医师资格考试 2018张博士 西医诊断学基础

黄疸：

红细胞破裂生成非结合胆红素（溶血性黄疸），非结合胆红素进入肝脏生成结合胆红素（肝细胞性黄疸费结合胆红素和结合胆红素都高；胆汁淤积性黄疸结合胆红素高），排出时一可以经过肾脏生成尿胆红素排出体外；二可以经过胆道进入十二指肠消化食物排出为尿胆原。溶血性黄疸尿胆原高，尿胆红素减少；肝细胞性黄疸尿胆红素高，尿胆原高，非结合胆红素高；胆汁淤积性黄疸，尿胆红素高，尿胆原低，大便为白色。

抽搐伴有脑膜刺激征多为脑膜炎或是蛛网膜下腔出血；一边抽搐且意识丧失为癫痫大发作；抽搐有意识是破伤风、狂犬病、低钙、癔病；伴有瘫痪的是脑肿瘤或是脑血管病

意识障碍：

嗜睡：能叫醒

昏迷（叫不醒）：浅昏迷（存在部分反射，如光刺激时存在角膜反射等）和深昏迷（没有任何反射）

谵妄：兴奋

脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血+脑膜炎

瞳孔缩小：酸中毒（深大的呼吸，库斯莫呼吸），吗啡、有机磷（针尖样瞳孔）、镇静类睡眠药；瞳孔扩大：癫痫、酒精中毒、低血糖；瞳孔大小不等：脑疝

水肿：

心源性水肿（左心的血来自于肺，右心的血来自于体循环）：左心衰时有肺水肿（呼吸困难），右心衰会出现下垂性水肿（最常见的是双下肢）；肾源性水肿：晨起颜面水肿；肝源性水肿：看是否有肝病的症状；；内分泌性水肿：甲减（严重者可见粘液性水肿昏迷，非凹陷性水肿）

皮肤黏膜出血：

伴随有网版出血，血小板问题；关节出血：血友病；出血时有紫癜和关节痛：过敏性紫癜

问诊

既往史：曾经得过的疾病和以前的身体状况，包括传染病

个人史：冶游史及性病

检体诊断：

深部触诊：

深压：阑尾炎、胆囊炎的压痛；冲击：大量腹水时冲击腹诊

叩诊音：

正常：肺（清音）、肝（实音）、心脏（实音）；心肺重叠（浊音）、肝肺交界（浊音）

异常：

肺：气体增多（过清）如肺气肿；液体（浊音）如肺水肿、肺炎、肺脓肿。

胸腔：气体增多（鼓音）如气胸；液体增多（若液体不多为浊音，液体过多为实音 ）；膀胱取尿储留为实音

气味：

呕吐物粪臭味为长期剧烈呕吐或肠梗阻；粪便具有腐败臭味为消化不良或胰腺功能不良；口中大蒜味是有机磷农药中毒；烂苹果味儿：酮症酸中毒；腥臭味：肝脏问题；尿毒症：氨味儿

口温：36.3-37.2（三言两语）；肛温：36.5-37.7（屁股，排气）；腋温：36-37℃

血压：

上肢血压低于下肢；一半右侧上肢血压高于左侧。I级：90-140mmHg；血压每升高一级收缩压升高20，舒张压升高10；II级：100-160；III级：110-180。患者，101-150mmHg，诊断为II级高血压。

脉压增大，主要见于甲亢，主动脉瓣关闭不全

面容与表情：

甲亢面容：眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯，烦躁易怒；粘液性水肿面容：见于甲状腺功能减退症；二尖瓣面容：见于二尖瓣狭窄，双颊紫红，口唇发绀；苦笑面容：见于破伤风；满月面容：见于库欣综合征及长期使用糖皮质激素者；肢端肥大症：成年后生长激素分泌过多；面具脸：帕金森

体位：

强迫体位：

强迫仰卧位多见于：急性腹膜炎；强迫俯卧位：见于脊柱疾病；侧卧位：一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者（若患者左侧胸腔积液，则采取左侧卧位；肺脓肿体位引流采用健侧卧位）；强迫坐位：也称为端坐呼吸，见于左心衰（左心的血出不去，肺部的血出不来。最典型：夜间阵法性呼吸困难，最早：劳力性呼吸困难）；辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等；角弓反张位：破伤风和小儿脑膜炎

