以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1995年5月2日凌晨2:35左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)81次银星号旅客列车(纽约-坦帕)运行至南卡罗来纳西克莫尔以北约1mile处的一个乡村道口时与一辆在道口熄火的重型半挂牵引车相撞.事故造成33人轻伤,2台机车与机后1-14位客车脱轨,半挂车严重受损但没有发生火灾,两车合计损失超过100万美元

实时信息

事故发生经过

1995年5月1日上午7:00左右,南卡罗来纳斯蒂尔市奥高登运输公司(O&J)的一名货车司机报到上班.白天他在当地跑了好几趟运木头.下午17:00左右,司机的雇主用双向无线电给他打电话派他去南卡罗来纳州的沃尔特伯勒,在那里他要去取一辆低平板挂车去拖一些伐木设备。

卡车司机说,一到沃尔特博勒他就把牵引车连接在挂车上,把挂车的起落架完全拧起来直到锁上.按照指示他随后将一台伐木机械(Timberjack)装到半挂车上并于晚上21:00左右抵达南卡罗来纳州的斯蒂德曼.他说在斯蒂德曼卸下机器后,他开车去了南卡罗来纳州的列克星敦,在那里他要再取另外一辆Timberjack把它和挂车一起送回沃尔特伯勒

司机说他晚上23:00左右到达列克星敦.他说他试图把Timberjack装到半挂车上,但Timberjack的引擎无法启动.大约午夜时分,他决定回到75mile外的西卡莫尔附近的住所去睡一会儿.他说他没有考虑住在列克星敦,因为他没有钱住汽车旅馆.他说他决定不解开挂车,把它留在列克星敦,因为他认为拖车在那里不安全

司机沿I-26号公路东南方向行驶至321国道.然后向南驶向西卡莫尔.他说他在南卡罗来纳的尼塞斯(Neeses)停了一会儿,打了个盹.大约凌晨2:00他从321国道右转进入通往他住所的未铺设路面的道路.他说在转弯后,他以一档行驶了大约100ft到达了一个没有照明的,被动的,驼峰状隆起的铁路道口.该道口位于他住所以东约300ft,在西克莫尔以北约1mile处

司机说,当他到达铁路道口时他停了下来,在过道口前向两边看了看.他说他继续沿着线路往前走,从后视镜里看着半挂车的侧边标志灯.直到他听到有什么刮擦声,感觉车突然停了下来.他试图倒车但就是不动,他说他下了牵引车,看到挂车有大约2-3in的离地间隙.他没有注意到挂车的起落架.它突出在挂车的框架栏杆下面,已经嵌入了道口的沥青表面

他回到牵引车上,再次试图将半挂车向前或向后驶离道口但没有成功.他说他启动了后轴差速器,为4个后轮提供动力但车轮只是旋转并没有移动,由于无法移动,司机说他试图将半挂车分开但没有成功

司机说,虽然他不知道的列车时刻表但他担心列车撞上会脱轨.事实上在凌晨2:14左右,当司机试图移动卡住的车辆时,载有16辆客车和279名乘客的Amtrak 81次旅客列车从南卡罗来纳州的丹麦站出发沿着CSX线路向南行驶,前往被封锁的铁路道口.司机说他试图用他的双向无线电联系承运人的办公室;然而办公室关门了,没有人回应.此外他还表示在前一天,他曾多次尝试使用牵引车上的移动电话但每次电话都显示超出了服务范围无法接通

卡车司机赶紧来到距离道口约200ft的地方把他哥哥叫醒请他帮忙.司机的哥哥开着他的皮卡从他家开到道口.在那里,兄弟二人试图用把半挂车从轨道上拉下来但还是没有成功

大约凌晨2:30这对兄弟的一个表亲住在离铁路道口大约100ft的地方,他被他的狗叫声给吵醒了.他说他在铁路道口看到了卡车,穿好衣服后当他走出去看发生了什么事时,他看到他的表弟试图把车救出来.他说就在他走出房子不到2min就看到列车的前灯从北面开过来,他就向司机大喊:"火车来了!!!"司机说他向表弟要了手电筒,这样他就可以在卡车里寻找反射三角形,他说他打算把这些三角警示牌放在轨道上间隔10到20ft以便让列车停下来.但找不到三角警示牌的位置又听到了机车的喇叭声,他开始挥舞手臂沿着轨道中央向列车跑去.司机的哥哥说,他听到了表弟的喊叫就跑过公路到安全的地方以躲避事故

据事故发生前驾驶列车的副司机说,Amtrak 81次客车正以大约79mph的速度接近西克莫尔,机车头灯处于明亮位置,标志灯也亮着.副司机说当列车驶近哨杆(距铁路道口约1335ft)时他按响了喇叭警示列车接近

副司机说,然后他注意到有人在挥舞手臂并看到前面的线路上有一辆半挂车.他将自阀手柄置于紧急制动位并继续按喇叭直到发生碰撞.冲击力把他撞倒在地

坐在机车司机室对面的机车乘务员说,他也看到了那辆半挂车挡住了轨道.他说在副司机让列车进入紧急制动状态的同时他拉动了发动机舱右侧的紧急制动手柄;然后他趴到地板上为即将到来的冲击做准备

列车上的列车长和副列车长说,当他们听到并感觉到列车紧急制动时,他们正在餐车里

机组人员在卧铺车厢里,列车长说撞击发生时他注意到时间是凌晨2:35

Amtrak 81次客车撞上了半挂车的右侧.撞击导致2台机车和机后14辆客车脱轨,机车车头在距离撞击点1200ft的轨道西侧停了下来.牵引车和挂车分离,牵引车顺时针旋转约260°停在十字路口西南约19ft处.挂车逆时针旋转约285°停在十字路口东南约43ft处,没有发生火灾

应急响应

碰撞发生后机车乘务员下了车头,去评估列车的损毁情况.他说他注意到了脱轨列车后面的里程碑并指示副司机将事故通知CSX的调度员.据副司机说,他切换到CSX紧急频道,几秒钟内调度员就做出了反应.这名副司机说,他转达了列车的位置并表示他的列车需要帮助

凌晨2:35附近的一名居民打电话给911报告了这起事故.打电话的人说在西克莫尔以北1mile处发生了一起事故:一列旅客列车撞上了一辆穿越轨道的半挂车,可能会有人员伤亡.根据阿连代尔县中央调度记录:凌晨2:35一名阿连代尔县副警长被派往现场,大约在凌晨2:59到达.当副警长到达时他看到牵引车司机没有受伤,他几乎没有注意到列车.他告诉调度员牵引车司机没有受伤,应该将脱轨通知CSX

调度员问这名警官是否需要紧急医疗服务时,他的回答是“不需要”

凌晨3:05一名被派遣的南卡罗来纳州高速巡警(SCHP)抵达现场.他说他询问了副警长和牵引车司机,当他看到道床上有白色床单时,他得出结论:列车可能有受伤的乘客.他联系了SCHP调度员,在凌晨3:17调度员打电话给艾伦代尔县调度员要求救护车.凌晨3:25.SCHP骑警要求调度员派消防部门用梯子帮助乘客从翻车中逃生,在凌晨2:35至3:17间没有请求或派遣紧急救援

阿连代尔县紧急行动计划于凌晨3:43由阿连代尔县第一位急救人员启动.凌晨3:45一名急救主管在事故现场建立了指挥中心.要求邻近县的救护车和消防部队相互帮助,三家地区医院接到通知他们可能会接收事故中的病人.47人被送往3家医院.校车被用来运送未受伤的乘客到避难所.到凌晨4:00救援人员已经疏散了81次客车上的所有乘客.到早上6:19最后一名乘客已被送往当地医院.上午7:00左右,身为事故指挥官的艾伦代尔县消防队长将现场移交给了CSX

损毁情况

牵引车组合单元,2台机车,3辆邮政车,卧铺车,2辆行李车,餐车以及6辆硬座车在事故中受损.损坏线路690ft.O&J估计牵引车和挂车的维修费用为6万美元.Amtrak铁路公司估计列车的损失为1018,500美元.CSX估计轨道损失为5万美元,清理工作额外花费15.4万美元.因此这次事故的总损失估计约为$1,282,500

牵引车——牵引车的发动机舱玻璃纤维罩在碰撞过程中向上倾斜.右转向轴轮胎,左驱动桥外侧轮胎和右后驱动桥外侧轮胎漏气.2个车架轨道都移到了左边导致前后驱动轴没有对准,司机室保护架与牵引车分离.在撞击过程中低平板挂车在第5个轮子上与牵引车分离,而第5个轮子仍然附着在挂车上.挂车的右侧向内弯曲,最大位移为40in.左起落架腿向后弯曲,右起落架脚向上旋转到垂直位置

旅客列车——本务机车的排障器和右侧云登车梯受损,后面的转向架脱轨,重联机车脱轨,机车内部都没有损坏.机后3辆邮政车脱轨但仍保持直立;第4-7位客车脱轨,颠覆或右侧不同程度倾斜;第8-14位客车脱轨但仍保持直立并与轨道平行;第15和第16位仍在轨道上.撞击后的检查显示宿营车和几辆客车的应急窗户被拆除;本务机车上的两个自阀手柄均处于紧急制动位;单阀手柄处于完全打开的位置,头灯是暗的;辅助灯熄灭了

牵引车信息

这辆卡车由一辆1986年的福莱纳三轴传统拖拉机和一辆1994年的伊万斯双轴半挂车组成.拖拉机属于O&J;该半挂车为先锋机械公司(Pioneer)所有.这台牵引车配有一台柴油发动机和一个11档手动变速箱.在事故发生时牵引车的里程表显示为511,250mile

