炎症性肠病诊疗实用总结，助你解决“肠子的烦恼”

炎症性肠病 (IBD)包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，是成人和儿童的慢性、进行性、免疫介导的疾病，不仅难以治愈，而且发病率高，并可以导致各类并发症，例如肠道狭窄、瘘管、感染甚至是癌症。在儿童患者中，IBD还可以引起生长发育障碍和青春期发育迟缓。

然而，IBD的疾病表现是高度异质性的，症状从轻度到重症不等。IBD的诊断延迟与不良预后明显相关，早期诊断和及时治疗是改善预后的重要基础。

在爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，发表于消化领域著名期刊Gastroenterology的文献总结了IBD的诊疗的各类实用方法，以帮助医生进行判断。

01 早期诊断和治疗：改善IBD预后的途径

与 IBD 相关的症状可能会时好时坏，但潜在的全身炎症会导致进行性、累积性且通常不可逆的肠道损伤，如果治疗不当，则有发展出各种并发症的风险：

克罗恩病（CD）的常见并发症包括狭窄、梗阻、瘘管、脓肿；

与溃疡性结肠炎（UC）相关的并发症包括结肠和肛门直肠功能丧失和结肠直肠癌；

其他并发症包括贫血、营养缺乏、骨密度下降，生活质量降低等；

在儿童中，则可能引起身高低下。

然而，比较特别的是，IBD中肠道炎症的严重程度和临床表现出的症状可能并不一致，尤其是在 CD 患者中。在一基于人群的队列研究中，超过 20% 的 CD 患者在诊断时被发现有狭窄和穿透性疾病，这表明临床无症状炎症可能在确诊前就已经侵袭患者肠道。

基于以上，和症状严重程度调整治疗方案的渐进式“升级”治疗方法不同，最近更新的 STRIDE（Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease）建议临床医生治疗时目标主要在针对内窥镜下治愈，最大限度地减少功能障碍，恢复儿童的生活质量和保证正常生长发育，此外再去着重于控制症状。

02 如何高效准确诊断IBD？抓住临床特点和指标

为了帮助确诊，国际炎症性肠病研究组织和美国胃肠病学会 (AGA) 提供了参考表格，用于根据表型和其他特征将 CD 和 UC 的严重程度分为轻度、中度和高危组；同时也给出了疾病活动发展的几大重要变量，包括临床症状，综合征表现，生物指标，C反应蛋白（CRP），粪便钙卫蛋白 (FC)，白蛋白，血红蛋白，内镜表现以及疾病活动指数，以帮助医生判断IBD的疾病活动情况，本文基于临床常用的几类加以总结：

 临床症状：

在CD中，内窥镜检查或磁共振成像 (MRI) 中存在大面积或深部粘膜病变、瘘管病史、脓肿或肠切除术是疾病不良预后的提示因素。

而在 UC 中，疾病恶化不良预后的提示则是局部病灶扩大范围甚至全结肠炎、活动性结肠溃疡和生物制剂使用史，广泛性结肠炎、深部溃疡、需要皮质类固醇治疗等也提示较高的结肠切除风险。

 血清学生物标志物：

在常用的诊断性血清学生物标志物中，CRP首当其冲，虽然其特异性不强，但可以用于 IBD 风险分层，较高的 CRP (5 mg/dL) 与中度至重度疾病一致。

此外，其他IBD血清学标志物也同样有助于预测，包括ANCA抗体、ASCA抗体、OMPC抗体和抗鞭毛蛋白 (CBir1) 抗体。有针对CD的大型前瞻性研究发现，2 个或更多血清学标志物（ASCA抗体、CRP和/或 CBir1抗体）阳性的患者比仅有 1 个血清学标志物阳性的患者更快进展为肠道或穿透性并发症，并且接受抗 TNF 治疗的患者疾病发展的可能性降低。

 粪便钙卫蛋白：

FC 是最广泛使用的肠道炎症的粪便标志物，与血清标志物相比，对肠道炎症更具特异性。虽然FC 会因为样本收集情况缺乏准确性和同时对于IBD诊断也缺乏特异性，它仍然是诊断新IBD患者的重要工具，可以帮助医生进行疾病进展风险分层和对首次治疗的反应效果加以判断。

FC 已被证明可以准确地区分 UC 和 CD 的内窥镜疾病严重程度：有研究发现，CD 患者就诊时出现 FC 升高 (>250mg/g) ，与疾病进展率显著相关，而在诊断后 12 个月内达到 FC<250mg/g 与疾病进展风险的降低有关。