步态：

偏瘫步态：脑血管疾病；共济失调：脊髓病变患者；慌张步态:帕金森病；蹒跚步态：佝偻病（缺乏VitD）、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性髋关节脱位；醉酒步态：小脑疾病、酒精及巴比妥中毒；

皮肤：

CO中毒：樱桃红；皮肤发红：库欣综合征、红细胞增多；色素沉着：老年、肝硬化；色素脱失：白癜风（多行性大小不等）、白斑（圆形）及白化病（全身性）

出汗：盗汗：肺结核

玫瑰疹：伤寒和副伤寒的特征性皮疹（玫瑰伤人）

皮下出血：瘀点（<2mm）；瘀斑（＞5mm）；紫癜（3-5mm）

蜘蛛痣：见于肝硬化或是急、慢性肝炎，多见于肚脐以上。

淋巴结：

转移性淋巴结肿大：胃癌（左锁骨上淋巴结）；肺癌（右锁骨上淋巴结）；乳腺癌（同侧腋窝）；鼻咽癌（颈部）

头部检查：

眼睑下垂：双侧上睑下垂见于重症肌无力，单侧眼睑下垂见于动眼神经麻痹（蛛网膜下腔出血、白厚、脑脓肿等）

眼睑闭合不全：双侧见于甲状腺功能亢进；单侧闭合障碍见于面神经麻痹

瞳孔缩小：农药、吗啡中毒；瞳孔扩大：外伤、濒死状态；瞳孔大小不等：脑疝

舌：草莓舌见于猩红热

颈部：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（提示上墙静脉回流受阻）多见于右心衰（如果伴有双下肢水肿则可以确定为右心衰）。颈静脉波动见于二尖瓣关闭不全。

气管移位：向健侧移位见于大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤以及单侧甲状腺肿大；患侧移位见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连

桶状胸：见于严重型慢性阻塞性肺疾病（过清音）；佝偻病胸（也叫鸡胸）：见于佝偻病；扁平胸：肺结核

乳房酒窝征和橘皮样改变：提示乳腺癌。癌细胞堵塞淋巴管出现橘皮样改变，癌细胞侵犯cooper韧带

呼吸：库斯莫：代谢性酸中毒（如酮症酸中毒）引起，大而深。

语颤：胸腔有病语颤减弱（气胸，胸膜肥厚，脓胸，血胸，乳糜胸）；肺中气体增多也产减弱（哮喘的急性发作期、COPD、气胸）；肺中有液体语颤增强（肺炎、肺结核、肺脓肿）

肺部听诊：支气管呼吸音在喉部（胸骨上窝）；支气管肺泡呼吸音（胸骨角）；第六颈椎到第二胸椎是支气管呼吸音；第二胸椎向下：支气管肺泡呼吸音

啰音：分为干、湿两种。干啰音：哮喘，哮鸣音就是干啰音；湿啰音： 肺炎，肺水肿，支气管炎后期

记忆诀窍：干湿 呼吸：干啰音常发生在呼气时，湿啰音则是吸气；干啰音容易变，部位不恒定，湿啰音不容易变

胸膜摩擦音：呼吸时加重，屏气时消失；心包摩擦音在心包积液时消失

心脏：

左心室增大心尖搏动向左下，右心室增大心尖搏动向左

☆心脏的震颤（可以与心脏杂音对比记忆）：

△每一个瓣膜的听诊区：

二尖瓣听诊区（也叫心尖区）在左锁骨中线内侧第五肋；胸骨左缘第二肋为肺动脉瓣听诊区；胸骨右缘第二肋为主动脉瓣第一听诊区；胸骨左缘第三四肋间位主动脉瓣第二听诊区；剑突下四五肋间位三尖瓣听诊区。