低床或低间隙车辆的物理特性差异很大,主要是因为大多数半挂车是为特殊的操作条件定制的.低平板车辆的典型轴距范围为25-40ft,离地间隙可低至3英寸,先锋半挂车大约48ft长.它在水平表面上有12in的空载离地间隙,所有牵引车和半挂车的车轴都配备了标准的s形凸轮空气机械制动.这辆半挂车的总长度约为61ft

1995年SCHP对牵引车进行了一次商业检查发现有几次违反了服务规定.事故后对半挂车起落架的检查显示:起落架部分缩回,在挂车底部以下突出约3in.起落架在撞击过程中受损但没有证据表明之前就存在问题.牵引车和挂车上的灯都被拆除并送往NTSB的材料实验室进行进一步检查(具体结果结果请见“测试和研究”部分)

列车信息

Amtrak 81次"银星"号列车是一列图定从纽约站开往佛罗里达州坦帕站的旅客列车.事故当天列车由2台机车,3辆邮政车,2辆行李车,2辆卧铺车,一个Amlounge II型客车,1辆餐车和7辆硬座车组成.机车单元由通用汽车电力动力部门制造,装备有3000HP柴油机和2组转向架.机车配备了97频道无线电,空气制动设备和脉冲“冲刺5”列车运行监控系统.卧铺车厢由Heritage制造,其余8辆客车为Amtrak Amfleet II型客车

人员信息

牵引车司机

该牵引车司机现年40岁,持有有效的南卡罗来纳州商业驾驶执照.他说他已经开了大约14年的卡车.他说他开过各种农用车,渣土车,搅拌车和沥青车.他说他还开过原木半挂车和木屑半挂车.1992年2月他在参加了CDL课程后获得了CDL证书.这名司机的驾驶记录显示:自1988年以来他已经收到了6次超速驾驶罚单,一次因未支付罚单而被吊销驾照.一次因无有效驾驶证而被吊销.在此期间他被报道卷入了3起事故.其中2起被传讯而所有3宗意外均发生在驾驶一辆商用车辆时.他在被扣分后参加了一个防御性驾驶课程.在事故发生后的6个月内该名司机因超速被传唤2次并因未缴付先前在商业车辆检查中发现的违规罚款而被停职.两起超速事故均发生在驾驶商用车辆时.在事故发生时他没有必要获得医疗证明,尽管他后来取得了

1994年2月他被诊断患有非胰岛素依赖型糖尿病.他的病情通过饮食和药物得到了控制”他每天吃一片药,事故发生那天早上他就是这么做的.他的私人医生在接受安全委员会调查人员采访时表示:他没有发现也没有司机抱怨药物有任何副作用.司机没有被要求接受身体检查.无论是为了他的CDL还是作为他在O&J工作的条件

该司机自1995年3月以来一直受雇于O&J.自1994年11月以来一直在该公司兼职.司机说他拿了美元,每英里40美元.但只在他的卡车装好货的时候;他空车不领工资,每周他都会向雇主提供一份工作表,上面写着行驶的里程数,货物(通常是日志)在哪里获得的,货物在哪里交付的,货物的重量以及送货单号码.由于司机不是按小时计酬,他和他的雇主都没有记录他每天值勤的小时数

司机说“大约在一两年前”他拉了他的第一辆低平板半挂车.他说从那时起他为包括O&J在内的几家公司拉过低平板半挂车,从来没有被卡住过.他说他之前曾几次拉过先锋号的事故半挂车,但都没有越过事故道口.他说他知道这辆车比O&J的半挂车更长,而且它的末端坡道也不同

这名司机承认,他在牵引挂车时偶尔会“陷入困境”但他说在需要帮助的时候,总是有设备和人可以帮助他.他说他听说过有半挂车在过铁路道口时遇到困难但他还没有听说过有半挂车真的被困在十字路口

由于他的工作地点不同,司机说他每周下班后会把卡车开回家2到3次.把它停在他哥哥的房子前面那里比较安全.他说他在其他场合开过同样的铁路道口.无论是拉原木还是租给O&J的低平板半挂车都比事故车有更高的离地间隙

该卡车司机在4月29日和30日休假.5月1日他说自己在早上6:00-6:30间醒来,7点去上班.在事故发生时他已经清醒了20h值班约19.5h.他报告说他在执勤期间没有遇到任何机械问题.根据他关于回家路上的时间和距离的陈述,NTSB估计司机在前往凯西摩尔的途中在尼塞斯境内休息了大约半小时

Amtrak 81次客车

81次客车由1名机车乘务员,1名副司机,1名列车长和两名助理列车长组成.OBS机组由一名乘务和8名乘务员组成.Amtrak铁路公司的人事记录表明:每个操作机组成员都有资格在CSX杰克逊维尔分部操作

操作人员驻扎在佛罗里达州的杰克逊维尔.该列车于5月1日凌晨4:35分准时抵达北卡罗来纳州的南派恩站.他们于5月1日晚21:33乘坐81次客车报到并于晚上22:00左右登上返回佛罗里达的列车.机班二人在机车司机室内

机车乘务员——他于1975年3月晋升为机车乘务员并于1987年3月11日入路Amtrak铁路公司.他最近一次体检是在1994年8月26日,他说他的健康状况良好.他戴着眼镜,事故发生时也戴着.他的铁路机车车辆驾驶证于1994年4月15日颁发,截止日期为1997年4月15日.他在1994年10月24日通过了最近一次规则考试

副司机——副司机于1978年7月17日晋升为机车乘务员并于1988年12月21日入路Amtrak铁路公司.他最近一次体检是在1995年4月27日,他表示他身体很好.他的铁路机车车辆驾驶证于1994年3月9日颁发,有效期至1997年3月9日.他在1995年4月27日通过了最近一次规则考试

指列车长和助理列车长——列车长于1986年8月20日入路.他最近一次体检是1993年5月4日,最近一次规则检查是1995年4月27日.一名1986年8月20日入职的助理列车长最近一次体检是1993年4月28日,最近一次规则体检是1995年4月21日.另一位助理列车长于1987年5月2日入职,最近一次体检是在1994年9月1日,最近一次规则检查是在1995年4月27日

毒理学测试

这名卡车司机没有接受酒精或非法毒品测试.联邦公路管理局(FHWA)要求在事故后进行药物和酒精测试的规定(49 CFR 382.303)不适用于本案,因为事故没有导致死亡或传票

尽管如此NTSB的调查人员还是致电阿连代尔县警长部门要求司机自愿提供血液和尿液样本以便在事故发生后进行检测.调查官员从未收到这一请求;但是与肇事司机相识的调查人员在事故发生35-40min后对肇事司机进行了面谈.他说他没有发现酒精的气味,虽然司机表现得很紧张和非常担心但他没有表现出任何会让警官怀疑他受到损害的行为

事故发生后,Amtrak铁路公司没有对列车的操作人员进行毒理学测试,因为联邦法规第49号(CFR)219.201(b)规定:“在铁路道口,铁路机车车辆与机动车或其他公路运输工具发生碰撞的情况下不需要乘务员进行毒理学测试”

事故现场资料

道路和道口——事故道口位于一条未命名的未铺设的道路上,当地人称之为Boogaloo路.这条公路提供了穿过CSX的通行权并从美国321国道向西延伸到一条未铺设的县道.它的宽度从10-16ft不等并向公众开放.从321国道的西侧开始,西行的道路在上升到路口前有一个轻微的垂直凹陷.东行的入口也上升到轨道,通往东轨的111ft长的西行路段的平均升水等级为52.8‰.在距离东轨30ft处入口上升了2.87ft,平均上升高度为99.7‰通往西轨的30ft长的东行路段上升了1.06ft平均上升幅度为35‰

道路上没有任何限速标志.在321国道路口的Boogaloo路东行入口设置了一个停车标志,没有任何标志警告驾驶低地面间隙车辆的司机驼峰路口也不需要这样的标志

铁路道口路面由沥青和横木板组成,线路两侧各铺设了一块4in厚,10in宽的交叉板,轨道中央和铁轨外侧的沥青材料延伸到交叉板外15ft

CSXT的通行权一般延伸至主干道中心线两侧50ft,该道口于1993年2月由CSX重新捆绑并重新铺设.美国交通部/美国铁路协会(DOT/AAR)国家铁路/公路道口清单将布加洛公路平交道口指定为634810U.自20世纪70年代中期以来,该过境点已作为公共过境点列入DOT/AAR清单.然而阿连代尔县的县工程师表示,他并不知道被称为Boogaloo路的东西交通干道曾被考虑或维持为县公路.NTSB的调查人员研究了县文件,没有发现与这条道路有关的记录也没有发现与穿越有关的路权协议.虽然DOT/AAR的库存显示布加洛道口的平均每日交通流量估计为25辆但阿连代尔县和南卡罗来纳州交通部(SCDOT)都没有该交叉口的交通流量统计数据,南卡罗来纳州公共安全部也没有布加洛的事故记录

事故发生后对道路的检查显示:在轨道的西边有两个轮胎印

这些痕迹是由猛烈的横向运动产生的轮胎痕迹的特征.轮胎印向西延伸了大约4 1/2ft另一个轮胎印延伸到公路北部轨道以西约16 1/2ft从那个轮胎点开始轮胎印向东南方向延伸

事故路口以南约1/2mile处是另一个被动道口,事故路口以南约1mile处是一个安装了主动预警装置的十字路口

事故路口以北约1/2mile处是另一个被动道口.所有这些十字路口都在同一条CSX干线上但只有布加洛路道口是驼峰式道口

美国州公路和运输官员协会(AASHTO)发布了适用于新建道口的铁路道口的道路垂直剖面标准.这些标准和指导方针在本报告“驼峰过境点”的其他信息部分进行了讨论.NTSB不知道有任何适用于现有十字路口的标准

