列,穿过了北边的线路

RCO沿着北边的线路向11道的道岔前进,速度为9mph当时,此时机车乘务员背对着车头徒步穿越股道被调车车列撞倒后当场死亡

列车信息

Y292-13次货车由2台机车组成,都是RCL,2台RCL连接在一起前端相对.当列车向北运行时,本务RCL的后端位于列车的前部,列车有一个遥控操作员(RCO)他坐在列车的第3辆车后面

机车车辆检查

NTSB审查了RCL完成的日常机械检查记录,没有发现任何异常情况.合格人员进行了所有规定的试验,试验在适当的地点进行并保存了所需的文件.事故发生前对设备的维护未发现异常

事故后检查

2019年4月16日,NTSB调查人员在沃哈奇货场会面CSX提供了一名RCO对此次事故涉及的设备进行每日启动测试.在此过程中对通信,紧急制动应用,铃铛功能,人员下降功能以及功率手柄和制动的应用和缓解进行了测试.该小组随后检查了2台RCL和3辆货车.机车上的制动装置无一例外地发生了作用和缓解,制动部件整体磨损情况正常.事故后对设备的检查没有发现任何可归因于事故的缺陷状况

根据RCO在CSX的职业医疗记录,他于2011年7月接受了一次录取后检查,其中包括一系列关于先前诊断的医疗状况,最近药物使用情况的审查,生命体征评估,听力和视力测试,力量和体能测试,糖和蛋白质尿浸测试以及身体检查.未发现慢性疾病,常规药物使用或身体异常

2014年3月RCL操作员因与工作无关的右小腿骨折康复后,于2014年7月被发现具有医疗资格可以重返工作岗位.2017年5月的听力和视力测试被标记为“年度”RCO符合《联邦法规》第49条第240.121条的要求，并被宣布体检合格,无任何限制/全职.沃哈奇货场是RCO的主终点站;他在意外当日报到前领取超过法定休班时间,联邦铁路管理局(FRA)在事故后对RCO进行的血液酒精和尿液药物测试均为阴性

医疗记录

事故根据CSX的职业医疗记录显示:该职工在1994年9月接受了一次录用后检查,其中包括一系列关于先前诊断的医疗状况,最近药物使用情况的审查,生命体征评估,听力和视力测试,力量和体能测试,糖和蛋白质尿浸测试以及身体检查.除了佩戴隐形眼镜外没有发现慢性疾病,定期用药或身体异常.他每年接受听力测试,多次呼吸器适应测试以及几次视力测试.作为CSX工作的一部分,用于重返工作岗位或其他筛查如听力保护计划.该男子通过了所有体检被认为在医学上有资格履行其职责

该男子最近的医疗评估是在2017年6月进行的适合上班/返回工作的评估.这名男子在一次不当班的摔倒后经历了颈部,背部,肩膀和手的疼痛已经休息了大约18个月.在2017年6月的评估中他在痛风,戴眼镜/隐形眼镜和高血压的医疗系统审查中给出了肯定的回答.在调查问卷中他否认过度饮酒并否认酒精或其他药物曾给他的生活带来任何问题.他说药物包括别嘌呤醇(用于治疗痛风,一种由关节尿酸沉积引起的关节炎)埃索美拉唑(用于治疗胃反流的处方或非处方药物)以及赖诺普利和氨氯地平(均用于治疗高血压)这些药物都不被认为是有害的.这名机车乘务员身高6ft3in.重265磅,视力,听力均矫正.尿检,体格检查均无异常.经检查该名男子的身体状况合格可以返回工作岗位,但限制他在执勤时必须佩戴矫正镜片/眼镜驾驶机车

CSX首席医疗官表示,该员工在1994年9月的入职后检查和2017年6月的重返工作岗位检查中的药物检测均为阴性,员工援助计划文件中也没有关于参与任何药物滥用计划的报告

在个人车辆中发现的药物包括他在2017年6月重返工作岗位评估中报告的三种处方药:别嘌呤醇,埃索美拉唑和赖诺普利.此外还发现了用于缓解急性痛风发作的非损害性处方药:强的松,秋水仙碱,非甾体抗炎药物消炎痛和布洛芬