主动脉瓣第一听诊区是收缩期杂音，第二听诊区为舒张期杂音。二尖瓣狭窄是舒张期杂音（二霞叔），二尖瓣关闭不全收缩期杂音（二不收），主动脉瓣关闭不全舒张期杂音（煮不熟），主动脉瓣狭窄收缩期杂音（主下手），三尖瓣狭窄舒张期杂音，肺动脉瓣关闭不全是舒张期杂音（肺动脉瓣和主动脉瓣的地位相同），肺动脉瓣狭窄是收缩期杂音

（记忆技巧：二霞叔 三个字里变两个字，三尖瓣和二尖瓣地位同等）

→特殊：胸骨左缘三四肋收缩期杂音是室间隔缺损，在胸顾处听到连续性杂音为动脉导管未闭

心脏浊音：二尖瓣狭窄导致左心房肥大，为梨形心，二尖瓣面容；高血压可导致左心室增大，为靴型心

房颤特点：心律不规则，第一心音强弱不等，脉搏短促（脉率＜心率），常见于甲亢和二尖瓣狭窄。若病人既有房颤合并二尖瓣狭窄则容易出现脑栓塞。

第一心音：心脏收缩时，二尖瓣、三尖瓣关闭时的声音；第二心音：心室舒张时，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭的声音。第一心音增强见于发热、甲亢、二尖瓣狭窄；主动脉瓣第二心音增强多见于高血压；肺动脉第二心音增强多见于肺动脉高压（P2＞A2）；第二心音分裂（主动脉瓣和肺动脉瓣关闭不同步）可见于室间隔缺损、二尖瓣关闭不全（左心上多任何一个口都会出现）和肺动脉瓣狭窄、右束支传导阻滞（左心血流出太快或是右心室血流出太慢）；舒张早期奔马律提示左心衰

（记忆技巧：第一心音都是好词：强、长、与心尖搏动同时出现、在心尖，第二心音都是孬词：弱、短）

开瓣音：二尖瓣狭窄，有弹性（可予以瓣膜成形术）；若患者二尖瓣狭窄且没有开瓣音则提示患者二尖瓣钙化（瓣膜置换术）

脉压增大：最常见于甲亢、主动脉瓣关闭不全；交替脉：提示左心衰

腹部检查：

蛙状腹：见于肝硬化腹水

上腔静脉受阻：血液由上往下，下腔静脉受阻：血液由下往上

胃肠道穿孔引起的急性腹膜炎引起腹肌紧张。急性腹膜炎的体征：压痛、反跳痛、肌紧张。 阑尾：麦氏点压痛；胆囊：墨菲氏征阳性。

肝肿大：局限性肿大和弥漫性肿大（肝+肿→局限性，如肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿；只要不提坏死就是弥漫性肿大，如白血病引起的肝肿大、肝炎引起的肝肿大、脂肪肝、肝瘀血、肝硬化早期）

墨菲氏征阳性：胆囊炎；胰头癌：进行性黄疸伴无痛性胆囊增大→库瓦西耶征

肝浊音界消失，出现鼓音提示急性胃肠道穿孔；移动性浊音见于肝硬化腹水

肠鸣音：正常1min 4-5次，>10次为肠鸣音频繁，且音调高为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；3-5min 0次为肠鸣音消失见于急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻；3-5min 1次为肠鸣音减少；振水音见于幽门梗阻