轨道,路边和十字路口信号——道口位于铁路英里标处:CSX杰克逊维尔铁路局哥伦比亚分局429.6号.CSX一直保持轨道达到或超过联邦铁路管理局(FRA)轨道安全标准的4级.旅客列车被授权以79mph的最高限速在这条线路上运行

在事故区域轨道为连续焊接钢轨,铺设在14in的双肩联结板上.联结板铺设在长8ft6in宽7in厚9in的杂酚油处理木材联结板上,枕木放在12in高的4号花岗岩道床上

事故道口在每个路口的入口都有反射式铁路十字路口(crossbuck)标志.布加洛路,321国道和邻近的县道上都没有铁路预警标志

运输公司信息

O&J高登运输由Mr. and Mrs. (Orin and Justine)高登拥有和经营.O&J拥有2辆牵引车和3辆挂车,其中包括一辆低平板挂车

自1990年以来,该公司一直从事原木,木屑,伐木机械和相关设备的租赁运输.高登先生拥有有效的医疗证明,他说他经常驾驶该公司的一辆牵引车.而事故司机自1994年11月以来一直驾驶另一辆牵引车.O&J通常将其汽车运输业务限制在其主要业务地点方圆100mile的范围内.高登先生报告说,他对O&J的车辆进行了大部分的检查和维护操作,他在公司办公室有事故拖拉机的检查和维护记录

高登先生和这个司机已经认识有好几年了,以前还在高登伐木公司和他一起工作过.他说他知道司机的身体状况但他没有试图确定司机在受雇时是否有有效的医疗证明

高登说,事故发生前他曾与肇事司机简要讨论过先锋半挂车的操作限制.他还说给了司机一张信用卡用来加油.他还表示他相信如果事故司机的车抛锚了,他在没有事先征得高登同意的情况下是不会叫拖车的

事故发生时O&J正在为先锋执行合同工作,该公司在列克星敦设有总部，在Walterboro设有分支机构.先锋在Walterboro的管理人员报告说O&J偶尔为公司提供运输服务使用先锋的低床半挂车在Walterboro和列克星敦间将先锋的伐木机械和设备运输给公司的客户

事故司机和汽车承运人从事州际和州内贸易,因此受到联邦和州汽车承运人安全法规的约束.作为从事州际贸易的汽车承运人O&J必须遵守《联邦汽车承运人安全条例》(FMCSR)包括:第391.45条,要求对司机进行体检并证明其身体具备驾驶商业机动车的资格;

第391.51条要求雇用的汽车承运人在其主要营业地点为每名使用的司机保留一份资格档案;

第395.3条禁止汽车运输公司要求或允许司机驾驶,离他上次8小时或更长时间的休假已经超过10h了,在最近8h或以上的休息时间后他已经当班15h或在过去连续7天当值超过60h;而且第385.8条要求汽车运输公司确保其司机准备并提交一份值班状态记录.第395.1(e)条规定在正常工作报告地点空中100mile半径范围内驾驶的司机不受此要求的约束

司机的当值时间不超过12h,其后最少连续8h不当值,在任何12小时的值勤行程中司机的驾驶时间不超过10h

汽车运输公司保留6个月的记录显示司机每天上班的时间,司机下班的时间以及司机每天值班的总小时数

1993年6月O&J公司接受了美国运输部的安全审查并获得了“令人满意”的合规评级.由于这次事故1995年5月5日,FHWA的汽车运输办公室与南卡罗来纳州合作对O&J汽车运输业务进行合规审查.这篇评论披露了几项违反FMCSR的行为,包括未能使用适当合格的司机未能让所有司机进行适当的药物测试,未能准确记录司机的值班状态和车辆维护和检查,未能确保车辆得到系统的维护和维修.结果O&J被评为“不满意”

南卡罗来纳州已经通过了FMCSR.除了保险要求和服务时间规定外该规定适用于州内汽车运输公司.南卡罗来纳州修改了法律,禁止南卡罗来纳州州内商业车辆经营者驾驶:

连续8h休息后超过12h

在连续8h不当值后的16h后的任何一段时间;连续7天工作满70h;或者连续8天超过80h

1995年4月3日,在O&J公司从乔治亚州萨凡纳前往南卡罗来纳的途中,事故司机和另一辆半挂车成为南卡罗来纳公共安全部门的驾驶车辆检查的对象,该部门发现了许多车辆违规行为:包括喇叭,转向灯,停车灯和侧面标志灯失效

发动机和动力转向装置漏油;车架横梁和第五轮开裂;刹车系统空气管路开裂或泄漏.结果该车被停止使用,司机因违反南卡罗来纳州的车辆法规而收到传票

CSXT运营——经过西卡摩尔的单轨CSXT主线每天大约有两列货运列车和两列图定的Amtrak旅客列车,附近的居民应该知道这些列车经常在夜间运行.CSX使用了一个集中的交通控制信号系统来控制列车在这条轨道上的运动.81次客车在清晰的信号下驶近事故路口,这表明该区间没有轨道交通所有的道岔全部排好.该列车被授权以79mph的最高速度行驶

在CSX轨道上运行时,Amtrak铁路公司的工作人员必须遵守美国铁路公司的《运输部员工指导手册》和CSXT的操作规则,时间表和惯例.事故发生当天,杰克逊维尔分局的CSX时间表对MP 429.6处区域没有特别限制

Amtrak运营-Amtrak每天运营大约200列客运列车,每天有6列Amtrak旅客列车(3列上行和3列下行)在此运行

华盛顿-佛罗里达线

美国铁路公司每年的客运量约为2200万人次。美国铁路公司主要通道的年度客流量数据如下:

东北走廊(NEC): 1050万

华盛顿特区-佛罗里达州:80万

纽约-水牛城(帝国走廊):90万

除了东北和帝国走廊客专外,Amtrak在大部分运营区域的速度通常被限制在79moh.列车在帝国走廊的时速可达110mph,在东北走廊的时速可达125mph

Amtrak线路上私人道口的总数无法通过DOT/AAR库存或美铁来源的数据轻易确定.最近一份关于高速客运运营的报告提供了一些关于Amtrak铁路公司在华盛顿特区和佛罗里达之间的交叉路口数量的信息;然而这些信息可能并不能反映每一个私人过境点.这份报告表明在华盛顿至里士满段有64个道口(每英里0.59个道口);在罗利至夏洛特路段有260个平交道口(每英里1.5个);在西棕榈滩至迈阿密路段有73个道口(每英里1.03个)相比之下,东北走廊的道口为零,帝国走廊为37个道口(每英里0.22个)该报告还计算出,在铁路道口,机动车与列车相撞的几率约为每630万个道口发生一次

CSX代表表示,他们的记录显示在贯穿南卡罗来纳州的CSX干线上共有202个道口,其中90个设有主动警报装置,112个设有被动警报装置.这些记录还显示在这条主线上共有50个私人道口

81次客车是Amtrak每天从纽约市出发,终点站为佛罗里达州坦帕市的图定班次旅客列车.Amtrak铁路公司的操作人员会收到有关影响列车运行的事件的特别通知,公告或信息但1995年5月2日81次列车的工作人员没有收到任何关于MP 429.6附近区域的特别通知

气象信息

阿连代尔县的警察在事故发生的早上赶到现场,报告说天气温和干燥且为阴天.虽然没有环境照明但沿着赛道的能见度是不受限制的.阿连代尔县的一名警官报告说,1995年5月3日NTSB进行测试时的天气情况与事故发生时的情况类似,没有环境照明也没有限制能见度的情况

生存方面

47名列车乘客被送往三家地区医院接受治疗.3名有既往史的乘客:1名89岁的肺炎乘客,1名51岁的哮喘乘客以及1名82岁的慢性贫血乘客已被当地医院收治

29名乘客和4名OBS机组人员因肌肉拉伤,挫伤和擦伤等轻伤接受了治疗.所有33名伤者都得到了医院急诊室工作人员的治疗现已出院

NTSB向47名乘客发送了书面调查,他们被送往当地医院.调查要求这些人回忆事故前后不久发生的事情,在接受调查的人中有13人做出了回应.他们中的大多数人说当列车脱轨时,他们正在睡觉,他们被撞击的震动或汽车脱轨的声音吵醒了.大多数乘客表示他们是在被甩出座位并撞到其他座位,地板,墙壁或室内家具时受伤的.答复者说列车员和应急人员协助乘客下车走到大客车上,找到个人物品并找到临时避难所

艾伦代尔县警长部门的首席副警长说,他的部门对于像卡西摩尔事故这样的事件有一个长期的,尽管不成文的政策

他说该政策要求代表们在列车脱轨的情况下毫不犹豫地呼叫应急人员.他说在事故发生时,这一政策是有效的.但他承认对事故做出反应的副警长没有及时做出适当的决定

测试和研究

列车运行监控系统

牵引机车和牵引机车都配备了脉冲MTR 48H8C-5事件记录仪.调查人员发现车头事件记录仪上的封条被切断躺在机器上.CSX的一名线路工长告诉NTSB的调查人员,他无意中打破了封条但他没有打扰媒体.在联邦铁路局,Amtrak和CSX代表的监督下NTSB拆除了拖尾机车事件记录仪上的封条.这两盘磁带都被拆除并送往位于华盛顿特区的NTSB车辆性能部门实验室进行读取和评估.虽然拖尾机车脱轨了但用于记录事件的轴向发电机位于牵引机车的前转向架上而前转向架仍在轨道上

实验室人员根据列车运行监控确定,本务机车的功率手柄位于8号位置(最大)紧急制动时列车正以80-81mph的速度行驶.联邦铁路局法规49 CFR 229,第117(1)条要求1980年12月31日以后建造的机车配备速度指示器.在10-30mph的速度下精确到3mph.在超过30mph的速度下精确到+ 5mph.副司机表示他和机车乘务员在前往卡西摩尔的途中根据轨道旁的缺陷检测器检查了机车速度指示器并注意到机车速度指示器的读数比缺陷检测器的读数快2mph

