首次病程记录（8小时）怎么写？

患者王xx，女，82岁，以“间断咯血1周，加重1天”为代主诉入院，患者1周前，无明显诱因出现咯血，量少，就诊于当地中医院，当地中医院行胸部CT未见明显异常（具体不详），未予治疗。5天前患者再次咯血，量少,未重视,未治疗。1天前患者症状加重，再次就诊于当地中医院，具体诊疗不详，患者于今晨10点咯血量约100-200ml。患者呼吸困难，遂联系我院急诊科，急诊科以“咯血查因”为主诉送入我科，自发病来，神志欠佳，精神差，饮食差，睡眠差，大便发黑，量正常。有脑梗塞病史20余年。查体：T：36.4℃ P:102次/分 R：23次/分 BP:116/82mmHg 发育正常，营养差，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇无发绀，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓基本对称，双肺呼吸音稍低，双肺听诊均可闻及湿性罗音，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphy sign 阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠及外生殖器发育正常。四肢肌力肌张力正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在,病理反射未引出。

初步诊断：咯血查因

诊断依据：1.患者以“间断咯血1周，加重1天”为代主诉入院。

2.查体：T：36.4℃ P:102次/分 R：23次/分 BP:116/82mmHg

3.辅助检查暂缺。

鉴别诊断:消化道出血：症状常为呕血、黑便，一般不出现咯血症状，查胃肠镜可明确诊断。

诊疗计划：1.入院急查血常规、血气分析、血型等检查判断病情严重程度。

2.待病情稳定后完善胸部CT、肺功能等了解病情协助诊治；

3.暂给予止血、抑酸、静脉营养、抗感染等对症治疗；

4.请示上级医师指导治疗。

                                        住院医师：全科君

（没有证件写：住院医师：全科君/老师名字）

强调：视不同科室改为不同版本

本文仅为通用版本，未必所有科室都适合