上腹部血管杂音：肾动脉狭窄；中腹部杂音：腹主动脉狭窄

肝硬化：蜘蛛痣，肝掌，腹水，门脉高压，瘀血性脾肿大，侧支循环形成。幽门梗阻：呕吐宿食，振水音。急性腹膜炎：腹膜刺激征、压痛、反跳痛

肛门触诊（直肠指诊）：摸到的东西有波动感为肛门或直肠周围有脓肿（只要有波动感都提示有脓肿）；如果摸到的东西有弹性为息肉；为凹凸不平，质地坚硬为癌。

脊柱检查：生理弯曲（“妖精在前，兄弟在后”）

四肢：反甲（也叫齿状甲）见于缺血性贫血；杵状指见于肺癌、肺脓肿、脓胸、支扩（长期缺氧）、法洛四联症

指关节变形：梭形关节见于内风湿性关节炎（通常侵犯小关节）；西内翻和西外翻（X型腿为外翻；O型腿为内翻）

神经：感觉障碍：三偏征（对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）；交叉瘫：脑桥出血

中枢瘫：病变在脑，也叫硬瘫，有腱反射；周围瘫：上运动神经元、下运动神经元，也叫软瘫，腱反射消失。

神经反射之浅反射和深反射：直接刺激膜或是皮所引起的为浅反射（如角膜反射、腹壁反射、提睾反射），隔着一层皮为深反射（肱二头肌反射、腱反射、骨膜反射、膝反射）

胸髓共12个，下腹部对应11-12，中对应9-10，上对应7-8.腹壁反射反射区在胸髓11-12

病理反射：大多数为锥体束病变（巴宾斯基征、戈登征、霍夫曼征、奥本海姆征、查多克征）只有霍夫曼检查上肢，其余皆为下肢

脑膜刺激征：见于各种脑膜炎以及蛛网膜下腔出血，颈强直、克尼格征、布鲁金斯基征（“不开脑筋”）

拉塞格征：坐骨神经病变（腰椎间盘突出）

实验室检查 ：

贫血：

血红蛋白：男120-160，女110-150.

红细胞生成减少或是破坏过多或是丢失（如出血）。

生成减少：①材料不足：缺铁（缺血性贫血）、却叶酸、VitB12引起巨幼红细胞贫血；②功能不足：再造障碍和白血病。

破坏过多：如溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿

白细胞：正常值4-10.

中性粒细胞增多见于化脓性炎和应激（如遭受挫伤），可见于急性心梗、急性溶血。病毒感染、自身免疫疾病（如SLE系统性红斑狼疮）、脾功能亢进时，中性粒细胞下降。

嗜酸性粒细胞增多：提示有变态反应，即过敏反应（哮喘、药物过敏）；嗜酸性粒细胞减少：伤寒、应急；淋巴细胞增多见于病毒感染；溶血性贫血和巨幼红细胞贫血：网织红细胞增多；血沉增快：各种疾病的急性期或慢性病的活动期，和“死”有关：如恶性肿瘤、心肌梗死、组织坏死、严重贫血

血小板：100-300，脾亢、再障、白血病、血小板减少性紫癜

肝功能检查之血清氨基转移酶：ALT升高肝功能异常，肝脏有损害；AST升高，酒精性肝病（ALT正常）

碱性磷酸酶：胆道疾病、肝脏、骨骼

病毒标记物：

甲肝病毒（HAV）标记物：IgM是早期诊断甲肝，IgG是保护性抗体，代表病人已有免疫力， 可以用作流行病学调查，提示既往感染

乙肝（HBV）：HBsAg：感染标志；HBsAb（抗Hbs）：保护性抗体（曾经感染或接种过疫苗）；HBeAg：乙肝e抗原，提示传染性下降。

肾功能检查：血清尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、血β2微球蛋白、肾小球滤过率：肾小球；尿液中β2微球蛋白：近端肾小管；昼夜尿比例实验：反应远端肾小管和集合管的功能

糖尿病：空腹≥7或是餐后≥11.1，

糖化血红蛋白：反应近8-12周的平均血糖。

血脂：易引起冠心病；脂蛋白：HDL和LDL，HDL好，可以防止AS，降低冠心病风险。

血钾正常值：3.5-5.5

酶：血清淀粉酶→800-1800，急性胰腺炎，超过3500怀疑，超过5000确诊。

CKMB提示心肌梗死，心肌炎。肌钙蛋白：心肌梗死的标志物。

ASO查链球菌；肥达试验：伤寒

肿瘤标记物：甲胎蛋白（AFP）提示肝癌，CA125提示卵巢癌，PSA提示前列腺癌，CA199提示胰腺癌

内风湿因子（RF）提示内风湿关节炎

抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体提示SLE，准确度最高的是抗双链DNA抗体，SLE所特有的抗体是抗Sm抗体。

血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病。

尿比重：肾浓缩功能下降；尿比重处于固定水平：肾实质严重损伤；红细胞管型：提示肾小球疾病，如肾小球肾炎；白细胞管型：肾盂肾炎（泌尿系统感染）；透明管型：健康；蜡样管型：肾衰