实验室人员能够从事件记录仪的磁带中确定,从第一次实施紧急制动到列车完全停止的26s内列车行驶了至少1651ft最多2229ft

列车停靠距离——NTSB调查人员计算了一列配置类似于81次客车时速在79-81mph间的列车可以合理地停靠的距离,根据列车长度为1388ft,制动管道长度为1504ft的计算结果显示:制动减速率可能为每秒4.08ft.停车距离在2015-2111ft间(15%)

轨道——轨道的水平,轨距和线路都经过检查,所有都符合FRA 4级轨道的要求标准

附加列车测试——应NTSB的要,联邦铁路局对列车进行了空气制动系统和安全装置测试:在机车和4辆未损坏的客车上没有发现漏气.由于其余乘客,行李和邮政车的制动系统严重受损,因此没有对这些车厢进行测试.NTSB对应急频道无线电进行了测试未发现异常

视距——NTSB调查人员进行了3次现场测试:以确定Amtrak运营人员能够在事故道口发现大型物体的距离.试验于1995年5月3日凌晨3:00进行.机车的头灯亮着,两侧的标志灯灯在闪烁.与事故车辆相似的牵引-低底半挂车组合(测试低底半挂车为黄色;出事的半挂车是深绿色的)停在道口上,牵引车前灯和双闪都关闭了

在第一次测试中机车从道口向北倒退,在距离道口1479ft的地方,机车乘务员可以看到测试车辆但他无法识别它是一辆半挂牵引车

在第二次测试中机车被进一步向北移动,在距离十字路口1953ft的地方,机车处于11‰坡度的底部,机车乘务员根本看不到测试车辆

在第三个测试中机车向南移动到铁路道口以确定机车乘务员能看到挥手的人的距离.这个距离被证明是686ft

牵引车车灯检查——事故车上的灯有不同的说法.司机说当他试图把车开走时,牵引车大灯是亮着的,警告闪光灯是亮着的.司机的表弟证实了司机关于车头灯的陈述但他说他没有看到四向闪光灯被激活.列车运行人员说,他们在事故车辆上根本没有看到任何灯光

然而由于卡车的方向在铁路道口,在任何情况下灯光可能是看不到的

由于说法不一,NTSB的调查人员决定检查事故卡车上的灯试图确定它们在撞击时是否被打开.事故牵引车拆卸了三盏前大灯和四盏尾灯/警告闪光灯,事故半挂车拆卸了五盏琥珀色侧边标记灯.所有这些都经过了NTSB材料实验室的检查.检查显示虽然一些侧边标志灯的灯丝断裂但没有任何迹象表明当照明灯受冲击时,通常会发生热拉伸或变形.虽然没有定论但这些检查表明事故半挂车的侧面标志灯碰撞时没有点亮

紧急通知时间——NTSB重新计算了阿连代尔县公民通过当地应急响应机构通知CSXT有关官员有关车辆在CSXT轨道上熄火/滞留的时间.根据阿连代尔县中央调度中心的记录,911接线员将来电者转到阿连代尔县中央调度中心通常需要不到1min的时间.阿连代尔县的调度员拥有与CSXT联系的适当电话号码,应该能够在2min内到达铁路.因此一个典型的电话到达适当的CSX官员所需的总时间估计不超过3min

安全委员会还联系了CSX的官员,询问CSX调度员在接到轨道上有车辆熄火/滞留的通知后与列车操作人员联系并让他们停止列车所需的平均时间.他们建议说列车平均需要1min才能到达机组人员并指示他们停车.因此从911报警电话到CSX官员以及官员拦下列车所需的总时间估计不超过3-4min

其他信息

NTSB长期以来的目标是提高铁路道口的安全性.自1976年以来NTSB已经调查了300多起平交道口事故并把重点放在铁路道口涉及的许多安全问题上.该委员会已经向联邦和州机构,铁路和安全组织发布了大约190条安全建议以纠正缺陷.虽然道口事故和死亡人数已大幅减少但道口事故仍然是铁路事故最大的伤亡原因

驼峰道口

NTSB调查人员搜索了联邦铁路管理局的事故数据库以确定像西卡摩尔事故这样的事故在全国范围内发生的频率.联邦铁路局道口事故/事件数据库载有1984年至1994年10年间发生的大约65,000次列车与公路车辆碰撞的资料

虽然联邦铁路局事故数据库没有明确指出这些事故中哪些发生在驼峰道口但可能的驼峰道口事故包括:货车或挂车在道口上停车或熄火,司机不在车内以及车辆被列车撞击

NTSB的调查人员搜索了联邦铁铁局的数据库,发现1984年至1994年间发生的大约1900起撞车事故符合上述标准.在这些事故中36起涉及脱轨,56起涉及至少1人受伤,8起涉及至少1人死亡.Amtrak涉及其中141起事故.在这141起事故中有11起涉及脱轨,其中4起造成至少1人受伤,2起造成至少1人死亡

自1983年以来,该委员会调查了至少16起低底盘车辆卡在道口上并被列车撞击的事故.16起事故中有2起发生在此次事故的调查和报告准备过程中,这16起事故均非致命,累计造成296人受伤,直接经济损失超过1900万美元

标准和指南——美国铁路工程协会(AREA)指南和1990版AASHTO铁路道口公路垂直剖面标准,部分内容如下:

为防止低间隙车辆的司机被困在轨道上可接受的几何形状将提供与轨道顶部在同一平面上的交叉面,距离轨道外2ft.公路的表面也不应超过3in也不高于6in在距离最近的轨道顶部30ft处低于轨道顶部,除非轨道超高度另有规定

警告标志——1986年作为对道口事故研究的结果,NTSB发布了安全建议R-86-50要求FHWA要求在驼峰路口安装警告标志.FHW A回应说在他们看来,当时对《统一交通控制设备手册》(MUTCD)的修改是不合理的.基于这一回应NTSB将安全建议归类为“开放—不可接受的行为”

在1988年对189起重型卡车事故的研究中NTSB重申了这一建议,促使FHWA回应说由于在何时何地设置此类标志方面仍然存在问题,因此建议的要求“如果不是不可行的话也是不成熟的”基于这一回应,NTSB于1991年5月22日将安全建议R-86-50重新归类为“封闭—不可接受的行为”

1995年6月12日FHWA发布了一份对MUTCD的建议修正案(NPA)的通知,要求对其他变化提出意见,其中包括在铁路交叉处“不合格垂直剖面”的建议警告标志.请求II-120(c)“铁路道口不符合标准垂直轮廓的标准警告标志”指出MUTCD国家委员会提出了一个名为“驼峰道口”的新章节,FHWA进一步建议将其包括在MUTCD的下一版中.NPA中没有包含拟议标志的图表请求二接着说北卡罗来纳州统一交通控制设备委员会也在开发一个标志

该请求称当该标志完成后,“FHWA将在未来的规则制定建议通知中包括文本和标志"美国卡车运输协会(ATA)对规则制定做出了回应并同意“需要一个适当的标志”1995年9月15日FHWA将该NPA的评议期延长至1996年3月11日

美国交通部铁路-公路平交道口手册规定:

低间隙车辆的驾驶员可以被警告道口的轮廓不足以满足一定的轴距和间隙不足的组合

然而目前还没有国家认可的标准,程序或签署来实现这一目标

有6个州被确定有某种形式的驼峰穿越警告标志.佛罗里达州和北卡罗来纳州在各自的州都安装了标识,但这两个州都没有记录显示目前安装的标识数量.这两个国家都没有对这些标志的有效性进行评价

美国DOTIAAR目录——DOT/AAR国家铁路道口目录是一个计算机化的数据库,旨在对全国所有铁路公共道口,立交桥,私人道口和行人道口进行分类.清单包括四个数据部分:第一部分列出了过境点的地理位置;第二部分提供有关公共车辆过境点的信息,包括列车运行情况;第三部分包含关于每个路口的物理数据;第四部分题为“公路部门信息”,涉及分类和交通量.道口的垂直对齐数据不包括在清单的任何部分中也不包括在安全委员会已知的任何其他数据库中

联邦铁路局是库存数据的保管人,这些数据是由各州和铁路公司自愿更新的.联邦铁路局要求制定一套系统和统一的程序以协助它处理数据。根据目前的更新程序,各州和铁路公司使用规定的格式将更改输入计算机.1994年美国交通部铁路道口安全行动计划在其摘要中指出“[有效数据的接入是良好决策的关键”为了实现这一目标,该行动计划建议促进“更系统地更新美国DOT/AAR国家铁路道口清单”

公共实体和铁路之间的关系——通过与道口负责各方的调查和联络活动NTSB已经意识到,这些各方之间的沟通和协调通常是不明确的,在某些情况下几乎不存在.当地政府官员抱怨说在道口进行轨道维护时他们没有得到任何通知.有人说当发出通知时,通常是因为要进行的维修工作涉及几个可能需要封闭的过境点.CSX的一名铁路管理人员在接受安全委员会调查人员采访时表示,当地实体在铺设通往该公司轨道的公共路权时也存在同样的沟通不足

1995年12月,NTSB的调查人员在北卡罗来纳州的罗利采访了几位参加交通部铁路道口工作组会议的交通和公路工程师.工程师们被要求对官方铁路通信和与公路管辖部门合作的程度发表评论,工程师们向NTSB建议:在涉及大量规划,资金和工作安排的新建设项目中他们通常会得到铁路官员的出色支持和合作;然而对于道口的日常和一般维护,沟通和合作通常是不够的.他们说铁路官员有时会通知他们即将进行的维修但这种通知通常是笼统的,没有具体的地点,日期和时间信息.他们说公路官员通常是通过收到市民的投诉才知道道口维修工作的