毒理学信息

事故毒理学事故后毒理学测试由联邦航空管理局(FAA)法医科学实验室进行;没有血液可用于检测测试在大脑(0.172g/Hg)肝脏(0.054g/Hg)(0.138g/Hg)和肺(0.100g/汞Hg)中检测到乙醇FRA事故后对卡门玻璃体液的毒理学测试对所测试的药物呈阴性,对乙醇呈阳性(0.218g/dl或0.22%)乙醇是一种社会药物,通常存在于啤酒,葡萄酒和烈酒中作为枢神经系统抑制剂.乙醇吸收后迅速均匀地分布在身体组织和液体中,与每个器官的含水量和血供平行.因此由于其较高的含水量,玻璃体的乙醇含量将比血液多12%左右.虽然乙醇也可以在人死后通过微生物活动在体内产生但玻璃体不太容易受到死后变化的影响

与许多其他物质不同,乙醇以相当恒定的速度从体内排出.该比率因饮酒的规律和个人是否进食而异,从空腹不常饮酒的0.010g/dl/h到有进食的重度饮酒者高达0.035g/dl/h.在适度饮酒者中0.015g/dl/h是血液中酒精的合理平均排除率

虽然乙醇的作用取决于个人的使用频率和耐受性但一般来说,血液乙醇浓度低至0.02g/dl时会使人放松并丧失一些判断力而在0.05g/dl时,判断力,精神运动功能和警觉性会进一步下降.在所有50个州浓度在0.08gm/dl或以上的人被认为在法律上有驾驶机动车的缺陷.当血液乙醇浓度超过0.10g/dl时反应时间延长,对环境的感知改变,缺乏协调性,思维迟缓,情绪和行为改变.高于0.15g/dl,个体可能会严重丧失肌肉控制能力和平衡感.除了运动协调能力恶化和定向障碍外当浓度高于0.20 gm/dl时个体可能会出现失忆,昏厥和复视的情况

这名男子之前的饮酒史未知但看起来他可能已经对酒精产生了耐受性.当大脑适应酒精对行为和身体功能的影响时人类就会产生耐受性,耐受性包括持续使用相同剂量后效果减弱.许多外在和明显的中毒症状可能不会表现出来,对所有症状的耐受性也不会以相同的速度发展

考虑到酒精浓度计算出的血液酒精浓度(BAC)约为0.182g/dl对于一个像他这样体重的人来说.如果在死前1h内喝完所有的酒,那么BAC最大值约为0.20g/dl这相当于喝了520毫升(17.5液体盎司)40%酒精含量(ABV)的波旁威士忌或黑麦威士忌,酒精浓度为0.182g/dl.在事故发生时这名男子已经合法醉酒.在这个BAC下一个人将被认为严重受损.无法驾驶机动车并会经历反应时间延长,对环境的感知改变,思维变慢,运动协调能力恶化.在这种情况下尽管他的血液酒精浓度并完成了他的几个重点任务,但他似乎忽视了铁路调车场的安全操作没有保持一般的态势感知

随机药物检测

联邦铁路局发布了一份名为"酒精和药物使用管制:机械雇员的涵盖范围及杂项修订为响应国会在《促进阿片类药物恢复和治疗患者和社区法案》(《支持患者和社区法案》)中提出的要求,联邦铁路局拟议的规则将在一定程度上扩大联邦法规第49篇(CFR)第219部分中酒精和药物监管的范围以涵盖测试或检查铁路滚动设备的机械员工.在对NPRM的回应中NTSB表示,它认为拟议的规则将机械员工纳入联邦铁路局强制的酒精和药物测试计划是朝着正确方向迈出的一步.在这次事故中,机车乘务员将受到联邦铁路局扩大条例中提出的酒精和毒品条例的要求.NTSB认为:扩大对汽车司机等安全敏感岗位上的机械员工进行药物和酒精测试的要求,将防止铁路运营中因员工酒精或药物损伤而导致的事故和人员伤亡

调查结果

可能的原因

NTSB确定CSX铁路公司职工在沃哈奇站场死亡的可能原因是:由于酒精的醉酒作用,司机无法在远程控制区内保持态势感知

有关此事故的更多详细信息,请访问NTSB事故摘要链接并搜索

通过时间:2021年6月28日