米泔水样便：霍乱；粘液脓血便：痢疾，溃疡性结肠炎；柏油样便：上消化道出血；白色羊便：胆汁淤积性黄疸。显微镜下粪便中有巨噬细胞：痢疾，溃疡性结肠炎；隐血试验（间断）阳性：上消化道出血；隐血试验持续阳性：胃癌

痰：铁锈色痰：大叶性肺炎；黄绿色痰：绿脓杆菌，胶冻样痰：克雷伯杆菌；粉红色泡沫痰：急性肺水肿。痰中出现色素细胞：心衰

渗出液和漏出液：渗出液＞浑浊，漏出液＜清亮。心肝肾的漏出液偏小

心电图：

P波代表心房，正常情况下在AVR导联倒置，AVF导联直立；逆行P波（AVR直立，AVF倒置）：提示起搏点到了房室交界，P波宽度代表左心房，P波的高度代表右心房。若P波变高代表右心房肥大；若P波变宽则左心房肥大。双峰波：提示左心房肥大，见于二尖瓣狭窄，梨形心，二尖瓣面容。P波正常时间是＜0.12秒（或≤0.11秒），若≥0.12秒则左心房肥大。

P-R间隙：房室传导时间。P代表心房的去极化。房室传导阻滞则P-R间隙延长。正常值0.12-0.20

QRS波代表心室去极化，ST代表心室复极化，QT代表心室的去极化+复极化，QT越短代表心跳越快，U波：低血钾。

心房肥大：P波宽度代表左心房，出现双峰，二尖瓣狭窄；高度代表右心房，P波高尖见于肺心病。

心肌梗死：ST段抬高，弓背向上；异常Q波；V1-V5：广泛前壁心肌梗死；V3V4V5：前壁；V1V2V3：前间壁心肌梗死；V7V8V9：前间壁心肌梗死；AVF：下壁心肌梗死

房性早搏：P’波提前出现；QRS波形态无问题；P’-R间隙正常；代偿间歇不完全

P-R间期延长：房室传导阻滞

室性早搏：QRS波提前出现，代偿间歇完全，P波与QRS波主波方向相反

阵发性室上性心动过速（即房性心动过速+房室交界心动过速）：房速和房早的波形基本一致，最大区别在于房速比房早更快；室速就是连续三个室早，室速比室早更快。房颤：P波消失，QRS波没问题，出现f波；室颤：在室速的基础上更快，QRS波消失，变成一条线，相当于心跳骤停。

房室传导阻滞：看P-R间期，≥0.21s。分为三度，I度：只有P-R间期延长；II度：P波无问题，QRS波：丢波（II度1型：P-R间期逐渐延长；II度2型：以固定的方式延长），III度：P波与QRS波没有固定关系，P-R间期无任何意义。P波多。心房率大于心室。

影像学

呼吸系统：

白色代表密度偏高，黑色代表密度偏低

肺炎：密度增高的阴影

大叶性肺炎：一大片白色；小叶性肺炎：一小片白色；肺气肿：变黑了；气胸：变黑了（气胸和肺气肿的区别：肺气肿的肺外也有高密度组织，气胸时候肺外肋骨不明显；肺气肿时可以看到气管边缘，气胸时则看不到肺纹理）

肺脓肿：出现气液平面；若分界线不平整则可能出现钙化，提示癌症可能

原发性肺结核（I型肺结核）：原发综合征

血型播散性肺结核（II型肺结核）：粟粒状结节。大小相似、分布均匀、密度均匀：急性血型播散型肺结核；若不均则是亚急性……

胸腔积液：肋膈角变钝，自外上斜向内下的凹面弧形

循环系统：二尖瓣狭窄梨形心；主动脉瓣关闭不全：靴型心

消化系统：充盈缺损：钡餐不能灌满消化道，提示消化道出现了占位性病变，如息肉或是癌变、食管静脉曲张；龛影：钡餐灌满消化道还多了一块，如溃疡性结肠炎，溃疡性癌；胃肠道穿孔：膈下有游离气体；肠梗阻：阶梯状排列的气液平面

codman三角:恶性骨肿瘤