如前所述,阿连戴尔县的工程师表示他不知道布加洛路是否是县里的公路.在未能找到一份涵盖事故路口的通行权协议后该工程师承认,尽管没有保存记录但县政府偶尔会对道路进行小规模维护.事故发生后不久CSX在十字路口设置了路障实际上是禁止机动车通行

在接受NTSB调查人员的询问时CSX官员表示,他们已经与南卡罗来纳州哥伦比亚市的交通部代表达成了关闭协议.县里的工程师说没有征求他的意见但他表示不担心道口被关闭,他补充说,他的办公室没有与横贯阿连戴尔县的铁路公司建立关系的协议或其他机制.事故通道随后重新开放.美国交通部铁路道口手册在“确定替代方案”一章中提到了这种情况,书中写道:

铁路和公路主管部门之间应建立适当的联系以便协调工作计划和调度,以避免在公路或铁路上规划或执行的工作可能对另一方的线路造成不利的影响

铁路和公路的养护应由铁路和公路机构协调,通过这种方式可以保持十字路口的方法,以呈现到道口的平稳过渡

紧急通知——事故路口没有任何标志,告诉公众该采取什么措施也没有在路口出现问题时拨打什么电话.没有任何迹象表明是哪条铁路负责这个十字路口也没有任何独特的名称或数字,让任何报告问题的人都能轻易地向运营的铁路识别这个特定的铁路道口

道口缺乏紧急情况信息是一个严重的安全问题.NTSB在其关于道口安全的研究中提到了这一问题,作为研究的结果,NTSB分别向联邦铁路局和联邦hwa发布了安全建议R-86-48和-55要求这些机构共同努力开发并要求在每个州实施类似于德克萨斯州公共免费1-800系统的铁路道口紧急通知系统

根据联邦铁路局1990年9月4日和联邦HWA 1991年2月22日的答复,这些安全建议被分类为“封闭-可接受的替代行动”联邦铁路局答复说该机构已经采取了一些行动来处理类似德克萨斯州系统的紧急通知系统.例如该机构对德克萨斯州的系统进行了研究并给予了积极的评价联邦铁路局表示,它将在推广这一概念方面发挥积极作用并指出,一些州已经采用或正在考虑德克萨斯州制度的各种变化.联邦铁路局表示它将支持这些国家实施1-800系统的倡议

联邦公路管理局答复说,它已经将联邦铁路局对德州公路系统的评估报告分发给了它的外地办事处和州公路机构.联邦HWA表示,它支持这一概念并将与联邦铁路局密切合作以促进某种形式的公共免费收费系统

除了德克萨斯州的系统,NTSB还审查了目前在其他两个州和加拿大运行的免费紧急通知系统.该系统允许公众报告道口的问题,此外NTSB还审查了5条国内铁路和2条国外铁路,这些铁路都在运行紧急通知系统.这些系统的主要细节如下:

德克萨斯州——德克萨斯州的系统适用于所有配备了列车警报装置并位于州或县维护的公路上的公路/铁路交叉路口.法律要求每个这样的十字路口都张贴标志表明道口唯一的DOT/AAA库存编号并提供1-800号码,用于报告十字路口的问题.电话打给州公共安全部的接线员,如果合适的话他们会把信息传递给铁路公司.该系统的设计目的是报告主动十字路口警告装置的故障，但它已成为与平交道口任何类型的问题有关的电话信息的24h交换中心.工作人员说他们每天都会接到三四个电话,报告过境点被封锁。虽然其中大多数是列车堵塞了道口.但也有一些电话报告了高速公路车辆堵塞的情况,该州18000个道口中约有4600个张贴了1-800的数字

特拉华州——1988年特拉华州交通部与联合铁路公司(Conrail)达成协议,启动了一项计划，根据该计划,CR将在公共铁路道口建立并维持一个免费电话号码供公众和当地机构使用.以报告道口的问题.电话打到CR公司位于俄亥俄州哥伦布市的通信和信号故障台.该方案由国家资助直到1993年;从那时起,该项目就得到了康瑞公司的资助.特拉华州交通和铁路官员报告说,他们希望在州一级重新启动该计划并将其扩大到包括在该州运营的其他五条铁路.在该州的451个公共铁路道口中有183个(41%)张贴了1-800号

康涅狄格州——1990年,康涅狄格州颁布了一项法律要求运营时速超过25mph的列车的铁路公司在所有有大门或信号的道口竖立紧急通知标志.这些标志是建议公众使用911紧急电话报告故障的大门或信号.911接线员将报告转发给当地警察,警察再通知铁路公司.每家铁路公司必须向当地市政当局报告由于这些呼叫而采取的所有行动,该州530个铁路道口中约有150个(28%)安装了标志

加拿大——1994年,加拿大国家铁路总公司在其安大略南部地区开发并实施了一个24小时1-800紧急通知系统.该地区所有主动和被动的公共十字路口都张贴了提供紧急号码和十字路口位置的标志,电话打给铁道警察,他们在必要时传递信息.加拿大国家铁路总公司正在进行各个地区的合并和改革,铁路官员表示他们希望所有的新地区都能实施1-800系统

诺福克南方公司——1994年,诺福克南方公司(NS)实施了1-800道口热线计划以方便通知道口信号故障.电话打给NS警察,他们将信息传递给调度员.NS官员报告说在7000个安装了主动警告装置的NS平交道口都有标志.由于这些标志主要用于报告信号故障,该公司没有在被动平交道口上签名.该公司报告称,该系统已经在几个实例中有效地安全阻止了列车,NS铁路道口安全经理正在研究该程序在被动道口位置的应用

圣塔菲铁路公司——圣塔菲铁路在1991年建立了1-800紧急电话系统.官员们报告说,大约有3000个平交道口签署了铁路名称,街道地址,公里标位置,DOT/AAR库存编号和1-800号码.这些标志不仅对公众可见而且对过往列车上可能需要报告平交道口问题的工作人员也可见,电话打给铁路警察.圣塔菲官员报告说由于使用该系统及时报告,他们避免了一些事故

CSX——1995年7月12日,NTSB工作人员会见了CSX的官员,他们报告说该公司正在建立一个1-800紧急电话号码供公众使用.电话热线系统于1996年2月开始运作.CSX代表表示,他们目前不打算在系统上的所有路口安装适当的标志但他们计划公布通知电话号码

美国其他铁路公司——伯灵顿北方铁路公司和联合太平洋铁路公司有1-800个紧急通知系统,仅对这些铁路服务地区的执法人员和其他公职人员开放

外国铁路——法国国家铁路紧急通知系统在全国11300个道口中的9400个(83%)安装了电话亭.铁路公司报告说虽然没有记录该系统接到的呼叫,但曾有紧急列车因此类呼叫而停靠

日本的紧急通知系统包括位于该国许多平交道口的紧急按钮.这个按钮是为驾车者在车辆阻塞十字路口时使用的,这个按钮会激活一个路边信号系统,在铁路道口出现问题时向列车操作员发出警报

商业司机培训和教育——根据对1983年Amtrak旅客列车与一辆卡在北卡罗来纳州罗兰驼峰道口的货车相撞事件的调查结果,NTSB发布了安全建议H-84-66:要求FHWA发布“警惕”公告,提醒汽车运输公司并警告卡车司机驾驶驼峰路口的危险.FHWA在1984年和1989年遵守了这一建议.当时安全委员会重申了这一建议,作为强调驼峰穿越的持续危险的努力的一部分

道口安全——根据美国总会计办公室的数据,自1974年以来国会已拨款约49亿美元用于铁路-公路平交道口项目(《美国公路安全法》第130条)的改善

该计划向同意对可能需要改进的道口进行调查并维持调查的各州提供赠款,建立并实施安全改进项目时间表并根据国家优先事项清单进行道口改进

从1974年财政年度到1994年财政年度期间,将近30亿美元的联邦资金拨给了29 500个跨年级改善项目.大部分资金(约56%)被用于在道口安装主动预警装置.其他资金用于消除道口安全隐患工程等.根据联邦铁铁局的数据.在1995财政年度,大约有1.495亿美元被拨给了这个项目

国家对道口安全的责任由美国交通部负责.4个机构负责道口安全,联邦铁路局,FHW A,国家公路交通安全管理局(NHTSA)和联邦运输管理局(FTA)在国家一级道口安全的责任通常分布在各种机构,包括国家监管机构和国家交通部门.例如一些州的公共服务或公用事业委员会有这种责任.在其他州一些安全决策是留给当地政府的

美国交通部认识到道口安全需要一个指导性文件,发布了1994年铁路道口安全行动计划,其中包括55项建议.这项计划并没有特别针对客运或通勤列车路线的安全改进

1995年10月,运输部部长成立了一个道口安全工作组,对全国铁路道口的设计和施工安全对策进行审查.工作队的目的是补充行动计划正在进行的工作并进一步实现DOT的目标,处理行动计划范围之外的问题

通过工作组交通部调查和评估了与铁路道口的规划,设计,施工,维护,运营和检查有关的决策,协调过程和安全方面.工作组提出了建议并将其提交给交通部长.这些建议于1996年3月4日向公众公布

原因分析

在接下来的分析中NTSB将确定那些造成事故情景的因素排除那些没有影响事故结果的因素，并确定哪些因素确实影响或促成了事故.讨论将具体集中在为什么卡车司机被困在道口以及为什么他在被困后采取了他所做的行动.其中涉及的问题包括司机疲劳,培训和经验以及事故发生过程中汽车承运人的参与