03 风险分层治疗方案 分类疾病细化治疗

风险分层是决定 IBD 治疗初始选择的关键因素，文献根据 AGA 制定的指导将患者风险分层为轻度、中度或重度疾病，同时将CD和UD的治疗策略进一步加以阐述。

对于CD患者的早期治疗而言，需要同时结合药物、食物治疗（8-12周肠内营养），并且始终将回结肠切除术（ICR）作为一线治疗方案。

对于没有症状只有轻度镜下表现的患者，可以密切随访并且通过CRP以及FC观察疾病进展情况，如果此类患者出现了一定的疾病活动，也可以尝试8周布地奈德治疗并在停用激素后严密观察。

对于中度症状的患者而言，免疫调节剂 (IMM) 可以在布地奈德无效时使用，但仍然需要考虑其安全性。

在重度患者或者患者存在高风险特点，例如瘘管或狭窄疾病或近端受累时，TNFi尤其是英夫利昔单抗 (IFX)，仍然是首选治疗药物，同时IMM结合TNFi也被证明是存在穿透性或肛周并发症的重症患者的重要治疗方案，IMM的存在可以改善预后、改善TNFi 药物反应减弱和减少长期并发症。文献提出，虽ICR被认为是治疗CD的最后选择，事实上，ICR比起IFX对于患者来说更为有效，更值得被作为一线治疗方案加以运用。

对于UC患者而言，轻度疾病可以通过口服和/或局部美沙拉嗪 Q6 疗法进行治疗，通常可以充分控制疾病。

对于中度UC，维多珠单抗 (VDZ) 和 尤特克单抗（UST） 是首选选择，如果考虑到经济因素，IFX可以替代上述两者，是具有良好安全性的有效选择。

对于需要住院治疗的重度 UC 患者，IFX 是首选的生物制剂，并且与 IFX 单药治疗相比，结合IMM可以改善治疗结果。

同时，在用药后也应当及时关注患者的肠道外症状，注意多方会诊，并且加强运用生物学指标等检测药物作用情况，关注药物副反应并及时纠正。

04 精准治疗击打目标 全方位呵护肠道健康

最后，对于医生们而言，始终要记住的两大重点就是遵循T2T（Target to target）以及360度全方位呵护肠道健康。

首先，对于IBD初始治疗的选择应遵循T2T策略的计划，并仔细确定如何评估患者对治疗的反应，如何进一步优化治疗，以及在达到治疗目标后采取的长期监测策略，以保证对病情的持续严密监控。

第一步，选择合适的目标，对于医生而言，选择目标应该遵循STRIDE的指导，其主要治疗目标是长期的临床症状和内镜下病变的缓解，同时伴有短期的生物指标正常化，包括CRP，FC以及内窥镜愈合指数（EHI，Monitor，Prometheus Biosciences，San Diego，CA），影像学长期运用超声观察肠壁情况，或者在允许的条件下用MRI替代；

第二步，实现目标，选择方案并检测药物作用：无论选择何种初始治疗，重要的是要对其进行优化以实现对患者的最大益处，并在有限的治疗选择的情况下充分发挥其功效，通过剂量和间隔调整或添加药物组合使用，配合治疗药物监测；

第三步，维持目标，控制病情进展，一旦达到治疗目标，应继续每 3-6 个月对患者进行一次监测，包括临床随访症状和各种炎症标志物（FC 和 CRP）。

除了上述用药/术后和治疗后的疾病管理之外，文献推荐采用 360° 全方位疾病护理，可以进一步改善IBD的预后与结果。360° 全方位肠道护理包括：

1）预防性护理

2）加强营养，选择合适饮食

3）心理行为管理，早期筛查心理疾病与社会低适应性

4）补充疗法

5）药物管理，选择合适方案，避免耐药以及减轻患者经济负担

6）为生活功能障碍的患者提供支持

7）加强与患者及家属的沟通，提高患者依从性

05 结语

总而言之，IBD诊疗有以下几个重点：

IBD 的早期诊断和早期管理对于尽量减少并发症和确保积极的结果至关重要

医生始终要牢记基于风险评估、疾病活动度和患者的临床特征再来选择合适的一线治疗

Target to Target治疗原则以明确治疗方案的疗效和控制病情

全方位护理应该在考虑到患者的反馈情况下，设计周到、个性化和全面的评估和治疗计划