该卡车司机的行为将在NTSB调查的其他类似事故的背景下进行评估.最后分析将讨论为防止今后发生类似事故而可能采取的措施

除外责任

铁路公司的工作人员有资格履行他们的职责适合执勤.列车工作人员遵守了工作时间的要求,列车是按照CSX和Amtrak的运营惯例运行的,NTSB调查人员排除了导致这次事故的因素:轨道状况,路边信号的运行,列车的机械状况和天气

81次客车在清晰的信号下驶近事故道口.根据列车运行监控的数据:在实施紧急制动后列车行驶了1651-2229ft.根据NTSB的计算,时速在79-81mph间列车的停车距离在2015-2111ft间

尽管事故记录仪的数据在一定范围内反映了81次客车在事故期间的实际停车距离但这些距离并不能代表非事故情况下预期的停车距离.在撞击过程中,旅客列车撞上了半挂车导致机车和机后14辆客车脱轨.撞击和脱轨对列车造成了巨大的阻力缩短了停靠距离.此外列车运行监控数据是基于每2-3s一次的采样率生成的,这可能会在26s制动序列记录的距离中引入一定程度的误差.NTSB根据业界公认的列车制动工程公式计算出的制动距离代表了非事故情况下所需的制动距离计算出的2015到2111ft的停车距离比事件记录仪显示的距离更适合于确定操作人员需要及时停车以避免碰撞的距离

NTSB调查人员估计列车副司机至少需要1.5-2s的时间才能意识到危险并做出反应,按下列车紧急制动.因此在最佳条件下副司机必须在距离道口2191-2346ft的地方看到货车或其他障碍物才能有机会及时停下来避免事故

然而需要指出的是,为了避免乘客受伤和对列车车辆造成不必要的损坏,机车乘务员通常不会在出现潜在危险的第一个迹象时启动紧急制动;相反他们会等待直到他们有合理的把握,危险是真实的,例如牵引车不会离开道口.这种延迟可以使最佳反应时间增加几秒.在这次事故中由于环境光线较弱,在乘务员第一次看到半挂车4s后才实施制动.因此考虑到反应时间,机车乘务员需要2484-2580ft才能察觉到半挂车,意识到这是一个危险并让列车在道口停下来

NTSB进行的视线距离测试显示,线路的几何形状使列车工作人员在夜间无法看到超过1953ft(约合954m)的道口.此外尽管机车乘务员可以在1479ft的道口看到什么东西,但他无法区分那是一辆货车.由于这两个距离都远远小于NTSB确定的乘务员感知,意识到并应对危险所需的最低2484ft.NTSB得出结论,即使列车操作人员在第一时间看到了道口的半挂车他们也不会有足够的距离让列车停下来并避免碰撞

上述分析与列车组关于事故交叉路口视距的说法是一致的.在事故发生的过程中列车组在距离十字路口1335ft(靠近鸣笛标)的地方第一次发现了危险,当时他们看到司机在轨道上挥舞着手臂奔跑.几乎就在这时他们看到了被卡的半挂车但为时已晚无法避免碰撞

货车司机有驾驶卡车的资格.他持有有效的机动车牌照并曾驾驶商用车辆约14年以及低底盘车辆2年.虽然他从事州际业务因此必须遵守联邦和州的某些汽车运输要求,但他没有医疗证明也没有所有适用行程的每日日志

当牵引车停在铁路道口时他已经值勤了大约19.5h.超过了联邦和州服务时间规定所允许的小时数(牵引车司机疲劳的问题将在后面的分析中更详细地讨论)

另一方面尽管牵引车司机没有医疗证明而且是一名非胰岛素依赖型糖尿病患者,但他的身体状况并没有使他丧失驾驶商用车辆的资格.事实上在事故发生后不久,他就拿到了医疗证明.司机对道路,铁路道口和他操作的设备非常熟悉.因此如果牵引车司机符合医疗和驾驶日志的要求,他就极不可能采取任何不同的措施来改变这次事故的结果

牵引车司机表示在事故发生前,他的车没有遇到任何机械问题.虽然1995年4月发生了几起违反车辆规定的事件但没有一件违例事件会导致车辆故障.此外对牵引车的碰撞后检查也没有发现任何先前存在的机械问题,这些问题会导致车辆失速或无法继续运行.实物证据确实表明在撞击发生之前,半挂车的起落架在半挂车框架轨道下突出约3in.嵌在十字路口的沥青表面.虽然起落架在撞击中受损但没有任何迹象表明它有缺陷或发生故障

事故后没有对牵引车司机或机车乘务员进行毒理学测试.因为在这起事故的情况下,州和联邦法律没有要求进行此类测试

事故发生后应急响应人员对司机和列车乘员行为的现场观察显示,任何操作人员都没有吸毒或酗酒的行为

因此NTSB得出结论:没有证据表明司机或Amtrak机车乘务员因酒精或其他药物而受损

本次事故

事故车由于牵引车的配置和事故交叉的几何形状而卡住,事故牵引车的5个轴间的最大跨度是从拖拉机串联轴的中心到半挂车第一轴的中心约36ft.半挂车的框架轨道的最小离地间隙约为12in.起落架的最小离地间隙约为9in

通往十字路口的西行路线上升了约100‰的坡度.AASHTO的道路垂直剖面标准建议公路表面的上升坡度不超过轨道30ft外的20‰.这意味着事故穿越坡度几乎是建议允许值的5倍,考虑到这一情况和事故车的配置,NTSB的调查人员计算出半挂车需要至少16in的离地间隙才能成功通过事故铁路道口

因此即使起落架没有首先撞上交叉的沥青路面半挂车也会被卡住.因此NTSB得出结论:由于十字路口的几何特征不符合标准,因此按照配置半挂车无法安全地通过铁路道口

牵引车司机的问题

疲劳驾驶——事故发生时司机在19.5h的工作时间里一直处于清醒状态,因此他有可能是由于睡眠不足而疲劳.为了评估疲劳是否影响了司机的行为,在他的牵引车被困在铁路道口前前或之后NTSB的调查人员检查了司机的睡眠/清醒周期以及他的培训和经验

在NTSB最近的《影响重型卡车事故疲劳的安全研究因素》(NTSB/SS-95/01)中确定了三个关键措施作为疲劳相关事故的预测因素.其中一项衡量指标是司机在过去24h内获得的睡眠时间,这表明司机可能会疲劳.调查研究发现,在与疲劳有关的事故中司机在事故发生前24h的平均睡眠时间为6.9h.相比之下这起事故中的司机在事故发生前24h内只睡了3.5-4h.这远低于研究的平均水平,如此有限的睡眠时间和长时间表明司机可能已经出现疲劳

此外牵引车司机开车的时间是晚上(他被困的时候大约是凌晨2:00)而平时他应该睡着了.这可能会扰乱他的个人昼夜周期从而导致疲劳.如果把司机睡眠/清醒周期的这两个方面综合起来看,本次事故发生时他很可能是疲劳的

司机自己也提供了一些疲劳的迹象:他报告说他在列克星敦无法启动伐木设备时,他想回家睡一会儿.事故发生后不到1h,在回家的路上司机在卡车里小睡了半小时,这进一步表明他很疲劳

NTSB认识到疲劳的影响范围从相对轻微的损伤到明显的丧失行动能力.这名司机在打盹前落在了连续区间的哪个位置我们不得而知.我们所知道的是打盹可以有效地对抗疲劳,提高警觉性和提高表现.美国国家航空航天局(NASA)最近对飞行中小睡的有效性进行了一项研究,结果表明与这位司机小睡时间相似的小睡“被证明是有效的急性疲劳对策”因此,尽管司机可能由于缺乏睡眠而感到疲劳但司机所受疲劳的影响可能比他清醒的小时数所暗示的要少

驾驶员培训和经验——为了进一步确定司机疲劳在这起事故中可能扮演的角色,调查人员有必要根据他在道口和低床拖车兼容性方面的培训和经验来评估他的行为.司机没有接受过关于驼峰通道和低床拖车兼容性的正式培训;他的大部分知识都来自于工作经验.他的雇主报告说,他已经和司机谈过在伐木区和高速公路上操作低床拖车的困.雇主建议司机在任何时候觉得自己可能被困在树林或道口时寻找另一条路线

然而在这种情况下,司机非常熟悉事故道口和它的驼峰轮廓,因为他一生中大部分时间都住在附近.在此之前他驾驶着各种各样的车辆无数次顺利地过了道口.他不仅在这个道口或任何一个道口都没有遇到过问题,他具体也不知道还有谁在这个道口上遇到过麻烦

在事故发生前的5个月里,当他和父亲住在离十字路口100码的地方时司机每周有机会驾驶事故拖拉机和他定期分配的原木拖车在十字路口往返2-3次.从来没有遇到过任何困难.此外他乘坐雇主的低底拖车通过了道口.这款拖车的离地间隙为24 3/4in没有任何问题.他没有把事故拖车开过事故道口但他毫不费力地把它开过了西卡莫尔的另一个道口.因此司机在穿越这个和其他道口的经验使他没有理由担心会被困住

不幸的是大多数司机牵引挂车的经验与事故拖车有很大的不同,特别是在离地间隙方面.在事故发生前的3个月里他拉了大约15次低平板挂车.他经常拉的低床拖车是租给O&J的,尽管他之前也拉过3-4次事故车.但他可能没有意识到由于事故低床拖车比O&J拖车更长,更低,它更容易在驼峰道口上被卡住

司机经验的另一个相关方面涉及他经常操作低床拖车的物理环境.司机的工作要求他只有在需要在越野伐木地点运送或取走伐木车时才会拉低床拖车,这样的越野地点尤其是在树林里大大增加了卡车被卡住的可能性.事实上，司机报告说他偶尔会在树林里“陷入困境”但那里总是有设备把他的牵引车/低平板挂车拉出任何障碍物.再一次像司机的其他经历一样,越野方面让他没有理由担心被低平板挂车困住

根据司机的相关培训和经验他几乎没有理由相信事故拖车和穿越驼峰是不相容的.因此即使他得到了充分的休息他也不会担心穿越它.因此虽然司机很可能是由于缺乏睡眠而疲劳但他试图穿越道口的行为完全符合他的经验

司机在故障后的行为——事实上司机在他的车抛锚后没有通知任何权威人士,这也是他的训练,经验和环境的作用而不是疲劳的表现.在他被困住后他的注意力完全集中在移走牵引车上而不是阻止列车通过.由于他没有接受过被困时该怎么做的培训.而且铁路道口附近也没有张贴紧急通知信息,建议他联系铁路部门.因此他根据自己的经验让他的兄弟试着用一辆小卡车把他拉出事故道口.在事故发生后的采访中这名司机说,他没有想到应该打电话给警察或任何其他权威机构通知他们自己的情况.即使他想到打电话给别人,他也不会试图打电话给铁路公司让列车停下来,因为他不知道这是可以做到的

很明显司机的经验只给他提供了一个解决问题的方法那就是移动事故车.事实上从司机意识到他无法完成列克星敦的指定工作到他的牵引车被旅客列车撞到,他所做的一切都完全符合他的训练和经验.因此NTSB的结论是,尽管司机在卡车卡在十字路口时可能已经疲劳但疲劳并没有影响他在牵引车卡在铁路道口前后所做的决定或采取的行动

这名司机在被困后的行为并不罕见,而是其他司机在类似事故中所做的典型.在NTSB调查的16起低平板挂车与列车碰撞事故中,有12起事故的司机在碰撞发生前没有试图联系有关部门.在6起事故中,货车在碰撞发生前平均滞留了大约15min.因此NTSB的结论是与许多卡车司机一样,这名司机没有接受过铁路道口安全和紧急通知程序方面的培训,因此没有准备对这种情况作出适当的反应

在1995年10月就这一事故举行的一次会议上,业界代表指出司机在被困在道口后,应将潜在危险通知当局并着手移走车辆.美国卡车运输协会的手册中重申了这一立场,该手册指出驾驶低平板挂车的司机应该避开驼峰道口等地方——那里的道路坡度有重大变化.手册还建议如果司机被困在铁路道口,他应该打电话给当局给出铁路道口的位置并通知铁路部门做好相应措施

NTSB认为司机在入住后应该立即联系当地警方,虽然他的牵引车上似乎没有可用的电话,但他可以走到附近他兄弟或堂兄家然后使用那里的电话.如果他联系了当地警方或拨打911,铁路部门就会得到通知并做出相应的处理

由于当车辆在铁路道口滞留时时间至关重要.因此必须尽快通知铁路部门以便他们有最大的机会通知前往被堵塞的道口的任何列车.在这次事故中从车辆抛锚到列车到达铁路道口间隔了30-35min.NTSB重新计算了从拨打911到CSX以及从CSX调度员到联系列车工作人员可能需要的时间.重建结果显示:整个过程不会超过4min.这段时间足以让列车在事故道口前停下.因此NTSB得出结论,如果司机采取了适当的行动并在被困后不久通知当局这起事故可能就不会发生

有可能如果紧急通知信息张贴在十字路口的显著位置司机就会看到并做出不同的反应.如果司机看到了这样的信息他就会立即知道,他应该在他入住后通知某人有危险.他也会知道该通知谁.因此NTSB的结论是,如果在事故路口张贴了紧急通知信息,牵引车司机可能会用它通知铁路从而避免本次事故发生

汽车承运人参与

从这次事故中可以看出,该公司没有妥善管理司机在正常营业时间以外的工作任务活动.运营商派司机去做一项工作却不知道具体的工作内容也不知道司机完成这项工作需要多长时间,这使得公司很难确保司机的工作时间符合适用的服务规定.让问题更加复杂的是,司机在正常工作时间后很难联系到运营商:运营商的办公室里没有人而司机的手机在偏远地区只能提供有限的服务.此外承运人没有适当的应急计划来处理司机的紧急情况;事实上,直到事故发生4h后汽车承运人才意识到这一事故.承运人没有向事故司机提供任何正式或非正式的关于在紧急情况下该如何做的培训,因此NTSB得出结论:承运人没有在正常营业时间后妥善管理司机的工作分配,也没有为紧急情况提供任何的培训

道口安全

虽然这起事故引发了涉及旅客列车安全的重要问题但涉及货运列车的类似事故也对公共安全构成了重大威胁.因此本分析将讨论适用于所有服务模式的铁路道口安全的对策

驼峰道口——NTSB研究了几种可能的应对措施以提高司机对道口的安全意识并可能降低列车与低平板半挂车相撞的可能性.将来完全有效防止驼峰穿越事故的唯一对策是永久关闭,纠正或消除(通过平改立建设立交桥或隧道等方式)所有驼峰穿越点

不幸的是,这种对策并不总是可行的,这意味着必须考虑其他更现实或更容易实现的减少驼峰穿越事故的措施例如:

在驼峰路口安装适当的标志提醒低底车辆操作人员注意潜在危险;

教育低底车辆操作人员和其他驾驶人让他们了解在驼峰路口行驶的危险并建议他们在车辆卡住/熄火时应采取的措施;而且实施紧急通知制度.目前还没有全国性的数据库来确定驼峰过境点.对道口DOT/AAR库存的审查显示,它不包括垂直剖面信息,任何其他现有数据库中也没有记录这一信息.NTSB认为DOT/AAR库存可以以经济有效的方式扩大,包括垂直剖面数据

目前收集州级交点数据以纳入DOT/AAR清单的调查团队可以很容易地接受培训,进行垂直剖面测量并记录这些信息.这将允许识别不符合AASHTO公路垂直剖面标准的现有的铁路道口.因此NTSB认为DOT/AAR库存应该升级到包括垂直剖面数据,这将允许各州和地方机构随时识别潜在的危险过境点

如果一个铁路道口的垂直轮廓很高而当局又没有立即关闭或修正该平交道口的计划,则在有永久解决方案前应采取警告标志作为临时措施.任何警示标志的目的根据MUTCD的C部分是“警告交通在公路或街道上或邻近的现有或潜在的危险状况,警告标志要求车辆操作人员保持谨慎并可能要求为其自身,其他车辆操作人员和行人的安全减慢速度或采取机动措施”

1995年6月12日,在NTSB发布安全建议R-86-50要求FHWA要求在驼峰道口安装警告标志的9年后,FHWA发布了一份对MUTCD的拟议修正案的通知,要求对铁路交叉点上不符合标准的垂直曲线的警告标志提出意见.鉴于这一问题自第一次提交给FHWA以来已经过去了很长时间而且在驼峰路口有效警告的需求并没有减少.NTSB认为对MUTCD提出的修改包括驼峰路口的警告标志,应该立即实施

NTSB最近进行的采访和之前的事故调查显示:铁路和公共实体之间关于平交道口活动的沟通和合作程度差异很大.铁路部门和政府官员倾向于就主动道口的资金建设,主动预警装置的安装和维护或可能引发公众投诉的活动进行更多沟通.当涉及到其他道口维护活动时,不存在相同水平的沟通.特别是当它们涉及被动道口时,CSX运营着超过2万mile的轨道执行交叉轮廓维护以确保轨道垂直和水平的对齐和足够的排水,而国家和地方有时是私人实体负责维护交叉路径的对齐.在执行交叉维护时CSX并不总是将这些活动通知各自的实体.出于同样的原因在某些情况下,地方实体在没有通知铁路的情况下进行了重新调整道口的工作

因此NTSB得出结论:铁路和公共实体没有定期就铁路道口维护活动进行沟通

这是一个重要的问题,因为NTSB认为当轨道和/或道路入口重新排列时,相邻的道路和/或轨道也应相应地重新排列(提高);否则就会形成一个驼峰.NTSB认为铁路和公共实体应该在交叉路口维护活动上更紧密地合作以防止形成驼峰铁路道口.当发现问题道口时铁路和公路实体应协调努力关闭或采取适当的纠正措施以消除这些安全隐患.在此之前这些实体应在所有驼峰道口张贴警示标志并提供紧急信息.此外他们应该考虑使用其他替代方案如教育项目从而提高商用车司机和其他驾驶者的驼峰穿越意识

紧急通知——1986年NTSB发布了安全建议R-86-48和-55,要求联邦铁路局和联邦公路局共同努力,在每个州建立一个类似于德克萨斯州免费紧急通知系统的系统.5年后NTSB将这些建议归类为“封闭-可接受的替代行动”.承认这两个联邦机构已经开展了一些宣传活动.但不幸的是紧急通知系统的实施一直很缓慢;在过去的9年里只有另外两个州(特拉华州和康涅狄格州)引入了铁路道口紧急通知系统.NTSB指出一些铁路公司已经认识到免费紧急通知系统的价值,所有公共系统最引人注目的方面是公众对它们表示欢迎并乐于使用这些系统报告平交道口的问题。因此NTSB认为现有的紧急通知系统已经证明了其价值,应该在全国范围内实施.每个新系统至少应该包含以下内容:

免费电话号码:接通列车运行期间随时都有人员配备的通讯中心的免费电话号码;

永久张贴在每个铁路道口的标志,提供铁路信息,免费的电话号码,铁路道口DOT/AAR库存编号以及道口所在的道路或街道名称;而且向适当的执法机构和应急响应机构通报该系统的可用性并就其使用向他们提供建议的程序

大多数现有的系统服务于活跃的铁路道口.其理论是:(1)活跃的铁路道口人流,车流量更大(2)公共通知系统的主要目的是允许及时报告故障信号.然而事实是堵塞的铁路道口所代表的危险完全等同于信号故障.此外在主动交叉路口和被动交叉路口都可能发生交叉堵塞或类似问题,在伤害和财产损失方面它们代表着类似的潜在风险.因此NTSB认为紧急通知系统应服务于被动和主动铁路道口

为了在尽可能短的时间内采取有效的应对措施,NTSB认为所有I类铁路和铁路系统都应在所有交叉路口开发并实施紧急通知系统.NTSB也认识到类似的系统可能适用于一些较小的铁路和运输系统并认为代表这些实体的协会如美国短线铁路协会和美国公共交通协会,应该鼓励其成员开发和实施类似的通知系统

此外“拯救行动”项目应与一级铁路和铁路系统以及较小的铁路和运输系统合作,从而提高公众对这些系统的认识(包括运输集团的认识)并向执法部门和适用的应急响应社区提供相关的紧急电话号码

商业用车司机培训,教育和测试——一些行业培训手册和咨询项目涉及驼峰穿越.具体来说ATA和TTMA在他们的培训手册和技术公报中发布了一些信息为驼峰穿越提供了一些指导.为了响应安全委员会的建议,FHWA在1986年和1989年分别出版和散发了“警戒”公告提醒卡车司机注意高架平交道口的问题.虽然这些材料可能在积极参与国家行业组织的大型汽车运输公司中广泛传播但这些信息不太可能在像O&J这样从事州际和州内业务但不是这些组织成员的小型本地运输公司中广泛传播.因此许多小型货车司机可能没有意识到驾驶低离地间隙车辆通过驼峰路口的后果

全国至少有16.8万个公共道口和10.8万个私人平交道口,大型商业车辆经常使用这些十字路口进行业务.显然,所有司机都应该接受关于道口尤其是驼峰道口危险性的教育.他们需要了解如何避开这些路口以及在发生紧急情况时如何通知警察和/或铁路官员.实现这一目标的一种方法是通过CDL计划,该计划将覆盖所有新司机.所有大型货车(车辆总重量超过26,000磅)的商业经营者必须通过考试获得国家颁发的驾驶许可证，以测试他们在机动运输车操作和安全方面的知识和技能.CDL手册确实包含了一些关于驼峰穿越的信息;然而目前由各州管理的CDL测试并没有提出关于平交道口安全的问题

NTSB认为应扩大CDL手册,以包括关于低床车辆在驼峰交叉点上运行的更具体信息,包括回避技术并应提供当商业车辆在交叉点上熄火或滞留时向警察和铁路官员发出紧急通知的信息

此外NTSB认为各州管理的CDL测试应包括测试卡车司机对铁路道口安全的一般知识,对驼峰道口危险的认识以及对有关紧急情况通知程序的了解的问题

“拯救行动”计划成功地教育了公众关于平交道口安全的知识.最近OL官员对货运集团给予了极大关注.OL的代表表示他们将在卡车项目中加入对驼峰交叉口的意识.NTSB赞扬OL的努力并认为它不仅应该扩大其教育计划,包括对过马路的意识而且应该将扩大的计划针对那些没有接触过行业计划的群体.NTSB进一步认为OL应扩大北卡罗莱纳州和南卡罗来纳州的倡议,为紧急救援人员提供铁路行业电话号码以便在车辆在铁路道口滞留或停滞时使用

NTSB进一步认为.ATA可以在加强方面发挥重要作用,通过在ATA在职培训计划中强调驼峰路口的危险.为所有司机提供道口安全保障.这种在职培训还应涉及在发生道口紧急情况时使用的紧急通知程序,被困在铁路道口的司机应被指示先查看张贴的紧急通知信息.如果没有此类信息,应建议这些司机拨打911或联系当地警方并要求通知铁路部门

应急响应

艾伦代尔县副警长是第一个到达现场的官员.他询问了牵引车司机对列车进行了很少的观察并建议调度员不需要紧急医疗援助.后来一名南卡罗来纳高速公路巡警赶到现场看到道床上有被褥就打电话请求医疗援助.从报告事故的911电话到第一次请求医疗帮助之间大约42min.如果列车上有人受了重伤,他们的结果可能会因这次延误而受到不利影响

当道口发生意外特别是涉及旅客列车发生脱轨时,执法人员应立即详细观察及查询可能受伤的乘客.这是执法机构的标准程序,虽然安全委员会发现在大多数情况下都遵循了这一程序,但在这起事故中情况并非如此.如果最初反应的警察对事故的严重性和受伤的可能性作出了适当的评估,他就会立即确定需要医疗帮助.因此NTSB的结论是,最初反应的警察在通知调度员不需要医疗援助前没有努力评估列车乘客和机组人员的可能受伤情况

阿连代尔县警长部门有一项长期的政策,要求代表们在发生列车脱轨等事故时立即要求派遣适当的应急响应小组.虽然在这次事故中没有遵守这一政策但阿连代尔县警长部门已经向安全委员会的调查人员保证,在未来涉及潜在大规模伤亡的事件中将遵守这一政策

在得到通知后阿连代尔消防部门和县紧急服务部门作出了适当的反应,迅速对受伤人员进行了医疗救治并及时疏散了列车上的乘客

调查结果

1.牵引车司机和机车乘务员是合格的,没有任何相关医疗问题也没有证据表明他们在事故发生时受到酒精或其他药物的影响

2.轨道的状况,信号的运行牵引车和列车的机械状况以及天气都不是造成这次事故的因素

3.最初反应的警察在通知调度员不需要医疗援助之前,没有努力评估列车乘客和机组人员的可能受伤情况

4.阿连代尔消防部门和县紧急服务部门作出了适当的反应,迅速对受伤人员进行了医疗救治并有效地疏散了列车的乘客

5. 即使机车乘务员第一时间在铁路道口看到了牵引车,他们也没有足够的距离让列车停下来从而避免相撞

6.由于铁路道口的几何特征不符合标准,按照配置牵引车无法安全地通过道口

7. 尽管司机在他的车卡在道口时可能已经疲劳但疲劳并不影响他在牵引车卡在道口前或之后所做的决定或采取的行动

8.与许多司机一样,这名司机没有接受过铁路道口安全和紧急通知程序方面的培训,因此没有准备对这种情况作出适当反应

9.如果司机采取了适当的措施并在停车后不久通知当局,这起事故可能就不会发生

10.如果在道口张贴了紧急通知信息,司机可能会用它通知铁路从而避免事故发生

11. 承运人没有妥善管理司机在正常工作时间外的工作分配,也没有为紧急情况提供任何培训

12. 铁路和公共实体间没有定期就道口维护活动进行沟通

可能的原因

NTSB确定,这起事故的可能原因是汽车承运人未能向驾驶员提供适当的指导以应对紧急情况.这导致牵引车司机既不了解铁路道口的不符合标准的轮廓与他驾驶的卡车不兼容也没有通知有关铁路和应急人员道口被堵塞.造成事故的另一原因是司机没有提供紧急通知信息,而司机可能是用这些信息通知铁路部门道口堵塞的

整改措施

NTSB根据本次事故提出以下建议:

致交通部长:

修订交通部/美国铁路协会道口库存数据库,以包括美国所有铁路道口的垂直剖面信息

鼓励和协调铁路行业与国家和地方公路运输官员之间的努力,以确定不符合标准的道口轮廓(驼峰道口)并关闭或采取适当的纠正措施以消除它们的隐患

鼓励各州在高轮廓对公路车辆构成潜在危险且这种危险轮廓不能及时纠正的驼峰路口张贴警告通知

制定程序和程序以促进铁路行业与州和地方公路运输官员之间在渡口维修活动方面加强沟通和协调以防止形成驼峰道口

致美国联邦公路管理局:

采纳在《统一交通管制设备手册》拟议修订公告中公布的有关在铁路平交道口垂直轮廓不合标准的警告标志的修订建议

致美国公共交通协会:

鼓励会员从速发展和推行24h免费紧急通知电话系统,让市民在所有会员的铁路道口(包括主动和被动)及时报告紧急情况并在每个道口提供信息,让市民了解24h电话系统

致美国机动车管理协会:

修订商业驾照手册,纳入驼峰路口的具体信息并确保对卡车司机进行铁路道口安全知识测试,特别强调驼峰道口

修订商业驾驶执照手册,纳入关于平交道口紧急通知程序的信息并确保对卡车司机进行这些程序知识的测试

致美国卡车运输协会:

告知您的会员这次事故的情况并在所有司机的在职培训期间,强调在驼峰道口移动低床拖车的潜在危险.包括在紧急情况或危险情况下通知当局的具体说明

致美国短线铁路协会:

鼓励会员尽快发展和实施24h免费紧急通知电话系统,以便市民在会员的铁路道口(包括主动和被动)及时报告紧急情况并在每个道口提供信息,让市民了解24h电话系统

致拯救行动公司:

与相应的卡车运输行业组织合作,扩大现有项目,对未接触过行业项目的卡车司机进行驼峰道口危险教育

通过与一级铁路,铁路系统,美国短线铁路协会和美国公共交通协会合作,扩大现有项目向公众,执法部门和应急响应机构通报各自州的铁路道口紧急通知项目

第一类铁路和铁路系统:

在所有铁路道口(包括主动和被动)建立和实施24h的免费紧急通报电话系统供市民及时报告紧急情况并在每个道口提供信息,让市民了解24h电话系统

致O&J戈登货运公司:

建立一个确保司机符合工作时间和医疗证明要求的程序.制定应急计划,处理道路上的紧急情况并为司机提供处理潜在危险情况的指导,例如车辆失速或卡在铁路道口上

事故调查人员

通过日期:1996年3月11日